常见急诊诊治思维与应急抢救-(1)分析.ppt

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,常见急症的诊治思维与应急抢救,射阳县人民医院翟金健,急危重症的诊治思维,急诊病人的特点,处于疾病的早期阶段，不确定因素多危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,问题1：

病人死亡的可能性有多大？

高度可能性-即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。

中度可能性-即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。

低度可能性-即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。

正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能“时间就是生命”“时间就是心肌”“时间就是功能”,降阶梯式鉴别诊断-独特的急诊临床思维,在急诊临床症状鉴别时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展缓慢疾病依次鉴别的思维方式,急性呼吸困难心力衰竭会咽炎气胸肺栓塞哮喘癔症,急性胸痛ACS主动脉夹层肺栓塞气胸肋软骨炎肋神经炎,降阶梯鉴别诊断并不是动则CT、MRI、造影，多数通过病史、体查、检验、心电图、胸片等解决大部分问题,发热、头痛-颈抵抗下肢痛-足背动脉昏迷-血糖胸痛-ECG、肌酶、双上肢血压,问题2：

是否需要立即治疗？

“先开枪，后瞄准”出血的病人先止血疼痛的病人先止痛气促的病人先给氧燥狂的病人先镇静休克的病人先补液怀疑骨折的病人先固定,传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方,先瞄准后开枪,先开枪后瞄准,疾病危重期不同于慢性期各脏器功能间关联更密切注重整体更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命方面治疗入手的常不是原发病,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施,这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？

这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？

如果干预是错的，怎么办？

问题3：

最可能的病因是什么？

外科急症内科急症特殊的急症,例：

突发上腹痛一天外科：

胆囊结石、胰腺炎、胃肠穿孔、肠系膜动脉栓塞内科：

AMI、主动脉夹层、急性胃炎,问题4：

还应和什么疾病鉴别,这是唯一的病因吗？

其它病因的可能性有多大，如何排除？

请哪些专科医师帮助我？

问题5：

哪些辅助检查是必需的？

血液项目（常规、生化、酶、血气、血糖）心电图X线片超声CT、MRI血管造影,这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？

如果检查过程中病情恶化，怎么办？

如果检查结果是阴性，怎么办？

问题6：

病人到急诊科后，病情发生了什么变化？

病情好转?

恶化?

再次评估诊断是否正确？

处理是否得当？

病人对治疗的反应如何？

病情稳定还是不稳定？

病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？

是否需要增加其它干预措施？

问题7：

往哪里分流作进一步的诊治？

取药后回家继续治疗到输液中心进行静脉给药治疗急诊留观收入住院部ICU手术室或介入治疗室,病人有否紧急手术或介入治疗的指征？

住院治疗是否对病人更有利？

病人在急诊科的时间是否太长了？

问题8：

病人和家属理解和同意我们的做法吗？

我是否已经将病情告知了病人或家属？

他们同意我的做法吗？

他们在知情同意书上签字了吗？

急诊实例1,突发呼吸困难6小时到急诊ER:

BP250/134mmHg，P104次/分，RR36，T37.6急性病容，唇绀，颈v无怒张肺：

双肺底湿罗音，广泛哮鸣音心：

HR104次/分，无杂音EKG广泛ST降低，CXR：

心界大，肺水肿肢体：

无浮肿既往：

高血压史，不规则治疗大致诊断：

急性左心衰高血压3级极高危,心内高血压原发？

继发？

超声，造影？

急诊心脏高后负荷与心缩性下降需立即纠正,思维措施,思维,急诊医学特点,不注重确切原发病机理和诊断不注重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦是临床医学整体中一环，与各科共同工作,思维,常见急症的应急抢救,一、呼吸困难的救治,1应急处理：

畅通气道（必要时建立人工气道有效的氧疗机械通气应诊程序：

简要紧急病史采集：

重点有针对性查体：

心电监测、血气分析,多见于老人、小孩气管异物、急性喉头水肿、急性会咽炎阻塞严重程度判断：

观察表现：

表情、面色、咳嗽、呼吸运动应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。

若痰、呕吐物返流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。

大气道阻塞,病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀-提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸-提示完全阻塞急救:

应争分夺秒，就地用手法急救。

海姆力克手法-即手拳或手掌冲击法小孩：

头低脚高体位背部叩击法,气道梗阻的处理Hemilich手法,气道梗阻的处理Hemilich手法,喉头梗阻,表现：

吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调哮鸣音病因：

过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：

选细气管导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治疗（常用地塞米松1020mg快速静滴）,张力性气胸,1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救：

注射器持续抽气就地胸穿减压针头扎指套减压法有条件时行胸腔闭式引流,呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓双肺哮鸣音既往有类似病史、发作时间、诱因,哮喘,双鼻导管输氧氨茶碱0.125-0.25稀释静地塞米松10mg稀释静注或氢化可的松200mg滴注舒喘灵5mg+5%G.S100ml静滴肾上腺素皮下或肌注万托林、喘康速吸入如病人呼吸慢12次/分或昏迷立即呼吸支持、气管插管人工通气,急救,重症肺炎,诊断标准主要标准：

1.需要有创机械通气。

2感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：

1呼吸频率=30次/分。

2氧合指数=250。

3多肺叶浸润。

4意识障碍/定向障碍。

5氮质血症。

6白细胞减少。

7血小板减少。

8低体温。

9低血压。

处理呼吸支持：

氧疗、有创或无创呼吸机治疗抗菌药物治疗支持疗法：

卧床休息、足够蛋白质、热量、维生素并发症的处理：

如脓胸引流,急性左心衰（急性肺水肿）,主要病理生理：

心缩力，CO，肺静脉压，TVR（外周血管阻力）处理吸氧镇静：

吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复速尿20mg静注硝普钠:

12.525ug/min西地兰0.4mg盐水20ml静注（慢）,其他原因的呼吸困难,急性心包压塞肺梗塞主动脉窦瘤急诊检查：

胸片、超声心动图、CT、血管造影,二、休克的救治,休克是各种致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理生理过程。

休克分期,早期（代偿期）中期（进展期）晚期（不可逆期）,分类,低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经性休克,首诊,一问：

询问病史了解意识状况；二看：

病人表情、肤色及呼吸三摸：

脉搏及肢端温湿度；四听：

心音强弱与血压情况。

并发症,急性肾功能衰竭急性呼吸衰竭应激性溃疡急性脑功能障碍急性肝功能衰竭急性心衰DIC,休克救治原则,常用鼻导管给氧，缺氧严重采用面罩给氧或机械通气下肢抬高2030以利呼吸和静脉回流。

及早建立静脉通路，注意保暖。

补充血容量：

应及早、大量、快速补液。

晶体、血浆等处理原发病：

止血、抗感染、强心应用血管活性药物：

如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如抗胆碱类药物、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素等纠正酸中毒：

5%碳酸氢钠治疗DIC改善微循环：

早期用肝素抗凝剂，皮质类固酮的应用：

常用于感染性休克一般主张大剂量冲击性给药12次，防止产生副作用。

意识活动包括觉醒状态与意识内容觉醒状态指的是睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能；意识内容指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉等与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。

三、意识障碍的救治,昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。

昏迷即持续性意识丧失，是脑功能衰竭的主要表现之一。

病因,颅内：

外伤、肿瘤、感染、脑血管病颅外：

代谢性（肝性、肺性、肾性、高血糖、低血糖等），中毒性,急救处理,保持呼吸道通畅维持循环降低颅内压，控制脑水肿维持水、电解质、酸碱平衡镇静降温病因治疗脑保护剂促脑细胞代谢,四、心脏骤停的救治心肺复苏,1现场安全性的判定,察看周围环境，申明环境安全。

54,2015年10月15日，新版美国心脏学会CPR和ECC指南隆重登场。

以下为该指南的更新要点：

55,1.快速反应，团队协作,施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间。

由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估。

56,AHA成人生存链分为两链：

一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。

2.生存链一分为二,57,院外急救,手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用,58,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：

早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。

59,3、按压深度变更,首次规定按压深度的上限：

在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。

对于儿童（包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童），按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。

对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。

60,4、按压的频率,按压频率规定为100120次/分。

原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率（超过140次/分）过快，按压幅度则不足。

指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率（100至120次/分）和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。

61,别再使劲按了！

费劲！

新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。

指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。

在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。

以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。

以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为小时的英里。

停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。

62,别再使劲按了！

费劲！

新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。

指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。

在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。

以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。

以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为小时的英里。

停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。

63,5、离开胸壁,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。

原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。

如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。

64,6、通气,无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。

旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。

65,7、除颤,2010年的指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤。

最新版则提出：

当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。

66,8.“瘾君子的福音”,若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。

瘾君子的福音！

对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。

67,9、加压素被除名,10年版指南认为一剂静脉/骨内推注的40单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。

而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。

给予加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。

如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。

有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。

68,10、及早冠脉造影,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。

69,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死（STEMI），而医院不能进行冠脉介入治疗（PCI），应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。

如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。

11、及早PCI,70,12、低温治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理（TTM），选定在32到36度之间，并至少维持24小时。

71,13、C-A-B顺序仍需坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：

应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30次胸外按压后做2次人工呼吸。

谢谢聆听！