张野ERAS理念下的术后镇痛思考资料下载.pdf
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B组使用CEA泵镇痛,三种免疫球蛋白与正常值比较无统计学差异,即使用术后镇痛的患者其术后免疫球蛋白的血清均值与正常值比较无明显变化,说明术后镇痛对于稳定免疫功能有重要意义术后各时间段IgA、IgG、IgM的血清测定均值(g/L)IgAIgGIgM*#lgM血清正常值0.5-2.2g/LlgA血清正常值0.7-3.3g/LlgG血清正常值8-16g/LASAI级妇科择期子宫全切除术患者60例,随机分为A、B两组,每组30例,A组术毕不用术后镇痛,疼痛发作难忍时,先采血后再用哌替啶50mg肌注镇痛;
B组术毕保留硬膜外导管接持续止痛泵。
测定IgA、IgG、IgM值*表示A组与正常值比较P0.05#两组间同时间段比较P0.05实用疼痛学杂志.2005;
1(4):
228-230.有效的术后疼痛治疗可以持续显著缓解患者疼痛120例ASAI、级胃肠外科手术患者,随机分为氟比洛芬酯组和生理盐水组各60例,分别进行术后48小时行经静脉患者自控镇痛治疗。
氟比洛芬酯组给予氟比洛芬酯2mg/L+生理盐水100ml,生理盐水组单纯给予100ml生理盐水注射液,观察两组不同时段视觉模糊评分,T0手术后即刻,T1术后2小时,T2术后4小时,T3术后8小时,T4术后12小时,T5术后24小时组间以及不同时间点比较,P0.05两组各时点VAS值医学综述.2013;
19(12):
4575-4577.有效的术后疼痛治疗可以显著提高患者的舒适度两组间比较,P0.052012年2月至2013年4月行手术治疗的120例老年患者采用抽签法分为观察组和对照组各60例,两组术前护理方法相同,对照组采用术后常规护理,观察组在对照组的基础上采用疼痛控制护理,比较两组患者的术后舒适度。
舒适度:
采用美国舒适护理专家Kolcaba研制的简化舒适状况量表评价,包括生理(8个条目)、心理(9个条目)每个条目按照克特4级评分法进行,分数越高表明舒适.国际护理学杂志.2014;
33(9):
2284-2288.GuidelinesontheManagementofPostoperativePain-APSTheJournalofPain,2016,
(2):
131157疼痛评估方法疼痛治疗v推荐采用多模式方法治疗术后疼痛。
多模式镇痛推荐方案
(1)v能口服用药,减少静脉用药。
避免肌肉注射用药。
如果静脉,强烈推荐PCAvPCA应用在无阿片应用史的病人不推荐常规应用阿片背景用药v在应用阿片类作为术后镇痛药时,应严密监测镇静深度和呼吸状态及其它不良反应v对没有禁忌症的成人或儿童推荐阿片类与对乙酰胺基酚或NSAID类药合用v建议在大手术之前,对没有禁忌症的病人口服塞来昔布(200400mg,术前30min1h,术后200mgBid)v建议加巴喷丁和普瑞巴林作为多模式镇痛用药(6001200mg,150-300mg,术前1-2h)多模式镇痛推荐方案
(2)v强烈推荐胸科手术应用胸膜内镇痛,外科手术部位的周围神经阻滞;
建议局部连续的神经阻滞,如果仅单次注射,建议加用可乐定延长阻滞时间。
v在大的胸腹部手术,特别是有心、肺和肠梗阻并发症高风险病人,建议应用轴索镇痛(硬膜外或蛛网膜下腔)v不推荐椎管内镇痛中加入镁剂、新斯的明、苯二氮卓类、氯胺酮小手术也会有严重术后疼痛结论:
术后第一天,所谓的中小手术(如一些腹腔镜手术),也会产生没有预期的剧烈疼痛。
所以这类病人也应该有明确的术后疼痛治疗方案。
术后疼痛治疗进展其镇痛机制为作用于中枢蓝斑核脊髓背角的其镇痛机制为作用于中枢蓝斑核脊髓背角的22受体,降低受体,降低有伤害作用的肽类,减少(突触前膜)有伤害作用的肽类,减少(突触前膜)PP物质的释放,抑制物质的释放,抑制疼痛信号向脑传导,产生镇痛作用疼痛信号向脑传导,产生镇痛作用KimSY,etal.JVascIntervRadiol,2013,24(6):
779-86.镇痛镇痛镇静镇静觉醒系统活跃,是可合作的镇静觉醒系统活跃,是可合作的镇静减少睡眠剥夺,减少谵妄减少睡眠剥夺,减少谵妄减少炎症反应,维持血液动力学稳定性减少炎症反应,维持血液动力学稳定性ShehabiY,etal.CritCareMed.2013;
41(8):
1983-91.2肾上腺素能受体激动剂,剂量依赖性镇静、镇痛和抗交感活性的作用一、右美托咪定v纳入纳入3030项研究,近项研究,近18001800例患者例患者;
v围术应用围术应用22受体激动剂可以降低术后阿片类药受体激动剂可以降低术后阿片类药物用量,减轻疼痛,减少呕吐的发生。
麻醉恢物用量,减轻疼痛,减少呕吐的发生。
麻醉恢复时间没有延长。
复时间没有延长。
v共同的副作用是窦缓和低血压共同的副作用是窦缓和低血压v22受体激动剂对慢性疼痛和疼痛过敏作用尚受体激动剂对慢性疼痛和疼痛过敏作用尚不清楚不清楚Anesthesiology2012Anesthesiology2012;
116(6):
1312-1322.116(6):
1312-1322.v28个RCT,1420名术中使用DEX患者v术后疼痛减轻v术后阿片类药物用量减少v术后阿片类药物副作用发生少Pain.2013.Pain.2013.2016,2结论:
右美托咪定可以降低小儿术后结论:
右美托咪定可以降低小儿术后PACU中的中的阿片类镇痛药的使用量阿片类镇痛药的使用量v以右美托咪定为基础的多模式镇痛关节腔的注射用药在术后镇痛中的应用神经阻滞的复合用药在术后镇痛中的应用阿片类药物的辅助用药术后镇痛中的应用BrJAnaesth2008,2009;
Anesthesiology2012;
EJA2014AnesthAnalg2015,121(6):
1655椎管内给药v对于椎管内应用DEX进行了荟萃分析;
v纳入8个RCT,412名患者;
v延长椎管内麻醉时间,提高术后镇痛质量,未增加低血压等并发症的发生。
Niu,X.Y.,X.B.Ding,etal.2013结论:
阿片类药与右美托咪定联合镇痛可以安全有效地用于术后PCA布托啡诺纳布啡地佐辛丁丙诺啡喷他佐辛激动受体,对受体激动活性低,对受体有激动拮抗的双重作用。
激动作用强度:
镇痛效价是吗啡、地佐辛的48倍,哌替啶的3040倍12mg的镇痛强度相当于50100ug的芬太尼:
25:
4:
1:
1无欣快感、躯体依赖潜力极低呼吸抑制为吗啡的1/5且存在封顶效应很少引起胃肠活动的减少及平滑肌痉挛具有良好的镇静作用无烦躁不安焦虑等不适感布托啡诺布托啡诺各类手术后自控镇痛复合麻醉中用药分娩镇痛门急症手术镇痛口腔科手术镇痛控制吗啡等引起的瘙痒缓解麻醉后寒战(PS)肾绞痛治疗肿瘤镇痛偏头痛治疗文献检索临床实践布托啡诺临床应用布托啡诺临床应用布托啡诺临床应用布托啡诺临床应用0%20%40%60%80%100%VASVAS评分评分良好率良好率83%87%2.6次次2.4次次12%21%29%5%17%0%P0.05P0.01P0.05p0.05)。
且在瘙痒和恶心的发病率上布托啡诺组明显的低于吗啡组。
)。
ReedyME;
MorrisLE;
BrownDL;
SnowD;
KoehlM;
StoneCK.DepartmentofAnesthesiology,MedicalCollegeofOhio,Toledo.AcuteCare1991,124046布托啡诺静脉布托啡诺静脉自控镇痛效果确切,较吗啡更安全自控镇痛效果确切,较吗啡更安全负荷量:
负荷量:
2mg静注静注背景剂量:
背景剂量:
0.8mgh-1锁定时间:
锁定时间:
15min自控剂量:
自控剂量:
0.2mg负荷量:
0.5mg静注静注背景剂量:
0.15mg/h锁定时间:
0.04mg布托啡诺术后镇痛布托啡诺术后镇痛布托啡诺术后镇痛布托啡诺术后镇痛FinucaneBT,FloydJB,PetroDJ.Postoperativepainrelief:
adouble-blindcomparisonofdezocine,butorphanol,andplacebo.SouthMedJ.1986May;
79(5):
548-52.布托啡诺静脉布托啡诺静脉镇痛较地佐辛起效更快,副作用更少镇痛较地佐辛起效更快,副作用更少时间:
min疼痛基数变化值多模式术后镇痛多模式术后镇痛术后镇痛术后镇痛n右美托咪定复合布托啡诺用于妇科腹腔镜手术患者术后镇痛的效果右美托咪定复合布托啡诺用于妇科腹腔镜手术患者术后镇痛的效果布托啡诺0.125mg/kg(不超过10mg)DEX0.5g/kg,10min腹腔镜子宫手术患者布托啡诺组右美托咪定组麻醉诱导生理盐水静吸复合全麻术终前30min布托啡诺1.0mg布托啡诺+DEX0.1g/kg/h(不超过300g术终PCIAPCIA100ml背景量背景量2mlhPCA0.5ml锁定时间锁定时间15min观察指标观察指标疼痛评分疼痛评分镇静评分镇静评分PCA次数次数副作用副作用满意度满意度nCONSORTCONgroupDEXgroupAge(y)46.59.247.210.3Weight(kg)63.27.464.310.2BMI(kg/m2)22.31.821.82.0Operationtime(min)79.211.381.212.8Anesthesiatime(min)95.612.196.110.6PACUstaytime(min)35.87.936.68.2nBasicDemographicDataandSurgery/AnesthesiarelatedInformationnVASscorenHR、MAPnPump-pressnumberandbutorphanolconsumptionnSedationscorenSideEffectsnpatientsatisfactionscoren右美托咪定联合布托啡诺用于老年右美托咪定联合布托啡诺用于老年TURPTURP手术手术PCIAPCIA布托啡诺10mgDEX0.5g/kg,10min老年TURP手术患者布托啡诺组右美托咪定组麻醉诱导生理盐水静吸复合全麻术终前30min布托啡诺0.5mg布托啡诺+DEX(400g)术终PCIAPCIA100ml背景量背景量2mlhPCA0.5ml锁定时间锁定时间15min观察指标观察指标疼痛评分疼痛评分镇静评分镇静评分PCA次数次数副作用副作用满意度满意度结果结果结果结果n结果结果n讨论讨论u右美负荷量的剂量及用药时机右美负荷量的剂量及用药时机uPCA泵中右美剂量泵中右美剂量u镇痛效果镇痛效果u术后镇静程度术后镇静程度u副作用:
恶心、呕吐,心动过缓,呼吸抑制副作用:
恶心、呕吐,心动过缓,呼吸抑制n结论结论右美托咪定辅助布托啡诺用于腹腔镜子宫手术或TURP老年患者PCIA,可以提高术后镇痛效果,副作用较少,提高患者满意度右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的多中心临床研究多中心临床研究u多中心、前瞻、随机、双盲和对照临床研究多中心、前瞻、随机、双盲和对照临床研究u手术种类:
择期腹部手术手术种类:
择期腹部手术(胃、胆囊、肝脏、小肠、结肠、胰胃、胆囊、肝脏、小肠、结肠、胰腺、脾脏腺、脾脏)患者;
腹腔镜子宫切除术患者;
乳腺癌根治术;
患者;
胸外科(胸腔镜或开胸肺叶切除、食道癌手术等)胸外科(胸腔镜或开胸肺叶切除、食道癌手术等)u麻醉方式:
气管插管静吸复合全身麻醉麻醉方式:
气管插管静吸复合全身麻醉右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的多中心临床研究多中心临床研究术后镇痛方法:
负荷量术后镇痛方法:
负荷量+PCIA,两组手术结束前,两组手术结束前15min给予给予布托啡诺布托啡诺1mg和帕洛诺司琼和帕洛诺司琼0.25mg,DB组于手术结束前组于手术结束前30min,静脉泵注(不少于静脉泵注(不少于10min)右美托咪定)右美托咪定0.5g/kg药物:
药物:
DB组右美托咪定组右美托咪定0.1g/kg/h(最大剂量不超过(最大剂量不超过300g)+布托啡诺布托啡诺0.125mg/kg(最大剂量不超过(最大剂量不超过10mg);
);
B组布托啡诺组布托啡诺0.125mg/kg(最大剂量不超过(最大剂量不超过10mg)PCIA:
总量:
总量100ml,速率为,速率为2ml/h,自控镇痛量为,自控镇痛量为0.5ml,锁,锁定时间为定时间为15min右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的右美托咪定复合布托啡诺用于术后镇痛的多中心临床研究多中心临床研究观察指标:
术后观察指标:
术后1、2、6、12、24h安静和活动安静和活动VAS评评分和镇静评分;
镇痛泵按压次数;
副作用(恶心、呕吐、分和镇静评分;
副作用(恶心、呕吐、心动过缓、低血压、呼吸抑制、眩晕、瘙痒等),补救心动过缓、低血压、呼吸抑制、眩晕、瘙痒等),补救镇痛的情况,患者的满意度镇痛的情况,患者的满意度初步结果:
初步结果:
右美托咪定联合,减少布托啡诺用量;
疼痛评分降低;
镇静评分略高;
恶心呕吐率降低;
病人满意度增高;
术后未见心动过缓或呼吸抑制等术后未见心动过缓或呼吸抑制等PDCA管理术后急性疼痛v原因分析PDCA管理术后急性疼痛v对策(P)与对策实施(D)制度培训宣教设备管理个体化镇痛方案制度制度培训v对象全院医护人员v内容制度疼痛评估方法疼痛处理宣教v对象:
患者v主体:
麻醉科护理人员和病区护理人员v内容:
镇痛泵使用方法管理vAPS小组麻醉医师、外科医师、麻醉护士、外科护士团队设备vPCA第一台PCA泵1976年问世,上世纪90年代引入我PCA基本组成为:
贮药盒、输注控制器、自控按钮主要参数:
背景输注量、单次给药剂量设备v电子PCAPCA基本组成为:
负荷量、背景输注量、单次给药剂量、锁定时间设备vPCA优势用药量少血药浓度恒定与剂量相关的药物副作用少使用方便镇痛及时止痛效果好设备vPCA缺点镇痛药物治疗窗较窄镇痛药物使用不足或过量患者个体差异的存在同一患者在不同时间对镇痛药物需求不同设备vPCA问题病患在医院内相对分散,镇痛泵运行状况无法实时监控管理不规范信息不畅镇痛不足或副反应干预不及时无法建立数据库无线镇痛泵v电子PCAvZegbee技术应用于镇痛泵并连接成智能系统v集远程传输、镇痛管理、质控管理、移动查房、麻醉处方管理等一体的信息化术后疼痛管理系统无线镇痛泵v优势智能管理智能安全智能编程智能传输智能反馈智能评价无线镇痛系统v安全性与有效性安全性与有效性无线镇痛泵v临床应用缩短了有效处理时间,显著提高PCA治疗后48h患者的总体满意度,实现患者自控镇痛的信息化、规范化管理无线镇痛系统可以安全有效的用于晚期癌痛患者的镇痛河南外科学杂志河南外科学杂志,2013,19
(2):
1-2.无线无线镇痛泵泵v管理中央工作站由医生监控,患者所持镇痛泵为用户终端,通过实现远程监控镇痛泵运行情况,可实现及时关注镇痛泵的输注情况,处理突发事件,调整输注情况到最佳状态无线镇痛泵v管理无线镇痛泵v管理2016年年无线镇痛泵v术后疼痛管理水平提高信息化标准化规范化v患者满意度提高镇痛效果提高疼痛管理相关事件能够得到及时解决对策评估(C)v抽样对策评估(C)术后镇痛患者NRS评分高于3分比率标准化(A)v制度化疼痛管理
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