医务科质控活动记录册Word下载.docx
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2、每季监控:
每季度进行一次,由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价,提出处理意见;
并对科级监控情况进行评价;
同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。
3、环节监控:
各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
4、终末监控:
每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。
三、诊疗质量监督管理的具体措施
(一)针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控,持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控,落实和检查有关病案各项制度,如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。
3、合理用药情况:
《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。
4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。
5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
6、有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患,落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。
7、加强院感指标的达标,落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。
8、加强传染病的及时报告,落实和检查《传染病疫情报告制度》。
四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制
(一)现场反馈和处理:
在平时的院科两级监控中,及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。
(二)院周会通报:
对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报,要求各科室及时改进。
(三)每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价:
医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价,根据汇总结果一方面在院周会上公布,另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。
(四)每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优,年度考核及职称聘任相结合。
(五)建立个人医疗质量档案,与个人的业务档案相结合,将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案,进行终身保存。
制定日期:
2017年5月
审批者:
刘延安)
嘉兴邦尔骨科医院质控办
各科室质控小组名单
科别
组长
副组长
成员
内科
丁光华
杜靖柳
其他医生
骨科
李龙付
贺林伸
放射科
夏本奎
方茂茹
检验科
邱玲
姜振跃
金虎跃
功能科
张明周
急诊科
丁光华
重症医学科
王波
闵新光
药剂科
严卓俊
沈岚
于佳妮
护理部
顾依萍
谢全权、皮艳琴
其他护士
康复科
张云、俞志良
罗广峄
其他技师
麻醉科
刘红波
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控;
2、质控小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录;
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识;
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。
5、注意:
以下检查指标为每月医疗质量安全管理委员会或医院行政职能部门检查的指标,请各科室对照上述指标开展工作。
科室质控小组职责
1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;
科主任是科室质量第一责任人;
2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;
制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责;
3、在医务部和护理部的指导下,负责本科室医、护质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量;
4、做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣。
【2017年6月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表
序号
质量与安全管理指标
标准
检查
监管部门
1
入出院诊断符合率
≥95%
医疗质量管理委员会/行政职能部门(医务科)
2
门诊与出院诊断符合率
≥90%
3
临床主要诊断与病理诊断符合率
≥60%
4
手术前后诊断符合率
5
病床使用率
≤93%
6
住院三日确诊率
7
治愈好转率
8
住院危重患者抢救成功率
≥80%
9
住院超30天患者病情分析率
100%
10
手术安全核查率
11
清洁手术切口甲级愈合率
≥97%
12
非计划再次手术台次
统计指标
13
麻醉死亡率
≤0.02%
14
平均住院日
≤12天
15
择期手术患者术前平均住院日
≤3天
16
门诊病历书写合格率
17
甲级病案率(无丙级病历)
18
出院病历7日内归档率
19
急诊留观时间≤72小时
统计数据
20
核心制度落实率--医疗
21
“三基三严”考核合格率--医疗(80分合格)
22
特殊诊疗检查报告时间
≤48小时
23
急诊检验临检项目出报告时间
≤30分钟
24
急诊检验生化、常规影像检查结果报告时间
≤2小时
25
检验报告合格率
26
输血前检测率
27
输血申请单审核率
28
大量用血报批审核率
29
病理诊断(常规及快速)准确率
30
CT、MRI检查阳性率
31
常规X线检查阳性率
≥50%
32
各种辅助检查报告单合格率
33
平片、急诊CT、B超、快速病检自送检到出具结果时间
34
甲片率
>40%
35
废片率
<3%
36
药品收入占医疗收入比例
≤40%
37
抗菌药物使用强度
≤40DDD
38
门诊患者抗菌药物使用率
≤20%
39
急诊患者抗菌药物使用率
≤30%
40
住院患者抗菌药物使用率
≤60%
41
I类切口(手术时间≤2小时)预防性抗菌药物使用率
42
抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率
≥30%
43
限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
44
特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率
45
门诊处方合格率
46
住院处方合格率
47
毒、麻、放、精、化等特殊药品管理符合率
48
药库、调剂室药品质量抽检合格率
≥99.8%
49
分级护理合格率
50
基础护理合格率
51
危重患者护理合格率
52
急救设备完好率
53
消毒灭菌合格率
54
护理文书合格率
55
医嘱正确执行率
56
病人腕带佩戴率
57
核心制度落实率--护理
58
“三基三严”考核合格率--护理(80分合格)
59
严重差错发生率
≤0.5/百床
60
跌倒、坠床、压疮发生率
61
管道滑脱率
62
医院感染发生率
≤10%
院感科
63
院内感染漏报率
64
清洁手术切口感染率
≤1.5%
65
医院感染病例微生物送检率
>50%
66
手卫生依从性
67
医务人员洗手正确率
68
环境卫生学监测合格率
69
中心静脉置管血液感染例数
70
留置导尿管相关感染例数
71
手术部位感染例数
72
细菌耐药性监测
73
法定传染病报告率
74
不良事件上报例数-医疗
质管办
(暂由护理、医务科代办)
75
不良事件上报例数-护理
76
不良事件上报例数-院感
77
病危患者访视率(医疗、护理)
78
临床对医技满意度
客服部/门诊部
79
住院患者满意度(医疗、护理)
80
住院患者投诉率
≤1%
81
出院患者随访率(医疗、护理)
【2017年7月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表
【2017年8月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表
【2017年9月份】医院医疗质量与安全管理目标月检查表
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