中医医术确有专长人员师承方式学习医师资格考核申请表模板.docx
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中医医术确有专长人员师承方式学习医师资格考核申请表模板.docx
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中医医术确有专长人员师承方式学习医师资格考核申请表模板
附件1
中医医术确有专长人员(师承方式学习)
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
跟师学习地点
跟师学习时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
文化学习
经历
跟师学习
医术及实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日期:
年 月 日
指导老师
基本情况
姓名
性别
民族
工作单位
从事中医临床工作时间
职称
联系电话
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
临床特长
指导老师意见
签字:
日期:
年 月 日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
县级中医药主管部门意见
(初审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
(复审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
省级中医药主管部门意见
(审核意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员(师承方式学习)申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.第1-2页由申请人填写,第3页由申请人的指导老师填写,第4-5页由推荐医师填写,第6页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:
没有工作单位者,填“无”。
8.身份证号码:
也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点:
应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长:
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
11.近五年服务人数:
是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述:
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
13.指导老师基本情况:
需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件,中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
14.指导老师意见:
包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况:
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
16.推荐医师意见:
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件2
中医医术确有专长人员(经多年实践)
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日期:
年 月 日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年 月 日
县级中医药主管部门意见
(初审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
地市级中医药主管部门意见
(复审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
省级中医药主管部门意见
(审核意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员(经多年实践)申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.第1-2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:
没有工作单位者,填“无”。
8.医术实践地点:
应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。
9.医术专长:
应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数:
是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源:
包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历:
包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述:
包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况:
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见:
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件3
回顾性中医医术实践资料基本信息表
序号
姓名
性别
年龄
联系电话
所患疾病
工作单位或住址
1
2
3
4
5
注:
此表可由考核申报者自行填写,应确保资料真实可信,资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。
附件4
湖南省中医医术确有专长人员医师资格
考核申报资料表
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系方式(手机)
擅长治疗病证或科目
代码
擅长中医医疗技术
内服方药
□是
□否
中医医疗技术
1.
代码:
2.
代码:
3.
代码:
工作单位或住址
报考人员考核提交资料
(一)以师承方式学习中医的报考人员
序号
资料名称
初审
复审
终审
备注
1
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
2
有效身份证明及近期彩色证件照片
3
中医医术专长综述
4
推荐医师的推荐材料
5
经公证机构公证的师承关系合同
6
连续跟师学习中医满五年的证明材料
7
指导老师出具的评价意见及出师结论
(二)经多年中医医术实践的报考人员
序号
资料名称
初审
复审
终审
备注
1
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
2
有效身份证明及近期彩色证件照片
3
中医医术专长综述
4
推荐医师的推荐材料
5
临床实践记录的相关证明材料
6
从事中医医术实践活动满五年证明
或至少十名患者的推荐证明
(三)具有本省《乡村医生执业证书》的报考人员
序号
资料名称
初审
复审
终审
备注
1
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
2
有效身份证明及近期彩色证件照片
3
中医医术专长综述
4
《乡村医生执业证书》原件和复印件
(四)取得《传统医学师承出师证书》的报考人员
序号
资料名称
初审
复审
终审
备注
1
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
2
有效身份证明及近期彩色证件照片
3
中医医术专长综述
4
《传统医学师承出师证书》原件和复印件
5
继续跟师学习满两年的证明材料
(五)取得《传统医学医术确有专长证书》的报考人员
序号
资料名称
初审
复审
终审
备注
1
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
2
有效身份证明及近期彩色证件照片
3
中医医术专长综述
4
《传统医学医术确有专长证书》原件和复印件
(六)取得中医师(士)技术职称且认定为中医助理医师资格的报考人员
序号
资料名称
初审
复审
终审
备注
1
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
2
有效身份证明及近期彩色证件照片
3
中医医术专长综述
4
助理医师资格证的原件和复印件
(七)取得外省《中医(专长)医师资格证书》的报考人员
序号
资料名称
初审
复审
终审
备注
1
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
2
有效身份证明及近期彩色证件照片
3
《中医(专长)医师资格证书》原件和复印件
现场辨识相关中药申报
常用药物味(不少于100种),填入常用药物表,以备现场辨识考核使用。
是否有毒性药物□否,□是。
如有,填入有毒药物表,以备专家了解考核使用。
(一)常用药物表
序号
中药
名称
序号
中药
名称
序号
中药
名称
序号
中药
名称
序号
中药
名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
如有其他常用药物可另行附页补充
(二)有毒药物表
序号
中药
名称
序号
中药
名称
序号
中药
名称
序号
中药
名称
序号
中药
名称
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
4.“工作单位或住址”栏:
没有工作单位者,填写住址。
5.身份证号码:
也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
6.擅长治疗病证或科目:
多年实践人员和师承人员可参考《中医病证分类参考目录》,选择本人擅长治疗的某方面病证或某一类疾病。
7.擅长使用中医药技术:
包括内服方药和中医医疗技术。
考生可参考《中医医疗技术手册(2013普及版)》中的中医医疗技术,一般不得超过三类中医医疗技术。
8.“报考人员考核提交资料”中,提供了7种不同类型考生报考所需提交的资料,考生应根据自身情况选择一类进行提供。
符合要求者,初审、复审、终审人员应在表格相应栏目内打“√”表示,不符合报考要求者,初审、复审、终审人员应在表格相应栏目内打“×”表示。
9.“现场辨识相关中药申报”中,考生应根据自身实际选择不少于100味常用中药饮片药物,填入常用药物表,以备现场辨识考核使用。
如常用药物中有毒性药物,必须特别填写有毒药物表,以备专家考核使用。
考核时,专家将在申请者申报的常用中药目录中随机抽取进行考核。
附件5
中医医术确有专长人员(经多年实践)
从事中医医术实践活动满五年证明表
(1)县级中医药主管部门证明
证明内容:
联系人:
联系方式:
(盖章)
年月日
(2)所在居委会、村委会证明
证明内容:
联系人:
联系方式:
(盖章)
年月日
注:
(1)和
(2)可任选一项或两项均提供,证明内容主要包括考生从事中医医术实践活动时间、擅长治疗病证、既往医疗行为安全情况及疗效等。
附件6
中医医术确有专长人员(经多年实践)
患者推荐证明表
推
荐
患
者
基
本
情
况
姓名
性别
年龄
联系电话
身份证号码
工作单位
所患疾病
诊
疗
经
过
治
疗
效
果
患
者
承
诺
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
患者签字:
日期:
年 月 日
注:
患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。
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- 中医 医术 专长 人员 师承 方式 学习 医师资格 考核 申请表 模板