肠外、肠内营养制剂合理应用评价标准Word格式文档下载.docx
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适应证
有
无
药物选择
正确
不正确
用法用量
并发症预防
预防
未预防
并发症处理
正确处理
处理不当
禁忌症
未用
使用
发生ADR
营养风险筛查评分简表(NRS2002)
入院日期 科室名称:
病例号:
病床 姓名 性别:
年龄:
岁 联系方式:
营养风险总评分:
分 (疾病有关评分+营养状况评分+年龄评分)
主要诊断:
(3个以内)
1. 2. 3.
如果患者有以下疾病请在□打“√”,并参照标准进行评分(无下列疾病名称向类似的情况靠拢)
评分1分:
营养需要量轻度增加。
髋骨折□ 慢性疾病急性发作或有并发症者□ COPD□ 血液透析□ 肝硬化□一般恶性肿瘤患者□
评分2分:
营养需要量中度增加。
腹部大手术□ 脑卒中□ 重度肺炎□ 血液恶性肿瘤□
评分3分:
营养需要量重度增加。
颅脑损伤□ 骨髓移植□ 大于APACHE10分的ICU患者□
小结:
疾病有关评分 分
营养状况:
1、人体测量:
身高(经过校正的标尺,精度0.1cm) m(免鞋)
体重(经过校正的磅秤,精度0.1kg) kg(空腹、病房衣服、免鞋)BMI kg/m(<
18.5,3分)
□18.5-20.5(2分) □小于18.5(3分) *小结 分
注:
因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时,用白蛋白替代(按ESPEN2006) g/L(<30g/L,3分)
2、近期(1~3个月)体重是否下降?
(是□,否□);
若是体重下降 kg
体重下降>
5%是在:
□3个月内(1分) □2个月内(2分)□1个月内(3分) *小结 分
3、一周内进食量是否减少?
(是□,否□)
如果减少,较从前减少□25%~50%(1分)□50%~75%(2分)□75%~100%(3分) *小结 分综合:
营养受损评分□0分 □1分 □2分 □3分(注:
上述3个小结评分取1个最高值)
年龄评分:
□
70
岁以上(1
分)
岁以下(0
调查者:
审核者:
日期:
肠外营养
一、肠外营养用药原则
在无法应用EN的情况下,再考虑应用PN,或EN和PN联合应用。
(1)PN方式选择:
住院患者常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管;
非住院长期治疗患者,以经外周静脉或中心静脉置管,或植入皮下的输液盒。
(2)用量:
从低热量开始,应配制成混合营养液输入,可按25kcal/(kg·
d),糖、脂比例2:
1,氮0.116g/(kg·
d)给予。
(3)禁忌证:
适应EN或5天可恢复胃肠功能者;
心血管功能或严重代谢紊乱者。
一、肠外营养支持的适应证
(一)强适应证。
①胃肠道梗阻;
②胃肠道吸收功能障碍;
③大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人;
④中重急性胰腺炎;
⑤严重营养不良伴胃肠功能障碍(3-5天可恢复者无须PN);
⑥严重的分解代谢状态(5-7天内胃肠道无法利用者)。
(二)中适应证。
①大手术创伤和复合性外伤(5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始);
②中度应激状态;
③肠瘘;
④肠道炎性疾病;
⑤妊娠剧吐或神经性拒食;
⑥需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7-10天开始);
⑦入院后7-10内不能建立充足的肠内营养;
⑧炎性粘连性肠梗阻。
(三)弱适应证。
①营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下,消化道功能10天内可恢复②肝脏,小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。
二、肠外营养支持的禁忌证
(一)无明确治疗目的,或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。
如:
已广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的病人,生活质量很差、任何治疗方法均无明显改善
作用,此时肠外营养支持已无明显益处。
(二)心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。
(三)病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。
当胃肠功能正常或可利用时,肠外营养支持较肠内营养支持并无优越之处。
在胃肠功能良好的情况下,应充分加以利用。
如果消化道近端有梗阻,如位于食管、胃或十二指肠等,应于梗阻远端放置造瘘管,进行肠内营养支持。
对所有接受肠外营养支持的病人,都应注意观察胃肠功能的恢复情况,适时
安全地由肠外营养支持过渡到肠内营养支持。
(四)病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。
(五)原发病需立即进行急诊手术者。
需手术引流的腹腔脓肿病人或需急诊手术的严重腹部创伤、完全性肠梗阻病人等,不宜强求于术前行肠外营养支持,以免延误对原发病的治疗。
(六)预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
三、肠外营养支持的并发症
(一)中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症
术者熟练掌握技术,严格按照操作规程和解剖标志,绝大多数并发症是可以避免的;
即使发生一些小的问题,处理得当也不致引起严重后果。
下述情况应避免作锁骨下(上)静脉穿刺:
1.全身肝素化或凝血机制有严重障碍者。
2.严重肺气肿病人,肺尖部位过高易发生气胸者。
3.胸廓畸形致解剖标志不清楚者。
4.作过颈或胸部手术,改变了解剖关系者。
(二)感染
在早期应用肠外营养支持时感染的发生率相当高,在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发热,应时刻想到与导管和输入物有关的可能性,应检测输液瓶内残液,作细菌培养和血培养,拔出导管时管尖作细菌培养。
感染往往可以得到及时诊断和控制。
细菌移位也可导致败血症。
(三)与代谢有关的并发症
1.与输入高渗葡萄糖有关的合并症:
应用由脂肪供能30%~50%后,此并发症已很罕见。
2.与输氨基酸有关的并发症
(1)高氯性代谢性酸中毒和高血氨症:
现在已很少发生。
(2)肝脏毒性反应:
临床上常可发现肠外营养疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等,一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致,但长期应用高糖,小儿较长期应用脂肪乳剂亦可发生,尤其缺乏必需氨基酸时;
然而肝毒性反应是可逆的。
(3)由于有的氨基酸溶液中用二硫化钠作为色氨酸的稳定剂,其分解产物有毒性,可致肝损害。
近已注意不用(少用)稳定剂,这种并发症已较少发生。
(4)谷氨酰胺缺乏:
已有复方氨基酸静脉制剂含谷氨酰胺双肽。
肠内营养
一、肠内营养用药原则
(1)EN方式选择:
一般首选口服方式,在患者无法口服和鼻饲管不耐受的情况下,可选择胃造瘘或空肠造瘘。
应从低浓度、低容量开始,滴速与总用量应逐日增加。
通常EN的起始浓度为8%~10%,容量为500ml/d,维持浓度为20%~25%,容量为2000~2500ml/d,最大浓度为25%,容量为3000ml/d,若能在3~5天内达到维持剂量,即说明胃肠道能完全耐受
EN。
(3)注意事项:
EN液均可发生堵塞,含膳食纤维的混悬液较乳剂型制剂更易发生堵塞。
应每隔4h用20~30ml温水冲洗导管1次。
营养液中的酸性物质引发蛋白质沉淀导致的堵塞,可采用活化的胰酶制剂或碳酸氢钠冲洗。
二、肠内营养适应证
(一)经口摄食不足或禁忌
1.不能经口摄食:
因口腔和咽喉炎症或食管肿瘤手术后。
2.经口摄食不足:
营养素需要量增加而摄食不足,如大烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及化疗和放疗时。
此外,又如厌食,蛋白质一能量营养不良,抑郁症,恶心或呕吐时。
3.经口摄食禁忌:
中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。
(二)胃肠道疾病
多种原发性胃肠道疾病,采用肠内营养对治疗有利。
其原因在肠内营养时的营养素齐全,要素肠内营养不需消化及非要素肠内营养易消化,通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收,有能改变肠道菌丛、无渣及无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。
这些疾病主要有以下几种。
1.短肠综合征:
由于克罗恩病,肠系膜动脉或静脉栓塞,肠扭转而需要小肠切除的病人,术后应以PN作为营养支持,有的甚至需要长期PN。
但有的在适当阶段采用或兼用肠内营养,更有利于肠道发生代偿性增生与适应。
2.胃肠道瘘:
慢性胃肠瘘的死亡率在营养支持(肠外或肠内营养)以前为
30%~50%,其原因在瘘孔不愈合,电解质丢失,脓毒病及严重营养不良。
目前,死亡率已降至5%~8%。
肠内营养适用于提供的营养素不致从瘘孔流出的病人。
要素肠内营养较非要素肠内营养更能降低瘘液的排出量,适用于低位小肠瘘,结肠瘘及远端喂养的胃十二指肠瘘。
高位胃和十二指肠瘘应由空肠造口给以要素肠内营养。
至少近端有100cm功能良好的小肠的小肠瘘,可以由胃内喂养。
3.炎性肠道疾病:
溃疡性结肠炎与克罗恩病在病情严重时,应采用PN以使肠道得到休息。
待病情缓解,小肠功能适当恢复而可耐受要素肠内营养时,通过审慎地连续管饲,亦可提供充分的热量与蛋白质。
4.胰脏疾病:
虽然肠内营养是否有助于胰腺炎的治疗尚未肯定,但多数人主张在处理胰腺炎的并发症而需开腹时,或病情不严重的胰腺炎病人在麻痹性肠梗阻消退后,采用空肠喂养是恰当的,因其可减轻胰液外分泌,并可给予营养支持。
5.结肠手术与诊断准备:
要素肠内营养无渣,适用于结肠手术或结肠镜检查与放射照像的准备,因其可使肠道干净、菌丛改变及降低感染。
.
6.其他:
憩室炎、胆盐腹泻、吸收不良综合征及顽固性腹泻。
(三)术前或术后营养补充
需要择期手术的营养不良病人,于术前经两周肠内营养,使代谢状况得到改善。
在腹部手术后24小时,小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复正常。
所以,在主要手术完毕后放置空肠造口喂养管,术后可及时喂养。
(四)心血管疾病
心脏病恶病质时,如经口摄入的热量不足1000kcal/d,则应肠内营养补充。
如低于500kcal/d,则应采用全份肠内营养以维持其代谢需要。
(五)肝功能与肾功能衰竭
分别采用特殊应用肠内营养,如Hepatic-Aid与Amin-Aid等。
(六)先天性氨基酸代谢缺陷病。
三、肠内营养的禁忌证
肠内营养不宜应用、或慎用于下列情况:
(一)年龄小于3个月的婴儿
不能耐受高张液体肠内营养的喂养。
应采用等张的婴儿肠内营养,使用时要注意可能产生的电解质紊乱,并补充足够的水分。
年龄大于1周岁的婴儿可应用肠内营养。
(二)小肠广泛切除后
宜采用PN6~8周,以后采用逐步增量的肠内营养。
(三)胃部分切除后
不能耐受高渗糖的肠内营养,因易产生倾倒综合征。
有的病人只能耐受缓慢的滴注。
(四)空肠瘘的病人
不论在瘘的上端或下端喂养,均有困难。
由于缺乏足够的小肠吸收面积,不能贸然进行管饲,以免加重病情。
(五)处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中,均不宜给予肠内营养。
(六)严重吸收不良综合征及衰弱的病人
在肠内营养以前,应给予一段时间的PN,以改善其小肠酶的活动力及粘膜细胞的状态。
(七)症状明显的糖尿病,接受高剂量类固醇药物的病人,都不耐受肠内营养的高糖负荷。
(八)先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。
四、肠内营养的并发症
肠内营养的成效决定于肠内营养投给途径与方法的选择适当,否则可影响病人的耐受性及产生不良的并发症。
管饲的并发症有三方面:
机械性并发症、胃肠性并发症和代谢性并发症。
虽然肠内营养的并发症的严重性及发生频率较肠外营养为低,但近年仍有因喂养管误入呼吸道而造成气胸,纵隔气肿,肺炎,肺脓肿等罕见并发症的报道。
大都由于采用具有导丝的喂养管,病人感觉中枢迟钝、呕吐反射丧失以及置管经验不足等而造成。
当置管有困难时,宜在喉镜直视下或采用特殊设计的Frederick-Miller管在荧光屏下放置。
肠外营养支持的适应证
一、强适应证
1.胃肠道梗阻;
2.胃肠道吸收功能障碍;
3.大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人;
4.
中重急性胰腺炎;
5.严重营养不良伴胃肠功能障碍(3-5天可恢复者无须PN)6.严重的分解代谢状态(5-7天内胃肠道无法利用者)。
二、中适应证:
1.大手术创伤和复合性外伤(5-7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始);
2.中度应激状态;
3.肠瘘;
4.肠道炎性疾病;
5.妊娠剧吐或神经性拒食;
6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良(大手术前7-10天开始);
7.入院后7-10内不能建立充足的肠
内营养;
8.炎性粘连性肠梗阻。
三、弱适应证
1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下,消化道功能10天内可恢复。
2.肝脏,小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。
肠内营养支持的适应征
凡有营养支持适应证的患者,如接受肠内营养不能或不足,都是肠外营养的适应证,如短肠综合征、肠外瘘等,详见分会指南和规范。
肠外营养一般应通过专门的静脉途径给予“全合一营养液”,外周静脉是首选的输注途径,如果营养液渗透压较高,或时间超过2周,推荐通过中心静脉途径[包括经外周中心静脉置管(PICC)]输注肠外营养。
肠外营养期间应定期评定脏器功能、血脂和电解质状况。
长期肠外营养的并发症包括胆汁郁积、胆结石和肝功能异常。
要了解肠外营养并发症的预防和处理,应参考分会的指南和规范。
1.脂肪乳
以往认为脂肪乳剂有两个基本功能:
为机体提供能量(每克脂肪提供9千卡热能)和必需脂肪酸。
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- 关 键 词:
- 肠外 营养 制剂 合理 应用 评价 标准