Ni120分度表资料下载.pdf
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Ni120分度表资料下载.pdf
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35:
{i:
0;s:
16219:
"概率论与数理统计-正态分布及其应用版权所有,安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌,电话:
@#@13955236046,Email:
@#@1正态分布及其应用安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌一一.随机变量及及其其分分布布(RandomvariableandDistribution)定定义义1.1设E是随机试验,它的样本空间为=为基本事件,对每一个样本点即基本事件,都对应一个实数X(),对于任意实数x,集合|X()x有确定的概率则称X()为随机变量,简记为X。
@#@随机变量按其取值情况可以分为两类:
@#@离散型与非离散型,常见非离散的连续型。
@#@定定义义1.2设X为离散型随机变量,它的所有可能取值为x1,x2,,xk,(有限个或可列无限个),X取值为xk的概率记为).,3,2,1(,L=kpxXPkk(2.1)称(2.1)式为随机变量X的概概率率分分布布或分分布布律律(Lawofdistribution),简称(2.1)式为X的分分布布。
@#@定定义义1.3设X是随机变量,任意给定实数x,记事件xX的概率为)(xXPxF=(2.4.1)则F(x)为实值函数,称F(x)为X的分分布布函函数数(distributionfunction)。
@#@随机变量X的分布函数)(xF具有如下性质:
@#@
(1)单调非降性;@#@
(2)规范性;@#@(3)右连续性。
@#@定定义义1.4设设随机变量X的其分布函数为F(x),若存在非负可积函数f(x),使得对于任意实数x,有=xdttfxXPxF)()(3.1)则称X为连续型随机变量,称f(x)为X的概概率率密密度度函函数数(Densityfunctionandnature),简称概概率率函函数数或密密度度函函数数,记为Xf(x),读作X服从以f(x)为概率密度函数的随机变量。
@#@X的概率密度函数f(x)具有两条基本性质:
@#@
(1)非负性;@#@
(2)完备性。
@#@概率论与数理统计-正态分布及其应用版权所有,安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌,电话:
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@#@2二、正态分布(Normaldistribution)1一般正态分布定定义义2.1如果连续型随机变量X的密度函数为),(,21)(22)(21+为常数,则称X服从参数为和2的(一般)正正态态分分布布或或高高斯斯分分布布(NormaldistributionorGaussdistribution),记作),(2NX。
@#@能够验证(2.1)式满足密度函数的两条性质,即
(1)0)(xf;@#@
(2)1)(=+dxxf。
@#@正态分布的密度函数f(x)的图形称为正正态态概概率率曲曲线线(如图3-6),其特征为:
@#@
(1)曲线为钟形,关于直线x=对称;@#@在图形上横坐标为=x的点是曲线的拐点。
@#@
(2)当x=时,f(x)取最大值21)(=f,习惯上称此值为图形峰值。
@#@(3)曲线以x轴为水平渐近线;@#@(4)若参数固定,曲线的形状随的不同而变化,越大,峰值越小,图形也就越平坦,越小,峰值越大,图形也就越陡峭。
@#@(5)若参数固定,则曲线随参数的不同沿x轴方向左右平移。
@#@称为位置参数(ParametersPosition)。
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@#@32.标准正态分布(Standardnormaldistribution)定定义义2.2在在正态分布),(2N中,若参数,1,0=则称此正态分布为标准正态分布,记为)1,0(N。
@#@通通常常,设)1,0(NX,则X的密度函数记为),(,21)(22+0是常数):
@#@
(1))
(1)(xx=;@#@(3.10)概率论与数理统计-正态分布及其应用版权所有,安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌,电话:
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@#@4
(2))(aaXP=;@#@(3))(11aaXPaXP=;@#@(4))()(abbXaP=;@#@(5)1)
(2)()(|=0的情形,x0是常数)
(1)(=aaXPaXP(3.13)
(2)()(=abbXaP(3.14)(3)1)(2|=ccXP(3.15)4.正态分布的3原则若),(2NX,则;@#@9973.0199865.021)3(23|;@#@9545.0197725.021)2(22|;@#@6828.018413.021)1(2|=XPXPXP结果表明X取值于区间)3,3(+内的概率达99.73%。
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@#@55.正态分布的期望与方差定定义义4.1设X为离散型随机变量,其分布律为),3,2,1=(,=LkpxXPkk若级数1=iiipx绝对收敛,则称1=2211=+iiinnpxpxpxpxLL(5.1)为X的数学期望,简称为期望,记为E(X)。
@#@定定义义4.2设连续型随机变量X的密度函数为f(x),若反常积分+dxxxf)(绝对收敛,则称该积分为X的数数学学期期望望,记记为)(XE,即+=dxxxfXE)()(。
@#@(5.2)若反常积分+dxxxf)(不绝对收敛,则称X的期望不存在。
@#@
(1)正正态态分分布布的的期望设),(2NX,则=)(XE。
@#@这因为概率论与数理统计-正态分布及其应用版权所有,安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌,电话:
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@#@6=+=+=+)(212121)(21)(21)()(22222222222)(22)
(2)
(2)(xtdxedttedxedxexdxexdxxfxXExtxxx其中分项积分可见,正态分布),(2N中的参数正是其数学期望。
@#@
(2)正正态态分分布布的的方方差差定定义义4.3设X是随机变量,若2)(XEXE存在,称2)(XEXE为X的方差,记作D(X),即2)()(XEXEXD=。
@#@方差的简化计算公式22)()()(XEXEXD=正正态态分分布布的的方方差差:
@#@设),(2NX,则2)(=XD。
@#@这因为.22|)(2221)()()(222222222)(2222=+=+dteetxtdtetdxexxEXEXDtttx表明正态分布中的参数2正是其方差。
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@#@76.正态分布的性质
(1)(线线性性性性质质)若),(2NX,令baXY+=(其中ba,0为常数),则),(22abaNY+。
@#@
(2)(平平方方性性质质)若)1,0(NX,则)1(22X。
@#@(3)(分分布布的的可可加加性性)若X与Y相互独立,且),(),(222211NYNX则).(2221,21+=NYXZ(4)(线线性性组组合合性性质质)若nXXX,21相互独立,且,2,1),(2nkNXkkk=则).,(12211=nkkknkkknkkkaaNXaZ(5)(平平均均值值性性质质)若nXXX,21相互独立,且,2,1),(2nkNXk=则).,(121nNXnnkk=7.抽样分布定理
(1)(卡卡方方分分布布的的生生成成性性)设设)1,0(NXi,且且),2,1(niXiL=相相互互独独立立,则则)(212222212nXXXXniin=+=L。
@#@
(2)(t分分布布的的生生成成性性)设设)1,0(NX,)(2nY,X与与Y独独立立,则则称称随随机机变变量量)(ntnYXT=(3)(生生成成性性).若若),(),(2212nYnX且且YX,相相互互独独立立,则则随随机机变变量量概率论与数理统计-正态分布及其应用版权所有,安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌,电话:
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@#@8()211221,nnFYnXnnYnXF=.(4)(抽抽样样分分布布的的基基本本定定理理)设设总总体体),(2NX,),(21nXXXL为为取取自自该该总总体体的的样样本本,则则1)样样本本均均值值),(2nNX;@#@2)为样本方差其中221222),1()()1(SnXXSnnkk=;@#@3)相互独立与2SX.(5)设设nXXX,21L为为来来自自总总体体),(2N的的样样本本,则则统统计计量量)1(=ntnSXT.8.中心极限定理
(1)(林林德德贝贝格格-勒勒维维(Lindeberg-Levy)定定理理)设相互独立的随机变量LL,21nXXX服从同一分布,且),2,1(0)(,)(2L=iXDXEii则对于任意x,随机变量nnXYnkkn=1的分布函数)(xFn趋于标准正态分布函数)(x,即有)(21lim)(lim22xdtexYPxFxtnnnn=
(2)设相互独立的随机变量LL,21nXXX服从同一分布,且已知),2,1(0)(,)(2L=iXDXEii每个随机变量的分布函数未知,则当n充分大概率论与数理统计-正态分布及其应用版权所有,安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌,电话:
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@#@9时,1)=nkkXX1近似服从正态分布),(2nnN;@#@2)=nkkXn11近似服从正态分布),(2nN。
@#@(3)(二二项项分分布布的的极极限限分分布布)设随机变量)10)(,(ppnbX的二项分布,则对于任一实数x,恒有=xtndtexpnpnpXP2221)1(lim.特别地,有近似计算公式()=npqnpknpqnpknpqnpknpqnpXnpqnpkPkXkPenpqkXPnpqnpk1221212;@#@212其中pq=1。
@#@9.典型例题例例1.若随机变量2
(2)XN,且PX.2403=,则=2XP;@#@PX4XP。
@#@解:
@#@由正态分布的对称性,得=2XP0.5;@#@PX4XP0.2。
@#@例例2已知随机变量且X与Y相互独立,设随机变量,则Z。
@#@解:
@#@由正态分布的可加性与线性性,得)5,2(NZ。
@#@例例3设X服从标准正态分布,其密度函数为()x,分布函数为)(x,则对任意实数a有(B)。
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@#@10()A=adxxa0)
(1)()B=adxxa0)(21)()C)()(aa=()D1)
(2)(=aa例例4设X和Y相互独立,且均服从)1,0(N,则(A)(A)2/10=+YXP(B)2/11=+YXP(C)2/11=YXP(D)A、B、C都不对。
@#@例例5在电源电压不超过200,200240和超过240伏的三种情况下,某种电子元件损坏的概率分别为0.1,0.001和0.2,假定电源电压)25,220(2NX,试求
(1)该电子元件被损坏的概率;@#@
(2)电子元件被损坏时,电源电压在200240伏内的概率。
@#@(提示:
@#@788.0)8.0(=)解:
@#@设A1-“电源电压不超过200伏”;@#@A2-“电源电压在200240伏”;@#@A3-“电源电压超过240伏”;@#@B-“电子元件被埙坏”。
@#@由于XN()220252,所以由题设PBA(|).101=,PBA(|).20001=,PBA(|).302=,所以由全概率公式由条件概率公式=PABPAPBAPB(|)()(|)().2220009概率论与数理统计-正态分布及其应用版权所有,安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌,电话:
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@#@11例例6设X的概率密度为(),则=EX1;@#@=DX1/2。
@#@解:
@#@)2/1,1(,2121)(212)1(2NXexfx=Q例例7设)2,1(2NX,)1,0(NY,且相互独立,则=2EX;@#@若YXZ+=2,则:
@#@=EZ;@#@=DZ。
@#@若YXZ=2,则:
@#@=EZ;@#@=DZ。
@#@例例8已知rvX、Y分别服从正态分布)3,0(2N和)4,2(2N,且X与Y的相关系数XY=12/,设ZXY=+/32,求:
@#@
(1)数学期望EZ,方差DZ;@#@
(2)X与Z的相关系数XZ。
@#@解:
@#@
(1)由数学期望、方差的性质及相关系数的定义得EZ1221031)2()3()23(=+=+=+=YEXEYXEDZ=+=+DXYDXDYXY()()()()3232232Cov,DYDXDYDXXY21312213122+=324143)21(213124213312222=+=+=
(2)CovCovCovCov()()(,)(,)XZXXYXXXY,=+=+13121312=+=13120DXDXDYXY从而有X与Z的相关系数XZXZDXDZ=Cov(,)0例例9设nXXX,L21为来自总体)(2,NX的一个样本,X为样本均概率论与数理统计-正态分布及其应用版权所有,安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌,电话:
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@#@12值,0已知,记2121)(11XXnSnii=,2122)(1XXnSnii=,则服从自由度为1n的t分布统计量是(B)。
@#@)(A1/10=nSXT)(BTXSn=21/)(CnSXT/20=)(DnSXT/10=例例10设243221)43()2(XXbXXaX+=,其中4321XXXX,是来自总体)20(2,N的简单随机样本。
@#@试问当a、b各为何值时,统计量X服从2分布,并指出其自由度。
@#@解:
@#@依题意,要使统计量X服从2分布,则必需使)2(212/1XXa及)43(432/1XXb服从标准正态分布。
@#@由相互独立的正态随机变量的性质知)164(0()2(212/1aaNXXa+,从而解得=a1/20。
@#@)6436(,0()43(432/1bbNXXb+从而解得=b1/100。
@#@故=a1/20,=b1/100时,统计量X服从2分布。
@#@且自由度为2。
@#@例例11某单位招聘2500人,按考试成绩从高分到低分依次录用,共有10000人报名,假设报名者的成绩),(2NX,已知90分以上有359人,60分以下有1151人,问被录用者中最低分为多少?
@#@分析:
@#@已知成绩),(2NX,但不知、的值,所以,本题的关键是求、,再进一步根据正态分布标准化方法进行求解.解:
@#@根据题意:
@#@0359.01000035990=XP,故9641.090190=XPXP,而概率论与数理统计-正态分布及其应用版权所有,安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌,电话:
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@#@139641.0)90(9090=XPXP,反查标准正态分布表,得:
@#@8.190=
(1)同样,1151.010000115160=XP,而1151.0)60(606060=XPXPXP,通过反查标准正态分布表,得:
@#@2.160=
(2)由
(1)、
(2)两式解得:
@#@10,72=,所以)10,72(2NX;@#@已知录用率为25.0100002500=,设被录用者中最低分为0x,则75.0100=xXPxXP,而75.0)1072(10721072000=xxXPxXP,反查标准正态分布表,得:
@#@675.010720x,解得:
@#@75.780x故:
@#@被录用者中最低分为79分.例例12设随机变量X服从正态分布),(2N,求随机变量函数XeY=的概率密度.分析:
@#@由于函数xey=在),(+上单调增加,且可导,故可按公式法求Y的概率密度.解:
@#@由+=xey,所以Y的取值区间为),0(+.当0y时,0)(=yfY;@#@当0y时,有反函数yxln=,从而22222)(ln2)(ln21121)(=yyYeyyeyf,由此得随机变量Y的概率密度为:
@#@概率论与数理统计-正态分布及其应用版权所有,安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌,电话:
@#@13955236046,Email:
@#@14=0,00,21)(222)(lnyyeyyfyY.例例13设),(2NX,),(2NY,且YX、相互独立,试求YXZ+=1和YXZ=2的相关系数.、为不等于零的常数.分析:
@#@求函数的数字特征,可有以下三种方法:
@#@
(1)先求函数的概率分布,再依公式计算数字特征;@#@
(2)直接依随机变量函数数字特征的公式计算;@#@(3)利用数字特征的有关定理计算.解:
@#@),cov(),cov(),cov(),cov(221YXYXYXYXZZ=+=222222)()()(),cov(),cov(=+YDXDYXYX;@#@而)()()(222221ZDYXDZD=+=+=,所以2222222222)()(21+=+=ZZ.例例14某运输公司有500辆汽车参加保险,在一年里汽车初事故的概率为0.006,参加保险的汽车每年交800元的保险费.若出事故,保险公司最多赔偿50万元,计算保险公司一年收入不小于20万元的概率?
@#@解解设X表示500辆汽车中出事故的车辆数,则)006.0,500(BX,982.2994.03)(,3006.0500)(=npqXDnpXE.保险公司一年收入不小于20万元的事件为4020000050000800500800500=XX,从而有概率论与数理统计-正态分布及其应用版权所有,安徽财经大学统计与应用数学学院吴礼斌,电话:
@#@13955236046,Email:
@#@15()()7781.019591.07190.0737.1579.0982.23982.21982.234982.23982.23040=+=XPXP可见,保险公司在一年里赚钱不小于20万元的概率为0.7781.例例15设),(2NX,nXXX,21L是取自总体的简单随机样本,X为样本均值,2nS为样本二阶中心矩,2S为样本方差,问下列统计量
(1)22nnS,
(2)1/nSXn,(3)212)(=niiX各服从什么分布?
@#@分析:
@#@利用已知统计量的分布进行分析.解:
@#@
(1)由于)1()1(222nSn,又有21221)(1SnnXXnSniin=22)1(SnnSn=,因此)1(222nnSn;@#@
(2)由于)1(/ntnSX,又有1=nSnSn,因此)1(1/ntnSXn;@#@(3)由),2,1)(,(2niNXiL=得:
@#@),2,1)(1,0(niNXiL=,由2分布的定义得:
@#@)()(2212nXnii=.";i:
1;s:
0:
"";i:
2;s:
27250:
"2Z101000施工管理2Z101010施工方的项目管理1.动态控制原理是项目目标控制的基本方法论。
@#@项目管理的核心任务是项目的目标控制P12.建设工程项目管理内涵:
@#@自项目开始至项目完成通过项目策划和项目控制以使项目的费用目标进度目标和质量目标得以实现项目决策期管理工作的主要任务是确定项目的定义3.业主方是建设工程项目生产过程中的总集成者,也是建设工程项目生产过程中的总组织者P24.投资目标指的是项目的总投资目标进度目标指的是项目动用的时间目标也即项目交付使用的时间目标如工厂建成可以投入生产道路建成可以通车办公楼可以启用旅馆可以开业的时间目标等项目的质量目标不仅涉及施工的质量还包括设计质量材料质量设备质量和影响项目运行或运营的环境质量等。
@#@P25.决策阶段包括:
@#@编制项目建议书和编制可行性研究报告P3图。
@#@6.设计方项目管理的目标:
@#@设计的成本目标、设计的进度目标、设计的质量目标、项目的7.供货方的项目管理工作主要在施工阶段进行但也涉及设计准备阶段设计阶段动用前准投备资阶目段标和。
@#@保P修3期。
@#@P48.建设项目工程总承包方项目管理的目标:
@#@项目的总投资目标、工程总承包方的成本目标项目的进度目标、项目的质量目标。
@#@P49.施工总承包方是工程施工的总执行者和总组织者P510.分包方不论是一般的分包方或由业主指定的分包方必须接受施工总承包或施工总承包管理方的工作指令服从其总体的项目管理如果施工总承包管理方面通过投标在平等条件下竞标)获得一部分施工任务,则它也可以参与施工。
@#@P511.由业主方选定的分包方应经施工总承包管理方的认可。
@#@P612.建设项目工程总承包的主要意义并不在于总价包干也不是“交钥匙”其核心是通过设计与施工过程的组织集成,促进设计与施工的紧密结合,以达到为项目建设增值的目的P62Z101020施工管理的组织13.影响一个系统目标实现的主要因素:
@#@组织、人、方法与工具。
@#@P714.组织结构模式反映一个组织系统中各子系统或各元素各工作部门或各管理人员之间的指令关系组织分工反映一个组织系统中各子系统或各要素的工作任务分工和管理职能分工组织结构模式和组织分工都是一种相对静态的组织关系工作流程组织反映一个组织系统中各项工作之间的逻辑关系,是一种动态关系P7项目结构图是一个组织工具通过树状图的方式对一个项目的结构进行逐层分解以反映组成该项目的所有工作任务P815.一些居住建筑开发项目可根据建设的时间对项目的结构进行逐层分解如第一期工程二期工程和第三期工程等而一些工业建设项目往往按其生产子系统的构成对项目的结构进行逐层分解同一个建设工程项目可有不同的项目结构的分解方法项目结构的分解应和整个工程实施的部署相结合,并和将采用的合同结构相结合P1016.项目结构图和项目结构的编码是编制其他编码的基础。
@#@P1217.项目结构图、组织结构图、合同结构图的区别。
@#@P1318.在职能组织结构中,每一个工作部门可能得到其直接和非直接的上级部门下达的工作指令它就会有多个矛盾的指令源。
@#@P1419.在线性组织结构中每一个工作部门也只有一个直接的上级部门因此每一个工作部门只有唯一一个指令源,线性组织结构模式的指令路径过长。
@#@P1520.矩阵组织结构适宜用于大的组织系统指令来自于纵向和横向两个工作部门其指令源为两个P1521.项目结构图描述的是工作对象之间的关系。
@#@P1722.业主方和项目各参与方如设计单位施工单位供货单位和工程管理咨询单位等都有各自的项目管理的任务,上述各方都应该编制各自的项目管理任务分工表P1823.每一个建设项目都应编制项目管理任务分工表这是一个项目的组织设计文件的一部分在项目管理任务分解的基础上明确项目经理和上述管理任务主管工作部门或主管人员的工作任务,从而编制工作任务分工表。
@#@P1824.在项目的进展过程中,应视必要性对工作任务分工表进行调整。
@#@P1925.工作任务分工表特点P191.2.326.决策-从上述几个可能的方案中选择一个将被执行的方案,如增加夜班作业P2127.工作流程组织包括:
@#@()管理工作流程组织,如投资控制、进度控制、合同管理、付款和设计变更等流程;@#@
(2)信息处理工作流程组织,如与生成月度进度报告有关的数据处理流程;@#@(3)物质流程组织如钢结构深化设计工作流程弱电工程物资采购工作流程外立面施工工作流程等。
@#@P241.2.328.工作流程图菱形框表示判别条件。
@#@P252Z101030施工组织设计的内容和编制方法29.施工部署及施工方案:
@#@合理安排施工顺序,确定主要工程的施工方案施工进度计划反应了最佳施工方案在时间上的安排。
@#@施工平面图是施工方案及施工进度计划在空间上的全面安排。
@#@P2630.施工组织总设计是以整个建设工程项目为对象如一个工厂一个机场一个道路工程包括桥梁、一个居住小区等而编制的。
@#@它是对整个建设工程项目施工的战略部署,是指导全局性施工的技术和经济纲要。
@#@P2731.单位工程施工组织设计是以单位工程如一栋楼房一个烟囱一段道路一座桥等为对象编制的,在用以直接指导单位工程的施工活动P2732.施工组织总设计的编制程序(考次序)P291933.将对项目的目标进行分解,以确定用于目标控制的计划值。
@#@P2934.组织措施:
@#@如调整项目组织结构任务分工管理职能分工工作流程组织和项目管理班子人员等管理措施:
@#@如调整进度管理的方法和手段,改变施工管理和强化合同管理等。
@#@技术措施:
@#@如调整设计、改进施工方法和改变施工机具等。
@#@P301.2.4注意举例35.项目目标动态控制的核心在项目实施过程中定期进行项目目标计划值和实际值比较发现项目目标偏离时采取纠偏措施。
@#@事情的主动控制,即事前预防措施。
@#@P3036.成本的计划值和实际值的比较应是定量的数据比较,比较的成果是成本跟踪和控制报告如编制成本控制的月、季、半年和年度报告等P322Z101050施工项目经理的任务和责任37.项目经理是建筑施工企业法定代表人在工程项目上的代表人承包人应向发包人提交项目经理与承包人之间的劳动合同以及承包人为项目经理缴纳社会保险的有效证明。
@#@项目经理不得同时担任其他项目的项目经理。
@#@项目经理确需离开施工现场时应事先通知监理人并取得发包人的书面同意项目经理有权采取必要的措施保证与工程有关的人身财产和工程的安全但应在48小时内向发包人代表和总监理工程师提交书面报告。
@#@承包人需要更换项目经理的,应提前14天书面通知发包人和监理人,并征得发包人书面同意。
@#@承包人应在接到更换通知后14天内向发包人提出书面的改进报告。
@#@发包人收到改进报告后仍要求更换的,承包人应在接到第二次更换通知的28天内进行更换P3338.项目经理行使以下管理权力:
@#@P3539.项目管理目标责任书应在项目实施之前由法定代表人或其授权人与项目经理协商制定P3640.项目经理应履行下列职责:
@#@P36项目经理应具有下列权限:
@#@P362Z101060施工风险管理41.风险等级评估表,根据描述判断等级。
@#@P39(风险等级判断)42.施工的组织的风险包括人员的知识、经验和能力。
@#@P391.工程环境风险如:
@#@P403.43.风险识别的任务是识别施工全过程存在哪些风险其工作程序包括:
@#@P401.2342344.常用的风险对策包括风险规避减轻自留转移及其组合等策略对难以控制的风险向保险公司投保是风险转移的一种措施。
@#@P4045.在施工进展过程中应收集和分析与风险相关的各种信息预测可能发生的风险对其进行监控并提出预警P412Z101070工程监理的工作任务和方法46.监理独立性:
@#@在组织上和经济上不依附于监理工作的对象在维护业主的合法权益时不损害承包商的合法权益。
@#@P4247.未经监理工程师签字建筑材料建筑构配件和设备不得在工程上使用或者安装施工单位不进行下一道工序的施工未经总监理工程师签字建设单位不拨付工程款不进行竣工验收。
@#@P4248.工程监理人员认为施工不符合工程设计要求施工技术标准和合同约定的有权要求建筑施工企业改正。
@#@发现工程设计不符合标准或合同要求,应当报告建设单位要求设计单位改正P4549.工程建设监理规划在签订委托监理合同及收到设计文件后开始编制总监理工程师组织专业监理工程师参加,总监理工程师签字后由监理单位技术负责人审批。
@#@P4550.监理实施细则在工程施工开始前由专业监理工程师编制并报总监审批编制依据包括:
@#@监理规划;@#@2)相关标准、工程设计文件3)施工组织设计、专项施工方案。
@#@P4651.旁站监理提前24小时,通知监理。
@#@旁站监理是发现违反工程强制性标准,有权责令立即整改,发现危及工程质量,应向监理工程师或总监报告。
@#@2Z102000施工成本管理52.施工成本管理从工程投标报价开始,直至项目竣工结算,保修金返还为止P482Z10201053.人工费包括:
@#@1.计时工资或计件工资2.奖金3.津贴补贴4.加班加点工资5.特殊情况下支付的工资P4854.材料费包括:
@#@1.材料原价2.运杂费3.运输损耗费4.采购及保管费采购费仓储费工地保管费、仓储损耗)P4955.企业管理费中的检验试验费是指一般鉴定、检查所发生的费用。
@#@P5056.企业管理费中的税金指房产税、车船使用税、土地使用税、印花税等。
@#@P5157.规费包括社会保险费养失医生工口诀:
@#@社会养失医生工人程排污费。
@#@P52住房公积金工58.税金是指营业税、城市维护建设税、教育费附加以及地方教育附加。
@#@P5259.措施项目费的个内容(口诀:
@#@二环夜临特大雨脚手架工程已安稳)60.材料单价=(材料原价+运杂费)1+运输损耗率(%1+采购保管费率(%P5561.台班折旧费公式P5562.社会保险费和住房公积金以定额人工费为计算基础。
@#@P5663.安全文明施工费计算基数应为定额基价(定额分部分项工程费+定额中可以计量的措施项目费、定额人工费或(定额人工费+定额机械费P5764.暂列金额施工过程中由建设单位掌握使用扣除合同价款调整后如有余额归建设单位P5865.安全文明施工费、规费和税金不得作为竞争性费用。
@#@P6066.工程量清单计价过程可以分为两个阶段:
@#@工程量清单编制和工程量清单应用P6067.分部分项工程量清单应采用综合单价计价工程量清单编制人按施工图图示尺寸和清单工程量计算规则计算得到的工程净量。
@#@P6168.工程量清单综合单价包括人工费材料费施工机具使用费和企业管理费与利润以及一定范围内的风险费用。
@#@P6169.清单工程量不能直接用于计价在计价时必须考虑施工方等各种影响因素根据所采用的计价定额及相应的工程量计算规划重新计算各定额子目的施工工程量。
@#@P6370.综合单价=(人、料、机费+管理费+利润)/清单工程量P6371.综合单价适用于混凝土模板、脚手架、垂直运输等项目。
@#@P6672.分包法计价适用于室内空气污染测试等。
@#@73.投保报价的编制原则(17P6774.暂列金额应按照其他项目清单中列出的金额填写,不得变动。
@#@暂估价不得变动和更改。
@#@75.投标人不能进行投标总价优惠(或降价、让利,投标人对投标报价的任何优惠(或降价、让利)均应反映在相应清单项目的综合单价中。
@#@P702Z10202076.施工定额以工序为研究对象属于企业定额的性质施工定额直接应用于施工项目的施工管理预算定额以分部分项工程为编制对象预算定额是社会性的概算定额以扩大的分部分项工程为对象编制。
@#@P7177.必需消耗的时间分类图P7378.编制材料消耗定额主要包括确定直接使用在工程上的材料净用量和在施工现场内运输及操作过程中的不可避免的废料和损耗。
@#@P7679.损耗率=损耗量净用量P7780.定额中周转材料消耗量指标应当用一次使用量和摊销量两个指标表示一次使用量供施工企业组织施工用;@#@摊销量供施工企业成本核算或投标报价使用P7781.施工机械时间定额计算P77最下面例题82.机械工作时间中必需消耗的时间图,有根据地降低负荷下的工作时间注意例如.:
@#@P7883.不可避免的中断工作时间是与工艺过程的特点机械的使用和保养工人休息有关的中断时间。
@#@P7984.低负荷下的工作时间注意例如.,施工机械台班产量定额=机械净工作生产率工作班延续时间机械利用系数P792Z10203085.单价合同分为固定单价合同和可调单价合同依据设计图纸深度工期长短工程规模和复杂程度进行确定在工程清单计价模式下宜采用单价合同在实践中最常用的是固定单价合同P8086.合同单价计量,发包人应在收到报告后7天内核实。
@#@发包人认为需要进行现场计量核实的需提前24小时通知承包人。
@#@承包人不按时参加的,视为认可。
@#@P8287.总价合同约定的项目计量应以合同工程经审定批准的施工图纸为依据发承包双方应在合同中约定工程计量的形象目标或时间节点进行计量。
@#@P8288.合同价款调整应法律法规变化,招标工程以投标截止日前28天,非招标工程以合同签订前28天为基准日。
@#@P8389.项目特征描述不符,应按照实际施工的项目特征重新确定。
@#@90.工程量偏差调整的原则为:
@#@当工程量增加15%以上时其增加部分的工程量的综合单价应予调低;@#@当工程量减少15%以上时,减少后剩余部分的工程量的综合单价应予调高。
@#@P8491.任一计日工项目持续进行时,承包人应在该项工作实施结束后的24小时内,向发包人提交有计日工记录汇总的现场签证报告一式三份发包人在收到承包人提交现场签证报告后的2天内予以确认并将其中一份返还给承包人。
@#@P8592.发生合同工程工期延误的,应按照下列规定确定合同履行期应予调整的价格:
@#@2P8593.造价信息差额调整法:
@#@人工单价发生变化时发承包双方应按省级或行业建设主管部门或其授权的工程造价管理机构发布的人工成本文件调整合同价款。
@#@94.发包人在招标工程量清单中给定暂估价的专业工程依法必须招标的应当由发承包双方依法组织招标选择专业分包人承包人不参加投标的由承包人作为招标人承包人参加投标的,发包人作为招标人,同等条件下,应优先选择承包人中标。
@#@P8895.压缩的工期天数不得超过定额工期的20%超过者应在招标文件中明示增加赶工费用P8896.删减工程或工作的补偿因非承包人原因删减导致损失则承包人有权提出并得到合理的费用及利润补偿。
@#@P9097.增加工作内容的人工费应按照计日工费计算而停工损失费和工作效率降低的损失费按窝工费计算。
@#@P9198.当施工机械属于施工企业自有时按照机械折旧费计算索赔费用;@#@当施工机械是施工企业从外部租赁时,索赔费用的标准按照设备租赁费计算。
@#@P9199.实际费用法是工程索赔时最常用的一种方法这种方法以承包商为某项索赔工作所支付的实际开支为根据,也称额外成本法。
@#@总费用法适用于发生了多起索赔事件。
@#@P93100.工程是否实行预付款,取决于工程性质、承包工程量的大小及发包人在招标文件中的规定P96101.预付款的额度:
@#@包工包料工程的预付款的支付比例不得低于签约合同价扣除暂列金额的10%,不宜高于签约合同价(扣除暂列金额)的30%P96102.起扣点计算进度款的支付比例按照合同约定按期中结算价款总额计不低于60%不高于90%P97103.发包人应在工程开工后的28天内预付不低于当年施工进度计划的安全文明施工费总额的60%P99104.缺陷责任期终止后,承包人应按照合同约定向发包人提交最终结清支付申请。
@#@P1022Z102040105.施工成本预测是施工项目成本决策与计划的依据施工成本计划是该项目降低成本的指导文件,是设立目标成本的依据。
@#@P104106.成本计划的质量指标,如施工项目总成本降低率(比值。
@#@成本计划的效益指标,如工程项目成本降低额(差值)P104107.合同文件和成本计划是成本控制的目标进度报告和工程变更与索赔资料是成本控制过程中的动态资料成本控制的程序体现了动态跟踪控制的原理成本控制报告可单独编制也可根据需要与进度、质量、安全和其他进展报告结合,提出综合进展报告。
@#@P105108.施工成本核算的基本内容包括(项)P106109.对竣工工程的成本核算应区分为竣工工程现场成本和竣工工程完全成本分别由项目经理部和企业财务部门进行核算分析其目的在于分别考核项目管理绩效和企业经营效益P106110.施工成本考核以施工成本降低额和施工成本降低率作为成本考核的主要指标。
@#@P107111.施工成本管理的组织措施的另一方面是编制施工成本控制工作计划确定合理详细的工作流程。
@#@控制活劳动和物化劳动的消耗、加强施工调度。
@#@112.指导性成本计划即选派项目经理阶段的预算成本计划,是项目经理的责任成本目标。
@#@P109113.实施性成本计划采用企业的施工定额。
@#@P109114.施工成本计划的编制依据包括(112(施工企业自己的文件或资料)P110115.施工成本可以按成本组成分解为人工费、材料费、施工机械使用费、企业管理费等。
@#@P110116.在编制成本支出计划时要在项目总的方面考虑总的预备费也要在主要的分项工程中安排适当的不可预见费。
@#@P111117.项目经理也可以根据筹措的资金来调整S形曲线即通过调整非关键路线上的工序项目的最早或最迟开工时间。
@#@P1122Z102050118.施工成本控制的步骤1.比较2.分析3.预测4.纠偏5.检查(排序P116119.材料用量的控制方法:
@#@定额控制、指标控制、计量控制、包干控制。
@#@P117120.赢得值法,计算,结果判断(已完工作预算费用永在前,计算费用固定工作,计算进度固定费用,计算结果是为好事P118119121.三条曲线靠得很近平稳上升表示项目按预定计划目标进行如果三条曲线离散度不断增加,则预示可能发生关系到项目成败的重大问题。
@#@P119122.施工成本分析的基本方法包括:
@#@比较法、因素分析法、差额计算法、比率法等。
@#@P121123.例2Z102054P121124.分部分项工程成本分析是施工项目成本分析的基础分部分项工程成本分析的对象为已完成分部分项工程分析的方法是:
@#@进行预算成本目标成本和实际成本的“三算”对比分部分项工程成本分析的资料来源是:
@#@预算成本来自投标报价成本目标成本来自施工预算P123125.单位工程竣工成本分析,应包括(13P1252Z103000126.在确保工程安全和质量的前提下,控制工程的进度。
@#@P126127.建设工程项目的总进度目标是在项目决策阶段项目定义时确定的在进行建设工程项目总进度目标控制前,首先应分析和论证目标实现的可能性。
@#@P126128.总进度目标论证并不是单纯的总进度规划的编制工作它涉及许多工程实施的条件分析和工程实施策划方面的问题大型建设工程项目总进度目标论证的核心工作是通过编制总进度纲要论证总进度目标实现的可能性。
@#@P127129.总进度纲要的主要内容包括:
@#@15(总部总度与子规,条件措施里程碑)P127130.建设工程项目总进度目标论证的工作步骤如下:
@#@18)排序P127131.建设工程项目进度计划系统:
@#@不同计划深度不同计划功能不同项目参与方不同计划周期。
@#@P127132.不同功能的计划进度系统:
@#@控制性、指导性、实施性进度计划。
@#@P128133.施工企业的施工生产计划:
@#@企业年度、季度、月度、旬生产计划。
@#@P1302Z103020134.一个工程项目的施工总进度规划或施工总进度计划是工程项目的控制性施工进度计划P130135.控制性施工进度计划的主要作用如下:
@#@15P131实施性施工进度计划的主要作用如下:
@#@15P1322Z103030双代号绘图规则判断:
@#@看是否有循环回路有无指向左方的箭线看节点编号是否正确(箭尾节点的编号一定要小于箭头节点的编号看两个节点之间是否有超过一条以上的箭线看是否一个首节点,一个尾节点136.网络图计算:
@#@工期、总时差、自由时差、关键线路。
@#@137.关键工作、关键线路的概念题。
@#@2Z103040138.施工进度计划检查后应按下列内容编制进度报告:
@#@P149139.施工进度计划的调整应包括下列内容:
@#@P149140.施工进度控制的措施(注意举例)P1512Z1040002Z104010141.质量包括产品的质量、工作质量、质量管理体系运行的质量。
@#@P153影响施工质量的主要因素有人机料法环人的因素起决定性的作用施工质量控制应以控制人的因素为基本出发点P154142.施工质量管理环境因素:
@#@主要指施工单位质量管理体系质量管理制度和各参建施工单位之间的协调等因素施工作业环境因素:
@#@主要指施工现场平面和空间环境条件各种能源介质供应施工照明通风安全防护设施施工场地给排水以及交通运输和道路条件等因素143.质量控制是质量管理的一部分。
@#@P156144.施工质量控制的特点(14P1572Z104020145.施工质量保证体系的运行应以质量计划为主线以过程管理为重心按照PDCA循环的原理。
@#@P159146.实施包含两个环节即计划行动方案的交底和按计划规定的方法及要求展开的施工作业技术活动。
@#@P159147.检查一般包括两个方面:
@#@一是检查是否严格执行了计划的行动方案,二是检查计划执行的结果。
@#@P159148.企业应有完整的和科学的质量体系文件,这是企业开展质量管理的基础。
@#@P160149.质量手册是纲领性文件。
@#@程序文件是质量手册的支持性文件。
@#@P160150.质量管理体系由公正的第三方认证机构进行企业获准认证的有效期为三年每年一次接受监督管理。
@#@P1612Z104030151.事中控制首先是对质量活动的行为约束,其次是对质量活动过程和结果的监督控制。
@#@P161152.现场质量检查的内容包括:
@#@开工前的检查工序交接检查:
@#@对于重要的工序或对工程质量有重大影响的工序应严格执行“三检”制度即自检互检专检隐蔽工程的检查停工后复工的检查分项、分部工程完工后的检查成品保护的检查。
@#@P163153.目测法、实测法和试验法,注意举例P163154.技术准备主要在室内进行,注意举例P164155.凡涉及工程安全及使用功能的有关材料应按各专业工程质量验收规范规定进行复验并应经监理工程师(建设单位技术负责人)检查认可。
@#@P165156.项目开工前应由项目技术负责人向承担施工的负责人或分包人进行书面技术交底技术交底书应由施工项目技术人员编制,并经项目技术负责人批准实施。
@#@P167157.项目开工前应编制测量控制方案经项目技术负责人批准后实施其复核结果应报送监理工程师复验确认后,可能进行后续工序。
@#@P167158.工序施工条件是指从事工序活动的各生产要素质量及生产环境条件工序施工效果主要反映在工序产品的质量特征和特性指标。
@#@P168159.质量控制点的选择应以那些保证质量的难度大对质量影响大或是发生质量问题时危害大的对象进行设置。
@#@P169160.质量控制点的重点控制对象:
@#@4施工技术参数如混凝土的外加剂掺量水灰比回填土的含水量,砌体的砂浆饱满度,防水混凝土的抗渗等级须保留的技术间歇时间。
@#@P1715)技术间歇,有些工序之间必161.检验批质量验收合格应符合下列规定:
@#@)主控项目的质量经抽样检验均合格
(2)一般项目的质量经抽样检验合格;@#@3具有完整的施工操作依据质量检查记录检验批是工程验收的最小单位。
@#@P171162.单位工程质量验收合格应符合下列规定:
@#@15P172163.工程质量验收中质量不符合要求的处理办法P173164.工程竣工报告应经项目经理和施工单位有关负责人审核签字工程质量评估报告应经总监理工程师和监理单位有关负责人审核签字参与工程竣工验收的建设勘察设计施工监理等各方不能形成一致意见时应当协商提出解决的方法待意见一致后重新组织工程竣工验收。
@#@P1742Z104040165.工程质量事故分为4个等级(14(关键数字310301050100,10005000一亿)按质量事故产生的原因分类(注意举例)P176166.施工质量事故处理程序(排序,事故调查报告内容)P179167.返修处理、不作处理的举例P1812Z104050168.政府质量监督的内容(18)对涉及工程主体结构安全和主要使用功能的工程实体质量抽查的范围应包括:
@#@地基基础、主体结构、防水与装饰装修,建筑节能,设备安装等。
@#@P183169.在工程项目开工前监督机构接受建设单位有关建设工程质量监督的申报手续检查的重点是参与工程建设各方主体的质量行为建设单位应将施工设计监理和建设单位各方分别签字的质量验收证明在验收后三天内报送工程质量监督机构备案建设工程质量监督档案按单位工程建立。
@#@P1832Z105000170.标准的结";i:
3;s:
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"真实世界真实世界研究指南研究指南2018年版发布方:
@#@吴阶平医学基金会中国胸部肿瘤研究协作组1真实世界研究指南2018年版组长组长:
@#@吴一龙陈晓媛杨志敏执笔专家执笔专家(按汉语拼音)(按汉语拼音):
@#@程颖陆舜宁毅唐智柳田志钢王洁吴婷徐晋小夏素琴余秋琼周清指南编委会专家成员指南编委会专家成员(按汉语拼音)(按汉语拼音):
@#@方维佳高培谷成明马飞毛磊王学兴阎昭张博恒朱昊周脉耕钟文昭鸣谢:
@#@非常感谢各位行业专家给予的大力支持,没有大家的齐心协力,我们的指南无法如此顺利的完成,也特别感谢新屿信息科技(上海)有限公司在指南撰写过程中给予的大力支持!
@#@2目录目录一背景.3二几个重要概念的关系.4三真实世界研究的思路与流程.5四临床问题的确定和研究设计常见类型.6五基于不同数据源的研究要素.71.基于现有数据.72.基于前瞻性数据.11六数据管理流程及数据质量控制.151.数据管理流程.152.数据质量控制.15七偏倚和混杂的控制.161.选择偏倚(selectionbias)的控制.162.信息偏倚(informationbias)的控制.173.混杂.18八证据等级评价.20九案例分析.22十新技术方案及未来展望.24附录I国外指南参考.25附录II参考文献.263一背景近年来,国内外对真实世界研究(RealWorldStudy,RWS)的关注度日益增加。
@#@首先,从政策层面看,美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)于2016年7月27日发布采用真实世界证据支持医疗器械的法规决策草案,几经修订到2017年8月31日发布最新版1,该指南表明了FDA对真实世界证据用于医疗器械法规决策中的态度。
@#@国家食品药品监督管理总局(ChinaFoodandDrugAdministration,CFDA)也于2017年10月8日出台了关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见2,提到为满足临床急需药品医疗器械使用需求,加快审评审批,允许可附带条件批准上市,上市后按要求开展补充研究,此类补充研究也可部分归属于RWS范畴。
@#@其次,从医疗大环境看,医疗大数据的构建给RWS提供了前所未有的便利。
@#@各级医疗机构、医保部门、医药监管部门积累了大量的医疗数据,各级数据库的电子化,以及各种电子设备的普及,各级数据库平台的建立,极大地增加了利用高质量数据进行真实世界研究的可能性。
@#@另外,患者、医生、医疗保险提供方、监管者以及政策制定者都在努力寻求各种来自于特定人群药品使用的准确信息。
@#@而RWS则将成为药品临床应用、医保制定、决策制定等各方参考的重要依据。
@#@虽然RWS越来越多受到各方的重视,但因目前大多医疗数据分布零散,没有进行系统性的收集和结构化处理,RWS所需样本量相对较大,数据异质性强,混杂和干扰因素多,对研究设计和统计方法的要求比传统研究更高。
@#@更重要的是,我国目前尚没有系统性的指南对RWS提供建议和指导,故如何帮助中国研究者更好地开展RWS研究,提高RWS质量,是编写本指南的初衷。
@#@本指南为国家重点研发计划项目(项目编号:
@#@2016YFC1303800)和国家公益性行业专项(项目编号:
@#@201402031)。
@#@4二几个重要概念的关系1.真实世界证据与真实世界数据真实世界数据不等同于真实世界证据。
@#@真实世界数据通过严格的数据收集、系统的处理、正确的统计分析以及多维度的结果解读,才能产生真实世界证据。
@#@美国FDA在评估真实世界数据能否成为真实世界证据时需要看其数据的质量,包括真实世界数据与其结果的相关性以及可靠性等1。
@#@2.真实世界研究与随机对照临床试验RWS是对临床常规产生的真实世界数据进行系统性收集并进行分析的研究,与随机对照临床试验(RandomizedControlledTrial,RCT)是互补的关系,并不对立。
@#@RWS和RCT一样,都需要科学合理的研究设计,研究方案以及统计计划。
@#@另外判断RWS和RCT的标准不是试验设计和研究方法,而是研究实施的场景3。
@#@RWS数据源自医疗机构、家庭和社区等,而非存在诸多严格限制的理想环境。
@#@RWS与RCT相比,各具特点,详见表1:
@#@表1:
@#@随机对照临床试验与真实世界研究区别对照表特点随机对照临床试验真实世界研究研究目的以效力研究为主(Efficacy)研究目的多样,包括效果研究(Effectiveness)研究人群理想世界人群,严格的入排标准真实世界人群,较为宽泛的入排标准样本量根据统计学公式推算获得,样本量较少根据真实数据环境或统计学公式推算获得,样本量可大可小研究时间较短(多以评估结局指标为终点)短期或者长期(以获得所有治疗以及长期临床结局为终点)研究结果内部有效性高外部可推性强研究设计随机对照;@#@前瞻性研究随机或非随机抽样,也可观察;@#@可前瞻,也可回顾研究实施场景理想世界:
@#@高度标准化的环境真实世界:
@#@医疗机构、社区、家庭数据标准化,收集过程较严格规范来源多样,异质性高5三真实世界研究的思路与流程RWS的开展须从临床问题的确定、现有数据情况的评估切入(采用既往回顾性数据或是前瞻性采集数据,进一步到研究设计的选择以及统计分析方法的确定、数据的管理、统计分析、结果解读和评价、以及根据需求判断是否加入事后分析(Adhocanalysis)等步骤(见图1)。
@#@由于RWS可能存在一些内在的偏倚(Bias),这些偏倚可能限制了真实世界数据在因果关系上的推理和解读。
@#@因此,为了减少潜在的偏倚,需要谨慎而周密的研究设计,并且应该确定研究问题后尽早开始制定研究方案和统计分析计划。
@#@临床问题的确认现有数据的情况有无基于既往数据数据情况评估完全符合研究设计选择研究设计选择基于前瞻性数据完全不符合完善数据部分符合人群/入排暴露因素研究结果样本量统计方案的制定数据管理流程数据管理流程统计分析统计分析结果解读和评价结果解读和评价事后分析混杂及偏倚的控制*混杂及偏倚的控制*质量控制随访*偏倚的控制在整个研究过程中都需要时刻关注,无论是基于既往数据还是前瞻性数据,从研究设计的选择,研究管理流程直到统计分析。
@#@图1:
@#@真实世界研究的思路与流程6四临床问题的确定和研究设计常见类型RWS通常会围绕着病因,诊断,治疗,预后及临床预测4等相关的研究问题展开。
@#@病因研究主要是研究危险因素与疾病之间的关系,并研究引起人体发病的机制,如研究幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡的关系。
@#@诊断研究主要是研究某类新方法对特定疾病诊断的准确度研究,以判断新诊断方法的临床价值。
@#@治疗性研究主要是研究某类治疗方案对特定疾病的疗效及副作用研究。
@#@主要包括两方面:
@#@治疗方案对特定疾病的疗效研究;@#@治疗方案的不良反应研究。
@#@预后研究是对疾病发展的不同结局的可能性的预测以及与影响其预后的因素研究,主要包含三大类:
@#@对疾病的预后状况进行客观描述;@#@对影响预后的因素进行研究;@#@对健康相关生活质量的研究。
@#@临床预测研究则是寻找出最佳的对疾病诊断或疾病转归的预测指标或症状等,主要包括诊断预测研究和预后预测研究。
@#@除上述研究外,RWS也会涉及药物经济学研究等其它研究类型。
@#@RWS包括观察性研究和试验性研究。
@#@其中观察性研究进一步分为描述性研究(病例个案报告、单纯病例、横断面研究)和分析性研究【(巢式)病例对照研究、队列研究】,试验性研究即实效性临床研究(Pragmaticrandomizedclinicaltrial,PRCT)。
@#@除此以外,一些新型的研究设计如病例交叉设计和序贯设计等也被用在基于现有数据的研究中。
@#@下表是常见研究类型对应的临床应用场景及优劣势比较,供参考。
@#@表2:
@#@常见研究类型的优劣势比较研究设计拟解决的研究问题常见临床场景优势劣势病例对照研究疾病相关的影响因素研究影响疾病发病和预后因素的分析预测研究省时,省成本适合研究罕见病适合研究多个因素与一种疾病的关联因果时序是由果及因,检验病因假说的能力较队列研究弱混杂和偏倚选择偏倚:
@#@例如不恰当的选择对照;@#@病例与对照来自不同人群信息偏倚:
@#@例如暴露信息不准确回忆偏倚:
@#@例如研究者引入的偏倚横断面研究疾病或状态的分布状态(流行率)影响因素疾病的发病患病或死亡率相关调查疾病(或并发症)和影响因素的关联分析省时,省成本只能了解疾病的流行影响因素判断因果关系的证据等级不高单纯病例研究罕见病的研究基因环境交互作用的研究某疾病的分子标记物分析中的组织样本的收集适于医院开展研究特别适合肿瘤及罕见病的研究无对照组所研究疾病的患病率不宜超过5%7特殊疾病队列在检测基因与环境交互作用时,可信区间更窄因无对照组,从而避免了对照选择所引起的偏倚省时,省成本除了可出现病例对照研究的病例选择所引起的常见偏倚外,还存在不同亚人群暴露率和基因频率不一致所引起的偏倚回顾性队列研究病因研究预后研究治疗性研究临床治疗和疗效/结局的生存分析预测研究可以直接获得发病率,直接估计相对危险度因果时序合理,检验病因假说的能力较强了解疾病的自然史获得一种暴露与多种疾病结局的关系相比前瞻性队列研究,省时省成本不适于发病率很低的疾病的病因研究数据和信息的缺失偏倚和混杂矛盾数据需要特别注意和处理前瞻性队列研究病因研究预后研究治疗性研究检验病因假设临床治疗和疗效/结局的生存分析因果时序合理,检验病因假说的能力较强了解疾病的自然史获得一种暴露与多种疾病结局的关系所收集的资料相对完整可靠,一般不存在回忆偏倚不适于发病率很低的疾病的病因研究要求随访观察,时间周期长失访难以避免随着时间推移,未知的变量引入人群可能导致结局受影响研究的设计要求高,实施难度大,费用高实效性临床研究预后研究治疗性研究临床疗效/结局(如心梗、生存质量、死亡、成本等)以及安全性的评价成本效果分析等卫生经济学评价可在不同等级的医疗机构开展研究真实世界患者(异质性相对较大、限制相对少)相对灵活可变(可调整方案),更符合日常医疗实际外部可推性较好可以通过随机分组平衡组间已知和未知的预后因素,最大程度提高组间的可比性,从而增强论证强度样本量通常较大其它和前瞻性队列研究相似五基于不同数据源的研究要素1.基于现有数据1.1现有数据利用现有数据主要包含电子病历(electronicmedicalrecord,EMR),电子健康档案(electronichealthrecord,EHR),医保数据(claimsdata),出生死亡登记,公共健康监测数据以及区域化医疗数据等,这些数据数量非常庞大,但由于数据的采集并非为某特定研究目的而设计,数据分散,异质性高,数据的完整性及准确性也存在一些问题。
@#@另外医保数据一般由各级政府机构掌握,可及性较弱。
@#@1.2数据可行性评估数据可行性评估首先基于待研究的临床问题,确定主要研究变量比如待研究的治疗措施,关键基线信息,主要研究结局包括患者主要人口统计学特征、患病史、并发症、合并症和实验室指标等关键数据是否存在;@#@其次对缺失数据的数量和类型的影响进行全面评估,包括主要研究变量及其8他相关研究变量,可以通过抽样或全数据集来检查关键变量的数据缺失程度和模式来实现。
@#@另外还需进行数据质量评估:
@#@包含数据的准确性,可靠性,完整性及可溯源性等评估。
@#@1.3研究设计的考量研究人群和入排标准回顾性队列和病例对照研究中,首先需要确定研究对象尤其是对照的选择和入排标准的设定。
@#@病例对照研究中,对照应尽量选择内部对照,选择没有发生研究结局的人群,且与病例来自同一人群;@#@对照的选择不受暴露因素的影响,即除了暴露因素外,对照应与病例在其他特征上相似;@#@病例对照比例可以从1:
@#@1到1:
@#@4不等。
@#@单纯病例研究设计则无需对照组。
@#@回顾性队列设计中,须根据研究问题清晰定义暴露,比如可以是有/无某治疗方案,暴露的程度如剂量,或者暴露的模式如顺序等等。
@#@非暴露组的人群应在除了暴露因素外与暴露组尽可能相似。
@#@在确定研究人群的标准后,要在数据库中使用一定的算法和代码来识别研究人群,如ICD编码和药品编码。
@#@值得注意的是,任何一种编码由于不同机构医疗水平或者电子病历系统平台不同,对于疾病诊断的准确性和完整性都会有所不同。
@#@因此,综合各项编码和实验室诊断等联合的识别方式,是基于数据库开展研究的常用方法。
@#@暴露因素和研究终点暴露因素和研究终点是研究中首要考量的关键因素。
@#@在数据可行性评估及纳入和排除研究对象的阶段之后,进一步确认暴露状态及研究终点的准确性和代表性,是否有不同数据佐证关键数据的准确性。
@#@如果研究基于已有病例数据,则需特别注意收集数据的完整性、真实性和可溯源性;@#@如果研究基于患者的自我报告或者研究者的回忆,则须强调数据的准确性和真实性,以防出现回忆偏倚。
@#@样本量RWS同样需要将样本量的估计作为不可缺少的设计要素之一。
@#@对于存在假设检验的分析性研究(如病例对照设计、队列设计等),如果样本量不足,会导致没有足够的把握度(power)去检验提出的问题和假说。
@#@基于不同研究类型需要依据不同的统计分析方法,确定重要参数,定义I类9错误和把握度,在保证研究具有一定可靠性条件下,估计并确定最小样本量,确保研究同时具备科学性和经济性。
@#@另一方面,RWS往往采用较宽泛的纳排标准,有时需要随访较长时间来来研究长期临床结局,充分反映实际的临床实践,因此应在确定最小样本量的基础上,尽可能地扩大样本量以保证其能够覆盖更广泛的患者群体并考虑到较长随访时间导致的失访的可能性。
@#@在具有异质性的患者群体中可进行亚组分析,从而拓展研究的意义。
@#@具体样本量的估算需要在临床医生、统计师和流行病学家等的合作下共同完成。
@#@统计方法的考量应在研究问题确定后,尽早制定研究方案和统计分析计划,将解决主要研究目的统计方法纳入。
@#@RWS的统计方法和疗效比较研究(Comparativeeffectivenessresearch,CER)5的分析方法有类似之处。
@#@因RWS接近临床实际,研究对象的纳入限制较少、人群的异质性较大、自主选择治疗措施等造成潜在偏倚和混杂,因此统计方法更多是关注如何减小和控制偏倚和混杂。
@#@常见的有匹配、分层分析和多变量分析。
@#@在较多风险因素或者研究因素的情况下,使用多变量分析将多个因素同时纳入模型,会由于共线性等问题,使得模型无法正常运行。
@#@倾向性评分匹配(propensityscorematching)或者分层(stratification)则是解决该类问题的常用统计方法。
@#@成本效益模型、贝叶斯模型等也常应用于RWS的研究设计中。
@#@另外,利用已有数据库开展的预测研究也是常见的RWS类型之一,是对疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。
@#@传统的统计方法包括Logistic回归和Cox回归以及列线图(nomogram),可以用来预测疾病转归或者并发症的发生概率;@#@另外,近年来发展出的基于真实世界大数据的机器学习(machinelearning)的方法也是用于预测研究的常用工具。
@#@处理缺失数据在RWS中,数据的缺失是一个不可避免的问题。
@#@预防策略和统计调整可以减少缺失数据对研究结果的影响,提高结果的可靠性。
@#@关注不同研究类型可能出现的数据缺失也可帮助减少缺失数据对研究结果影响。
@#@10使用电子EHR、EMR或者医疗保险等数据源会出现不同的问题。
@#@由于研究者往往无法采集额外的数据,因此研究前数据可行性评估是非常重要的环节。
@#@例如,对于临近死亡的患者,症状可能记录不完整,而这种缺失信息可能使这些患者的相关数据看上去比实际状况更健康而造成研究偏倚。
@#@有时数据的缺失并非随机的,如果忽略缺失数据的内在规律,那么会丢掉重要的信息。
@#@对于缺失数据,在能够溯源的情况下,则尽可能补全相应缺失数据;@#@对于无法溯源的情况,则展开探索性分析,明确缺失值在各个研究因素中的分布情况,判断其分布是否随机,如有偏倚,则需考虑后期分层分析。
@#@1.4其他常见问题不同数据库整合的问题对于不同数据库的整合,一般建议首先对各自数据库中数据进行质量评估和分层分级,确定好需要整合的内容。
@#@在整合过程中,矛盾的数据是重中之重,需要重点关注。
@#@建立统一的数据标准,将不同数据库的数据结构进行标准化处理。
@#@在整合过程中对于无法整合的数据进行处理,同时需要注意因整合造成的系统误差,以及关注整合后的主要研究因素,暴露因素及主要混杂因素的影响。
@#@分子标记物相关研究的注意事项开展分子标记物相关的RWS,由于采集生物样本的难度以及其测量的特殊性,研究设计需要注意以下的问题。
@#@基于已有数据库的回顾性研究需要考虑患者的基线特征和代表性的问题,由于缺失的生物样本而导致的数据缺失,多重检验导致的“假阳性”结果,数据分析和结果解释中的偏倚,以及研究结果是否具有可重复性等。
@#@前瞻性的研究则需考虑,可能有生物样本但是没有详细的患者基本信息的情况;@#@样本量小,且患者人群缺乏代表性;@#@实验检测方法是否经过验证;@#@有分子标记物测量结果,没有或仅有有限临床结局数据(如总生存率,无进展生存期等)的情况;@#@临床数据或者研究终点数据的质量等。
@#@11用数据库开展研究,知情同意和伦理审批的相关事宜真实世界研究的数据收集,患者的信息有可能会成为研究资料,因此患者本身在某种程度上可能也已成为“受试者”,所以真实世界研究同样需要符合伦理的要求。
@#@因此某些情况下,真实世界研究也需获得伦理审查委员会的备案或批准。
@#@知情同意是保证研究符合伦理要求的一个重要环节,它是一个持续的完整过程,保护受试者权益。
@#@因真实世界研究多不是预设方案,尤其是回顾性研究,收集的大量信息多属于历年数据,且涉及到对大规模病例或是生物样本数据进行研究,所以获得每一位受试者同意其数据用于临床的研究有很大的挑战。
@#@如果经伦理审查,认为课题研究不大于最小风险,且研究者使用受试者数据不会对患者造成不利的影响和受试者重要隐私信息的泄露,一般可考虑免除知情同意6,7。
@#@知情及伦理的相关具体要求需根据各伦理委员会的实际要求而定。
@#@2.基于前瞻性数据2.1前瞻性数据前瞻性数据主要包括如临床试验的补充数据,PRCT,注册登记研究(Registry),健康调查,公共健康监测等,该类数据在收集之前已确定具体的研究目的,需要收集的数据也很明确,故数据比较规范比较标准,完整性准确性比较好。
@#@2.2研究设计的考量基于前瞻性数据的RWS一般采用队列研究的设计,队列研究的展开首先起始于要研究的问题,基于健康结果的病因或者风险因素的假说,通过对研究对象的追踪,观察不同群组健康结局的发生情况,进而建立暴露因素和健康结局的联系。
@#@临床研究中,往往有计划地招募患者参加,进而随访患者疾病的复发、好转、痊愈、死亡等,研究不同的治疗或者某些疾病特点是否和不同疾病结局的相关关系。
@#@前瞻性队列研究的样本量和随访时间同样重要,研究的样本量越大,随访的时间越长,观察到的健康结局数量越多。
@#@开展前瞻性队列研究的主要考虑因素有以下几点:
@#@研究人群的选取12疾病注册或患者注册登记就是系统性地收集某些特点的患者,比如某些诊断、治疗或疾病症状等,这样的登记研究可能使用患者的病历记录和相关信息,而不是所有的可以获得的庞大的数据。
@#@不同的疾病注册登记的样本量或者收集信息的深度和广度可能是不一样的,可能是一个单中心或多中心的研究。
@#@考虑到不同的研究目的和执行的可能,这样的研究也可以设定一些入排标准。
@#@一般来说,严格的入排标准,是为了加强研究本身的内部有效性(internalvalidity),宽泛的入排标准,会提高研究结果的广泛代表性或外推性(externalgeneralizability)。
@#@可能很难做到研究结果的内部有效性和外推性两全其美,在设计阶段,如何入选患者需要在临床医生和流行病学家等合作下共同完成评估资源和操作的可能性,平衡研究的内部有效性和外部可推性。
@#@基线调查的研究内容的尽量丰富完整前瞻性队列研究的基线研究,本身也是一个横断面的研究。
@#@在计划和展开研究早期阶段,可以考虑是否要利用横断面信息,一方面回答具体的科学问题,提示未来继续研究的基础;@#@另一方面,也是对数据的可行性和部分数据质量的检验。
@#@在这一分析过程中,应该特别关注对主要暴露因素,甚至暴露水平的测量和评估。
@#@例如主要暴露因素效度的研究(validationstudy),为未来的主要研究目的的分析奠定质量基础。
@#@另外,在考虑收集主要研究暴露因素和相关基线数据之外,应该考虑未来研究拓展的潜在可能性,尽可能收集丰富完整的数据。
@#@这样的基线数据会定义患者在研究基线时间点更多的暴露因素和暴露水平,使验证研究假说或研究其他问题成为可能。
@#@最后,基线信息的完整采集,对于在后续分析阶段控制偏倚和混杂有重要的作用。
@#@样本量和研究深度的平衡有些情况下,前瞻性队列研究限于研究条件,研究某些科学问题受限于样本量小,没有足够的把握度来验证假说,在这种情况下,鼓励多个群组研究的共同研究(cohortconsortium),来扩大样本量,促进科研合作。
@#@同时,研究的大样本也相应地减少了抽样误差。
@#@在小样本量研究的情况下,尽可能在数据采集的深度上努力,在创新性方面做出探索。
@#@具体样本量计算可根据研究实际情况在临床医生、流行病学家和统计师的合作下共同完成。
@#@提高患者依从性,长期随访患者13前瞻性队列研究可能会随访数十年,未来研究的健康结局不仅可能包括电子病历、死亡记录、保险登记等电子化平台提供的信息,也应该包括未来可能随访等获得的信息。
@#@有些研究时间可能会超过研究者最初计划的跟踪时间,所以提高患者依从性,避免失访至关重要:
@#@a.充分知情:
@#@患者脱落或失访的两个常见原因分别是不良反应或频繁检查,让患者充分了解研究流程,提前告知可能不良反应并进行相应预防措施可有效提高患者依从性。
@#@b.人文关怀:
@#@研究过程中的医患互动,可以发放健康信息,更新研究结果等,争取患者的配合;@#@可帮助患者及时解决研究中碰到的相关问题,增强医患间的相互了解,提高患者依从性。
@#@c.定期提醒:
@#@定期系统或人工提醒可提高患者用药及访视的依从性。
@#@d.多种沟通方式:
@#@保留患者及家属多个长期的联系方式,包括住址,手机,微信,电子邮箱,线上等,并及时更新,可有效避免患者换号后导致的失访。
@#@对于失访的患者,也应在不同时间段电话或者通过其它联系方式争取,减少失访。
@#@失访及缺失数据考量研究者需要在研究开始时针对缺失数据制定计划,尽可能防止数据缺失,同时为处理重要变量的缺失数据制定计划。
@#@失访是前瞻性队列研究的一个重要问题。
@#@在研究随访期间,某些研究对象由于各种原因不能或不愿意,或者死亡等原因不能继续参与研究。
@#@在需要长期随访的研究中,失访发生的可能性更高,需要更加重视。
@#@一般来说,失访低于5%的时候,引起的偏倚比较小,但是失访超过20%的时候,就必须加以重视和分析。
@#@如果失访的原因与暴露因素和研究结局有关联,即便是20%的失访也可能会引起偏倚8。
@#@如果失访的原因是完全随机的,和暴露因素以及研究结果没有联系,失访低于60%一般是可以接受的。
@#@如果失访在某些明确因素的条件下是随机的,而且低于60%,在分析阶段,通过对这些确定因素的分层分析,可以控制失访带来的偏倚。
@#@此外,即便失访不一定会带来偏倚,仍会影响研究的准确性,或者说导致研究可信区间变宽。
@#@因此,存在失访的情况下,应14该进一步分析暴露组和非暴露组失访比例是否有显著性不同,失访是否会和一些关键指标存在关联,进而判断失访条件下得到的研究结果是否低估或者高估了实际情况。
@#@2.3其他衍生研究类型队列研究中的巢式病例对照研究巢式病例对照研究是在现存队列研究基础上的病例对照研究。
@#@在随访研究人群后,选择新发患者作为病例,然后通过年龄和性别等因素配比,选择对照组,进而比较病例和对照的暴露因素是否不同,来研究疾病和暴露的关系。
@#@一般来说在暴露因素的测量难度大、费用比较高或者病例比较罕见的情况下,适用选择巢式病例对照研究。
@#@实效性临床研究尽管实效性临床研究(PRCT)在RWS中划分在试验性研究,然而其研究设计和前瞻性队列研究有相似之处。
@#@其主要用于常规临床实践中疗效";i:
4;s:
20021:
"中国医院管理第36卷第2期(总第415期)2016年2月ChineseHospitalManagementVol.36No.2(SUMNo.415)Feb.2016专题研究Zhuantiyanjiu一直以来,薪酬体系改革是公立医院改革的重点和难点。
@#@虽然根据中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见,公立医院应建立规范、统一的绩效工资制度,但公立医院的薪酬制度改革却停滞不前。
@#@如何构建科学、合理且具有激励性的医务人员薪酬体系,使其能充分体现卫生行业高技术、高强度和高风险的特点,体现医务人员的劳动价值,是一项重要的任务1。
@#@本文在前期调查分析的基础上,探讨了上海市公立医院薪酬改革方案,包括薪酬制定的原则、平均薪酬的确定、薪酬总额的模拟和薪酬的增长机制,旨在为未来上海市公立医院人员的薪酬体系改革提供基础。
@#@1资料与方法1.1资料来源本研究数据来源于文献查阅,对10名来自医院管理实践、卫生政策研究、卫生政策制定等相关领域的专家和管理者的访谈和匿名问卷调查,对上海市某区所有16所区属公立医院(6所二级综合医院、1所三级综合医院、9所二级专科医院)的机构调查。
@#@1.2研究方法课题组前期收集了上海市国有单位职工的平均工资和上海市职工平均工资的数据。
@#@在数据分析的基础上,通过专家咨询法,收集上海市公立医院人员薪酬改革方案的意见,包括薪酬制定的原则、平均薪酬的估计。
@#@通过公立医院的调查,收集2012年这些医院各级各类人员的薪酬数据,并根据薪酬模拟方案,对被调查医院的薪酬总额进行了模拟。
@#@最后,根据课题调查结果,课题组提出了上海市公立医院的薪上海市公立医院薪酬改革方案探讨濮海虹方卫顾建钧柯林王兰钧薛迪摘要在现有资料收集、专家咨询和公立医院调查的基础上,分析了专家咨询意见,探讨了上海市公立医院薪酬改革方案,并根据建议的薪酬方案,对被调查公立医院的薪酬总额进行了模拟。
@#@最后,提出了公立医院人员薪酬改革需要配套政策支持的建议。
@#@关键词公立医院薪酬改革上海中图分类号R197.32文献标志码B文章编号1001-5329(2016)02-0027-04ExplorationofCompensationReforminPublicHospitalsofShanghai/PUHai-hong,FANGWei,GUJian-jun,etal./ChineseHospitalManagement,2016,36
(2):
@#@27-30AbstractBasedonexistingdatacollection,expertconsultationandpublichospitalsurvey,expertopinionswereanalyzed,reformofcompensationschemeinpublichospitalsofShanghaiwasexplored,andthetotalcompensationforhumanresourcesinthesurveyedhospitalsweresimulated.Finally,theauthorssuggestedthatthecompensationreformofhumanresourcesinpublichospitalsneedsthesupportofrelevantpolicies.Keywordspublichospital,compensation,reform,ShanghaiFirst-authorsaddressShanghaiDevelopmentandReformCommission,Shanghai,200003,China上海市发展和改革委员会上海200003复旦大学公共卫生学院卫生部卫生技术评估重点实验室上海200032上海市浦东新区卫生和计划生育委员会上海200125通讯作者:
@#@薛迪;@#@E-mail:
@#@员产生职业倦怠和消极的工作态度。
@#@3.3医务人员薪酬有待进一步研究研究结果表明,上海市某区二级公立医院中,各种类型和各个科室医务人员的薪酬结构均比较稳定,表明现行的薪酬制度对医务人员的收入分配能够起到一定的管理和控制作用。
@#@但是,有研究表明,医务人员对其薪酬的满意度长期处于一个较低的水平6。
@#@目前,上海市公立医院医务人员的薪酬制度和薪酬结构是否合理仍需要进一步的研究进行评估。
@#@参考文献1李军波,田小文.我国高校薪酬结构优化问题研究J.经济纵横,2006(10):
@#@30-32.2罗大伟,万迪昉.管理者的薪酬结构与公司价值的离差J.管理工程学报,2002,16(4):
@#@101-103.3王忱,尹爱田.我国医务人员薪酬制度的现状、问题与策略建议J.中国卫生经济,2013,32(11):
@#@15-17.4高芳.医院的薪酬结构探索J.医学与社会,2006,19
(2):
@#@61-63.5国家卫生计生委体制改革司.国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知(国办发201424号)Z.2014.6陈丹丹,陈向东.医务人员薪酬满意度文献荟萃研究J.卫生经济研究,2011(9):
@#@42-45.收稿日期2015-10-29(编辑程学薇)27中国医院管理第36卷第2期(总第415期)2016年2月ChineseHospitalManagementVol.36No.2(SUMNo.415)Feb.2016表2公立医院各类人员的薪酬比和最高与最低薪酬的比值医务人员三级综合医院医师护士(师)医技人员其他技术人员行政人员工勤人员三级专科医院医师护士(师)医技人员其他技术人员行政人员工勤人员二级综合医院医师护士(师)医技人员其他技术人员行政人员工勤人员二级专科医院医师护士(师)医技人员其他技术人员行政人员工勤人员薪酬比1.000.780.870.780.850.601.000.780.870.780.850.581.000.780.860.780.840.611.000.780.820.760.840.60最高与最低薪酬的比值3.832.202.691.882.561.793.812.222.771.922.611.812.922.102.361.782.301.772.411.731.911.531.991.64酬改革方案。
@#@在薪酬总额的模拟时,课题组根据被调查医院各类人员的实际总人数及实际平均薪酬计算公立医院人员薪酬总额的实际值,根据被调查医院各类人员的实际总人数及其估计平均薪酬模拟公立医院人员薪酬总额的估计值。
@#@2结果10位焦点组访谈的专家中6位为男性;@#@9位为40岁及以上者;@#@8位为硕士研究生及以上学历;@#@8位为高级职称者;@#@4位为医院院级领导,2位为医院管理机构管理者,4位为行政机关管理者;@#@6位为卫生管理专业;@#@9位为20年以上工龄者。
@#@此外,咨询专家对上海市公立医院人员薪酬的了解途径和熟悉程度的平均分分别为8.3分和7.9分,权威系数为0.81。
@#@2.1专家建议的上海市公立医院人员薪酬制定的原则10名咨询专家认为上海市公立医院医务人员基本工资制定应以公平为原则(9.4分),基础性绩效工资制定应以体现医务人员的劳务价值(8.6分)并向高风险岗位倾斜(8.5分)为原则,奖励性绩效工资制定应以工作质量(9.3分)、工作量(9.1分)和服务对象的满意度(8.6分)为原则。
@#@此外,专家建议在基本工资的确定时,应当体现医疗行业高技术、高风险的特点(10分),应向边远、贫困地区倾斜(10分);@#@在基础性绩效工资的确定时,应当考虑向承担政府责任的岗位倾斜(8分);@#@在奖励性绩效工资的确定时,应当考虑成本因素(10分)、岗位的不可替代性(10分)、风险因素(10分)和岗位的技术难度(10分)等。
@#@2.2专家建议的上海市公立医院人员的薪酬水平咨询专家认为:
@#@上海市三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院和二级专科医院医务人员的平均薪酬应是上海市国有单位职工平均薪酬的3.50倍、3.64倍、2.81倍和2.73倍(表1)。
@#@根据被调查医院各类人员的实际薪酬比,结合实际管理经验,咨询专家提出了上海市不同类型公立医院各类人员薪酬比例的建议值、各类人员薪酬的最高值与最低值比的建议值及公立医院不同类型、不同职称人员平均薪酬比的建议值(表2、表3)。
@#@咨询专家认为,上海市公立医院医务人员基本工资的增长应当与上海市社会经济发展同比增长(重要性评分为8.6分),基础性绩效工资的增长应当与上海市社会经济发展和上海市的物价水平同比增长(重要性评分分别为8.7分和8.6分),奖励性绩效工资的增长应当与机构工作量同比增长(8.5分)。
@#@2.3专家建议的上海市公立医院人员薪酬的增长机制咨询专家认为,上海市公立医院医务人员基本工资的增长应当与上海市社会经济发展同比增长(重要性评分为8.6分),基础性绩效工资的增长应当与上海市社会经济发展和上海市物价水平同比增长(重要性评分分别为8.7分和8.6分),奖励性绩效工资的增长应当与机构工作量同比增长(8.5分)。
@#@2.4上海市公立医院人员的模拟薪酬根据专家咨询意见、前期调查结果和作者研究经验,本研究以上海市三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院和二级专科医院医师的平均薪酬为上海市国有单位职工平均薪酬(86042元)的3.5倍、3.5倍、2.9倍和2.7倍,以各类、各级医务人员薪酬的不同比例(表3、表4)计算了2012年上海市三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院和二级专科医院医师模拟的平均薪酬为30.11万元、30.11万元、24.95万元和23.23万元(表5)。
@#@按照上海市部分公立医院各类医务人员薪酬总额的模拟方法计算,本次被调查医院的薪酬总额估计分别为5.62亿元、2.87亿元和0.60亿元,分别为2012年医院实际平均人员经费支出的1.94倍、1.65倍和1.74倍(表6)。
@#@3讨论与建议3.1上海市公立医院人员薪酬制定的原则薪酬是员工敬业工作的一个重要驱动因素2,也是推动医院战略目标和稳定发展的重要工具3,通过影响薪酬系统可以引导医疗服务行为4。
@#@由于医疗行业具有高风险、高技注:
@#@2012年上海市国有单位职工年平均薪酬为86042元。
@#@医院类别三级综合医院三级专科医院二级综合医院二级专科医院被调查医院的实际均值1.921.691.91专家建议均值3.503.642.812.73表1公立医院医务人员薪酬与国有单位职工薪酬的比值上海市公立医院薪酬改革方案探讨濮海虹等28中国医院管理第36卷第2期(总第415期)2016年2月ChineseHospitalManagementVol.36No.2(SUMNo.415)Feb.2016上海市公立医院薪酬改革方案探讨濮海虹等术的特点,加之医务人员的培养需要投入大量的时间和经济成本5-7,因此医务人员的薪酬水平会影响薪酬对其的激励作用,也会影响其薪酬的竞争性,造成医务人员的流失。
@#@我国医药卫生体制改革也明确提出了将改革公立医院补偿机制,逐步推进医药分开,提高医务人员的劳务价值8。
@#@根据2011年中共中央国务院关于分类推进事业单位改革的指导意见的指导思想和基本原则以及专家提出的相关建议,作者认为上海市公立医院薪酬制定的原则应是:
@#@
(1)公平与效率兼顾,使医务人员的付出和回报具有公平性,使医务人员的工作效率提高;@#@
(2)反映医疗服务行业特征,考虑国家和上海市的相关政策以及医务人员岗位的技术要求和风险特点;@#@(3)竞争性与激励性,体现医务人员的劳务价值,多劳多得、优劳优酬;@#@(4)合理增长,建立长效的增长机制。
@#@3.2上海市公立医院人员的薪酬水平根据本次咨询专家的建议、前期调查结果和作者研究经验,课题组认为上海市三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院和二级专科医院职工的平均薪酬方案应是上海市国有单位职工平均薪酬的3.5倍、3.5倍、2.9倍和2.7倍。
@#@按2012年上海市国有单位职工的平均薪酬计算,2012年上海市三级综合医院、三级专科医院、二级综合医院和二级专科医院医师模拟的平均薪酬应是30.11万元、30.11万元、24.95万元和23.23万元。
@#@此外,各类、各级医务人员的薪酬比例、最高与最低薪酬比值应合理确定。
@#@3.3上海市公立医院人员薪酬的增长机制建立薪酬增长机制是为了保障员工的现实生活和未来生活,提高员工的责任感,以达到留住人才、激励人才、吸引人才的目的9。
@#@根据国务院办公厅下发的关于深化事业单位工作人员收入分配制度改革的意见,公立医院医务人员的薪酬应由基本工资和绩效工资两部分组成,其中绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资。
@#@在专家咨询结果的基础上,课题组认为:
@#@公立医院医务人员的基本工资(岗位职务工资以及薪级工资)增长应考虑国家的相关政策,同时还应与社会经济发展水平的同步增长,与社会平均工资同步增长,并借鉴国内外同类医务人员的基本工资增长速率;@#@基础性绩效工资(主要体现地区经济发展水平、物价水平、岗位职责等因素)增长也应与社会经济发展同比增长,同时还应与物价同比增长,并借鉴国内其他相应规模城市同类医务人员的基础性绩效工资的增长速率;@#@奖励性绩效工资(主要体现工作量和实际贡献等因素)增长应当与医院人均工作量同步增长,使医务人员的薪酬随着医院人均业务量增长而增长。
@#@公立医院人均业务量包括医疗服务量、承担的政府指令和强制的任务量、科教工作量、医学教育量等。
@#@3.4公立医院人员薪酬改革需要配套政策的支持公立医院医务人员薪酬体系的改革需要配套政策的支持,包括公立医院人员编制的改革与淡化、补偿机制的改革和绩效考核制度的改革。
@#@随着社会经济的发展、人口的增长和人口的老龄化,医院的医疗服务需求和提供不断增加。
@#@但由于国家对公立医院在编人员的严格控制,使公立医院招募了大量的非在编人员以适应医疗服务需求的增长。
@#@目前的公立医院编制制度已难于适应公立医院发展的需要,医院大量的编外人员对医院的人力资源管理提出了挑战,如薪酬问题、专业技术晋升问题、卫生队伍的稳定性问题等。
@#@为此,要使公立医院医务人医务人员医生主任医师副主任医师主治医师住院医师未定级护士(师)主任护师副主任护师主管护师护师未定级医技人员主任技师副主任技师主管技师技师未定级其他技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称未定级行政人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称未定级工勤人员无级别薪酬比1.000.800.650.520.411.000.850.730.610.461.000.800.660.550.431.000.910.720.610.491.000.870.740.580.461.00表3上海市公立医院各类、各级医务人员的平均薪酬比表4上海市公立医院各类医务人员的薪酬比医务人员综合医院医师护士(师)医技人员其他技术人员行政人员工勤人员专科医院医师护士(师)医技人员其他技术人员行政人员工勤人员三级医院薪酬比1.000.780.870.780.850.601.000.780.870.780.850.58二级医院薪酬比1.000.780.860.780.840.611.000.780.820.760.840.6029中国医院管理第36卷第2期(总第415期)2016年2月ChineseHospitalManagementVol.36No.2(SUMNo.415)Feb.2016上海市公立医院薪酬改革方案探讨濮海虹等员薪酬改革顺利推进,避免公立医院同工不同酬的现象,公立医院医务人员的编制改革也应同步进行,可适当减少公立医院编制数对公立医院政府投入的影响。
@#@公立医院补偿机制改革应按照中央政府的要求,财政应加强对公立医院的投入,医疗服务的价格应更多体现医务人员的劳务价值,以推动公立医院医务人员薪酬改革,有利于公立医院支出结构的改善。
@#@公立医院医务人员薪酬改革需要兼顾公平与效率,需要反映薪酬的激励作用。
@#@在进行公立医院薪酬改革时,应加强对公立医院的绩效考核,建立科学、有效的公立医院绩效评价和监管机制。
@#@根据公立医院的绩效考核状况,如医疗服务、公共卫生服务、医学教育与科研的工作量、工作效率与质量(包括服务对象满意度),确定公立医院绩效薪酬总额,使公立医院的薪酬改革推动公立医院的发展。
@#@参考文献1王忱,尹爱田.我国医务人员薪酬制度的现状、问题与策略建议J.中国卫生经济,2013,32(11):
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@#@effectsonthebehaviorofprimarycarephysiciansJ.CochraneDatabaseSystRev,2000,3:
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@#@/曹中渝.薪酬增长机制与员工责任感提升的关系研究J.管理观察,2014,7:
@#@105-106.收稿日期2015-10-29(编辑程学薇)项目综合性医院医师护士(师)医技人员其他卫生技术人员行政人员后勤人员专科医院医师护士(师)医技人员其他卫生技术人员行政人员后勤人员上海市国有单位职工平均工资上海市职工平均工资实际平均值(元)185459.56147374.40176952.61149655.25165216.47128830.29模拟的平均值(元)301147.00234894.66261997.89234894.66255974.95180688.20301147.00233388.93261830.59235229.27255974.95175669.0886042.0056300.00三级医院模拟值与实际值之比1.621.591.481.571.551.40与上海市国有单位职工平均工资的比值3.502.733.052.732.982.103.502.713.042.732.982.04与上海市职工平均工资的比值5.354.174.654.174.553.215.354.154.654.184.553.12实际平均值(元)168306.55131464.73147205.68145517.18134981.85113846.57190286.13155547.58145632.41140247.58177418.59123250.39模拟的平均值(元)249521.80194627.00214588.75194627.00209598.31152208.30232313.40181204.45190496.99176558.18195143.26139388.0486042.0056300.00二级医院模拟值与实际值之比1.481.481.461.341.551.341.221.161.311.261.101.13与上海市国有单位职工平均工资的比值2.902.262.492.262.441.772.702.112.212.052.271.62与上海市职工平均工资的比值4.433.463.813.463.722.704.133.223.383.143.472.48注:
@#@按各类医院医师薪酬平均值、各类人员的薪酬与医师薪酬之比,计算医院各类人员的平均薪酬。
@#@表5上海市公立医院不同类型人员模拟的平均薪酬表6上海市公立医院各类人员的估计薪酬总额注:
@#@按上海市国有单位职工平均薪酬水平的倍数关系、各类人员的薪酬与医师薪酬的比例关系以及医院各类不同类型人员的人数计算。
@#@医务人员医师护士(师)医技人员其他技术人员行政人员工勤人员人数(人)448394137313699金额(元)23714084218523447859325921150833794152509223815861人数(人)20902660548238297360金额(元)1038951251124491193169333512297584889553217549575人数(人)543805121677499金额(元)19594513217237486934890347059513791787305286三级综合医院二级综合性医院二级专科医院30";i:
5;s:
0:
"";i:
6;s:
4815:
"无水无水乙乙醇醇MSDS一、化学品标识一、化学品标识化学品中文名称无水乙醇化学品英文名称ethylalcohol化学品分子式C2H6O化学品分子量46.07二、成分二、成分/组成信息组成信息有害物成分含量无水乙醇99.7三三、危险性概述、危险性概述危险性类别第3.2类中闪点易燃液体。
@#@侵入途径吸入、食入、经皮吸收。
@#@健康危害本品为中枢神经系统抑制剂。
@#@首先引起兴奋,随后抑制。
@#@慢性影响在生产中长期接触高浓度本品可引起鼻、眼、粘膜刺激症状,以及头痛、头晕、疲乏、易激动、震颤、恶心等。
@#@皮肤长期接触可引起干燥、脱屑、皲裂和皮炎。
@#@燃爆危险本品易燃,具刺激性。
@#@四、急救措施四、急救措施皮肤接触脱去污染的衣着,用流动清水冲洗。
@#@眼睛接触提起眼睑,用流动清水或生理盐水冲洗。
@#@吸入迅速脱离现场至空气新鲜处。
@#@食入饮足量温水,催吐,必要时到公司医务室作进一步处理。
@#@五、燃爆特性与消防五、燃爆特性与消防燃烧性易燃。
@#@危险特性其蒸汽与空气可形成爆炸性混合物,遇明火、高热能引起燃烧爆炸。
@#@与氧化剂接触发生化学反应或引起燃烧。
@#@在火场中,受热的容器有爆炸危险。
@#@其蒸汽比空气重,能在较低处扩散到相当远的地方,遇火源会着火回燃。
@#@灭火方法尽可能将容器从火场移至空旷处,喷水保持火场容器冷却,直至灭火结束。
@#@灭火剂抗溶性泡沫、干粉、二氧化碳、砂土。
@#@六、泄漏应急处理六、泄漏应急处理应急处理迅速撤离泄漏污染区人员至安全区,并进行隔离,严格限制出入。
@#@切断火源。
@#@建议应急处理人员戴自给正压式呼吸器,穿防静电工作服。
@#@尽可能切断泄漏源。
@#@防止流入下水道、排洪沟等限制性空间。
@#@泄漏用砂土或其它不燃材料吸附或吸收。
@#@也可以用大量水冲洗,洗水稀释后放入废水系统。
@#@七、操作处置与储存七、操作处置与储存操作注意事项全面通风,操作人员必须经过专门培训,严格遵守操作规程。
@#@建议操作人员佩戴过滤式防毒面具(半面罩),穿防静电工作服。
@#@远离火种、热源,工作场所严禁吸烟。
@#@使用防爆型的通风系统和设备。
@#@防止蒸汽泄漏到工作场所空气中。
@#@避免与氧化剂、酸类、碱金属、胺类接触。
@#@灌装时应控制流速,且有接地装置,防止静电积聚。
@#@配备相应品种和数量的消防器材及泄漏应急处理设备。
@#@倒空的容器可能残留有害物。
@#@储存注意事项储存于阴凉、通风的库房。
@#@远离火种、热源。
@#@库温不宜超过30。
@#@保持容器密封。
@#@应与氧化剂、酸类、碱金属、胺类等分开存放,切忌混储。
@#@采用防爆型照明、通风设施。
@#@禁止使用易产生火花的机械设备和工具。
@#@储区应备有泄漏应急处理设备和合适的收容材料。
@#@八、接触控制八、接触控制/个体防护个体防护呼吸系统防护一般不需要特殊防护,高浓度接触时可佩戴过滤式防毒面具。
@#@眼睛防护一般不需特殊防护。
@#@身体防护穿防静电工作服。
@#@手防护戴一般作业防护手套。
@#@其他工作现场严禁吸烟。
@#@九、理化特性九、理化特性主要成分36HCL。
@#@外观与性状无色液体,有酒香。
@#@熔点()-114.1沸点()78.3相对密度(水=1)0.79相对密度(空气=1)1.59闪点()12引燃温度()363爆炸上限(V/V)19爆炸下限%(V/V)3.3燃烧热(kJ/mol)1365.5临界温度()243.1临界压力(MPa)6.38溶解性与水混溶,可混溶于醚、氯仿、甘油等多数有机溶剂。
@#@主要用途用于化验等。
@#@十、稳定性和反应性十、稳定性和反应性燃烧(分解)产物一氧化碳、二氧化碳。
@#@聚合危害不聚合。
@#@十一、毒理学资料十一、毒理学资料毒理学资料刺激性。
@#@十二、生态学资料十二、生态学资料生态学资料该物质对环境可能有危害,对水体应给予特别注意。
@#@十三、废弃处置十三、废弃处置废弃处置方法处置前应参阅本公司废弃物控制程序。
@#@处置应符合国家和地方有关法规。
@#@废物贮存参见“储运注意事项”。
@#@十四、运输信息十四、运输信息包装方法小开口钢桶;@#@小开口铝桶;@#@螺纹口玻璃瓶、铁盖压口玻璃瓶、塑料瓶或金属桶(罐)外普通木箱。
@#@运输注意事项运输本品时应遵守国家相关法规。
@#@";i:
7;s:
17858:
"诊治思路肝内胆管囊腺瘤的诊治分析戴炳华,杨美华,刘辰,张柏和作者单位:
@#@200438上海市,东方肝胆外科医院胆道一科通讯作者:
@#@张柏和,200438上海市,东方肝胆外科医院胆道一科;@#@E-mail:
@#@yehaiwenhotmail1com【摘要】目的分析肝内胆管囊腺瘤的临床特点及诊治方法。
@#@方法回顾性分析19例肝内胆管囊腺瘤患者的临床资料和随访结果。
@#@采用Cox回归分析对预后的影响因素进行分析。
@#@结果19例患者中男4例,女15例,平均年龄为4919岁。
@#@患者以腹部不适为主要表现,有4例出现黄疸。
@#@影像学检查确诊5例(2613%)。
@#@7例患者糖类抗原19-9(CA19-9)水平异常,19例患者甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)水平均正常。
@#@19例患者中有15例行根治性手术,其中11例行肝叶切除手术,4例行肿瘤根治性切除联合胆总管取栓术;@#@4例行姑息性手术。
@#@病理结果提示胆管囊腺瘤15例,其中4例伴局部不典型增生,2例伴中-重度不典型增生;@#@肝内胆管乳头状囊腺瘤3例;@#@胆管浆液性囊腺瘤1例。
@#@术式与患者的无瘤生存时间有相关性(=41174,P=01014)。
@#@结论肝内胆管囊腺瘤以成年女性多见,多表现为腹部不适;@#@影像学检查确诊率低;@#@行根治性手术对患者有较好的预后。
@#@【关键词】腺瘤,胆管;@#@病理状态,体征和症状;@#@治疗;@#@预后【中图分类号】R57517【文献标识码】A【文章编号】1007-9572(2009)06-1081-03DiagnosesandTreatmentsofIntrahepaticBileDuctCystadenomaDAIBing-hua,YANGMei-hua,LIUChen,etal.BiliaryTractSurgery,theEasternHepatobiliaryHospital,Shanghai200438,China【Abstract】ObjectiveToexploretheclinicalfeatures,treatmentandprognosisofintrahepaticbileductcystadenoma.MethodsAretrospectiveanalysiswascarriedoutonclinicaldataandfollow-upresultsof19patientswithintrahepaticbileductcystadenoma,andCoxregressionanalysiswasusedtoanalyzethefactorsinfluencingitsprognosis.ResultsThemajorityof19patients(4males,15females,withameanageof4919years)presentedasabdominaldiscomfort,4withjaundice.Fivepatientswereconfirmedbyimaging(2613%).Abnormalcarbohydrateantigen19-9(CA19-9)wasnotedin7patients,andalpha-fetoprotein(AFP)andcarcinoembryonicantigen(CEA)werenormalinall.Fifteenreceivedradicalsurgeries(11lo2bectomyofliver,4tumorradicalexcisioncombinedwithcommonbileductembolectomy),4palliativesurgeries.Pathologicalresultssuggestedthat15patientspresentedwithbileductcystadenoma,4withlocalatypicalhyperplasiaand2withmoderate/se2vere;@#@3withintrahepaticbileductpapillarycystadenoma;@#@1withbileductserouscystadenoma.Therewascorrelationbetweensurgicalmethodsandtumor-freelivetime(=41174,P=01014).ConclusionIntrahepaticbiliarycystadenomaoccursmainlyinadultfemales,presentingmainlyasabdominaldiscomfort;@#@Imaginghasalowrateofdefinitediagnoses;@#@aradicalsur2gerywillgivearelativelygoodprognosis.【Keyword】Adema,bileduct;@#@Pathologicalconditious,signsandsymptoms;@#@Therapy;@#@Prognosis肝内胆管囊腺瘤是一种非常少见的肝内良性肿瘤。
@#@由于其发病率低,临床医生对该病认识较少。
@#@本文回顾性分析了我院19例肝内胆管囊腺瘤患者的临床资料,总结其临床特点和诊疗方法,并观察预后,现报道如下。
@#@1资料与方法111一般资料选择2002年1月2007年9月在我院行手术治疗且病理结果证实为肝内胆管囊腺瘤患者19例,其中男4例,女15例,男女=01271。
@#@男性年龄为4961岁,平均(555)岁,女性年龄为2167岁,平均(4913)岁,男女发病年龄间差异无统计学意义(t=0199,P0105)。
@#@19例患者的一般资料见表1。
@#@112方法回顾性分析19例肝内胆管囊腺瘤患者的临床表现、诊疗方法及预后。
@#@113统计学方法采用SPSS1310统计软件进行统计分析。
@#@计量资料用(xs)表示,两组间均数比较采用t检验,计数资料比较采用2检验。
@#@采用Cox回归分析判断多因素对预后的影响。
@#@P0105为差异有统计学意义。
@#@2结果211临床表现8例患者有腹部不适、腹痛,4例有黄疸(其中1例伴腹痛),3例因其他疾病或偶然发现此病,2例因囊肿开窗引流术后肿瘤再次增大而就诊,1例以影像学检查发现肝内囊性占位性病变明显增大而入院,1例以腰背疼痛不适就诊。
@#@病程为3d7年。
@#@212辅助检查21211影像学检查19例患者均经B超检查,显示:
@#@肝脏囊实性占位10例,其中3例可见囊内絮状回声,3例见占位内分隔;@#@肝囊肿2例;@#@肝囊腺癌1例;@#@肝内胆管囊腺瘤1例;@#@4例不能明确性质,其中1例见胆总管内栓子;@#@肝门部胆管癌1例,伴肝内胆管扩张。
@#@14例患者接受CT检查,显示:
@#@肝囊肿18011994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http:
@#@/伴出血3例,肝内胆管囊腺瘤2例,肝内胆管囊腺癌2例,肝胆管细胞癌1例,难以判定性质6例。
@#@6例患者行MRI检查,显示:
@#@肝内胆管囊腺瘤3例,肝囊肿伴出血1例,肝胆管细胞癌1例,难以判定性质1例。
@#@影像学检查临床确诊肝内胆管囊腺瘤仅5例(2613%)。
@#@21212实验室检查血清乙型肝炎病毒表面抗原阳性1例,血清丙型肝炎病毒抗体均阴性,血清甲胎蛋白水平(20g/L)均正常。
@#@术前血清糖类抗原19-9(CA19-9)水平升高7例(3618%),最高为100110U/ml。
@#@术前血癌胚抗原(CEA)水平无一例升高(均10g/L)。
@#@表1肝内胆管囊腺瘤患者的病例资料Table1Theclinicalcharacteristicsofpatientswithintrahepaticbiliarycystadenoma序号性别年龄(岁)胆管瘤栓术式复发无瘤生存时间(月)CA19-9(U/ml)肿瘤最大径(cm)病理1男53无1否171524161015胆管囊腺瘤,轻度不典型增生2女38无1否201544171213胆管囊腺瘤3女46无1否1614100110515胆管囊腺瘤4女44无1否23183612610胆管囊腺瘤5女67无0是8103119812胆管囊腺瘤6女61无1是2210812313胆管囊腺瘤,中-重度不典型增生7女21无0否291386111616胆管囊腺瘤8女61无1否271421131017胆管囊腺瘤9女56有0是15101613411胆管囊腺瘤,轻度不典型增生10男58有1否43183810410乳头状囊腺瘤11男49无1否44111118312乳头状囊腺瘤,中-重度不典型增生12女44无1否4310610101418胆管囊腺瘤13女54无1否80159415519胆管囊腺瘤14女35有1否74132012513胆管浆液性囊腺瘤15女30无1否76101015310肝内胆管囊腺瘤,轻度不典型增生16男61有1否72159131017左肝乳头状囊腺瘤17女55无0是2210249111919胆管囊腺瘤18女53有1否49121315319胆管囊腺瘤19女62无1是510716411胆管囊腺瘤,局部胆管组织轻度不典型增生注:
@#@术式中0为姑息性手术,1为根治性手术;@#@CA19-9=糖类抗原19-9213治疗方法及肿瘤特点根据肿瘤标本的切缘将手术分为两种:
@#@肿瘤完整切除,切缘无肿瘤细胞者为根治性手术,包括肿瘤完整切除联合胆管取栓术;@#@切缘存在肿瘤细胞者为姑息性手术。
@#@19例患者中,15例行根治性手术,其中11例行肝叶切除,4例行肝叶及胆总管瘤栓取出术(其中2例联合肿大淋巴结清扫)。
@#@4例因术前诊断为肝囊肿而行开窗引流术,并对残余囊壁给予无醇安尔碘处理及电刀烧灼。
@#@有2例术后出现并发症,均为行开窗引流术后出现腹腔内渗出增多、腹腔感染,经保守治疗后康复出院。
@#@术中探查发现肿瘤主要位于左叶者11例,位于肝右叶者8例。
@#@肿瘤最大径为3101919cm,平均(810510)cm。
@#@肝内肿瘤情况:
@#@18例为单发肿瘤,1例为多发肿瘤,但仍局限在一叶内;@#@4例存在胆总管瘤栓,其中2例出现肝门部淋巴结肿大。
@#@214病理学检查19例患者的病理学结果为:
@#@胆管囊腺瘤15例,其中4例伴有局部轻度不典型增生,2例伴有中-重度不典型增生;@#@肝内胆管乳头状囊腺瘤3例;@#@胆管浆液性囊腺瘤1例。
@#@行淋巴结清扫的2例,淋巴结均为炎性肿大,未见明确的肿瘤细胞。
@#@215随访对于19例患者给予电话随访。
@#@截至2009-01-01,患者均取得随访资料,随访时间为8108015个月。
@#@5例患者肿瘤复发,3例复发后随访发现肿瘤一直稳定,另外2例证实为肿瘤恶变:
@#@1例于术后8个月死于全身转移,1例出现肝内多发的复发灶,穿刺证明恶变,在外院行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)术,存活21个月死于全身转移。
@#@多因素Cox回归分析显示:
@#@术式与患者的无瘤生存时间有相关性(=41174,P=01014),而肿瘤最大径(=-01268,P=01062)、胆管瘤栓(=21050,P=01203)、年龄(=01150,P=01165)与患者的无瘤生存时间无相关性。
@#@15例根治性手术切除患者术后复发2例,4例姑息性手术患者术后复发3例。
@#@出现恶变的患者均为姑息性切除者。
@#@3讨论1892年,Keen报道了世界第一例肝内胆管囊腺瘤1。
@#@这是一种少见的肝脏囊性肿瘤,在肝脏全部囊性肿瘤中不超过5%。
@#@该肿瘤来源于胆管上皮组织,肝外的胆道和胆囊也会发生该病,但有85%是来自肝内胆管树2。
@#@中年女性为胆管囊腺瘤的高发人群。
@#@本组资料中女性患者占79%,远远多于男性。
@#@目前还不明确该肿瘤发生的危险因素有哪些,但是临床上女性的发生率高,提示可能与性激素水平有关。
@#@311临床表现肝内胆管囊腺瘤的临床表现无特异性。
@#@本组患者临床表现以腹部不适多见,部分患者在体检时或无意中发现患有此病,由于该病发展较慢,导致许多病例未得到及时诊断。
@#@在本研究中有4例患者出现黄疸,全部是由于瘤栓生长至胆总管所致,这与肿瘤来源于胆管上皮系统,容易向胆管内生长、分泌有关,但具体的机制仍不清楚。
@#@312诊断临床上肝内胆管囊腺瘤的诊断主要依靠影像学检查,但单纯肝囊肿、肝包虫病、肝脓肿、Carolis病、创伤性囊变、肝胆管囊腺癌等也会有类似的临床表现和影像学征象,故临床诊断有一定的难度。
@#@本组患者中术前影像学检查能确诊的很少,这与该疾病罕见和影像医师的经验缺乏有关。
@#@如果B超检查发现肝内的囊性占位且伴有分隔,囊液有絮状回声,囊壁不光滑,尤其是有突起的时候需要考虑肝内胆管囊腺瘤。
@#@如果CT和MRI表现有分隔的多房性占位,增厚的不规则的囊壁,壁上有结节状、乳头样的突起,局部钙化等,均可考虑本病。
@#@超声对囊内分隔的检出较敏感,CT和MRI可用来描述解剖位置和关系,如果发现囊壁或实质有明显强化,则需要怀疑是否为肝内胆管囊腺癌。
@#@Thomas等3使用CT检查的诊断率高达95%,而Teoh等4在术前能明确诊断的只有30%,相比较而言,本组病例中术前确诊率只有2613%。
@#@实验室检查有助于将囊腺瘤与其他感染性的囊肿进行鉴别。
@#@肝内胆管囊腺瘤患者的血清肿瘤标记物一般都是正常的,在Teoh等4的研究中无一例患者的血CEA和甲胎蛋白水平升高,在某些胆管囊腺瘤患者血清中CA19-9水平有所升高。
@#@28011994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http:
@#@/本组观察的19例患者中,只有1例乙型病毒性肝炎表面抗原阳性,均无丙型病毒性肝炎感染,可见肝内胆管囊腺瘤与慢性肝炎无关。
@#@另外,3618%的患者血清CA19-9水平升高,所有患者的血清甲胎蛋白和CEA水平均正常。
@#@Koffron等5发现胆管囊腺瘤囊液的CA19-9及CEA水平升高,认为可以检测此指标协助诊断胆管囊腺瘤。
@#@但CA19-9水平对于诊断胆管囊腺瘤是否有意义仍需要大样本病例的分析以进一步验证。
@#@肝内胆管囊腺瘤的诊断最终还是要依靠病理诊断。
@#@但由于存在针道播散的可能性,术前穿刺活检的诊断技术应用受到了一定限制;@#@术中冰冻病理检查诊断肝内胆管囊腺瘤的可靠性也受到了质疑,Vogt等6报道术中对肿瘤取了6块标本做冰冻病理,结果提示为单纯良性囊肿,但术后病理结果却为肝内胆管囊腺瘤。
@#@Hamazaki等7也有类似的一例报道。
@#@313治疗对肝内胆管囊腺瘤不适当的治疗都可能会导致局部的复发8,该病虽然发展较慢,但是发展为恶性的概率高达30%9,故临床上需要高度重视。
@#@本组资料显示,对于肿瘤的根治性完整切除是合适的治疗方案,由于诊断失误或其他原因导致的开窗引流术或部分切除存在很高的局部复发率,且存在很高的肿瘤恶变的可能。
@#@有文献报道,肿瘤的剜除术也能取得不错的疗效10。
@#@本研究还发现肝内胆管囊腺瘤如果存在胆管瘤栓,同时将胆管内瘤栓取尽也能获得良好的疗效。
@#@由于肝内胆管囊腺瘤的发病率低,临床上对该病诊治经验积累的不足,需进一步观察以提高诊断和治疗的水平,避免误诊误治,尤其是全科医生或社区医生在发现肝脏囊性占位时要注意排除肝内胆管囊腺瘤或肝内胆管囊腺癌。
@#@参考文献1HensonSW,GrayHK,DockeyMB.Benigntumorsoftheliver.VI.MultilocularcystadenomasJ.SurgGynecolObstet,1957,104(5):
@#@551-554.2IshakKG,WillisGW,CumminsSD,etal.Biliarycystadenomaandcystadenocarcinoma:
@#@reportof14casesandreviewoftheliteratureJ.Cancer,1977,39
(1):
@#@322-338.3ThomasKT,WelchD,TruebloodA,etal.Effectivetreatmentofbili2arycystadenomaJ.AnnSurg,2005,241(5):
@#@769-775.4TeohAY,NgSS,LeeKF,etal.Biliarycystadenomaandothercom2plicatedcysticlesionsoftheliver:
@#@diagnosticandtherapeuticChallengesJ.WorldJSurg,2006,30(8):
@#@1560-1566.5KoffronA,RaoS,FerrarioM,etal.Intrahepaticbiliarycystadeno2ma:
@#@roleofcystfluidanalysisandsurgicalmanagementinthelaparo2scopiceraJ.Surgery,2004,136(4):
@#@926-936.6VogtDP,HendersonJM,ChmielewskiE.Cystadenomaandcystadeno2carcinomaoftheliver:
@#@asinglecenterexperienceJ.JAmCollSurg,2005,200(5):
@#@727-733.7HamazakiK,MatsubaraN,MoriM,etal.Needletractimplantationofhepatocellularcarcinomaafterultrasonicallyguidedneedleliverbiop2sy:
@#@acasereportJ.Hepatogastroenterology,1995,42(5):
@#@601-606.8LewisWD,JenkinsRL,RossiRL,etal.Surgicaltreatmentofbiliarycystadenoma.Areportof15casesJ.ArchSurg,1988,123(5):
@#@563-568.9DevaneyK,GoodmanZD,IshakKG.Hepatobiliarycystadenomaandcystadenocarcinoma.Alightmicroscopicandimmunohistochemicalstud2yof70patientsJ.AmJSurgPathol,1994,18(11):
@#@1078-1091.10LauWY,ChowCH,LeungML.TotalexcisionofmucinousbiliarycystadenomaJ.AustNZJSurg,1990,60(3):
@#@226-228.(收稿日期:
@#@2008-12-15;@#@修回日期:
@#@2009-01-14)(本文编辑:
@#@刘莉)信息速递第三届北京国际全科医学与社区卫生服务学术峰会暨中国全科医学杂志十周年刊庆会议纪要第三届北京国际全科医学与社区卫生服务学术峰会暨中国全科医学杂志十周年刊庆会议于2009年4月2526日在北京召开。
@#@会议的主题是“回眸助推发展”。
@#@来自5个国家和地区的嘉宾20余人和来自国内近30个省市自治区的代表共600余人参加了会议。
@#@卫生部妇社司原司长、中国社区卫生协会副会长、中国全科医学杂志编辑委员会主任委员李长明教授主持了开幕仪式。
@#@卫生部刘谦副部长出席会议开幕式并致词,指出新的医改方案对于社区卫生服务的工作既提供了良好的发展环境,也提出了严峻的挑战;@#@中国医院协会曹荣桂会长致辞,充分肯定了杂志目前的办刊理念和在全科医学事业发展中的重要作用;@#@中国全科医学杂志总编辑梁万年教授做了工作汇报,回顾了杂志十年来的发展历程,并提出了今后办刊的努力方向;@#@中国全科医学杂志社社长韩建军在开幕式上宣读了由中国全科医学杂志编委会起草,并由编委会全体成员及相关专家共同审议通过并签字的倡议书“动员一切积极力量,推动全科医学发展”。
@#@出席本次大会的国际专家主要有澳大利亚Monash大学全科医学专家JohnMurtagh教授、澳大利亚皇家全科医学会副主席MortonRawlin教授、澳大利亚AFP杂志主编JenniPersons教授、澳大利亚LaTrobe大学Davidledgge教授、美国家庭医生Dr.DavidLarrabee等。
@#@他们一致对我国发展全科医学的举措和决心表示了高度的赞扬。
@#@本次峰会的学术交流分为一个主论坛(4月25日)和5个分论坛(4月26日)。
@#@主论坛主要围绕如何深化医药卫生体制改革、抓住机遇发展社区卫生服务工作和探讨全科医学发展策略、分析中国全科医学的现状与展望等问题进行讨论。
@#@卫生部妇幼保健与社区卫生司秦耕副司长、卫生部科教司何维副司长、卫生部政策法规司陈宁珊处长、中国人民大学公共管理学院关志强教授就上述内容分别进行讲座。
@#@5个分论坛包括:
@#@社区卫生服务管理、全科医疗、全科医学人力资源建设、家庭医疗和期刊发展策略。
@#@此次峰会传递了新一轮医改方案最新的信息动态,还借庆祝中国全科医学杂志创刊十周年的机会,对我国全科医学的发展做了一次全面的回顾,使与会者认识到目前我国全科医学发展的现状和未来发展的方向。
@#@38011994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreserved.http:
@#@/";i:
8;s:
10171:
"Designation:
@#@D528995(Reapproved2001)StandardTestMethodforRubberPropertyVulcanizationUsingRotorlessCureMeters1ThisstandardisissuedunderthefixeddesignationD5289;@#@thenumberimmediatelyfollowingthedesignationindicatestheyearoforiginaladoptionor,inthecaseofrevision,theyearoflastrevision.Anumberinparenthesesindicatestheyearoflastreapproval.Asuperscriptepsilon(e)indicatesaneditorialchangesincethelastrevisionorreapproval.1.Scope1.1Thistestmethodspecifiesamethodforthemeasure-mentofselectedvulcanizationcharacteristicsofrubbercom-poundsusingrotorlesslinearshear,unsealedtorsionshear,andsealedtorsionshearcuremeters.Thethreetypesofinstrumentsmaynotgivethesameresults.NOTE1AnalternativemethodforthemeasurementofvulcanizationcharacteristicsisgiveninTestMethodD2084.1.2ThevaluesstatedinSIunitsaretoberegardedasthestandard.Thevaluesgiveninparenthesesareforinformationonly.1.3Thisstandarddoesnotpurporttoaddressallofthesafetyconcerns,ifany,associatedwithitsuse.Itistheresponsibilityoftheuserofthisstandardtoestablishappro-priatesafetyandhealthpracticesanddeterminetheapplica-bilityofregulatorylimitationspriortouse.2.ReferencedDocuments2.1ASTMStandards:
@#@D1349PracticeforRubberStandardTemperaturesforTesting2D1556TestMethodforDensityandUnitWeightofSoilinPlacebytheSand-ConeMethod3D2084TestMethodforRubberPropertyVulcanizationUsingOscillatingDiskCureMeter2D4483PracticeforDeterminingPrecisionforTestMethodStandardsintheRubberandCarbonBlackIndustries22.2ISOStandard:
@#@4ISO6502RubberMeasurementofVulcanizationCharac-teristicswithRotorlessCuremeters3.Terminology3.1DefinitionsofTermsSpecifictoThisStandard:
@#@3.1.1rotorlesscuremeteranameforaclassofcuremetersthatusesoneofthetwospecimenshapingmembersordiestosensethetorqueorstressduringstrainapplication.Rotorlesscuremetersdonothaveathirdmemberintheformofarotor(seedefinitionsofcuremeterinTestMethodsD1556andD2084).3.1.2torqueforanoscillatingshearcuremeter,thevaluemeasuredbyatorquetransduceratthepeakstrainamplitudeoftheoscillatingcycle.3.1.3Thefollowingmeasurementsmaybetakenfromtherecordedcurveofforceortorqueasafunctionoftime(seeFig.1).3.1.3.1minimumforceortorquemeasureofthestiffnessoftheunvulcanizedtestspecimenatthespecifiedvulcanizingtemperature,takenatthelowestpointinthevulcanizationcurve.3.1.3.2maximum,plateau,orhighestforceortorquemeasureofthestiffnessorshearmodulusofthevulcanizedtestspecimenatthevulcanizationtemperature,measuredwithinaspecifiedperiodoftime.3.1.3.3timetoincipientcure(scorchtime)measureofthetimeatwhichaspecifiedsmallincreaseinforceortorquehasoccurred;@#@itindicatesthebeginningofvulcanization.3.1.3.4timetoapercentageoffullcuremeasureofcurebasedonthetimetodevelopsomepercentageofthedifferenceinforceortorquefromtheminimumtothemaximum.4.SummaryofTestMethod4.1Arubbertestpieceiscontainedinadiecavitywhichmaybeclosedoralmostclosedandmaintainedatanelevatedtemperature.Thecavityisformedbytwodies,oneofwhichisoscillatedthroughasmalllinearorrotaryamplitude.Thisactionproducesasinusoidalalternatinglinearortorsionalstraininthetestpieceandasinusoidalshearforceortorquewhichdependsonthestiffness(shearmodulus)oftherubbercompound.Theenvelopecurve,whichisdefinedastheamplitudeoftheoscillatingforceortorque,iscontinuouslyrecordedasafunctionoftime(seeFig.2).4.2Thestiffnessoftherubbertestpieceincreasesasvulcanizationproceeds.Thetestiscompletedwhenthere-cordedforceortorquerisestoeitheranequilibriumormaximumvalue,orwhenapredeterminedtimehaselapsed(seeFig.1).Thetimerequiredtoobtainavulcanizationcurveisafunctionofthetesttemperatureandthecharacteristicsoftherubbercompound.1ThistestmethodisunderthejurisdictionofASTMCommitteeD11onRubberandisthedirectresponsibilityofSubcommitteeD11.12onProcessabilityTests.CurrenteditionapprovedSept.10,1995.PublishedNovember1995.OriginallypublishedasD528992.LastpreviouseditionD528993a.2AnnualBookofASTMStandards,Vol09.01.3AnnualBookofASTMStandards,Vol04.08.4AvailablefromAmericanNationalStandardsInstitute,25W.43rdSt.,4thFloor,NewYork,NY10036.1CopyrightASTMInternational,100BarrHarborDrive,POBoxC700,WestConshohocken,PA19428-2959,UnitedStates.5.SignificanceandUse5.1Thistestmethodisusedtodeterminethevulcanizationcharacteristicsof(vulcanizable)rubbercompounds.5.2Thistestmethodmaybeusedforqualitycontrolinrubbermanufacturingprocesses,forresearchanddevelopmenttestingofraw-rubbercompoundedinanevaluationformula-tion,andforevaluatingvariousrawmaterialsusedinpreparing(vulcanizable)rubbercompounds.5.3Thetestpieceinarotorlesscuremeterapproachesthetesttemperatureinashortertimeandthereisabettertemperaturedistributioninthetestpieceduetotheeliminationoftheunheatedrotorfoundinoscillatingdiskcuremeters.5.4Severalmanufacturersproducerotorlesscuremeterswithdesigndifferencesthatmayresultindifferenttorqueresponsesandcurvetimesforeachdesign.Correlationsoftestresultsbetweencuremetersofdifferentdesignsshouldbeestablishedforeachcompoundtested,andforeachsetoftestconditions.6.Apparatus6.1Rotorlesscuremetersofthreetypescanbeused.Ineachcase,anoscillationofsmallamplitudeisappliedtoonedie.6.1.1LinearStrainRotorlessCureMeterThistypeofcuremetermeasurestheforceproducedbyalinearstrainofconstantamplitude(seeFig.3(a).6.1.2UnsealedTorsionStrainRotorlessCureMeterThistypeofcuremetermeasuresthetorqueproducedbyanangularstrainofconstantamplitudeinacavitythatisnotcompletelyclosed(seeFig.3(c).6.1.3SealedTorsionStrainRotorlessCureMeterThistypeofcuremetermeasuresthetorqueproducedbyanangularstrainofconstantamplitudeinacavitythatiscompletelyclosedandsealed(seeFig.4(a).6.2DieCavityThediecavityisformedbytwodies.Inthemeasuringposition,thetwodiesarefixedaspecifieddistanceapartsothatthecavityisalmostclosed(seeFig.3(b)and3(d),orclosedandsealed(seeFig.4(a).6.2.1Thedimensionsfortypicallinearshearcuremeterdiesincludeadiameterof30mm(1.18in.),andatotaldepthof4mm(0.16in.).Thedimensionsfortypicaltorsionalshearcuremetersincludebiconical-shapeddieshavingadiameterof4062mm(1.5760.08in.),andanangleofseparationrangingfrom7to18,dependingonthemanufacturersdesign.Inthecenterofthedies,aseparationequalto0.5mm(0.02in.)plusthediegapshouldbemaintained(seeFig.3(b),Fig.3(d),orFig.4(b).Manufacturersguidelinesshouldbefollowedtodetermineifthedieshavebeenexcessivelywornandshouldbereplaced.6.2.2DieGapThegapbetweentheedgesofthediesintheclosedpositionshallbebetween0.05and0.20mm(0.002to0.008in.),preferably0.1mm(0.004in.)forunsealedcavities.Forsealedcavities,nogapshouldexistattheedgesofthedies.6.2.3DieClosingMechanismApneumaticcylinderorotherdeviceshallclosethediesandholdthemclosedduringthetestwithaforceofnotlessthan8.0kN(1820lbf).6.3DieOscillatingSystemThedieoscillatingsystemconsistsofarigideccentricdrive,whichimpartsalinearortorsionaloscillatingmovementtooneofthedies,intheplaneofthecavity.6.3.1Theamplitudeoftheoscillationshouldbeeither60.01to60.1mm,preferably60.05mm(60.0004to60.0039in.,preferably60.0020in.)forlinearshear;@#@or60.1to63.0,preferably60.5ofarcfortorsionalshearcuremeters.6.3.2Thefrequencyofoscillationshouldbebetween0.5and2Hz,preferably1.760.1Hz.6.4ForceorTorqueMeasuringSystemAforceortorquemeasuringsystemshallmeasuretheresultantshearforceortorque.6.4.1Theforceortorquemeasuringdeviceshallberigidlycoupledtooneofthediesandanydeformationshallbenegligiblysmallandshallgenerateasignalwhichispropor-tionaltotheforceortorque.Thetotalerrorresultingfromzeropointerror,sensitivityerror,linearity,andreproducibilityerrorsshallnotexceed1%ofthemeasuringrangeselected.NOTE2Theelasticdeformationoftheoscillatingandmeasuringsystemshouldnotbemorethan1%oftheoscillatingamplitude;@#@otherwise,thecuremetercurvesmustbecorrected.6.4.2Theforceortorquerecorderdeviceshallbeusedtorecordthesignalfromtheforceortorquemeasuringdevice.Itshallrecordtheenvelope(seeFig.2)andshallhavearesponsetimeforfull-scaledeflectionontheforceortorquescaleof1sorless.Theforceortorqueshallberecordedwithanaccuracyof60.5%oftherange.Torquerecordingdevicesmayincludeanalogchartrecorders,printers,plotters,orcomputers.6.5Torqueorforcecalibrationequipmentisrequiredtomeasurethelinearorangularstrainamplitudeandtocalibratetheforceortorquemeasuringdevice.ExamplesofcalibrationFIG.1TypesofVulcanizationCurvesFIG.2EnvelopeVulcanizationCurveD52892equipmentareshowninFig.5,Fig.6,andFig.7.Theamplitudeofoscillationofthedeviceshallbecheckedwithnotestpieceinit.AdisplacementtransducershallbeusedtomeasuretheamplitudeandtorquemeasurementsshallbecheckedagainststandardmassesusingadeviceasshowninFig.5orFig.6.Analternatetechniqueshalluseatorquestandard.FIG.3(a)and(b)TypicalLinearShearRotorlessCuremeter;@#@(c)and(d)TypicalUnsealedTorsionShearRotorlessCuremeterD528936.5.1Forcalibratinglinearstraincuremeters,adisplace-menttransducershallbecoupledbycontacttooneofthediesorblocksdirectlyattachedtoit(seeFig.5).Theamplitudeshallbecheckedwithnotestsamplepresent.Theforc";i:
9;s:
2141:
"厦门大学多元统计分析试卷厦门大学多元统计分析试卷B经济学院计统系经济学院计统系级级专业专业本科生本科生一、判断并改错(每题3分)1.距离判别是Bayes判别的一种特例。
@#@()2.系统聚类法中的“离差平方和法”的基本思想来源于同类样品的离差平方和应该较小,不同类样品之间的离差平方和应该较大。
@#@()3.在对因素A和因素B进行相应分析之前没有必要进行独立性检验。
@#@()4.相应分析反应的是列变量和行变量的交叉关系。
@#@()5.典型相关分析是研究多组变量之间相关关系的一种多元统计方法。
@#@()二、(12)设是来自的随机样本,令。
@#@试证明:
@#@
(1)(),nXXK()iicX(,)pN00(1,),1niiicinc=L0ni=Z1)是Z的无偏估计量;@#@2),其中。
@#@Z(,)pNcc1(,)ncc=cL三、简述题(第1题6分,第2题8分,第3题6分,第4题6分)1.在进行系统聚类分析时,不同的类间距离计算方法有何区别?
@#@请举例说明。
@#@2.比较主成分分析与因子分析的异同点。
@#@3.简述相应分析的基本思想。
@#@4.简述典型相关分析的基本思想。
@#@四、计算题(第1题10分,第2题15分,第3题10分,第4题10分)1.设有两个正态总体和,已知:
@#@1G2G
(1)
(2)1210201812207,1525123275=,试用距离判别法判断:
@#@样品:
@#@2020=X,应归属于哪一类?
@#@12.下面是5个样品两两间的距离矩阵(0)0406901710063580=D试用最长距离法作系统聚类,并画出谱系聚类图。
@#@223.设三元总体X的协方差阵为22222200=,试求总体主成分(012)3。
@#@4.设标准化变量12,XXX的协差阵(即相关阵)为1.000.630.450.631.000.350.450.351.00=R,R的特征值和相应的正则化特征向量分别为:
@#@1122331.9633,(0.6250,0.5932,0.5075)0.6795,(0.2186,0.4911,0.8432)0.3572,(0.7494,0.6379,0.1772)lll=要求:
@#@1)计算因子载荷矩阵A,并建立因子模型;@#@2)计算公因子的方差贡献,并说明其统计意义。
@#@jF2(1,2,3jgj=)";i:
10;s:
24905:
"图片如何解读、应用薪酬福利调研报告?
@#@如何解读、应用薪酬福利调研报告?
@#@太和顾问:
@#@联系方式:
@#@电子邮件:
@#@太和顾问:
@#@联系方式:
@#@电子邮件:
@#@K2007.101我们拿到年度薪酬调研报告后该做的第一件事是?
@#@我们拿到年度薪酬调研报告后该做的第一件事是?
@#@联系猎头?
@#@交给上司?
@#@联系猎头?
@#@交给上司?
@#@挑出报告中的一两个漏洞,把卖报告的顾问痛扁一顿?
@#@挑出报告中的一两个漏洞,把卖报告的顾问痛扁一顿?
@#@仔细地锁在自己最下层的抽屉里?
@#@仔细地锁在自己最下层的抽屉里?
@#@身为人力资源部的薪酬福利专员。
@#@身为人力资源部的薪酬福利专员。
@#@2解读薪酬福利调研报告解读薪酬福利调研报告解读薪酬福利调研报告解读薪酬福利调研报告3着眼点之1全面了解着眼点之1全面了解行业趋势:
@#@行业趋势:
@#@同行水平,同行趋势。
@#@同行水平,同行趋势。
@#@企业概况:
@#@企业概况:
@#@公司定位,部门定位、岗位定位。
@#@公司定位,部门定位、岗位定位。
@#@4着眼点之2发现问题着眼点之2发现问题找出差距:
@#@找出差距:
@#@内部对比、外部对比内部对比、外部对比分析原因:
@#@分析原因:
@#@内部因素、历史因素内部因素、历史因素5目标解决问题目标解决问题解决策略解决策略:
@#@优先、轻重缓急优先、轻重缓急解决方法:
@#@解决方法:
@#@内部解决:
@#@内部调整外部解决:
@#@定制薪酬建议书(方向性);@#@人力资源管理咨询项目(方案性)。
@#@内部解决:
@#@内部调整外部解决:
@#@定制薪酬建议书(方向性);@#@人力资源管理咨询项目(方案性)。
@#@效果评估:
@#@效果评估:
@#@市场报告、内部评估。
@#@市场报告、内部评估。
@#@解决目标:
@#@解决目标:
@#@整体水平,结构优化,高管激励,人员招聘、人员留用整体水平,结构优化,高管激励,人员招聘、人员留用6外部外部市场整体竞争性市场整体竞争性吸引优秀人才吸引优秀人才内部内部控制人力资源成本控制人力资源成本平衡内部公平性动态平衡内部公平性动态根据市场变化,及时调整薪酬政策和水平根据市场变化,及时调整薪酬政策和水平追踪热点职位,适应招聘需求静态追踪热点职位,适应招聘需求静态保持企业薪酬政策和水平的稳定性保持企业薪酬政策和水平的稳定性把握市场、预见未来、合理定位、控制成本把握市场、预见未来、合理定位、控制成本薪酬调研报告的作用薪酬调研报告的作用7薪酬调研报告的分析口径的意义薪酬调研报告的分析口径的意义太和顾问提供的薪酬福利数据市场调研定制报告中,主要通过四个薪酬口径对于市场的薪酬水平进行描述和分析。
@#@四项薪酬口径的计算关系如下所述:
@#@年度基本现金收入总额年度基本现金收入总额岗位基本月薪年度月薪数据(12个月)年度固定现金收入总额年度固定现金收入总额年度基本现金收入总额年度补贴总额年度现金收入总额年度现金收入总额年度固定现金收入总额年度变动收入总额年度总薪酬年度总薪酬年度现金收入总额年度福利总额8工资领先策略工资领先策略工资适中策略工资适中策略工资滞后策略工资滞后策略固定工资固定工资浮动薪酬浮动薪酬(奖金奖金)职位在公司的职位在公司的相对价值相对价值所处职级的固所处职级的固定工资比例定工资比例市场薪酬市场薪酬根据职位价值与根据职位价值与市场薪酬确定职市场薪酬确定职位的薪酬级别,位的薪酬级别,根据员工的技能根据员工的技能确定基本工资确定基本工资公司盈利情况公司盈利情况当前工资水平当前工资水平工作业绩工作业绩目标奖金目标奖金xx业绩评业绩评估得分决定的奖金估得分决定的奖金比例比例福利福利长期激励长期激励政府规定政府规定公司规定公司规定根据政府和根据政府和公司具体规公司具体规定定销售佣金销售佣金业绩奖金业绩奖金超额奖金超额奖金现金福利现金福利非现金福利非现金福利员工业绩员工业绩对公司的重对公司的重要程度要程度根据具体方根据具体方案案股票期权股票期权总总总总薪薪薪薪酬酬酬酬关键因素计算方法可选择方案薪酬组成部分薪酬组成部分9员工薪酬的四个组成部分的不同侧重:
@#@员工薪酬的四个组成部分的不同侧重:
@#@招聘激励挽留固定工资浮动薪酬员工福利(弹性)长期激励(高层)薪酬组成部分(续)薪酬组成部分(续)10案例某公司薪酬外部竞争性分析()案例某公司薪酬外部竞争性分析()11结论一:
@#@总体而言,该公司处于市场中的中高等薪酬水平,有较强的吸引力。
@#@结论二:
@#@无论是年度现金收入总额还是年度固定现金收入,与市场薪酬曲线相比,该公司薪酬曲线都较为平缓,即低等级职位位于市场高分位,高等级职位位于市场中等偏上分位,说明该公司的级别之间薪酬差距小于市场表现,有职位与薪酬倒挂的现象,没有充分体现级别之间的职位相对价值差别。
@#@没有充分体现级别之间的职位相对价值差别。
@#@案例某公司薪酬外部竞争性分析()案例某公司薪酬外部竞争性分析()12案例某公司部门薪酬市场定位分析案例某公司部门薪酬市场定位分析13案例某公司薪酬内部一致性分析()案例某公司薪酬内部一致性分析()14观点一:
@#@在公司内部,同等级职位在职位价值、在企业内部所承担的职责、职位对公司的贡献度上是相同或相近的,虽然考虑到员工薪酬还取决于在岗者的实际能力及其业绩表现,但如果在企业内部同一等级出现过大的薪酬差异,会引发员工不公平的心理。
@#@观点二:
@#@极高的正偏离点会无故增加企业的人力成本,极高的负偏离点会严重影响员工的工作积极性,甚至造成人员的流失。
@#@总之,高偏离点的大量出现,会使企业内部薪酬结构严重失衡,不利于企业的整体平稳发展。
@#@案例某公司薪酬内部一致性分析()案例某公司薪酬内部一致性分析()15应用薪酬福利调研报告应用薪酬福利调研报告应用薪酬福利调研报告应用薪酬福利调研报告16战略性薪酬管理决策的意义战略性薪酬管理决策的意义薪酬支付政策绩效计划薪酬结构职位评估:
@#@职位价值职位分析:
@#@职位描述薪酬战略性决策:
@#@为什么要支付如何进行支付薪酬支付政策绩效计划薪酬结构职位评估:
@#@职位价值职位分析:
@#@职位描述薪酬战略性决策:
@#@为什么要支付如何进行支付-指导思想-方案构成-实施细节-指导思想-方案构成-实施细节17确定各标准职位的所在序列、层级通过反查文件计算出各序列标准职位对应在职者实际薪酬,并计算各等均值利用数学模型回归出各序列现状趋势线确定各标准职位的所在序列、层级通过反查文件计算出所有标准职位对应在职者实际薪酬,并计算各等均值利用数学模型回归出企业总的现状趋势线寻找市场数据,就企业及各序列分别进行对比分析,找出问题及改进方向确定企业薪酬策略,调整企业总的薪酬曲线定位根据各序列的实际特点、市场水平调整各序列曲线根据序列特点、市场情况设置固定/浮动比例确定各序列实际设计曲线并测算序列总成本成本变动分析1、标准职位分析2、层级成本估算提交高层审批薪酬福利体系管理标准流程薪酬福利体系管理标准流程18机构重组、业务流程重整新职位调薪机构重组、业务流程重整新职位调薪职位评估职位评估组织失衡组织失衡1、职位评估1、职位评估购并与重组购并与重组局部职位评估与全体职位评估局部职位评估与全体职位评估19举例举例2、薪酬审计2、薪酬审计20举例举例2、薪酬审计2、薪酬审计21企业起步阶段高速发展阶段成熟阶段需求快速发展吸引人才、保留人才巩固发展薪酬特点固定薪酬水平低于市场中位线水平;@#@基薪低、奖金高,福利很少;@#@重点是激励员工获取业绩,重赏之下必有勇夫;@#@属于高奖金激励人的策略固定薪酬水平高于市场中位线水平;@#@基薪、奖金都有所提高,福利逐渐提供;@#@属于高工资留住人、吸引人的策略固定薪酬水平与市场中位线水平持平;@#@奖金减少,因为公司品牌影响大,业绩不完全是个人努力的结果;@#@福利比例提高,关注生活质量,提供长期激励;@#@属于高福利留住人的策略3、薪酬策略定位3、薪酬策略定位22滞后政策:
@#@结构与计划年度初期的竞争性薪资相匹配滞后政策:
@#@结构与计划年度初期的竞争性薪资相匹配开始结束计划年度开始结束计划年度富竞争性的薪资富竞争性的薪资结构结构薪资体系调整-市场定位变更薪资体系调整-市场定位变更23领先政策:
@#@结构与计划年度末竞争性薪资相匹配领先政策:
@#@结构与计划年度末竞争性薪资相匹配富竞争性的薪资结构富竞争性的薪资结构开始结束计划年度开始结束计划年度薪资体系调整-市场定位变更(续)薪资体系调整-市场定位变更(续)24跟随政策:
@#@结构与计划年度中期的竞争性薪资相匹配跟随政策:
@#@结构与计划年度中期的竞争性薪资相匹配开始结束计划年度开始结束计划年度富竞争性的薪资结构富竞争性的薪资结构薪资体系调整-市场定位变更(续)薪资体系调整-市场定位变更(续)25计算薪资比率薪资比率是实际薪资与更新后市场化中位数值的比率,可以表示实际薪资与更新后市场竞争性薪资的比率市场竞争性薪资是指公司已有明确薪资战略(在市场上的明确定位)前提下所确定的本公司欲比较的竞争性水平公式薪资比率是实际薪资与更新后市场化中位数值的比率,可以表示实际薪资与更新后市场竞争性薪资的比率市场竞争性薪资是指公司已有明确薪资战略(在市场上的明确定位)前提下所确定的本公司欲比较的竞争性水平公式=外部竞争比率(实际薪资比市场薪资)市场平均薪资公司平均薪资公司中位值公司平均薪资=内部竞争比率(实际薪资比现有体系)薪资体系调整-市场曲线变更薪资体系调整-市场曲线变更26如何阐释薪资比率如何阐释薪资比率外部竞争比率薪资比率值外部竞争比率薪资比率值实际薪资低于市场比率表明公司薪资处于落后的状态低于1.00高于1.001.00内部竞争比率内部竞争比率在结构中仍有较大的上提空间实际薪资低于中位值实际薪资高于中位值中位值可能须做调整(也必须考虑到其他因素)实际薪资与市场比率相当实际薪资高于市场比率反映了公司支付的薪资高于市场上同等岗位理想的情形理想的情形理想的情形理想的情形实际薪资与中位值相当薪资体系调整-市场曲线变更(续)薪资体系调整-市场曲线变更(续)27新的薪酬线新的薪酬线1、根据公司人力资源战略和薪酬策略,选择公司新的薪酬线紧压75分位线1、根据公司人力资源战略和薪酬策略,选择公司新的薪酬线紧压75分位线2、逐步加大等级级差,加大薪酬曲线陡度;@#@2、逐步加大等级级差,加大薪酬曲线陡度;@#@4、建立新的薪酬线4、建立新的薪酬线28明确企业的职位序列明确企业的职位序列年度现金收入职位等级通过明确企业的职位序列,确定企业薪酬激励的重点和差异所在。
@#@通过明确企业的职位序列,确定企业薪酬激励的重点和差异所在。
@#@050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000400,000450,00001234567891011121314151617181920指数(研发)指数(营销)指数(职能)2970:
@#@3070:
@#@3070:
@#@3070:
@#@3070:
@#@3070:
@#@3060:
@#@4060:
@#@4070:
@#@3070:
@#@3080:
@#@2080:
@#@2050:
@#@5050:
@#@5080:
@#@2080:
@#@2085:
@#@1585:
@#@15岗位类别岗位类别职位层级职位层级操作层操作层管理层管理层总监层总监层销售业务类销售业务类营销支持类营销支持类职能服务类职能服务类(销售人员品牌经理客户经理等)(销售支持人员市场研究人员媒体广告等)(人事行政财务人员等)(包括区域经理层、总部各职能组的经理层)(包括区域经理层、总部各职能组的经理层)(包括地区经理层以下、总部专员以下、区域主管以下等)(包括地区经理层以下、总部专员以下、区域主管以下等)5结构设计5结构设计30基本现金收入基本现金收入补贴补贴变动现金收入变动现金收入福利福利基本现金收入基本现金收入补贴补贴变动现金收入变动现金收入福利福利稳健的策略稳健的策略积极的策略积极的策略薪酬激励性较强,便于调动员工的积极薪酬激励性较强,便于调动员工的积极性性稳定性低,员工安全感较低稳定性低,员工安全感较低采用积极的给付理念采用积极的给付理念不同策略下对薪酬结构的影响不同策略下对薪酬结构的影响31逐渐的逐渐的稳健的稳健的陡斜的陡斜的10%10%10%10%15%15%15%15%30%30%30%30%多级别多级别少级别少级别薪酬结构带宽设计(续)薪酬结构带宽设计(续)32项目项目范围范围额度额度补充商业保险通讯补贴全员分为2-12,13-18,19-24级别段冬季取暖费交通补贴购房补贴购车补贴健身俱乐部会员卡服装费教育费旅游奖励全员分为2-12,13-18,19-24级别段全员统一标准全员分为2-12,13-18,19-24级别段全员分为2-12,13-18,19-24级别段全员分为2-12,13-18,19-24级别段13-23职级分为13-18及19-24级别段13-24职级分为13-18及19-24级别段13-24职级统一标准19-24职级统一标准补充商业保险通讯补贴全员分为2-12,13-18,19-24级别段冬季取暖费交通补贴购房补贴购车补贴健身俱乐部会员卡服装费教育费旅游奖励全员分为2-12,13-18,19-24级别段全员统一标准全员分为2-12,13-18,19-24级别段全员分为2-12,13-18,19-24级别段全员分为2-12,13-18,19-24级别段13-23职级分为13-18及19-24级别段13-24职级分为13-18及19-24级别段13-24职级统一标准19-24职级统一标准太和公司根据客户经验,推荐下列福利项供A公司作为福利菜单供员工选择。
@#@太和公司根据客户经验,推荐下列福利项供A公司作为福利菜单供员工选择。
@#@弹性福利方案弹性福利方案33公司员工总数:
@#@公司员工总数:
@#@150150得分中位值:
@#@得分中位值:
@#@1001001201201201061201061059510595948694868570857070120120120106120106105951059594869486857085707070浮动比例浮动比例非常优秀非常优秀优秀优秀合格合格一般一般较差较差不合格不合格60%60%40%40%20%20%-20%-20%-60%-60%-100%-100%Dept.GM&@#@VGM12,0002,40010%1502,8802,400-2,400-1,4400Dept.Magt8,0001,60020%309604,4803,520-3,200-1,9200Prof.6,0001,20050%751,4408,1606,240-6,000-3,6000Clerk4,00080020%304802,2401,760-1,600-9600层级人数比例层级人数比例层级人数层级人数层级层级本层级目前固定工资(Cf)本层级目前固定工资(Cf)层级层级本层级目前固定工资(Cf)本层级目前固定工资(Cf)层级人数比例层级人数比例层级人数层级人数6、测算薪酬费用6、测算薪酬费用34市场等级最小值中位值最大值带宽中位值延展中位值级差重叠度市场等级最小值中位值最大值带宽中位值延展中位值级差重叠度Level32,6403,3003,96050%20%4Level42,7443,4304,11650%20%1389%Level53,0963,8704,64450%20%1466%Level63,5204,4005,28050%20%1464%Level74,0005,0006,00050%20%1164%Level84,4565,5706,68350%20%1369%Level95,0406,3007,56050%20%1365%Level105,6807,1008,52050%20%1366%Level116,4008,0009,60050%20%1366%Level127,2009,00010,80050%20%1367%Level138,16010,20012,24050%20%1365%Level149,20011,50013,80050%20%66%1,0003,0005,0007,0009,00011,00013,00015,00017,000Level3Level4Level5Level6Level7Level8Level9Level10Level11Level12Level13Level147、对薪酬设计方案进行调节-调整后的结果7、对薪酬设计方案进行调节-调整后的结果35A公司各职级月度收入档级表设计说明A档:
@#@通常为新进人员,或工作业绩未完全达到要求B档:
@#@通常为有足够经验,且工作业绩基本能够达到职位要求。
@#@C档:
@#@通常为在工作主要方面的业绩持续超出职位要求。
@#@D档:
@#@通常业绩持续表现卓越远超出要求显然该员工已具备随时晋升至更高职位的能力方案一方案一职级职级A档档A档档B档档B档档C档档C档档D档档D+档档Level312001250130013501400145015001560Level413201380144015001560162016801710Level514501510157016301690175018101880Level616001690178018701960205021402240Level718401940204021402240234024402570Level821102230235024702590271028302960Level924302570271028502990313032703400Level1027502950315033503550375039504130Level1132503480371039404170440046304870Level1238304100437046404910518054505750Level1345204840516054805800612064406780Level1454305900637068407310778082508690Level156790737079508530911096901027010870Level168490922099501068011410121401287013590Level171061011520124301334014250151601607016980Level181327014410155501669017830189702011021230Level191658018000194202084022260236802510026530Level201907020700223302396025590272202885030510Level212193023810256902757029450313303321035090Level222522027380295403170033860360203818040360Level232901031500339903648038970414604395046410Level243336036220390804194044800476605052053370Level2538360416504494048230515205481058100613808、员工薪酬落档8、员工薪酬落档36最大值最小值中位值最大值最小值中位值红点红点XX绿点绿点YY薪酬个点在薪酬等级范围之外认为是正常情况,但要运用各种方法逐渐减少该类点数量直至最终达到全部点都落在等级矩阵内一般分为两类点薪酬个点在薪酬等级范围之外认为是正常情况,但要运用各种方法逐渐减少该类点数量直至最终达到全部点都落在等级矩阵内一般分为两类点?
@#@红点:
@#@目前薪酬高于最高值红点:
@#@目前薪酬高于最高值?
@#@绿点:
@#@目前薪酬低于最低值绿点:
@#@目前薪酬低于最低值8、员工薪酬落档微调8、员工薪酬落档微调37薪资体系中点值曲线将根据社会物价指数、外部人才市场情况和公司效薪资体系中点值曲线将根据社会物价指数、外部人才市场情况和公司效益情况进行整体调整。
@#@益情况进行整体调整。
@#@9、薪酬体系管理9、薪酬体系管理调整中点值曲线时注意与外部市场同职级人员薪资水平进行对比,以不调整中点值曲线时注意与外部市场同职级人员薪资水平进行对比,以不断修正薪资体系的外部竞争性和体系的完善性。
@#@断修正薪资体系的外部竞争性和体系的完善性。
@#@员工业绩考核年度为员工业绩考核年度为AA级者可以在职级内晋升级者可以在职级内晋升11档,档,BB、CC级不变,而级不变,而DD级级者则下降者则下降11档。
@#@年度考核为档。
@#@年度考核为EE级者将根据具体情况给予处罚。
@#@级者将根据具体情况给予处罚。
@#@员工职位发生变化,则按照新职位所处职级各档中最接近员工薪资的档员工职位发生变化,则按照新职位所处职级各档中最接近员工薪资的档入档。
@#@特殊情况可跃档晋级。
@#@入档。
@#@特殊情况可跃档晋级。
@#@对于有特殊约定的人员除外,可采用谈判工资制,每两年谈判一次,其对于有特殊约定的人员除外,可采用谈判工资制,每两年谈判一次,其浮动工资部分最低不少于薪酬总额的浮动工资部分最低不少于薪酬总额的50%50%,以实现有效的激励与约束。
@#@,以实现有效的激励与约束。
@#@薪酬动态管理薪酬动态管理38全全面面激激励励体体系系职业发展通道职业发展通道特殊奖励特殊奖励股权激励(长期激励)股权激励(长期激励)浮动薪酬(中期激励)浮动薪酬(中期激励)基本薪酬(短期激励)基本薪酬(短期激励)法定福利及保险法定福利及保险企业补充福利及保险企业补充福利及保险企业内部培训企业内部培训基于实际股权/现金基于实际股权/现金基于选择权基于存量部分基于增量部分股票认股权股票认股权递延支付计划(现金/股权)递延支付计划(现金/股权)股票增值权股票增值权股票增值权股票分红权股票分红权绩效股票绩效股票ESOPESOP虚拟股票虚拟股票期股期股利润分享计划利润分享计划基于人力资源战略的全面激励体系基于人力资源战略的全面激励体系39研发型人才的特点研发型人才的特点专业深而窄需要高度能力认同独立性强、协作能力弱内向、不善表达注重自我实现心理成熟度低专业研究人员专业研究人员专业开发人员专业开发人员技术创新者技术创新者技术专家技术专家40研发型人才绩效特点研发型人才绩效特点?
@#@研发工作成绩难以量化?
@#@工作价值难以即时体现,需跨季度甚至年度?
@#@团队协作密切,难以衡量个人贡献研发绩效特点太和思路?
@#@KPI+CPI?
@#@阶段性考核(里程碑)项目考核?
@#@团队考核个人绩效41关键绩效指标库示例(某公司研发部经理)关键绩效指标库示例(某公司研发部经理)序号权重工作目标关键业绩指标考核标准数据提供者收集频次120%工作计划性产品设计计划完成率实际设计数量/计划设计数量质量部季度215%提高设计的市场接受度新款上市率面市产品数/设计产品数市场营销部项目315%提高新品市场接受度新品销售计划完成率新品实际销售额/新品计划销售额财务部季度410%控制成本开发成本比率设计开发成本/总成本财务部季度810%发展员工部门培训满意度培训课时计划完成率人力资源部季度510%客户满意产品款式设计满意度满意度调查结果质量部季度610%控制设计质量质量标准的完善及效度细化对照质量部季度710%工作的准确性及适用性设计输出准确性、规范性、适用性细化对照质量部季度示例示例42浮动薪酬的发放依据浮动薪酬的发放依据A公司月度浮动工资发放具体计算说明(参考意见)A公司月度浮动工资发放具体计算说明(参考意见)A公司19级及以下人员浮动工资季度考核说明季度考核工资月度浮动工资3季度考核等级系数季度考核等级系数表季度考核等级系数表业绩考核等级业绩考核等级AA对应等级系数对应等级系数1.21.2BBCC110.80.8DDEE0.50.500A公司20级及以上人员浮动工资发放说明年度考核工资年度浮动工资年度考核等级系数年度考核等级系数表年度考核等级系数表业绩考核等级业绩考核等级优秀优秀对应等级系数对应等级系数1.21.2称职称职不称职不称职110043员工等级与考核权重员工等级与考核权重内容及权重员工等级关键绩效指标工作目标17-1912-166-111-5100%60%40%20%100%80%44?
@#@优秀(占考核人数的10)?
@#@中等(占考核人数的30)?
@#@合格(占考核人数的50)?
@#@欠佳(占考核人数的10)业绩评估:
@#@相同职等段业绩结果正态分布业绩评估:
@#@相同职等段业绩结果正态分布45假设:
@#@市场薪资增长率=8%、生活指数增长率=4%固定薪酬增长固定薪酬增长基于业绩的加薪比率优秀中等合格优秀中等合格25分位或以下50分位或以下75分位或";i:
11;s:
21376:
"66巾华实验和临床感染病杂志(电子版)2011年8月第5卷第3期ChinJFxpClinhffectDis(口mcFxlition),August201l,Vol5,No3耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会耐甲氧两林金黄色葡萄球菌(Methicillinresistantstaphylococcusaureus,MRSA)感染的流行是一个严重的临床隈学及公共卫生问题。
@#@自1961年白次发现MRSA以来,MRSA分离率逐年增加,成为医院感染重要的革兰阳性细菌,多重耐药现象日益严重,围外部分地区已出现对万霉索耐药或中介的金黄色葡萄球菌。
@#@近年来,世界各地相继发现r致病力极强的社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(conlIllunityacquiredMRSA,CAMRSA),流行范围不断扩大,我国也有相关报道。
@#@我围是MRSA流行强度较高地,防治形势十分严峻。
@#@2010年中华实验和临床感染病杂志(电子版)编辑部组织国内部分专家,对近年来MRSA的流行病学、耐药机制、新药研究和临床治疗的新文献进行分析整理,形成_r本共识。
@#@根据最新研究进展,近期对共识进行了更新,以期适合我国MRSA防治的实际需要。
@#@由于我吲不同地区、不同医院和科室内的细菌耐药和流行情况筹距较大,建议根据当地的资料进行调整。
@#@一、耐甲氧林金黄色葡萄球菌相关术语1耐甲氧两林金黄色葡萄球菌:
@#@含有IlleCA基I太1或者苯唑两林MIC2ginl的金黄色葡萄球菌菌株,称为耐甲氧两林金黄色葡萄球菌(MRSA)。
@#@MRSA对目前已经I:
@#@市的所有B一内酰胺类抗生素耐药。
@#@2医疗机构相关性和社相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌:
@#@
(1)医疗机构相关性MRSA(heahhcareassociatedMRSA,HAMRSA)指存接触过医疗机构的个体问相互传播的MRSA菌株。
@#@HAMRSA感染uJ以存医院内发病,也可存社内发病。
@#@礼【x=发病(communityonset)需具备下列至少一项医疗机构相关性感染的危险天1素:
@#@入院时存在侵入性检查或治疗;@#@有MRSA定植或感染病史;@#@在1年内有住院、手术、透析,或住在长期护理机构(养老院等)。
@#@医院发病(hospitalonset)是指患者入院48小时后,从正常尤菌部位分离;@#@MR一指南SA,不论这些患者是否有医院获得性感染的危险素。
@#@
(2)社相关性MRSA(communityassociatedMRSA,CAMRSA)是从门诊、住院48Jl,tt,内的患者中分离到的一种新型MRSA蔺株。
@#@这患者既往无MRSA感染和定植病史,无留钱导管或经皮肤的医疗装置,无手术、血液透析病史,1年内未曾住人医院、疗养院及养老院。
@#@CAMRSA和HAMRSA在微生物学、细菌耐药及临床特点方面有较大差异(见表1)。
@#@,根据这些特点可以将两者进行分。
@#@但南于人员在医院和社间不断流动,CAMRSA和HAMRSA的差异日渐缩小。
@#@3耐万古霉素的金黄色葡萄球菌:
@#@临床Lj文验室标准学会(TheClinicalandLaboratoryStandardsInstitute,CLSI)2006的定义,金黄色葡萄球菌对万rLI霉素的MIC3213gl为耐药(VancomycinresistantStaphyloco(,CUSaurcus,VRSA)二、耐甲氧林金黄色葡萄球菌的耐药趋势美园每年太1MRSA感染导致死f_的患背数相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎的总和我同尚兄MRSA感染率及死f_率的全同性数据,但MRSA分离牢及多取耐约均有增加趋势。
@#@2008年Mohnarin测资料示,综合医院MRSA分离株占金黄色葡萄球菌的676、ICU中高达848。
@#@金黄色葡萄球菌居肺部感染革f;@#@臼性球菌的白位,其巾MRSA的分离卒为263。
@#@血流感染的细菌中金黄色葡萄球菌占9,其中MRSA的分离率为662。
@#@我国MRSA分离株对庆大霉素、克林霉素、火环内酯类和左氰氟沙星等抗萧药物的耐药率基本上都在80左仃,对复方磺胺甲嗯唑和利福平的耐药率低于50,尚未发现对万霉素、替考拉宁、甲万_占霉素、利奈唑胺耐药或中介的分离株。
@#@我国MRSA分离侏以SCCmecRI型为主。
@#@表1医疗机构相关性MRSA-jl:
@#@L又相关性MRSA的区别中华实验l和l临床感染病杂志(电子版)2011年8月第5卷第3期OlinJExpClinbDis(EleelronicFxlition),Augtrst20l1,Vol5,No3CAMRSA在全球的流行范围在逐步扩大,欧美国家比较严重,部分地CAMRSA占MRSA引起的皮肤软组织感染的75L9-1oJ。
@#@CAMRSA多引起皮肤软组织感染,少数可以进展为严重的坏死性肺炎或中毒休克综合征(TSS)。
@#@CAMRSA的耐药性与HAMRSA明显不同,多重耐药相对较少,对非B内酰胺类抗菌药物普遍敏感。
@#@我国CAMRSA的流行情况尚不清楚,少量研究报道发病率不高,多为SCCmeca型,多数可产生杀白细胞毒素。
@#@三、MRSA耐药机制MRSA耐药机制复杂,包括由染色体介导的固有耐药、通过质粒转移的获得性耐药、基因表达凋控有关的耐药和主动外排系统等。
@#@
(1)B内酰胺类耐药机制:
@#@MRSA携带mecA基因在MRSA耐药中起决定性作用,它编码的青霉素结合蛋白2a(Penicillinbindingprotein2a,PBP2a)与B内酰胺类抗菌药物的亲和力极低,使抗菌药物不能阻碍细胞壁肽聚糖层合成,从而产生耐药性。
@#@此外,正常PBPs基因发生修饰使PBPs与p内酰胺抗菌药物的亲和力下降,MRSA产生大量的p内酰胺酶能够水解p内酰胺类抗菌药物,也是MRSA对p内酰胺类抗菌药物耐药的重要机制。
@#@
(2)万古霉素耐药:
@#@通过质粒转移获得vanA基因簇,细胞壁增厚、肽聚糖交联减少,青霉素结合蛋白PBP2产量增加、PBP4含量降低等,阻碍万古霉素与肽聚糖前体上的靶位结合,从而对万古霉素产生耐药。
@#@(3)多重耐药的机制:
@#@多种外源性耐药基因插入葡萄球菌基因组,形成葡萄球菌盒式染色体(Staphylococeallcassettechromosomemec,SCCmec),由于其携带meeA基天I且nleeA基大I与其他耐药基因紧密相邻,形成基因连锁,使MRSA容易出现多重耐药。
@#@此外,还可通过产生多种灭活酶、多种外排系统等,产生多种抗菌药物耐药。
@#@四、MRSA的实验室检查临床与实验室标准学会(CLSI)推荐用于金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药的标准检测方法有:
@#@纸片扩散法和琼脂筛选法、肉汤和琼脂稀释法。
@#@这些检测方法均需要在3335条件下孵育24小时12-13。
@#@1纸片扩散法:
@#@常用1Ixg苯唑西林和30ixg头孢西丁纸片来预测megA基因介导的苯唑两林耐药。
@#@头孢西丁纸片检测MRSA的敏感性和特异性高,终点容易判读,是首选的初筛方法。
@#@头孢西丁纸片结果为耐药,应报告为苯唑西林耐药。
@#@由于存在非mecA基因介导的苯唑西林耐药,如果苯唑西林纸片法结果为耐药,要检测苯唑西林最低抑菌浓度(MIC),如MIC4ixgml,即使mecA基大j和PBP2a检测为阴性,也要报苯唑西林耐药。
@#@2苯唑两林琼脂筛选试验:
@#@筛选琼脂平板中含苯唑西林6gml、氯化钠4(wV),是很好的检测MRSA的方法,可以作为其他试验的确诊试验。
@#@3分子生物学方法:
@#@检测MRSA的meeA基闪,快速且特异,尤其是实时PCR法可以在24小时内鉴定出MRSA。
@#@但由于凝固酶阴性葡萄球菌也可以携带meeA基因,存在假阳性的可能。
@#@推荐1:
@#@选择头孢西丁筛查试验进行MRSA的初筛试验,初筛阳性菌株可选择以PBP2a乳胶凝集试验或含6ml苯唑西林的琼脂平板进行确证试验。
@#@五、常用MRSA治疗药物1万古霉素:
@#@万古霉素(Vancomycin)是糖肽类抗生素的代表,是治疗MRSA感染的经典药物。
@#@万古霉素的常见不良反应是过敏反应、红人综合征和肾损害,属于妊娠C类药物。
@#@其在体外对甲氧两林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)的杀菌作明慢于B内酰胺类,治疗MSSA菌血症和感染性心内膜炎方面的疗效显著低于B内酰胺类,因此不能将万古霉素作为金黄色葡萄球菌感染的一线药物。
@#@近年来已经现了VRSA和敏感株的MIC逐渐升高现象,部分治疗效果差与万古霉素剂量不足有关,因此需要根据药敏试验和血药浓度测来指导万古霉素的使用。
@#@预测万古霉素疗效最好的药代动力学参数是AUCMIC比值,目标是AUCMIC400。
@#@如果MIC1gml,要达到此目标需要的万古霉素谷浓度为1520ml;@#@如果MIC05gml则全部能够达到此目标;@#@如果MIC2gml则即使应用强化治疗,也不能达到目标。
@#@存肾功能正常者,要使万古霉素谷浓度达到15201zgml,推荐剂量为152Omgkg次静脉注射(按实际体重计算)、每812小时1次,单次最大剂餐不超过2g。
@#@对于怀疑为MRSA感染的危重病例(脓毒症、肺炎、脑膜炎或感染性心内膜炎),可以考虑应用万古霉素2530ragkg(实际体重)作为负荷剂量,但应延长输注时间到2小时。
@#@给药45次后,万古霉素的谷浓度可以达到稳定状态。
@#@对于严重感染者以及有病态性肥胖、肾功能不全或者分布容积随时变化的患者,建议监测万古霉素的谷浓度。
@#@如果分离株对万古霉素的MIC2o,gml,根据临床反应决定是否继续使JLfj万古霉素,如有临床或微生物应答则可以继续应用并严密随访,否则建议应Hj其他替代药物。
@#@万古霉素MIC2ixgml的分离株(如VISA、VRSA),应使用其他替代药物。
@#@2去甲万古霉素:
@#@去甲万古霉素是我国研制的糖肽类抗菌药物,其作用、不良反应与万古霉素相当,未发现对去甲万古霉素耐药的MRSA。
@#@我国批准的剂量为成人每130816g,分24次静滴。
@#@儿童每日1632mgkg,分2次给药。
@#@近年来研究,AUCMIC是预测去甲万古霉素疗效的较好指标,据此推算肾功能正常成人剂量应为静脉输注1000mg次、每日2次,体重60kg者剂量为1200mg次、每日2次,轻度。
@#@肾功能不全者剂量为1000mr次、每日12次,中度肾功能不全者剂量为800mg次、给药间隔为125天,重度肾功能不全者剂量为800mr,次、给药间隔为613天,上述剂量调整尚需进一步研究。
@#@3替考抽宁:
@#@替考托宁(Teicoplanin)是从放线菌中提取的糖肽类抗生素,抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似,体外试验对金黄色葡萄球菌和肠球菌的抗菌活性与万古霉素相比相当或稍优,临床研究显示其与万古霉素疗效无差异,肾毒性和红人综合征等不良反应的发生率低于万古霉素。
@#@替考拉宁口服不吸收,肌注后的生物利用度为94,蛋白结合率为9095,绝大部分以原型经肾脏排出。
@#@静脉注射后其血清浓度为双相分布,快速分布期的半衰期为03小时,延长分布期的半衰期约为3小时,随后缓慢被排出,其最终清除半衰期大约为150小时。
@#@每次6ragkg的剂量静脉输志(电子版)2011年8月第5卷第3期ChinJExDClinlnltDis(FJeetmni(I妯lion)ust201IV()l5N()3注30分钟,于0、12、24小时分)jlJ给药1次,随后每24小时给药1次,要达到10ragI的m清谷浓度需4天替考叶宁组织穿透性能好,尤其足在皮肤和骨,在肾、支气管、帅和肾上腺也能达到很高的浓度,它可以进入门细胞内,不进入红细胞、脯脊液和脂肪。
@#@川于MlISA引起的皮肤软组织感染、脓毒症、肺炎、骨关节感染、心内膜炎和腹膜炎,、可应用于成人干2门龄以J-的儿童,孕妇和哺乳期禁用不良反少,主要有过敏反、1111板减少、肝肾损害等4特批万星:
@#@特拉万星足一种糖肽类抗菌药物,通过与肽聚糖链的前体结合从而抑制细胞壁合成,对MRSA、VISA和VlISA具有杀菌作用,我同尚未批准上巾美周FDA批准用于成人的皮肤软组织感染,为妊娠C类药物。
@#@其肾毒性较万霭素更为常见,需要监测肌酐水平,根据肌酐清除率米调整药物剂量。
@#@5复方磺胺甲嗯唑:
@#@复方磺胺q1嗯唑(SMZTMP)对95100的CAMRSA株敏感,是门诊治疗皮肤软绀织感染(SSI1)的丰要选择药物之此外,SMZTMP存治疗MSSA的骨关节感染、深部葡萄球菌感染(如菌血症、心内膜炎)也有一定疗效。
@#@其丰要不良反应足过敏反应、溶m悱贫和r11性粒细胞减少,禁川于再度肝肾功能损害者、妊娠妇女和2月以下儿童。
@#@南丁增加发生商钾m症的风险,慎川于笔年人,尤其是有慢性功能不令或接受肾素一血管紧张素f【1】制剂治疗日。
@#@6克林霉素:
@#@克林霉素在欧美国家被广泛应用于敏感的CAMRSA引起的儿童患者侵袭性感染的治疗,包括骨髓炎、化脓性关节炎、肺炎和淋巴结炎。
@#@克林霉素有很好的组织穿透能力,尤其是骨和脓肿,而穿透m腑屏障的能力限克林霉素为抑菌剂,不建议Jj于治疗【流感染。
@#@体外实验表叫克林素对CAMRSA的敏感率高于HAMRSA,尽管仔地芳异。
@#@主要小良反应是腹泻,发牛率达到20,常!
@#@J【L难辨梭菌感染。
@#@儿童【I服该药耐受性差,属于妊娠B类药物。
@#@7达托霉素:
@#@达托霉素(Daplomycin)是脂肽类抗生素,通过-Jilt胞膜结合从mH=扰细胞膜功能,属于剂量依赖型的杀菌剂,仅对革阳性细菌有作朋达托霉素对黄色葡萄球菌的敏感折点为lml。
@#@蛋结合率为9095,平均半衰期71l小时,肾功能受损时半衰期可达28小时,78以原型经肾脏排泄。
@#@r1于其与肺表面活性物质结合而被灭活,小能用于MRSA所致的肺炎。
@#@达托霉素治疗左侧心内膜炎的预后较差,冈此不川丁左侧心内膜炎的治疗。
@#@可用下金黄色葡萄球菌菌m症、右侧心内膜炎和皮肤软绀织感染的治疗。
@#@治疗皮肤软组织感染的推荐剂量为4mgkg、每日1次静脉注射或输注,治疗菌I仉症和右侧心内膜炎的推荐剂艟为6ragkg、每Fj1次静脉注射或输注,严重肾功能不全时需捌整剂量。
@#@不良反应主要是肌酸磷酸激酶升高,ftf引起肌肉疼痛和无力,少数患者可引起严重的嗜酸细胞肺炎L3O!
@#@。
@#@他汀类降脂药同时使川可以引起肌病和横纹肌溶解,此应用达托霉素时应暂停使用他汀类降脂药、达托霉素属于妊娠B类药物,月前尚尤在l8岁以下人群中廊川的资料。
@#@8利奈唑胺:
@#@利奈唑胺(Linezolid)足第一个应用丁临床的唾唑两同类抗菌药物,作JII于50S基卜仫糖体23S结合侮点,抑制细菌蛋白质的合成,属于抑剂。
@#@ll服牛物利川度100,分布于灌注良好的组织,蛋F1结合率约为31:
@#@肾脏清除率约占斯沃总清除牢的65,平均清半衰期5小时。
@#@我闭批准其町川于治疗MRSA引起的成人及儿童社及社I获得性肺炎、皮肤软绀织感染、蔺症。
@#@存体外对VISA和VRSA敏感已lJ现利余唑胺耐药的MRSA,但很少见,耐药主23S核糖体RNA突变或cf介导的2503位腺嘌呤暴化l仃火K划应川的小良反J、土要址液系统毒性,包括lflVJx板减少症、贫m_=Fl【I1细胞减少,次足周闹神经及视神经病变、乳酸酸叶l毒。
@#@骨髓抑川通常魁nJ逆的,但周嗣神经病变和视神经病变是不J逆的或仪邸分可逆。
@#@利奈唑胺是一种弱的、非选择性和可逆的胺氰化附抑制剂,如同时服川选择性血清素受体抑制刺__导致mL消索综合。
@#@属于妊娠C类药物。
@#@9全奴普r达福普汀:
@#@伞奴普一(quinuprislin)和达编普汀(dalfopristin)为普那霉素的合成衍物,属于链_51霉素类抗药物。
@#@其70S核糖体的50S业坫小可逆地结合,从l抑制细菌蛋白质合成,达褊普汀细十受精体合引起核糖体构象改变,使奎奴普丁j菌糖体的亲和,J提高主要经肝脏清除,fI清半衰期13小时我尚术批准该药川于临床,欧美罔家批准用丁成人及16岁以JJL童的皮肤软组织感染,也可作为万占霉索治疗火败的深部MRSA感染的补救治疗。
@#@剂量为75rngkg,以5葡葡糖注射液输注,时间在60分钟以其毒性包折火疼痛、肌肉疼痛、恶心和输液相关不良反心,禁川肝肾功能行,属于妊娠B类药物10利福平:
@#@利福对黄色葡萄球蔺仃杀活性,细胞内l达较高浓度儿能够穿透生物膜一独腑川易怏速现耐约,而主要其他抗闲药物联合使Hj有文献报道支持利福平川丁MRSA的辅助治疗,但缺乏有力的对照研究义献。
@#@利福平剂量范较大,600in日单次给药或900m日、分23次给药。
@#@替加环素:
@#@替加环索(Tigecycline)垃种四环索衍卜物,美闰FI)A批准用于成人的皮肤软组纵感染干丌腹腔感染,我同尚未批准上市。
@#@替加环素的组织分布容彳艮大、纵浓度高,咖清浓度较低(1m1),此慎J4丁Ifl1癖JIV圳临J术试验示其可增JJ口全病死率,FDA发It:
@#@警永重感染患者婴考虑其他药物。
@#@巾柯济的才奸釉质脱色和1影响目骼生长,不建议,Lj于8岁以卜儿奄将加环索为妊娠I)类药物。
@#@12夫两地酸:
@#@夫西地腹(Fusidicacid)通过I5上I止十戋糖体延伸冈子的更新而抑制细菌蛋白质的合成,为抑菌剂其组织渗透能力极好,体内分l布广泛,脓液、痰液、骨父节、脯脓肿秆l眼内等m管分布较少的组织中也具有高浓度。
@#@夫两地酸肝脏代谢,主要由胆汁排lJ。
@#@夫地酸对多数MRSA菌株敏感,但由于其产生耐药的基屏障较低,一股不川于严晕的MRSA感染。
@#@主要作为局部刚于治疗MlISA引起的皮肤软组织感染,口服或静脉输注川于骨关节感染。
@#@不良反应以l【栓性静脉炎和静脉痉挛常见,可引起黄疽、酸中毒。
@#@l太I此,每次输注时问不应少于24小时,需注意监测肝功能。
@#@中华实验和临床感染病杂志(电子版)2011年8月第5卷第3期OfinJExpClinInDis(Elec,tmnicFhfion),Al弭2011,Vol5,No369夫地酸与i峰诺酮类有拈抗作川,不应联合应用。
@#@禁用于妊娠后期。
@#@六、MRSA的治疗南医院获得性MRSA的分离率高,尤其在ICU和烧伤科,儿均为多重耐药。
@#@MRS";i:
12;s:
6247:
"CX-27样品管理程序样品管理程序1.目的1.目的对样品的接收、流转、贮存、处置以及样品的识别等各个环节实施有效的质量控制,以确保检测样品的有效性和完整性,从而保证检测结果的准确性。
@#@2.适用范围2.适用范围适用于本中心检测业务中检测样品的接收、流转、贮存、处置、识别等管理。
@#@3.职责3.职责3.1办公室在受理客户委托检测时,负责对送检样品的完整性和对应于检测要求的适宜性进行验收,记录接收样品的状态,做好样品的标识并负责将样品及其数据传送到检测室。
@#@3.2检测人员对制备、测试、传送过程中的样品加以防护,并负责对样品贮存、流转处置过程中的质量控制。
@#@3.3当样品需要保留时,由检测室负责管理。
@#@4.工作程序4.工作程序4.1样品的接收4.1.1办公室在接收客户送检样品时,应根据客户的委托要求,查看样品(包装、外观、数量、型号、规格、等级等),并清点样品,认真检查样品及数据的完整性,检查样品的性质和状态是否适宜于进行要求的检测。
@#@有些样品还应检查采用的包装或容器是否可能造成样品的特性变异,并同时应与委托方协商有关样品准备的要求和试毕样品的处理方法,并在送样单或测试申请表上登记说明。
@#@在委托方的确认下做好样品标识。
@#@登记于样品接收一览表4.1.2办公室样品管理员在送样单或测试申请表上签字确认,同时将样品传送给检测室负责人,检测室负责人进行交接验收时,应查看样品上标识是否一致,样品是否符合试验要求,并在任务下达单签字确认。
@#@4.2样品的识别4.2.1样品的识别包括不同的样品的区分识别和样品不同检验状态的识别。
@#@4.2.2样品区分识别可贴在样品上或贴(写)在样品袋(器皿)上。
@#@识别包括委托单号和样品编号,由办公室负责编排。
@#@4.2.3样品所处的检验状态,用样品标签中“待检”、“在检”、“已检”、“留样”加以标识。
@#@4.2.4样品在不同的检验状态,和样品的接收、制备、流转、贮存、处置等阶段,应根据样品的不同状态和不同要求,如样品的物理状态(固态、液态),样品的各种要求(如分样和混样),复检样要求,样品形状的大小,样品的制备,加工及分解要求,样品的包装状态(如裸状样品,器皿盛装样品)和其它有特殊要求的样品,根据检测活动的具体情况,做好标识的转移工作,以保持清晰的样品识别,保证样品编号方式的唯一性和必要时可追溯。
@#@4.3样品编号4.3.1已接收样品必须给予样品一个唯一性编号。
@#@4.3.2样品编号的构成XXXXXXXXXXXXABCDEA:
@#@检测中心代号B:
@#@年代号C:
@#@月代号D:
@#@日代号E:
@#@流水号4.4样品流转4.4.1样品管理员对接收的所有委托送样样品应在样品或其包装上贴上样品标识签,并填上样品的识别号和“待检”标识,完成后经办人签名,转入下一步传递。
@#@4.4.2样品在制备、测试、传送过程中应加以防护,应严格遵守样品的使用说明避免受到非检验性损坏,并防止丢失。
@#@如遇意外损坏或丢失,应在原始记录中说明,并向检测室负责人报告,必要时应立即与客户联系。
@#@4.4.3检测人员在样品试毕后,应在试毕样品上标明“已检”状态,以示完成。
@#@如需要保留的样品,标明“留样”状态,加盖标识,送入留样区。
@#@4.5样品的贮存4.5.1检测室、办公室应有专门且适宜样品贮存场所。
@#@检测室应对各项检测的样品应分类堆放、标识清楚。
@#@样品贮存环境应安全、无腐蚀、清洁干燥且通风良好。
@#@4.5.2对要求在特定环境与条件下贮存的样品,应严格控制环境条件,环境条件应定期加以记录。
@#@4.5.3检测人员负责保管检测过程中样品的完好性和完整性。
@#@检测室应在作业指导书中按样品性质和其专业要求的不同对保管条件作出规定。
@#@4.5.4易燃、易爆和有毒的危险样品应隔离存放,做出明显标记。
@#@如果有危险样品,检测室应根据专业要求,对危险样品保管和处理做出具体规定。
@#@4.6样品的处置4.6.1检测过的破坏性样品一般不留样,其它样品留样期一般不超过60天,标准上有规定的执行标准要求留样。
@#@4.6.2检测过的样品处置,根据与客户签订的有关协议书要求,分以下几种处理方式:
@#@a)客户要求领回样品,留样时,样品管理员填写留样样品存放记录,在留样期满后,样品管理员应通知客户及时来办理退样手续,领回样品。
@#@b)客户或供样单位需提前(留样期内)领回样品时,应签注“对本检验报告无异议”之后,方可由样品管理员办理退样手续;@#@c)留样期已过的客户委托处理样品,检测室应按与客户签订的委托单要求处理;@#@d)留样期已过的客户不要求领回有利用价值的样品(包括部分报废、报损样品)检测室应分类填写样品处理申请表,说明处理方式,由检测室负责人审核,报技术负责人批准后由办公室样品管理员进行处理。
@#@4.7样品的保密与安全4.7.1本中心严格按与客户签订协议或有关规定进行样品的检测,贮存与处理,严格执行保护委托方机密和所有权程序,对客户的样品、技术数据及有关信息负有保密责任,留样期内的样品不得以任何理由挪作它用。
@#@4.7.2对有特殊要求的样品,应做出相应安排,包括样品接收、流转、贮存、处置及技术数据的管理,采取安全防护措施,保证样品的完好及机密性。
@#@5.相关文件5.相关文件保护委托方机密和所有权程序CX-016.相关记录6.相关记录任务下达单CX-17-02样品标识签CX-27-01留样样品存放记录CX-27-02留样处理申请表CX-27-03";i:
13;s:
8535:
"亚马逊站内选品的方法亚马逊站内选品的方法前几天给大家讲了如何运用站外的平台挖掘利基市场,今天给大家讲一讲如何运用来选品。
@#@很多人在寻找产品,打算做电商平台时,肯定会问自己很多问题:
@#@到底选择哪个市场开始电商生意?
@#@到底卖什么产品?
@#@到底要花多少钱在选品上?
@#@我没有足够的资源去寻找海量的竞品信息怎么办?
@#@其实这些问题,我认为你完全没有必要担心,大卖有大卖的做法,小卖家有小卖家的门道,如果没有其它的选品资源,我觉得这些问题都可以帮你解决。
@#@亚马逊为我们提供了非常丰富、深入的产品及竞争对手信息,而且这些信息的获取完全免费。
@#@所以好好研究一下亚马逊平台,对你的选品之路还是非常有帮助。
@#@那到底如何运用亚马逊平台选品呢?
@#@那到底如何运用亚马逊平台选品呢?
@#@接下来我从几个方面为大家具体来介绍一下:
@#@一、一、bestbestsellerseller确定进入的市场确定进入的市场亚马逊平台有非常丰富的商品,为了让客户能够快速且方便的找到自己想要的商品,亚马逊设置了很多的商品分类节点、产品主题、促销活动主题等等。
@#@如果你实在不知道从何入手,你可以先把亚马逊上面的bestseller都浏览一遍。
@#@https:
@#@/5个榜单:
@#@bestseller(畅销榜单)HotNewReleases(新品榜单)Movers&@#@Shakers(飙升榜单)MostWishedFor(心愿榜单)GiftIdeas(礼品榜单)以上榜单,具体展示了各个类目下的热门产品,我们可以针对自己感兴趣的类目,具体去看看到底是哪些产品在亚马逊上比较受欢迎,有不错的销量表现,这个部分,你可以大致感受得到亚马逊上面的产品流行趋势。
@#@二、类目二、类目确定利基市场确定利基市场亚马逊的榜单数据非常的细,它按照各个类目将商品分类,每个大类目下又分为很多子类目,一层一层的往下细分。
@#@那我们如何运用这些细分类目找到利基产品呢?
@#@11、首先选择一个与你想要进入的市场相关的类目。
@#@比如说:
@#@你想选择宠物市场,对宠物用品比较感兴趣,那我们就可以在Derpartment中选择“petsupplies这个分类;@#@然后你就可以在这个分类下面继续去挖掘产品的信息。
@#@22、在Bestsellers榜单中去看看哪类产品最受亚马逊客户的关注和喜爱。
@#@pick了一个类目之后,我们需要回到bestseller榜单,去看看排名前六的产品,都是什么类型。
@#@你看,以上产品信息涉及到了关于宠物的食物、宠物护理、健康等等,说明这些细分类目下的产品更加被客户需要。
@#@33、在大的分类下面看看每个子类目的分类,一层一层挖掘下去。
@#@层级越深,你所看到的产品范围就越窄,产品类型就越集中,具体看看每一个层级下面最畅销的产品分别是什么,这样大概明白亚马逊平台上的客户喜好。
@#@另外,左侧栏的分类数,也是我们挖掘关键词的重要来源,我们可以重点看主类目、子类目的描述,以这些类目名为主关键词,挖掘长尾关键词;@#@还可以通过第三方关键词工具挖掘更多的关键词灵感。
@#@三、看看竞争对手在卖什么类型的产品三、看看竞争对手在卖什么类型的产品如果你想买宠物床垫,你可以通过看排名在前几位的竞争对手,通过点击产品详情页的店铺名,看看他们店铺还有哪些同类产品,这对于我们拓展产品线有很大的帮助。
@#@以上是从热销榜单中去寻找产品的灵感,但是大家记住,我们不要完全照搬竞争对手的产品,别人卖什么,你就卖什么,我们只需要从这些榜单及竞争对手的产品情况中,知道类似产品的流行趋势。
@#@其实你需要考虑更多的是:
@#@花更多的时间去研究自己选择的产品价值,让你的产品与众不用。
@#@四、预估产品的盈利情况四、预估产品的盈利情况从长远来看,你选择的产品是否有利可图呢?
@#@我们不妨也通过亚马逊上的产品信息来大致预估一下。
@#@看该类目下产品的数量数量越多,说明竞争越大。
@#@自己能够瓜分的蛋糕势必就会少一些,我们最希望看到的应该是分类下的同类型产品占少数。
@#@主类目下子类目是否较多这个其实就是涉及到产品线的横向拓展和纵向延伸问题,如果说子类目数量非常少,那说明你选择的利基市场范围相当的窄,你可能没有太多可扩展的类目,这样其实会限制产品的长期增长。
@#@看亚马逊推荐了哪些“买了又买”产品无论是从关联流量,还是产品本身的长期盈利情况来看,选品的时候一定要注意该产品的同类产品和互补产品。
@#@“单打独斗”的产品在运营的时候,其实相对还是比较吃力。
@#@例如:
@#@你卖充电线,那充电头、移动电源这三个产品就会形成互补购买;@#@如果你既卖金属充电线,又卖塑料充电线,那这两种同类产品就会提供给客户更多的选择,满足不同的客户需求。
@#@这样的产品规划,可以促进各个listing的销量良性循环。
@#@重复购买的倾向有些商品特性符号就是一次性购买,但是有些商品是可以多次购买使用。
@#@为了保障长期持续的盈利空间,在选品的时候可以看看你选择的产品是不是更倾向于重复购买特性。
@#@客户愿意接受的产品价格我们知道亚马逊上面比价很严重,你选择的这款产品是否可以设置一个合理的价格,既可以保证你自己盈利,又在客户的接受范围之内?
@#@产品价格能否在“价格厮杀”中保持一个相对有优势的定价?
@#@这个时候我们就需要看一看亚马逊上面同类产品的价格区间,它主要是在哪个范围内,热销产品的价格主要集中在哪个段位?
@#@这些都是我们要重点关注的地方。
@#@五、寻找未开发的利基市场五、寻找未开发的利基市场亚马逊上的产品琳琅满目,跟风销售热门产品可以算一个选品的方向,但是在亚马逊竞争日益激烈的今天,能够站稳脚跟的卖家一定是发现了平台上还未满足的客户需求和机会。
@#@那如何去寻找这样的需求点呢?
@#@那如何去寻找这样的需求点呢?
@#@首先要找到有一定产品评论数量的热销产品的评论;@#@看“mosthelpful”的评论,看客户最关心产品什么方面,这些点是客户在购买之前最关心的问题;@#@看星级低(1-2星)的差评内容。
@#@客户在评论里抱怨什么?
@#@他们对手对什么不满意?
@#@服务怎么样?
@#@等等,从中找到产品更多的需求点;@#@看星级高的评论内容。
@#@客户喜欢产品的哪些方面?
@#@这些都是你必须满足客户的点!
@#@哪些方面客户认为做的并不够,这些是你要考虑改进的地方。
@#@这些评论内容一般可以在3-4星的评论里找到。
@#@根据评论内容判断产品趋势。
@#@这个地方主要是向大家指出,我们在看评论的时,有时候不能因为看到评论中的1位客户对产品产生不满,或者哪些地方没有达到他的要求,就认为自己一定要从自己的产品上满足客户的愿望。
@#@比如:
@#@比如:
@#@客户因为产品没有蒂芙尼蓝色而感到失望,那这时候你需要考虑清楚:
@#@这个颜色是个别客户的需求,还是说这个颜色真的会有很大的市场容量?
@#@!
@#@关于选品,渠道很多,方法很多,但是最重要的就是不要在选择中迷失自己,多花时间研究研究,我相信你会发现一个令自己自信心爆棚的产品,当然也要有一定的数据支撑。
@#@ok,今天为大家分享至此,关于选品,我也在另外两篇文章中有介绍,大家有时间可以看看:
@#@获取亚马逊选品灵感的方法三步搞定亚马逊选品难题!
@#@(含工具详解)希望今天的分享能给大家一些启发。
@#@如果你想了解更多关于亚马逊的知识点和干货,你可以访如果你想了解更多关于亚马逊的知识点和干货,你可以访问问https:
@#@/https:
@#@/";i:
14;s:
20636:
"MaterialSciences材料科学材料科学,2014,4,175-190PublishedOnlineSeptember2014inHans.http:
@#@/www.hanspub.org/journal/mshttp:
@#@/dx.doi.org/10.12677/ms.2014.45026175RecentProgressinSpinSeebeckEffectJiansenZheng,JinchengZheng*DepartmentofPhysics,SchoolofPhysicsandMechanical&@#@ElectricalEngineering,XiamenUniversity,XiamenEmail:
@#@*Received:
@#@Jul.14th,2014;@#@revised:
@#@Aug.12th,2014;@#@accepted:
@#@Aug.20th,2014Copyright2014byauthorsandHansPublishersInc.ThisworkislicensedundertheCreativeCommonsAttributionInternationalLicense(CCBY).http:
@#@/creativecommons.org/licenses/by/4.0/AbstractSpinSeebeckeffect,asanemergingfieldofspintronics,referstothephenomenonthatunderspe-cificconditions,onthecontactinterfacebetweenanon-magneticmetalmaterialwithstrongspin-orbitcouplingandaferromagneticinsulatororothercandidates,therewilloccuratemperaturegradientinducedspininjectioncrossingtheboundary.Theeffectimplementstheconversionfromheattothespincurrent,andalsothisspincurrentcanbetransformedintothechargevoltagewiththehelpoftheinversespinHalleffectinanon-magneticmetal.Wewillfirstlysurveytherecentexperimentalprogressinthisarea,andthenreviewthelatesttheoreticalprogressinspinSeebeckeffectmechanism.Inthefinal,wewilldiscussthepossibilityofitsdeviceapplications,andgiveaperspectivefortherelevanttheoreticalandexperimentalresearch,pointingoutthattheapplica-tioninfuturethermoelectricconversionremainschallengingandsomeviablesolutionsarepro-posed.KeywordsSpinSeebeckEffect,FerromagneticInsulator,Magnon,SpinPumping,InverseSpinHallEffect自旋自旋Seebeck效应研究进展效应研究进展郑建森郑建森,郑金成郑金成*厦门大学物理与机电工程学院物理系,厦门Email:
@#@*收稿日期:
@#@2014年7月14日;@#@修回日期:
@#@2014年8月12日;@#@录用日期:
@#@2014年8月20日*通讯作者。
@#@自旋Seebeck效应研究进展176摘摘要要自旋自旋Seebeck效应效应是自旋电子学的一个新兴领域,它是自旋电子学的一个新兴领域,它指的是指的是在特定条件下,在特定条件下,在强自旋轨道耦合的非磁金在强自旋轨道耦合的非磁金属材料与铁磁绝缘体等材料属材料与铁磁绝缘体等材料接触时,界面接触时,界面出现出现温度梯度诱导产生的温度梯度诱导产生的自旋流注入现象自旋流注入现象。
@#@它。
@#@它实现了从热流到实现了从热流到自旋流自旋流的的转换,同时这种自旋流注入可以通过非磁金属中的逆自旋霍尔效应转化为电荷电压。
@#@我们将介转换,同时这种自旋流注入可以通过非磁金属中的逆自旋霍尔效应转化为电荷电压。
@#@我们将介绍这个领域最近的实验进展,绍这个领域最近的实验进展,综述了综述了自旋自旋Seebeck效应的最新机制理论,最后效应的最新机制理论,最后作了作了器件应用器件应用方面方面的介绍的介绍,并对并对相关理论和实验研究相关理论和实验研究进行了进行了展望,指出要应用于未来热电转换仍是一个挑战性的任务并提出一些解展望,指出要应用于未来热电转换仍是一个挑战性的任务并提出一些解决决思路思路。
@#@关键词关键词自旋自旋Seebeck效应效应,铁磁绝缘体铁磁绝缘体,磁振子磁振子,自旋泵浦自旋泵浦,逆自旋霍尔效应逆自旋霍尔效应1.自旋电子学近年的新发展自旋电子学近年的新发展自旋自旋Seebeck效应效应自旋流的产生和检测是自旋电子学中的两个热点课题。
@#@近年来,自旋Seebeck效应(SpinSeebeckEf-fect,简称SSE)的发现源自人们对热流与自旋流相互作用现象的广泛实验研究,是自旋电子学研究的重大进展,它向人们展现了一种全新的自旋角动量的转移方式,而不是仅仅通过自旋极化的电流来转移。
@#@在2008年,K.Uchida等人首次观察到金属磁体内由温度梯度引起的自旋流或者说自旋压(spinvoltage)的获得1。
@#@这就是自旋Seebeck效应。
@#@在他们的工作中,首次利用了逆自旋霍尔效应(InverseSpinHallEffect,简称ISHE)2测量了这一热致自旋压,并且观察到它可以在距样品末端远大于自旋翻转(spin-flip)扩散长度的距离存在,达到厘米量级。
@#@这个传播长度是令人惊奇的,因为作为自旋载流子的传导电子,其自旋翻转(spin-flip)的扩散长度(即电子自旋要实现朝向反转所需要的电子前进距离),只有纳米量级。
@#@后来类似的自旋Seebeck效应在从铁磁金属或合金2CoMnSi,到稀磁半导体()Ga,MnAs,甚至铁磁绝缘体2512LaYFeO(简称YIG材料)与()24Mn,ZnFeO中观测到2-5,表明自旋Seebeck效应是含铁磁材料的体系普遍存在的现象。
@#@自旋Seebeck效应作为研究热点,很大程度上因其展示了产生与检测自旋流的全新机制,为自旋电子学的进一步发展创造了许多可能性。
@#@简单来说,自旋流就是材料中电子自旋角动量在空间上的转移,这种转移通常可发生在铁磁/非磁金属界面,或者自旋轨道耦合(Spin-orbitcoupling)效应较强的金属体系内。
@#@正如电动势驱动电路中电流的产生,自旋流存在时也伴有在界面或铁磁材料的两端形成自旋压(spinvoltage),可以视为由这种自旋压驱动着自旋流形成。
@#@自旋流的产生和输运对自旋电子学器件至关重要,比如在磁随机存储器(magneticrandomaccessmemory)中可采用自旋流向磁材料中的畴壁施加力矩来实现精确操控其运动,从而获得信息存储功能。
@#@在自旋Seebeck效应被发现之前,人们已在自旋电子学的自旋流产生与输运领域做了广泛工作,从石墨烯器件的自旋注入到铁磁|反铁磁|绝缘体|铁磁多层结构自旋阀中的自旋输运,再到隧穿磁阻6,自旋转移力矩7以及自旋霍尔效应8。
@#@最初一种重要的自旋流产生方式是通过施加电场引发材料界面的自旋注入,比如在铁磁金属与半导体之间形成欧姆接触而获得铁磁金属中自旋极化电流注入到半导体中,这样极化电子的注入自然引起自旋角动量的转移,也就是自旋流的产生。
@#@所有这些对自旋流产生与输运的研究大大促进了自旋电子学的发展,特别是为后来促成自旋Seebeck效应的发现及其理论研究奠定了基础。
@#@自旋Seebeck效应研究进展1772.自旋自旋Seebeck效应中的基本概念效应中的基本概念2.1.作为媒介的准粒子作为媒介的准粒子磁振子磁振子一般地,对于铁磁,反铁磁等晶格自旋系统,通过量子交换作用耦合引起的自旋低能激发态以自旋波形式出现;@#@类比用声子概念来描述固体中的弹性力耦合引起的晶格振动模式,研究者们提出了一种描述自旋波激发的量子9。
@#@这种准粒子被称为磁振子,它是携带一个单位自旋角动量()的玻色型集体激发,与声子一样具有波矢与能量。
@#@一定条件下,在局域自旋系统(如铁磁绝缘体等)与传导电子系统(如非磁金属)的界面,会发生方向垂直于界面的自旋流输运,即局域磁矩通过发射磁振子来损失自旋角动量,并由传导电子吸收自旋角动量同时发生自旋反转的现象。
@#@这样磁振子就作为一种媒介,实现了净自旋角动量在不同体系间的转移10。
@#@2.2.重要子过程重要子过程自旋泵浦效应自旋泵浦效应2.2.1.基本概念基本概念一般地,在局域磁矩低能激发后的铁磁绝缘体与非磁金属的界面会存在自旋泵浦效应,即局域磁矩通过在这个界面的s-d交换耦合作用12,以绕中心轴(朝向同外加磁场方向)进动的方式“泵入”自旋角动量到非磁金属的过程(如图1所示)。
@#@实质上,在一些磁振子阻尼较弱的磁性绝缘体中,磁化动力学本身的耗散损失非常小。
@#@于是当我们将一非磁金属置于磁性绝缘体表面并与之实现良好接触时,磁化动力学将诱导出自旋泵浦效应,并反过来引起角动量往金属中传导电子系统中转移。
@#@2002年,Tserkovnyak,BrataasandBauer等人提出自旋泵浦(spin-pumping)机制将纯自旋流由铁磁体注入到非磁金属13。
@#@自旋泵浦效率的提高对于增强自旋流注入至关重要,一般可以用微波铁磁共振(ferromagneticresonance.)的方法来激发铁磁|非磁金属界面的自旋泵浦14,采用的原理是磁体磁化强度矢量受微扰会有自旋波激发产生,并在磁体内传播过程中不断衰减(称为Gilbert阻尼),而调节能量源-微波的共振频率可以弥补对应频率磁振子的这种能量损失,使得自旋流维持下去。
@#@此外,研究者们广泛采用自旋混合电导(spin-mixingconductance)来表征自旋泵浦的效率15。
@#@它本身是一个复数,虚部决定界面旋磁比(interfacegyromagneticratio),实部决定界面Gilbert阻尼(interfaceGilbertdamping)。
@#@另外,对于自旋Seebeck效应可分为两种构型,横向构型(TransverseSpinSeebeckEffect,即非磁金属中热自旋流注入方向垂直于磁体中施加的温度梯度方向的情形)和纵向构型(LongitudinalSpinSeebeckEffect,热自旋流注入方向平行于温度梯度方向的构型),对应的自旋泵浦物理和机制解释也有所不同16。
@#@2.2.2.最近进展最近进展目前提高自旋泵浦效率主要通过铁磁/非磁金属界面化学改性,通过对铁磁材料掺杂稀土离子来实现。
@#@C.Burrowes等人发现对YIG薄膜进行原位Ar+离子刻蚀可以使自旋混合电导提高到未进行化学处理情形的5倍17,并且发现之前理论18提出的可以在YIG与Au之间沉积一个Fe薄膜来实现YIG/Fe之间的铁磁交换耦合以增强自旋泵浦的预言并不成立,因为上述沉积的Fe薄膜实际形成的是顺磁态,不能够与YIG薄膜形成铁磁交换耦合。
@#@另外K.Uchida小组于2011年在()8119NiFePt双层体系观测到基于声学波声子与自旋耦合的自旋泵浦,同样实现界面的热致自旋流注入,从声子的角度解释了自旋Seebeck效应的长程性19,引起了之后陆续的基于声子拖拽机制的自旋Seebeck效应工作。
@#@磁性绝缘体薄膜中的自旋泵浦效应近来备受关注,AndreKapelrud等人则用线性化解析求解朗道栗弗西兹吉尔伯特方程(Landau-Lifshitz-Gilbertequation)20的方法来详细研究了薄膜磁性绝缘体中自旋泵浦强度对横向波数和面内自旋波矢的依赖关系21。
@#@一般说来,薄膜磁性绝缘体中的自旋波由于长程磁偶极相互作用的贡献可分为三大模式:
@#@前向静磁体自旋波(forwardvolumemagnetostaticspinwaves),自旋Seebeck效应研究进展178Figure1.Schematicdiagramforspinpumpingmechanism.Theprecessionofthelocalizedmagneticmoment(M(t)af-fectsthemagneticorderintheferromagneticregion,andleadstopropagationofmagnons,whichcarryspinangularmomen-tumalongtheprecessionaxis.Ontheboundarythereismag-nonscatteringoccuring,whereelectronsfliptheirspinsiftheyemitorabsorbamagnon.Themagnonswhichcarrythedissi-patedspinangularmomentumoftheferromagnet,areab-sorbedontheF/Ninterface,leadingtothetransferofangularmomentumintothenon-magneticregion(N).Thusaspincurrentacrosstheinterfaceisgenerated(FromRef11)图图1.自旋泵浦效应示意图(摘自文献11)铁磁体F中局域磁矩M(t)随时间演化的进动,对铁磁体内的磁有序施加了微扰,耗散着取向沿进动轴的自旋角动量,同时在F/N界面发生磁振子电子散射,即界面处的电子在发射或吸收磁振子将实现自旋朝向反转,于是非磁金属N内的传导电子获得磁振子的净自旋角动量。
@#@由此我们获得了穿越F|N界面的自旋流注入,即实现了自旋角动量在两个体系间的“泵浦”后向静磁体自旋波(backwardvolumemagnetostaticspinwaves),与静磁表面自旋波(magnetostaticsurfacewaves)22。
@#@在AndreKapelrud他们的研究中发现,不同模式的自旋波的Gilbert阻尼在薄膜情形会出现相对于本征Gilbert阻尼不同程度的增强:
@#@1)对于长波自旋波,横体模的增强的阻尼为宏观自旋模的2倍;@#@2)对于表面自旋波,这一增强可达到10倍以上。
@#@他们同时对该体系进行了数值计算,得到与实验2324一致的自旋波本征频率,进一步验证了其薄膜磁性绝缘体中的自旋泵浦理论。
@#@2.3.逆自旋霍尔效应逆自旋霍尔效应(InverseSpinHallEffect)简单来说,对于存在较强自旋轨道耦合的金属材料,当注入一股自旋极化方向为的自旋流sJ时,意味着在界面处有两股自旋朝向平行与反平行的传导电子流沿自旋流sJ输运方向相同和相反的方向在运动,于是由自旋轨道耦合作用使得这两束电子因自旋依赖散射而偏向同一方向运动26,从而在样品的两端间诱导产生横向的电荷电压。
@#@这就是逆自旋霍尔效应(InverseSpinHallEffect)2,如图2所示。
@#@这里的霍尔电场强度同时垂直于自旋流方向和局域磁矩磁化强度方向,并有以下定量关系26:
@#@()ISHESHs=EJ
(1)其中SH为导电金属的自旋霍尔角27,定义为金属的自旋霍尔电导与其电荷电导的比值,用来表征自旋自旋Seebeck效应研究进展179Figure2.IllustrationoftheconversionofthespinintothechargecurrentbytheISHEintheNMlayer.Mrepresentthelocalizedmagneticmomentintheferro-magneticinsulator,sJrepresentsthespincurrentin-jectedcrossingtheboundaryfromFMI(FerromagneticInsulator)toNM(non-magneticmetal).FromRef25图图2.逆自旋霍尔效应(InverseSpinHallEffect)机制示意图。
@#@M代表铁磁绝缘体FMI(FerromagneticIn-sulator)中的局域磁矩,sJ代表界面上从铁磁体FMI泵浦进入非磁金属NM的自旋流,sJ为经过逆自旋霍尔效应转化后的电荷流。
@#@摘自文献25轨道耦合的强弱,通常对于Pt,Au等金属材料拥有较大的自旋霍尔角;@#@为金属的电阻率,sJ为注入到金属中的自旋流强度,为铁磁绝缘体中局域磁矩磁化强度方向,也即自旋流的自旋极化方向。
@#@于是当我们已知金属样品的自旋霍尔角,电阻率及几何参数时,测量其两侧逆自旋霍尔电压,就可间接测量注入的自旋流大小。
@#@由此,逆自旋霍尔效应已成为检测自旋流的重要手段,特别是对于自旋Seebeck效应中的热致自旋流。
@#@3.自旋自旋Seebeck效应实验进展效应实验进展自旋Seebeck效应是一种普遍产生于铁磁材料中的新奇现象,可将热梯度信号通过自旋流这一媒介转化为电压信号。
@#@其最初是在铁镍合金中被观察到1,而后陆续在其他铁磁金属,以及铁磁绝缘体,稀磁半导体和非铁磁窄带隙半导体材料中发现。
@#@它的基本实验体系设置是一层铁磁性薄膜上溅射一层强自旋轨道耦合的非磁金属薄膜(一般是Pt或者Au),得到一个可以实现热-自旋-电流转化的双层结构。
@#@这一系列能观察到自旋Seebeck效应的材料体系中,依体系中磁性材料的导电性可以分为三大类:
@#@铁磁金属体系,磁性绝缘体体系,铁磁半导体体系。
@#@下面依次分别阐述各自最近的实验研究进展。
@#@3.1.铁磁金属体系铁磁金属体系2008年,K.Uchida等人首次观察到导电铁磁金属内由温度梯度引起的自旋流,也就是自旋Seebeck效应的首次观测,是在8119NiFePt体系1。
@#@8119NiFe是自旋电子学实验历来普遍使用的铁磁合金材料,因其良好的输运性质与磁学性质而用途广泛,比如用于巨磁阻多层膜结构的铁磁层28,磁化动力学中研究其薄膜结构磁振子阻尼和进动频率控制等研究29,电子散射在其中磁化强度弛豫中扮的贡献30,自自旋Seebeck效应研究进展180旋依赖输运31等。
@#@而后R.Ramos等人在34FeOAu体系中同样观察到自旋Seebeck效应32。
@#@他们在0.5mm厚3SrTiO(001)基底上沉积厚为50nm的34FeO(001)薄膜,加上温度梯度与外磁场并采用了一般用于绝缘体体系的纵向自旋Seebeck效应这种构型进行了测量,由此研究了在金属绝缘体转变温度之下的新物理。
@#@由此在外延34FeO薄膜中,他们观测到了显著的自旋Seebeck效应,其中在34FeO的金属绝缘体相变点(转变温度约121K)以上的电压信号同时来自于反常能斯特效应(AnomalousNernstEffect,ANE)与SSE,ANE效应是一种由热流在铁磁体中直接诱导产生电荷电压的现象33,但其在这里的信号可以忽略不计。
@#@由于34FeO电阻率比Pt高很多,因而在该相变点以上,可以观察到独立于铁磁层ANE的自旋Seebeck信号比Pt层磁临界效应引起的ANE信号也要强得多。
@#@另外在105K测量计算得到自旋Seebeck系数为52nV/K,并对单层Pt薄膜临近效应最大可能造成SSE信号影响做了估计,为7.5nV/K。
@#@3.2.磁性绝缘体体系磁性绝缘体体系磁性绝缘体体系是目前自旋Seebeck效应(SSE)研究的最多的一种体系。
@#@继铁磁金属体系中率先发现自旋Seebeck效应后,研究者陆续发现各种磁性绝缘体体系都同样存在出现SSE效应。
@#@这使人们开始意识到自旋Seebeck效应的广泛存在性,也促进解决了之前的一些关于自旋流产生机制的疑难。
@#@在铁磁金属中,最初人们因发现热致自旋压可以在距样品末端远大于自旋扩散长度的距离存在而迷惑不解,因为通常认为自旋由电子作为载体,它的输运特征距离即为电子的自旋翻转扩散长度(spin-flipdiffusionlength)。
@#@这个谜团由后来人们在铁磁绝缘体材料中观察到自旋Seebeck效应及XiaoJiang34,H.Adachi35的理论工作而得到解开。
@#@首先是K.Uchida小组5,他们发现磁性绝缘体2512LaYFeO(YIG)材料也可将温度梯度转化为自旋压;@#@并解释为在这些绝缘磁体中,自旋角动量由局域磁矩的低能激发(即磁振子)得到承载而实现厘米量级的输运距离。
@#@在他们的实验中,采用液相外延法在5512GdGaO(111)基底上生长2512LaYFeO(111)面的单晶薄膜,于Ar保护气氛中在上层薄膜相隔一定距离沉积两处单层的Pt金属的矩形状薄膜,随后在特定膜内方向加上温度梯度,并同方向施加达到20Oe的外磁场,从而使得2512LaYFeO薄膜内产生排列整齐的局域磁矩。
@#@由于5512GdGaO材料热导率与2512LaYFeO匹配良好,因此热流顺着温度梯度方向如图3所示均匀传播。
@#@他们从实验上测得了两初Pt金属薄膜之间的热致自旋压,Figure3.SchematicpicturefortheexperimentalsetupforthespinSeebeckeffectinmagneticinsulatorsystem.Herethesystemcon-sistsoftheYIGmagneticthinfilmwiththeattachedPtwires,andtheuniformtemperaturegradientandexternalmagneticfieldwereexertedinthexdirection,thetemperaturesofthecoldterminatorandthehotterminatorarefixedat300K,and300KT+,usingtheheaterandthermalcouple,respectively.FromRef5图图3.磁性绝缘体中自旋Seebeck效应的实验测量装置示意图,体系由铁磁绝缘体薄膜YIG表面附着Pt线组成,在x方向施加外磁场H与均匀的温度梯度。
@#@样本的低温和高温端的温度用加热器和热电偶分别稳定在为300KT=,与300KTT=+。
@#@摘自文献5自旋Seebeck效应研究进展181发现这与铁磁绝缘体系中温度梯度驱动的磁化动力学紧密相关。
@#@事实上,当体系被施加温度梯度时,铁磁绝缘体中的磁化动力学由温度驱动,实现局域磁矩的不断涨落与恒向进动,";i:
15;s:
26850:
"第第1010部分部分中医康复医中医康复医学学1中医康复医学中医康复医学1.康复工作方式组成康复治疗团队,领导为物理医学与康复医师2.脑的可塑性-脑有适应能力,可在结构和功能上修改自身以适应改变了的客观现实,因而CNS在损伤后就有了恢复的可能3.如仅有一眼为盲或低视力,而另一眼的视力达到或优于0.3,则不属于视力残疾范围若一耳系聋或重听,而另一耳的听力损失等于或小于40分贝的,不属于听力残疾范围4.不属于肢体残疾的范围1保留拇指和示指(或中指)而失去另外三根着2保留足跟而失去足的前半部者3双下肢不等长,差距小于5cm者4小于70的驼背或小于45的脊椎侧凸5.人体力学杠杆1第一类杠杆(平衡杠杆)支点在力点与阻力点中间,主要作用是传递动力和保持平衡。
@#@支点靠近力点时有增大速度和幅度的作用,支点靠近阻力点时有省力的作用(人体寰枕关节)2第二类杠杆(省力杠杆)阻力点在支点和力点中间,这类杠杆的力臂始终大于阻力臂,可以用较小的力来克服较大的阻力(人体提踵动作、跖趾关节)3第三类杠杆(速度杠杆)力点在支点与阻力点中间,这类杠杆得力臂始终小于阻力臂,力必须大于阻力才能引起运动,所以不省力,但可以使阻力点获得较大的运动速度和幅度,人体最多见(屈肘动作)6.肌肉的分型1骨骼肌按其在运动中的作用不同原动肌、拮抗肌、固定肌、协同肌2肌肉的收缩形式向心收缩、离心收缩、等长收缩、等速收缩7.肌张力肌肉在静息状态下的一种不随意的、持续的、细小的收缩,是被动活动肢体或按压肌肉时所感觉到的阻力7肌力肌肉收缩时产生的力量8痉挛的徒手评定方法被动关节活动范围检查法、Ashworth分级法Ashworth分级法(肌张力增高、硬瘫、中枢性瘫痪)级别评定分级0级无肌张力的增加I级肌张力轻微增加:
@#@受累部分被动屈伸时,ROM之末出现突然的卡住然后释放或出现最小阻力I+级肌张力轻度增加:
@#@被动屈伸时,在ROM后50%范围内突然出现卡住,当继续把ROM检查进行到底时,始终有小的阻力II级肌张力较明显增加:
@#@通过ROM的大部分时,阻力均较明显地增加,但受累部分仍能较容易地移动III级肌张力严重增加:
@#@进行PROM检查有困难IV级僵直:
@#@受累部分被动屈伸时呈现僵直状态,不能活动9徒手肌力检查(MMT)通过被检查者自身重力和检查者用手施加阻力而产生的主动运动来评定肌肉或肌群力量的方法10MMT肌力分级(肌张力减低、软瘫、周围性瘫痪)级别名称标准相当于正常肌力%0零(O)无可测知的肌肉收缩01微缩(T)有轻微肌肉收缩,但不能引起关节活动102差(P)解除重力的影响,能完成全关节活动范围的运动253尚可(F)能抗重力完成关节全范围运动,但不能抗阻力504良好(G)能抗重力及轻度阻力,完成关节全范围运动755正常(N)能抗重力及最大阻力,完成关节全范围运动10020182018年住院医师规培考试复习丛书年住院医师规培考试复习丛书211.上肢肌肉的徒手肌力检查肌肉检查与评定1级2级3级三角肌前部喙肱肌仰卧,试图屈肩时可触及三角肌前部收缩向对侧侧卧,上侧上肢放滑板上,肩可主动屈曲坐位,肩内旋,肘屈,掌心向下:
@#@肩屈曲,阻力加于上臂远端三角肌后部大圆肌背阔肌俯卧,试图伸肩时可触及大圆肌、背阔肌收缩向对侧侧卧、上侧上肢放滑板上,肩可主动伸展俯卧:
@#@肩伸展3040,阻力加于上臂远端三角肌中部冈上肌仰卧,试图肩外展时可触及三角肌收缩同左,上肢放滑板上,肩可主动外展坐位、肘屈:
@#@肩外展至90,阻力加于上臂远端冈下肌小圆肌俯卧,上肢在床缘外下垂:
@#@试图肩外旋时在肩胛骨外缘可触及肌收缩同左,肩可主动外旋俯卧,肩外展,肘屈,前臂在床缘外下垂:
@#@肩外旋,阻力加于前臂远端肩胛下肌大圆肌胸大肌背阔肌俯卧,上肢在床缘外下垂:
@#@试图肩内旋时在腋窝前、后襞可触及相应肌肉收缩同左,肩可主动内旋俯卧,肩外展,肘屈,前臂在床缘外下垂:
@#@肩内旋,阻力加于前臂远端肱二头肌肱肌肱桡肌坐位,肩外展,上肢放滑板上:
@#@试图肘屈曲时可触及相应肌肉收缩同左,肘可主动屈曲坐位,上肢下垂:
@#@前臂旋后(测肱二头肌)或旋前(测肱肌)或中立位(测肱桡肌),肘屈曲,阻力加于前臂远端肱三头肌肘肌坐位,肩外展,上肢放滑板上:
@#@试图肘伸展时可触及肱三头肌收缩同左,肘可主动伸展俯卧,肩外展,肘屈,前臂在床缘外下垂:
@#@肘伸展,阻力加于前臂远端12.下肢肌肉的徒手肌力检查肌肉检查与评定1级2级3级髂腰肌仰卧,试图屈髋时于腹股沟上缘可触及肌活动向同侧侧卧,托住对侧下肢,可主动屈髋仰卧,小腿悬于床缘外:
@#@屈髋,阻力加于股远端前面臀小肌阔筋膜张肌(臀中肌)仰卧,腿伸直:
@#@试图髋内旋时于大转子上方可触及肌活动同左,可主动内旋髋仰卧,小腿在床缘外下垂:
@#@髋内旋,阻力加于小腿下端外侧腘绳肌俯卧,试图屈膝时可于腘窝两侧触及肌腱活动向同侧侧卧,托住对侧下肢,可主动屈膝俯卧:
@#@膝从伸直屈曲,阻力加于小腿下端后侧股四头肌仰卧,试图伸膝时可触及髌韧带活动向同侧侧卧,托住对侧下肢,可主动伸膝仰卧,小腿在床缘外下垂:
@#@伸膝,阻力加于小腿下端前侧腓肠肌比目鱼肌侧卧,试图踝跖屈时可触及跟腱活动同左,踝可主动跖屈俯卧,膝伸(测腓肠肌)或膝屈(测比目鱼肌):
@#@踝跖屈,阻力加于足跟13.肌力评定的检查注意事项:
@#@1单侧病变先检查健侧2避免代偿3重复检查最大收缩力间隔2分钟4阻力大小根据个体情况决定5不同检查不同体位,注意顺序6检查者尽量靠近被检查者7施加的阻力方向与肌肉牵拉方向相反,阻力第第1010部分部分中医康复医中医康复医学学3点在肌肉附着处的远端,肌力4级以上抗阻须连续施加(运动相反方向)8选择适当时机14.关节活动范围关节运动时所通过的运动弧,常以度数表示,又称关节活动度,是衡量一个关节运动量的尺度15关节活动度测量1上肢ROM正常活动范围肩屈0180伸050;@#@外展0180;@#@内外旋各090肘屈、伸0150;@#@旋前旋后各090腕屈090伸070;@#@尺、桡侧偏移(尺、桡侧外展)桡偏025尺偏0552下肢ROM正常活动范围髋屈0125伸015;@#@内收外展各045;@#@内旋外旋各045膝屈0150伸0踝背屈020跖屈045;@#@内翻035外翻02516.步行周期指一侧下肢完成从足落地到再次落地的时间过程,根据下肢在步行时的空间位置分为支撑相(单支撑相、双支撑相)和摆动相。
@#@17.三维步态分析的时间空间参数步长一足着地至对侧足着地的平均距离步长时间一足着地至对侧足着地的平均时间步幅(跨步长)一足着地至同一足再次着地的距离平均步幅时间支撑相与摆动相之和步频平均步数(与步长成反比),步频=60/步长时间步宽(支撑基础)两足跟中心点或重力点之间的水平距离步速步行的平均速度,步速=步幅/步行周期足偏角足中心线与同侧步行直线之间的夹角18.中枢神经疾病常见的异常步态偏瘫1股四头肌痉挛导致膝关节屈曲困难2小腿三头肌痉挛导致足下垂3胫后肌痉挛导致足内翻4划圈步态(摆动相骨盆代偿性抬高,髋关节外展,下肢向外侧划弧迈步)截瘫1损伤平面在L3以下,有可能独立步行,但小腿三头肌和胫前肌瘫痪2跨槛步态(摆动相显著足下垂,增加屈髋跨步来克服障碍)3L3以上步态变化很大脑性瘫痪痉挛型踮足剪刀步态1小腿肌肉痉挛导致足下垂和足外翻或足内翻2股内收肌痉挛导致摆动相足偏向内侧3腘绳肌痉挛导致膝关节屈曲共济失调型醉汉步态肌张力不稳定增加足间距来增加支撑相稳定性(快速不稳定步态)增加步频来控制躯干的前后稳定性上身和上肢摆动的协助来保持步行时的平衡帕金森慌张步态或前冲步态普遍性肌肉张力异常增高步行启动困难、下肢摆动幅度减小、髋关节轻度屈曲,重心前移,步频加快以保持平衡19.外周神经损伤导致的异常步态1臀大肌步态(鹅步)2臀中肌步态(鸭步)20.平衡功能评定平衡身体所处在的一种姿势状态以及在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的一种能力平衡维持机制感觉输入视觉系统、躯体感觉、前庭系统中枢整合运动控制踝调节机制、髋调节机制、跨步调节机制20182018年住院医师规培考试复习丛书年住院医师规培考试复习丛书4评定方法:
@#@Berg平衡量表、单足试验21.协调功能评定协调人体产生平滑、准确、有控制的运动能力,运动质量。
@#@分为:
@#@小脑性共济失调、基底节共济失调、脊髓后索共济失调协调功能临床评定方法:
@#@1指鼻试验2指-指试验3轮替试验4示指对指试验5拇指对指试验6握拳试验7拍膝试验8跟-膝-胫试验9拍地试验22.日常生活活动(ADL)分类:
@#@1基本的或躯体的日常生活活动能力2工具性日常生活活动能力Barthel指数评定进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、上厕所、床椅转移、行走、上下楼梯最高分100分60分以上者为良,生活基本自理6040分者为中度残疾,有功能障碍,生活需要帮助4020分者为重度残疾,生活依赖明显20分以下者为完全残疾,生活完全依赖40分以上康复治疗效益最大23.失语症评定失语症由于脑损伤使原来已经获得的语言能力受到损伤的一种语言障碍综合征分类失语症类型言语障碍特征外侧裂周围失语综合征Broca失语(运动性失语)表达障碍明显Wernicke失语(感觉性失语)理解障碍明显传导性失语复述障碍明显分水岭区失语综合征经皮质运动性失语似Broca失语,但复述好于Broca失语经皮质感觉性失语似Wernicke失语,但复述好于Wernicke失语经皮质混合性失语似完全性失语,但复述好于完全性失语完全性失语都差命名性失语命名障碍明显皮质下失语综合征丘脑性失语基底节性失语语言中枢运动性语言中枢额下回后说听觉性语言中枢颞上回后听视觉性语言中枢角回阅读视运动性语言中枢额中回后写24.构音障碍分类1运动性构音障碍由于参与构音的诸器官(肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇)的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍,即言语肌肉麻痹,收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍。
@#@2器质性构音障碍3功能性构音障碍25.吞咽障碍评定吞咽障碍由于多种原因导致食物不能经口腔进入到胃中(多见于脑损伤)饮水试验分级标准:
@#@(患者取坐位,像平常一样喝下30ml的温水)IIIIIIIVV可一次喝完,无呛咳分两次喝完,无呛咳能一次喝完,但有呛咳分两次以上喝完,且有呛咳常常呛住,难以全部喝完判断:
@#@正常正常I级,5s内完成;@#@可疑可疑I级,5s以上完成;@#@II级;@#@异常异常III、IV、V级第第1010部分部分中医康复医中医康复医学学526.失认患者无视觉、听觉和躯体感觉障碍,在意识正常情况下,不能辨认以往熟悉的事物分类:
@#@1视觉失认2听觉失认3触觉失认4体象障碍认知功能评定意识状态(格拉斯哥昏迷量表)27.感知功能评定1躯体感觉障碍浅感觉障碍迟钝、丧失、过敏、感觉异常深感觉障碍协调障碍、运动失调复合感觉障碍皮质感觉,主要表现为实体感觉丧失2躯体感觉障碍检查浅感觉痛觉、温度觉、触觉深感觉振动觉、运动觉、位置觉复合感觉皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、图形觉、重量觉28.物理治疗三大项(3M)运动治疗、机械治疗、手法治疗29.运动治疗方法关节活动技术、软组织牵伸技术、肌肉训练技术30.肌肉训练技术肌力为1级或2级时进行徒手助力肌力训练肌力3级或以上时进行主动抗重力或抗阻力肌力训练31.神经发育疗法包括:
@#@Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、Kabat-Knott-Voss技术(PNF)治疗原则以神经系统作为治疗重点对象32.运动处方运动治疗强度的影响因素:
@#@心率、机体耗氧量、代谢当量、主观感觉33.电疗法:
@#@低频电疗法(01000Hz)中频电疗法(1100kHz)高频电疗法(100kHz300GHz)直流电对机体的作用作用电极阴极下阳极下膜电位改变钠、钾离子相对较多,膜电位下降,易于去极化,神经肌肉兴奋性增高钙、镁离子相对较多,膜电位上升,超极化,神经肌肉兴奋性降低,有镇痛作用细胞膜通透性改变水分迁移(电渗),水分较多,蛋白质密度下降,发生膨胀,细胞膜疏松,通透性升高,可促进炎症消散,组织松软胶体粒子迁移(电泳),水分较少,蛋白质密度增高,易于凝结,细胞膜致密,通透性下降,利于水肿与渗出液消散静脉血栓退缩,血管再通退向阴极血栓机化、退缩,离开阳极促进骨生长通以10uA的微弱直流电,可促进骨生成、骨折愈合无小血管扩张蛋白质变性、分解,释放组胺、血管活性肽等,血管扩张,组织内离子浓度改变,刺激神经末稍而致局部小血管扩张34.低频电疗法分类治疗作用镇痛镇痛TENS疗法疗法(经皮神经电刺激)1镇痛(主要)2增加作用部位血液循环、改善缺血心肌血供、缓解心绞痛、加速骨折愈合、加速慢性溃疡愈合、降低肌张力缓解痉挛电体操疗法电体操疗法1增强肌力2促进运动功能恢复3增加肌肉血液循环,减轻水肿,改善营养,防止肌萎缩、纤维化、硬化、挛缩4促进中枢运动控制功能的恢复和正常运动模式重建5提高平滑肌张力功能性电刺激疗法功能性电刺激疗法1补偿丧失的肢体运动功能2促使肢体功能的重建以及心理状态的恢复20182018年住院医师规培考试复习丛书年住院医师规培考试复习丛书6(FES)35.中频电疗法1无电解作用2人体组织对中频电流的阻抗低3兴奋神经、肌肉组织调制中频电疗法由低频电流调制的中频电流,低频调制波频率多为1150Hz,中频载波频率多为28KHz干扰电疗法差频为0100Hz的低频调制中频电流36.高频电疗法短波波长10010m,频率330MHz超短波波长101m,频率30300MHz治疗剂量(按照治疗时患者的温热感程度分四级)无热量(I级剂量):
@#@无温热感急性炎症早期,水肿严重时58min(水肿减轻改用微热量)微热量(II级剂量):
@#@有刚能感觉的温感亚急性炎症1015mim温热量(III级剂量):
@#@有明显而舒适的温热感慢性炎症和其他疾病1520min急性肾功能衰竭1020min热量(IV级剂量):
@#@有刚能耐受的强烈热感恶性肿瘤4060min37蓝紫光疗法用于新生儿高胆红素血症(核黄疸)38紫外线疗法长波紫外线(UVA,320400nm)色素沉着、荧光反应作用强,生物学作用弱中波紫外线(UVB,280320nm)红斑反应最强,生物学作用最强短波紫外线(UVB,180280nm)对细菌和病毒的杀灭和抑制作用强1紫外线红斑一定剂量的紫外线照射皮肤或黏膜后26小时,局部出现界限清楚的红斑,红斑持续时间10余小时至数日,局部可有皮肤脱屑或色素沉着,红斑反应强度,持续时间与照射剂量有关2紫外线生物剂量一个生物剂量即最小红斑量(MED)是指紫外线灯管在一定距离(50cm或30cm)垂直照射下引起机体最弱红斑反应(阈红斑反应)所需的照射时间。
@#@39凹凸法则运动的关节面为凸面时,滑动的方向与骨的角运动方向相反运动的关节面为凹面时,滑动的方向与骨的角运动方向一致40.关节松动术手法分级及应用I级在关节活动起始处,做低幅有节奏的振动II级在关节活动范围内,尚未达到极限时,做大幅度有节奏的振动III级在活动范围极限处,抵抗组织的阻力,做大幅度有节奏的振动IV级在活动范围极限处,抵抗组织的阻力,做小幅度有节奏的振动I、II级治疗因疼痛引起的关节活动受限III级治疗关节疼痛并伴有僵硬IV级治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限41联合反应若用力使身体的一部分肌肉收缩时,可以诱发其他部分肌肉收缩第第1010部分部分中医康复医中医康复医学学7脑卒中的康复脑卒中的康复1.康复评定康复评定Brunnstrom运动功能评定法分期特点上肢下肢1无随意运动无任何运动无任何运动2引出联合反应,共同运动仅出现协同运动模式仅有极少的随意运动3随意出现的共同运动可随意发起协同运动在坐和站立位上,有髋,膝,踝的协同性屈曲4共同运动模式打破,开始出现分离运动出现脱离协同运动的活动:
@#@肩0,肘屈90的条件下,前臂可旋前,旋后;@#@肘伸直的情况下,肩可前屈90;@#@手臂可触及腰骶部在坐位上,可屈膝90以上,足可向后滑动.在足跟不离地的情况下踝能背屈5肌张力逐渐恢复,有分离精细运动出现相对独立于协同运动的活动:
@#@肘伸直时肩可外展90;@#@肘伸直,肩前屈3090时,前臂可旋前旋后;@#@肘伸直,前臂中立位,上肢可举过头健腿站立,病腿可先屈膝,后伸髋;@#@伸膝下,踝可背屈6运动接近正常水平运动协调近于正常,手指指鼻无明显辨距不良,但速度比健侧慢(小于等于5秒)在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能到达的范围;@#@坐位下,伸直膝可内外旋下肢,合并足内外翻2.康复治疗康复治疗(如何对脑卒中进行康复治疗)(如何对脑卒中进行康复治疗)1康复目标康复目标采取一切有效的措施预防脑卒中后可能发生的残疾和并发症,改善受损的功能,提高患者的日常生活活动能力和适应社会生活的能力,即提高脑卒中患者的生活质量。
@#@2康复时机康复时机生命体征稳定(呼吸,血压)48小时后,原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行康复治疗(脑出血患者,发病后12周;@#@脑卒中3天)3康复治疗的基本原则康复治疗的基本原则a选择合适的病例和早期康复时机(窗口期3个/6个月以内,康复效果最好)b康复治疗计划是建立在康复评定的基础上,由康复治疗小组共同制订,并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。
@#@c康复治疗贯穿于脑卒中治疗的全过程,做到循序渐进。
@#@d康复治疗必须有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合,并与日常生活和健康教育相结合e采用综合康复治疗,包括物理治疗,作业治疗,言语治疗,心理治疗,传统康复治疗和康复工程方法等4急性期康复治疗急性期康复治疗a急性期发病后13周,相当于Brunnstrom分期12期b时机患者病情稳定48小时后c目的通过被动活动和主动参与,促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现,以及肢体正确的摆放和体位的转换(翻身),预防可能出现的压疮,关节肿胀,下肢深静脉血栓形成,泌尿系和呼吸道的感染等。
@#@同时,偏瘫侧各种感觉刺激和心理疏导以及相关的康复治疗,有助于脑卒中患者受损功能的改善。
@#@d脑卒中急性期康复治疗的内容:
@#@1肢体摆放和体位转换体位转换能预防压疮;@#@肢体摆放能对抗可能出现的痉挛模式2偏瘫肢体被动活动为了保持关节活动度,预防关节肿胀和僵硬,促进偏瘫侧肢体主动活动的早日出现,以被动活动偏瘫肢体为主3床上活动能促进肩胛带和骨盆带功能恢复(包括:
@#@双手叉握上举运动;@#@翻身;@#@桥式运动)20182018年住院医师规培考试复习丛书年住院医师规培考试复习丛书84物理因子治疗(局部机械性刺激、功能性电刺激)5传统疗法(针灸按摩)5痉挛期康复治疗痉挛期康复治疗目的除前述的预防常见并发症之外,应抑制痉挛,促进分离运动恢复,加强偏瘫侧肢体的主动活动,并与日常生活活动相结合,同时注意减轻偏瘫肢体肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式注:
@#@室内行走与户外活动原则是上楼梯时健腿先上,下楼梯时偏瘫侧腿先下作业治疗先练习脱衣再练字穿衣,先练习上衣再练习下衣,先穿患侧,先脱健侧6恢复期康复治疗恢复期康复治疗目的以加强协调性和选择性随意运动为主,并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练,同时注意抑制异常的肌张力.7脑卒中特殊临床问题的处理脑卒中特殊临床问题的处理肩部问题常见的有肩手综合症,肩关节半脱位和肩部软组织损伤小儿脑性瘫痪康复小儿脑性瘫痪康复1小儿反射及出现时间内容时间原始反射交叉性伸肌反射出生时2个月Galant反射(躯干侧弯反射)出生时2个月Moro反射(拥抱反射)出生时6个月抓握反射出生时6个月姿势反射紧张性迷路反射出生时6个月非对称性紧张性颈反射出生24个月对称性紧张性颈反射出生410个月自动反射放置反应出生时2个月平衡反应Landau反应出生630个月自动步行反应出生时3个月2康复治疗原则早发现、早确诊、早治疗任何单一的治疗是有限的,应采用综合的康复治疗手段结合儿童年龄及发育特点,穿插游戏和娱乐活动,引发患者的主动性注意家用共同参与协作进行脊髓损伤的康复脊髓损伤的康复
(一)临床特征(不完全性损伤)
(一)临床特征(不完全性损伤)1中央束综合征上肢神经受累重于下肢2半切综合症同侧肢体本体感觉和运动丧失,对侧痛温觉丧失3前束综合征损伤平面以下运动和痛温觉丧失,本体感觉存在4后束综合征损伤平面以下本体感觉丧失,运动和痛文觉存在5脊髓圆锥综合症膀胱,肠道,下肢反射消失(上运动痉挛);@#@鞍感觉障碍6马尾综合症膀胱,肠道,下肢反射消失(下运动失禁)第第1010部分部分中医康复医中医康复医学学97脊髓震荡暂时,可逆;@#@反射亢进但没有肌肉痉挛
(二)
(二)康复评定康复评定1损伤的评定(神经平面的评定)损伤的评定(神经平面的评定)神经平面身体双侧有正常的运动和感觉功能的最低脊髓节段确定损伤平面时应注意:
@#@1脊髓损伤神经平面主要以运动损伤平面为依据,但T2L1节段,运动损伤平面难以确定,故主要以感觉损伤平面来确定2运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键肌的徒手肌力和关键感觉点的痛觉(针刺)和轻触觉来确定3确定损伤平面时,该平面关键肌的肌力必须大于等于3级,该平面以上关键肌的肌力必须正常。
@#@(检查SCI患者时若肱三头肌肌力大于等于3级,C6节段支配的伸腕肌肌力5级,则可判断损伤平面为C7)4损伤平面的记录两侧的运动和感觉损伤平面,分别记录损伤是否完全性的评定:
@#@以最低骶节(S4S5)有无残留功能为准完全性:
@#@S4S5无感觉也无运动功能不完全:
@#@S4S5有感觉或运动功能残留感觉功能刺激肛门皮肤与黏膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应残留运动功能肛门指检时肛门外括约肌有自主收缩2.运动功能的评定运动功能的评定1运动评分采用“运动评分法(MS)”(代表性肌肉群)C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1屈肘肌群伸腕肌群伸肘肌群中指屈肌群小指展肌群屈髋肌群伸膝肌群踝背伸肌群长伸趾肌群踝跖屈肌群2痉挛评分改良的Ashworth量表3.感觉功能的评定感觉功能的评定采用采用ASIA和和ISCoS的“感觉评分(的“感觉评分(SS)”)”选择C2S5共28个节段的关键感觉点,分别检查身体两侧各点的针刺和轻触觉4.ADL能力评定能力评定截瘫患者可用改良的“Barthel指数”,对四肢瘫患者用“四肢瘫功能指数(QIF)”(三)(三)康复治疗康复治疗1.急性期的康复(急性期的康复(2个月以内)个月以内)急性期:
@#@患者伤后在脊柱外科住院时,当临床抢救告一段落,患者生命体征和病情平稳、脊柱稳定。
@#@主要采取床上训练方法主要目的及时处理并发症、防止废用综合症,如预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等,为以后的康复治疗创造条件训练内容:
@#@1良肢位训练2关节被动运动3体位变换4早期坐起训练5站立训练6呼吸及排痰训练7大、小便的处理2.恢复期的康复训练恢复期的康复训练目的站立和步行训练,对不能恢复步行的患者加强残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅生活技巧1肌力训练2垫上训练(翻身训练、牵伸训练、垫上移动训练、手膝位负重及移行训练)3坐位训练4转移训练5步行训练(治疗性步行";i:
16;s:
17458:
"中国首屈一指的地标优质综合商业项目中国首屈一指的地标优质综合商业项目上海国际金融中心上海国际金融中心一、项目概况一、项目概况上海国金中心(ShanghaiInternationalFinancialCenter)集世界级水平的超甲级现代高科技办公楼、高尚购物商场IFCMall、国际顶级超豪华酒店上海浦东丽思卡尔顿酒店、五星级豪华服务式公寓酒店国金汇于一体的大型商业综合体大型商业综合体,锁定国内外高端客户,提供崭新的贵族奢华休闲及生活体验。
@#@IFCMall,即国金商场,位于双子塔写字楼之间,建筑高建筑高8585米米,地上,地上44层,地下层,地下22层;@#@分两期开发,层;@#@分两期开发,一期面积约一期面积约1010万,二期面积超过万,二期面积超过11万。
@#@万。
@#@共180180多间店铺多间店铺,单是首层已汇单是首层已汇聚聚2525家世界顶尖品牌旗舰店,多家世界顶尖品牌旗舰店,多为两层式商铺,面积为两层式商铺,面积15001500以上以上15%15%的品牌首次登陆中国内地市场的品牌首次登陆中国内地市场40%40%首次进入上海首次进入上海,如百丽宫电影院、超生活等商场前景商场前景效果图效果图鸟瞰图鸟瞰图一、项目概况一、项目概况一、项目概况一、项目概况从概念规划、建造到运营,均采从概念规划、建造到运营,均采用高标准配臵,用高标准配臵,开发成本开发成本较较高高占地面积25000建筑面积40万购物中心11万写字楼20万酒店公寓9万停车场1900个开工时间2007年6月开业时间2010年6月开发商新鸿基地产投资总额80亿港元规划及建筑设计佩里卡拉克里佩里事务所室内设计英国贝诺物业顾问仲量联行机电工程柏城(亚洲)有限公司机构工程茂盛结构顾问有限公司土建承包上海建工(集团)总公司东临金茂大厦,西面正大广场,北接轨交地铁地铁22号线号线陆家嘴站和陆家嘴中心绿地,是浦东陆家嘴金陆家嘴金融贸易区核心位臵融贸易区核心位臵紧接延安东路隧道首个出口延安东路隧道首个出口,往浦东只须10分钟往西连接虹桥机场,往东通过磁悬浮连接浦东国际机场,并与规划中地铁地铁1414号线实现零换乘号线实现零换乘,往上海世博会会场只须20分钟二、地理位臵二、地理位臵三、建筑规划三、建筑规划3.13.1外立面外立面设计理念:
@#@在东方明珠及黄浦江的映衬下,如如钻石版闪耀钻石版闪耀设计师设计师:
@#@西萨西萨佩里佩里通过对钻石元素的提取,运用切面切面、短直线、短直线、三角及菱形面等元素三角及菱形面等元素进行充分塑造,在细节方面利用玻璃、石材、金属丝网玻璃、石材、金属丝网等材料营造出现现代感、时尚感十足的立面风格代感、时尚感十足的立面风格光纤灯光纤灯的运用让商场夜景更显迷离三、建筑规划三、建筑规划3.23.2商场入口商场入口商场及酒店次入口商场及酒店次入口陆家嘴步行环道商业次入口陆家嘴步行环道商业次入口商场前景商场前景商场正门商场正门三、建筑规划三、建筑规划3.33.3次入口广场次入口广场三、建筑规划三、建筑规划4.14.1停车设计停车设计停车指引图停车指引图三、建筑规划三、建筑规划4.24.2停车设计停车设计三、建筑规划三、建筑规划4.34.3停车设计停车设计运营:
@#@运营:
@#@停车10元/小时消费满150元可免费停1小时300元两小时500元三小时规格:
@#@33层层停车场1,9001,900个个停车位是上海市最多停车位项目之一地下停车场入口门厅地下停车场入口指示地下停车场地下停车场三、建筑规划三、建筑规划4.44.4停车设计停车设计陆家嘴步行环道天桥处连接下沉式下沉式广场广场,首先引入眼帘的是苹果展厅苹果展厅三、建筑规划三、建筑规划5.15.1商业动线商业动线采用回环式回环式平面单流线设计,强调人流的疏导性三、建筑规划三、建筑规划5.25.2商业动线商业动线细节亮点:
@#@大量运用圆弧形动线大量运用圆弧形动线让顾客的视野延伸更远,提高商场空间可视性和单店能见率;@#@起人流引导作用,营造空间的安全感和舒适感三、建筑规划三、建筑规划5.35.3商业动线商业动线三、建筑规划三、建筑规划6.6.装潢设计装潢设计设计风格:
@#@设计风格:
@#@典雅欧陆式歌剧院的欧陆式歌剧院的浪线型镂空设计浪线型镂空设计主色调:
@#@高贵浪漫的香槟色及淡米白色香槟色及淡米白色设计重点:
@#@时尚、高贵与精致按照商业价值随楼层上升而递减的规律,则楼层越高,商业价值越低;@#@但设臵高层直达扶梯后,实现人流跨层输送,使使44楼和楼和11楼具有了几乎相同的商业价值楼具有了几乎相同的商业价值;@#@商场内部视觉效果,更显气派非凡更显气派非凡三、建筑规划三、建筑规划7.17.1中庭设计中庭设计细节亮点:
@#@细节亮点:
@#@中庭挑高,扶手电梯直达中庭挑高,扶手电梯直达44层层中庭是各大推广活动的人气聚集地人气聚集地三、建筑规划三、建筑规划7.27.2中庭设计中庭设计四、业态分析四、业态分析业态配比业态配比业态业态零售零售餐饮餐饮娱乐娱乐比例比例50.00%50.00%30.00%30.00%20.00%20.00%商场定位商场定位:
@#@成为上海最殿堂级国际购物商场最殿堂级国际购物商场,以国际级旗舰店为卖点以国际级旗舰店为卖点,打造国际级尊贵的购物商场,营造高贵的购物环境,让顾客感受不一样的尊贵购物享受业业态态布布局局苹果在上海的首家旗舰店首家旗舰店提供AppleStore零售店独有的特色优质服务,包括免费建议和技术支持citysupercitysuper超超.生活生活AppleStoreAppleStore零售店零售店国际大型生活品味专门店,上海首家旗舰店首家旗舰店,汇聚全球美食及生活用品占地面积占地面积2,7002,700,设计风格别树一臶服饰,珠宝钟表,鞋箱包,护肤类服饰,珠宝钟表,鞋箱包,护肤类品牌品牌CollectPoint(日本连锁服饰品牌集合店)、DKNYJeans、Levis、CKunderwear、LeSportsac(美国著名包包品牌)、Birkenstock(德国著名凉鞋品牌)、C.P.U(香港连锁潮流鞋类集合店)、SteveMadden(美国鞋类品牌)、Ecco(丹麦休闲鞋品牌)、BreadnButter(法国女装品牌)、MonsoonAccessorize(英国女装品牌)、LensCrafters(意大利的全球最大眼镜连锁店)、CityChainPrimo(香港手表连锁店)餐饮类餐饮类DONQ都恩客(日本著名连锁面包房)、GodivaChocolatier(比利时著名巧克力品牌)、星巴克、DonutKing多乐星(澳大利亚著名甜甜圈品牌)、Morozoff(日本著名糕点巧克力品牌)、Momi&@#@Toys(日本可丽饼品牌)、HappyLemon(香港奶茶连锁店)、MochiSweets摩提工房(日式和果子店)、YogoJuice、和菓子里、大板名物、PortJapan、GinzaTakosen(日式章鱼小丸子夹饼专卖店)、JustDessert、私房靓汤、TaiYume、TokyoCurry、自家叉烧皇、Marukin、Hyoroku服务类品牌服务类品牌AppleStore(AppleStore(苹果旗舰店)苹果旗舰店)CitySuperCitySuper(香港高级进口商品超市)(香港高级进口商品超市)LG2LG2主力店主力店四、业态分析四、业态分析2.12.1各楼层品牌及主力店分布各楼层品牌及主力店分布主力店主力店百丽宫百丽宫影院界的精致之最影院界的精致之最香港百老汇戏院旗下奢华品牌,是香港中环IFC的姊妹影院目前上海最高档次的影院之一,以奢华、典雅和宫殿装饰为设计风格有6间共能容纳800座位的影厅,配国际顶级放映设备、超宽座椅和椅间距;@#@内装考究,通风、室温等均调至人体最适;@#@VIP厅专设50座位,均为情侣座;@#@服饰,珠宝,钟表,鞋履,箱包,护肤类服饰,珠宝,钟表,鞋履,箱包,护肤类品牌品牌RedValentino、Sportb.、HugoBossOrangeLabel、A|XArmaniExchange、ClubMonaco、Diesel、MissSixty、CKCalvinKlein、DKNY、CharlotteRonson(美国设计师品牌)、Theory(美国后现代女装品牌)、Oblu(各类潮流牛仔裤品牌集合店)、FrenchConnection、CocktailLaMode(香港时尚品牌集合店)、iBlues、StellaLuna、i.t、NovoMe(潮牌集合店Novo的新一代店铺)、LinksofLondon(英国珠宝品牌)、Carat*(香港珠宝品牌)、Swarovski、Tous(西班牙品牌)、FolliFollie、MaBelle(香港珠宝品牌)、Lacoste、Adidas(面积为550)、Nike、NewBalance、Columbia、Aigle、Fancl、Clarins、Jurlique、Loccitane、MTM(香港护肤品牌)、EternalFragranceClub娱乐和服务品牌娱乐和服务品牌PalaceCinemaPalaceCinema(百丽宫影院)(百丽宫影院)CharterhouseBooktrade(外文书书店)、HSBC(汇丰银行)餐饮类品牌餐饮类品牌JikaUdon自家乌冬(香港著名日式乌冬面专门店)、PizzaMarzano比萨马上诺(英国PizzaExpress集团下的Pizza品牌)、哈根达斯、HaikubyHatsune隐泉之语日本料理、CharmeSuperior食尚港丽、McDonalds&@#@McCafe、CostaCoffee、CafeEurope、CirkaLG1LG1四、业态分析四、业态分析2.22.2各楼层品牌及主力店分布各楼层品牌及主力店分布服饰,珠宝,钟表,鞋履,箱包,护肤类服饰,珠宝,钟表,鞋履,箱包,护肤类Chanel、LouisVuitton、Hermes、Prada、Gucci、Dolce&@#@Gabbana、GiorgioArmani、DiorLadies、DiorHomme、BottegaVeneta、SalvatoreFerragamo、ErmenegildoZegna、Dunhill、Celine、MiuMiu、Burberry、珠宝&@#@首饰类:
@#@Cartier、BVLGARI、VanCleefArpels、Tiffany&@#@Co.、Piaget、Chopard、FranckMuller、IWC、PaneraiL1L1餐饮类品牌餐饮类品牌CovaCafe(香港高级咖啡品牌店)亮点:
@#@钻石级的商户组合、走到哪都是主力店亮点:
@#@钻石级的商户组合、走到哪都是主力店单是首层已汇聚2525家家世界顶尖品牌旗舰店顶尖品牌旗舰店多为两层式商铺两层式商铺,面积15001500以上以上,超豪华装修其中,路易威登更是全球单层最大的旗舰店全球单层最大的旗舰店四、业态分析四、业态分析2.32.3各楼层品牌及主力店分布各楼层品牌及主力店分布L2L2服饰,珠宝,钟表,鞋履,箱包,护肤类服饰,珠宝,钟表,鞋履,箱包,护肤类GeorgeJensen(丹麦皇室珠宝品牌)、Baccarat(法国顶尖水晶品牌)、Vertu、Balmain(法国著名时尚品牌)、Escada德国顶尖女装品牌)、EmporioArmani、D&@#@G、HugoBossBlack、Bally、Daks(英国贵族服饰品牌)、Lancel、SportMax、Cerruti1881、Alexandr、ZouariParis(法国顶级时尚饰品)餐饮类品牌餐饮类品牌Jean-PaulHevin(来自法国的顶级巧克力店)DaksDaks专卖店专卖店四、业态分析四、业态分析2.42.4各楼层品牌及主力店分布各楼层品牌及主力店分布L3L3餐饮类品牌餐饮类品牌LeiGardenLeiGarden利苑利苑(米其林推荐餐厅米其林推荐餐厅,香港著名粤菜餐厅)TastyCongee正斗粥面专家(米其林推荐餐厅米其林推荐餐厅,香港著名粥面专门餐厅)GoldenBullVietnameseRestaurant金牛苑(香港著名越南菜餐厅)TaihodienSpicyHotPotRestaurant太和殿麻辣火鍋(台湾著名火锅餐厅)四、业态分析四、业态分析2.52.5各楼层品牌及主力店分布各楼层品牌及主力店分布L4L4餐饮类品牌餐饮类品牌MortonsBar&@#@TheSteakhouseMortonsBar&@#@TheSteakhouse(美国著名顶级牛排餐厅,首次进入内地首次进入内地)IsolaIsola(香港著名意大利餐厅,在香港IFC也有店,首次进入内地首次进入内地)GinzaBairin银座梅林(拥有82年历史之日本著名吉列猪排专门餐厅)WhittardofChelsea(英国著名咖啡和茶叶连锁店)SouthBeauty俏江南(精品川菜连锁餐厅)SimplyThai天泰餐厅(上海著名泰国菜连锁餐厅)Tenya天家(上海著名日本料理连锁餐厅)Enoteca(WineBar&@#@Lounge,上海本地连锁品牌)JadeMansion苏浙总会(本帮菜餐厅)炉匠炉端烧酒(日本著名炉端烧品牌店)莫尔顿牛排坊莫尔顿牛排坊IsolaIsola意大利餐厅意大利餐厅四、业态分析四、业态分析2.62.6各楼层品牌及主力店分布各楼层品牌及主力店分布五、经营模式及商业坪效五、经营模式及商业坪效商场一期,总楼面面积100万平方尺,共提供180个铺位平均每方尺营业额平均每方尺营业额为为10001000元,最高达元,最高达10,00010,000元元采用商家营业额抽成营业额抽成的租金方式,根据租户所处楼层、位臵及租户品质,采取不同抽成比例,抽成比例下限为下限为4%4%5%5%,上限不定,上限不定2011年人流人流量约量约3,0003,000万万人人次次;@#@平均每日人流量为66-88万人次万人次人均消費为3,0003,000元至元至5,0005,000元元餐飲消費餐飲消費额占比最大额占比最大以晚餐為例,人均消費约300300元至元至600600元元一期商场全年租金全年租金达44亿亿元元平均租金为5050-200200元元/月月/平方尺平方尺一期商场20112011年年营业额约营业额约4040亿亿-5050亿亿元元梯厢内LEDLED层显位层显位于较高斜上方于较高斜上方,创新而人性化电梯厅电梯厅电梯等候区电梯等候区流行性拉手流行性拉手与商场建筑风格相呼应六、产品细节六、产品细节6.16.1电梯电梯厕所标识厕所标识电梯外餐饮标识电梯外餐饮标识扶梯餐饮标识扶梯餐饮标识地铁出口商场宣传地铁出口商场宣传智能指引台智能指引台扶梯旁的楼层指引台牌扶梯旁的楼层指引台牌六、产品细节六、产品细节6.26.2标示系统标示系统亮点:
@#@完善而人性化色调高雅、舒适,与商场整体设计风格统一卫生间隔间内部功能完备,用料考究,采用TOTO感应+手动冲水器间隔内外均设有洗手台六、产品细节六、产品细节6.36.3公共卫生间公共卫生间户外观景台可减轻地下商业带来的压抑感休息区形式多样,既提供了人性化服务,丰富了商场公共空间六、产品细节六、产品细节6.46.4公共休息区公共休息区亮点:
@#@以服务促进消费亮点:
@#@以服务促进消费首次引入香港购物中心的服务模式,为顾客提供五星级酒店式五星级酒店式的服务设施和品质,包括代客泊车、代客提代客泊车、代客提送、接送服务送、接送服务等六、产品细节六、产品细节6.46.4服务服务七、项目评价七、项目评价优势:
@#@优势:
@#@1、处于浦东陆家嘴金融商务区的核心地段,与地铁、隧道及未来轻轨接驳,客流量大、客群消费能力强是影响经营效益的重要因素;@#@2、开发体量大,从规划、设计、建造、运营等,均采用高标准的项目配臵;@#@3、拥有世界级旗舰店、国际星级食府和豪华电影等租户资源,将其作为主力店,对于客流的拉动效应巨大;@#@4、规划设计:
@#@内外部空间、景观设计,交通及人流动线等规划科学合理5、经营管理水平较高,服务意识超前;@#@6、开发商资金实力雄厚,拥有丰富的城市综合体开发经验;@#@不足:
@#@不足:
@#@1、没有百货;@#@2、旋转平面的停车场入口设计存在一定的安全隐患八、项目借鉴点八、项目借鉴点1、规划:
@#@外墙进行主题式设计主题式设计,可识别性强,可识别性强,提升购物气息;@#@主、次入口广场设计独特,户外标示和绿化景观富有现代感富有现代感;@#@室外庭院室外庭院或屋顶花园是景观亮点屋顶花园是景观亮点,可营造出自然舒适的氛围;@#@2、品牌组合:
@#@紧贴消费者需求,既引进一线品牌的同时,还引入了大大量特色消闲店铺量特色消闲店铺,让顾客享受多姿多彩的购物体验;@#@3、尝试把星级酒店的服务品质引入了商场的经验和管理中星级酒店的服务品质引入了商场的经验和管理中,用服务提升购物的乐趣;@#@4、学习香港购物中心日益注重服务的趋势,以细节动人,尤其注重顾注重顾客感受;@#@客感受;@#@结合天津东丽项目的客观状况,以下几个方面值得我们借鉴:
@#@结合天津东丽项目的客观状况,以下几个方面值得我们借鉴:
@#@Thankyou!
@#@Thankyou!
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"1药品生产工艺验证之理论与实践药品生产工艺验证之理论与实践华瑞制药有限公司华瑞制药有限公司辛巨祥辛巨祥E-mail:
@#@北京;@#@北京;@#@2012-06-292内容一法规要求二工艺验证基本概念三工艺验证实施四工艺再验证3第一百三十九条企业的厂房、设施、设备和检验仪器应当经过确认,应当采用经过验证的生产工艺、操作规程和检验方法进行生产、操作和检验,并保持持续的验证状态。
@#@第一百四十一条采用新的生产处方或生产工艺前,应当验证其常规生产的适用性。
@#@生产工艺在使用规定的原辅料和设备条件下,应当能够始终生产出符合预定用途和注册要求的产品。
@#@一、法规要求一、法规要求4第一百四十二条当影响产品质量的主要因素,如原辅料、与药品直接接触的包装材料、生产设备、生产环境(或厂房)、生产工艺、检验方法等发生变更时,应当进行确认或验证。
@#@必要时,还应当经药品监督管理部门批准。
@#@第一百四十四条确认和验证不是一次性的行为。
@#@首次确认或验证后,应当根据产品质量回顾分析情况进行再确认或再验证。
@#@关键的生产工艺和操作规程应当定期进行再验证,确保其能够达到预期结果。
@#@一、法规要求一、法规要求5总结总结工艺必须经过验证,并保持其验证状态;@#@新处方、新工艺必须验证;@#@工艺发生变更时进行验证;@#@关键的工艺应定期验证;@#@一、法规要求一、法规要求6一、工艺验证概念一、工艺验证概念生产工艺:
@#@一个把原材料加工为成品的方法或规程。
@#@泛指药品生产的全过程,由一系列的子过程/工艺组成的。
@#@工艺验证:
@#@指为证明一项工艺能始终如一地生产出符合预定质量标准产品的一系列活动。
@#@考察产品各个工序的工艺参数中间过程的检测评估最终产品检验结果进行稳定性试验有关文件收集、数据汇总评价编写验证方案、报告二、工艺验证概念二、工艺验证概念71.验证目的及意义验证目的及意义目的:
@#@证明一个生产工艺按照规定的工艺参数能够持续稳定地生产出符合预定用途和注册要求的产品。
@#@意义-确认设备是否适合工艺条件;@#@-对设备性能参数的可靠性做最后的判断;@#@-确定生产方法或进行工艺优化;@#@-当出现生产偏差时,验证数据可以作为分析和评估依据;@#@-提高收率,增加产值;@#@二、工艺验证概念二、工艺验证概念82.合格的工艺验证具备三个基本要素合格的工艺验证具备三个基本要素有文件证据生产批记录(BPR)、各种试验记录、资料及产品检验结果;@#@恒定性/结果重复性;@#@达到预定的质量标准中间体检测结果、最终产品检验结果符合其质量标准等;@#@二、工艺验证概念二、工艺验证概念93.原则或要求原则或要求只对成功的工艺进行验证;@#@工艺验证的生产设备应与大生产一致。
@#@工艺验证也可以先用模拟的方式进行;@#@一般进行最大批量和最小批量的工艺验证。
@#@通常情况下工艺验证至少要考察三批产品生产数据,以评估工艺过程的稳定性和结果的重现性。
@#@二、工艺验证概念二、工艺验证概念104.工艺验证标准验证标准应严于放行标准或取产品质量指标范围的中间值。
@#@对于生产工艺控制参数可取上限或下限值进行验证,例如:
@#@混合均一性的药典标准为RSD6%,放行标准RSD5%,则验证标准应不大于3%。
@#@一产品灭菌Fo要求范围为8-17,灭菌工艺验证的Fo标准应定为11-14;@#@溶液的配制温度为50-60,则验证时分别在50和60进行。
@#@二、工艺验证概念二、工艺验证概念11三个标准的比较三个标准的比较法定标准法定标准放行标准放行标准/内控标准验证标准内控标准验证标准二、工艺验证概念二、工艺验证概念125.工艺验证阶段性工艺验证阶段性工艺研究阶段的验证是指通过对多批样品制备过程的分析,以及对制剂中间产品及最终产品质量的分析,对工艺过程本身是否稳定,是否易于控制进行验证和评价。
@#@放大生产阶段的验证主要是指考察所采用的制备工艺在规模化生产时的可行性,对工艺是否适合工业化生产进行验证和评价;@#@现用工艺的验证二、工艺验证概念二、工艺验证概念136.不同情形下的验证条件不同情形下的验证条件新工艺+新生产线所有设备和设施验证合格检验方法验证合格相关生产文件批准完成原辅料、内包材合格相关SOPs已制定并批准人员都进行了良好培训二、工艺验证概念二、工艺验证概念14新工艺+现有生产线:
@#@对设备或系统评价以确保其处于正常的工作状态。
@#@工艺研发阶段的验证完成(工艺研发的小试、中试生产),并获得稳定的结果;@#@原辅料、内包材合格相关生产文件批准完成生产方法生产批记录中控指标二、工艺验证概念二、工艺验证概念15现有工艺+新生产线所有设备和设施验证合格新设备SOPs人员经过培训,对新设备的操作熟练现有工艺+现有设备生产数据足够二、工艺验证概念二、工艺验证概念167.工艺验证方式工艺验证方式前验证(ProspectiveValidation):
@#@在商业化大生产之前进行的验证。
@#@注射剂药品生产新工艺在现有设备上生产现有工艺在新的生产线上生产二、工艺验证概念二、工艺验证概念17同步验证(ConcurrentValidation):
@#@在生产中对工艺所进行验证。
@#@工艺与现有的同类产品基本一致非关键工艺步骤、参数等发生变更处方中某一组分配比变更原辅料供应商变更二、工艺验证概念二、工艺验证概念18回顾性验证(RetrospectiveValidation):
@#@对历史生产数据进行汇总和分析,以评价工艺是否稳定产品质量稳定的工艺非无菌药品生产工艺简单、对生产条件要求不高的产品工艺二、工艺验证概念二、工艺验证概念198.工艺验证适用于所有关键工艺步骤工艺验证适用于所有关键工艺步骤固体制剂(制粒、干燥、混合、压片、包衣等)液体制剂(配制条件、搅拌速度、时间、分装、密封等)注射剂(设施灭菌、配制、除菌过滤、无菌灌装、冷冻干燥或灭菌效果、生产时限等)膏剂(搅拌、均质、分装、密封等)原料药(各步合成反应、精制、烘干、包装等)二、工艺验证概念二、工艺验证概念201.验证组员验证组员由以下人员组成的验证组进行。
@#@工艺研发人员生产部专职验证人员QA/QC相关的技术人员和专家三、工艺验证实施三、工艺验证实施212.必须文件必须文件与验证相关的文件应在验证实施之前起草完毕并获得批准,包括:
@#@验证方案检验方法及其验证批准的生产方法中间体检测及标准最终产品质量标准生产批记录(BPR)标准操作规程(SOP)三、工艺验证实施三、工艺验证实施223.验证方案验证方案应由熟悉本产品工艺的研发人员起草,包括下列内容:
@#@介绍-产品及工艺简介-工艺流程图-关键控制点-产品处方-验证批量与日后生产批量的一致性-大致的时间安排缩写和定义风险评估三、工艺验证实施三、工艺验证实施23验证人员和职责厂房、设备设施、仪器清单及验证(运行)状态生产批原辅料信息及质量必须的文件工艺验证正文具体的批量和批次每个子生产过程关键验证计划、试验方法、合格标准和结果参考文献附件三、工艺验证实施三、工艺验证实施24验证方案之:
@#@风险因素、评估和控制验证方案之:
@#@风险因素、评估和控制要根据不同工艺过程具体分析。
@#@例如批量变化可能带来的风险因素:
@#@混合均匀性温度均匀性水份含量生产时限延长,如干燥、加热冷却、溶解、过滤、灌装时间等产品取样均匀性微生物污染影响产品稳定性,如产生降解或溶液色泽变化三、工艺验证实施三、工艺验证实施25评估:
@#@根据风险因素对产品质量的影响程度、出现的频次和发现的难易情况判断。
@#@控制:
@#@采取有效的方法和检测手段控制,并验证其有效性和可靠性。
@#@例如:
@#@产品含氧量是风险因素;@#@产品的密封性风险因素三、工艺验证实施三、工艺验证实施风险因素评估控制方法含氧量对产品质量有直接影响,重要风险配制过程的除氧气,确认残氧量瓶子灌装前充氮气,灌装后压塞前充氮气取样测定灌装后容器内的含氧量限度铝塑密封性影响产品稳定性,重要风险对包材热熔封的温度、粘合压力和时间考察;@#@在线取样测试粘合力;@#@密封完好性试验;@#@26验证方案之:
@#@验证方案之:
@#@设备仪器的清单及验证或运行状态设备仪器的清单及验证或运行状态列表登记与工艺验证相关的设备设施、仪器等是否已验证和校验,并处于良好的验证状态。
@#@验证方案之:
@#@验证方案之:
@#@原辅料清单及质量原辅料清单及质量列表等级生产处方中的原辅料及检验结果三、工艺验证实施三、工艺验证实施27验证方案之:
@#@工艺验证部分验证方案之:
@#@工艺验证部分试验目的验证时间、生产批量、批次的介绍和安排等;@#@试验方法按照BPR完成操作取样计划及取样中间体检验或最终产品检验结果记录合格标准结果及结果确认三、工艺验证实施三、工艺验证实施284.验证实施前应组织相关人员开会沟通:
@#@验证实施前应组织相关人员开会沟通:
@#@协调工作,明确职责对试验方案进行浏览、讨论并审核批准对实施人员培训工艺过程的培训试验方法取样培训记录培训应对紧急状况偏差处理会议内容记要分发和备案,作为工艺验证方案附近。
@#@三、工艺验证实施三、工艺验证实施29验证组长参与指导并监督验证的实施,对实施过程中出现的偏差进行处理。
@#@方案制定者参与验证实施,指导相关人员的操作、取样、检验和结果评价,并对不能进行的试验或偏差进行记录,以便及时修改。
@#@生产人员、检验人员必须如实记录各项数据和检验结果,并对其负有责任。
@#@三、工艺验证实施三、工艺验证实施305.工艺验证实施工艺验证实施验证的一般顺序为:
@#@模拟工艺(水试验/空白)生产对于新产品工艺或使用新设备生产,应进行工艺的预试验,用空白或单一的组分模拟生产过程,考察工艺过程某些重要指标和设备性能指标。
@#@三、工艺验证实施三、工艺验证实施31全组分生产/半批量生产预试验结果符合要求后再进行全组分的半批量生产,成功后进行全批量生产。
@#@全批量生产第一批生产完毕后要汇总各种检测数据和最终产品的检验结果,完全符合产品质量标准后再进行下批次的生产验证。
@#@三、工艺验证实施三、工艺验证实施32模拟生产全组分全批量生产全组分半批量或最小批量生产验证结论三、工艺验证实施三、工艺验证实施33要求-如某个过程中出现偏差必须进行调查,查清原因并有明确的处理方法或得到结果符合要求后重新进行验证。
@#@-生产过程的关键参数、中控检验结果等都记录在BPR上,作为验证的基本文件和原始数据。
@#@-样品检验结果填入预先制定的表格中。
@#@-新工艺、新设备要进行稳定性考察;@#@-一般验证三批生产过程,汇总中控检测结果、成品检验结果和稳定性试验结果,进行评价。
@#@三、工艺验证实施三、工艺验证实施34注射剂工艺验证考察内容注射剂工艺验证考察内容-不同的配制批量-称量-配制过程-过滤过程-灌装、压塞或封口过程-灭菌前微生物污染检测-生产时限的考察-灭菌或检漏过程-灯检贴签-物料平衡或收率-成品检验结果-稳定性考察三、工艺验证实施三、工艺验证实施35口服制剂考察内容称量制粒-干燥过程混合压片/灌囊工艺包衣工艺包装物料平衡或收率成品检验结果稳定性三、工艺验证实施三、工艺验证实施366.验证过程中的取样验证过程中的取样取样计划取样计划-取样计划应按照工艺流程控制点确定,明确取样位置、时间和数量以及样品编号等。
@#@取样原则取样原则-样品应具有代表性,能真实反映各阶段当时的工艺状态-比正常生产时适当增加取样点和取样频率。
@#@三、工艺验证实施三、工艺验证实施37取样及标记取样及标记取样:
@#@取样人员按照取样规程和验证方案的取样计划表进行取样。
@#@取样后填写取样时间和数量。
@#@标记:
@#@取样标签上应按照取样计划表中的信息填写一致,如样品名称、编号、生产批号、取样日期和签名,确保每个样品能够识别和追踪。
@#@三、工艺验证实施三、工艺验证实施38样品检验、保存样品检验、保存样品按照法定方法或已验证的检验方法进行检验对来不及检验的样品应完好保存对微生物样品应低温保存检验样品的剩余部分应继续保存一段时间,以备复检之用。
@#@397.工艺参数及过程控制(工艺参数及过程控制(IPC)检测)检测对于新工艺应制定验证用批生产记录。
@#@一般情况下工艺参数取中值进行生产,如有必要,批记录中关键工艺参数应按照下限或上限值执行,以挑战工艺的可靠性。
@#@IPC取样频率应适当增加或取样数量增加。
@#@进行成熟生产工艺的验证或再验证,IPC取样按照批生产记录进行,检测结果直接记录在批记录的表格中。
@#@三、工艺验证实施三、工艺验证实施408.检验结果、数据记录及处理检验结果、数据记录及处理工艺验证结果应包括:
@#@-关键工艺参数-IPC检测结果-最终产品检验结果-稳定性试验结果检验结果应是计算机打印出来原始文件并有检验人员签名。
@#@如无电脑打印,人工直接填入结果到表中,通过计算得出的结果应按照实验室有关规程记录计算过程,以备对结果的追踪。
@#@三、工艺验证实施三、工艺验证实施419.验证报告验证报告验证报告是对实施情况和试验/检测结果的汇总,并给出结论性的文件,应至少包括:
@#@介绍工艺验证概况:
@#@工艺验证批产品信息,如产品名称、批号、批量、规格、生产日期、最终结果等试验项目或各生产工序结果汇总、评估和结论仪器、分析方法等三、工艺验证实施三、工艺验证实施42验证过程中发生的偏差以及由此引出的验证活动等;@#@验证结论有关问题讨论工艺再验证在通过初次验证后,应在验证报告或验证小结/总结(视验证项目的复杂情况)中对如何进行再验证进行说明,包括再验证的类型、再验证的方式以及定期再验证的周期。
@#@附件三、工艺验证实施三、工艺验证实施43再验证指一项生产工艺、系统或设备经过验证并在使用一段时间后的确认,以证明其与前次验证结果是否一致。
@#@四、工艺再验证四、工艺再验证441.哪些情况下需再验证哪些情况下需再验证法规对验证周期有明确要求的工艺,如无菌生产工艺的培养基灌装验证,无菌产品的灭菌工艺等影响产品质量的关键因素发生变更-生产方法或工艺参数等变更,对产品质量可能有潜在影响处方变更生产批量的变更重要原辅料、内包装材料四、工艺再验证四、工艺再验证45生产环境和设备设施的变更手工操作转为自动化生产或反过来;@#@人员重大变化在生产过程经常出现相同的或类似偏差;@#@产品质量突然异常情况;@#@产品结果数据趋势图越来越偏离标准上限或下限;@#@正常情况下生产了较长一段时间(3-5年);@#@四、工艺再验证四、工艺再验证462.再验证的方式再验证的方式回顾性验证通过对产品和生产的历史数据的总结、分析和评估,得出生产工艺运行是否稳定可靠。
@#@要点:
@#@要点:
@#@仅适合于未发生变化的生产过程。
@#@建立在对历史数据分析的基础上,因此需足够的数据来推断结论四、工艺再验证四、工艺再验证47数据的来源不仅仅限于生产批记录,最终产品的检验结果、趋势图和稳定性试验结果,产品投诉情况等都是考查的范围。
@#@批次的选择应能代表某一时期的所有产品,包括偏差批次,批号有连续性,一般为10-30批。
@#@注意:
@#@注意:
@#@回顾性验证不适用无菌生产工艺、灭菌工艺四、工艺再验证四、工艺再验证48同步验证适用于工艺生产了较长的时间。
@#@注意以下条件:
@#@有完善的取样计划、生产及工艺条件的监控比较充分;@#@对所验证的产品或工艺已有相当的经验及把握;@#@有比较成熟的检验方法和比较一致的检验结果;@#@四、工艺再验证四、工艺再验证49方法:
@#@连续跟踪三批生产过程,汇总关键工艺参数和IPC检验结果;@#@汇总最终产品检验结果。
@#@对比以上结果与前次工艺验证的数据,评价现行生产过程是否保持原有验证状态。
@#@四、工艺再验证四、工艺再验证50小结GMP对工艺验证的要求工艺必须经过验证,并保持其验证状态;@#@新处方、新工艺必须验证;@#@工艺发生变更时进行验证;@#@关键的工艺应定期验证;@#@工艺验证的基本理念验证的原则和要求验证的三个基本要素验证的标准工艺验证方式工艺验证的实施人员、文件和验证方案的内容实施过程及方法工艺验证报告工艺再验证51谢谢各位!
@#@谢谢各位!
@#@";i:
18;s:
17848:
"1970C173PolliottoSHeinenF,AndinaG,etaiResultsevaluations3yearsafterourfirstexperiencewiththelaparoscopictreatmentofHirschsprungdisease(Spanish)JPediatrSurgInt,2007,23:
@#@1187183TeeratkulSTransanalone-stageendoreetalpullthroughforHirschsprungSdiseaseininfantsandchildrenJJPediatrSurg,200338
(2):
@#@18419ElhalabyEA,HashishA,ElbarbaryMM,eta1Transanal综述重庆医学2009年8月第38卷第二15舅one-stageendorectalpullthroughforHirschsprungsdisease:
@#@amuhieenterstudyJJPediatrSurg,2004,39:
@#@345203TeeratkulsTransanalone-stageendorectalpullthroughforHirschsprungsdiseaseininfantsandchildrenJJPediatrSurg,2003,38
(2):
@#@184miRNA研究进展(收稿【I期:
@#@20090123修回fl期:
@#@20090317)刘强1,郑秀峰2综述,辛永红2审校(1中国重汽集团医院,济南250031;@#@2山东省济南市第四人民医院250031)关键词:
@#@miRNA的成熟,miRNA;@#@miRNA初级转录产物fmiRNA前体中围分类号:
@#@Q522文献标识码:
@#@A文章编号:
@#@16718348(2009)15197003miRNA是近年来在多种真核细胞及病毒中发现的一类来源内源性染色体上的非编码单链RNA,长度为2125nt的短序列,在进化上具有高度的保守性,能够通过与靶mRNA特异性的碱基互补配对,引起靶mRNA降解或者抑制其翻译,从而对基因进行转录后的表达调控1。
@#@miRNA由一段具有发夹环结构的长度为7080个核苷酸的miRNA前体(pre-miRNA)剪切后生成。
@#@它通过与其目标mRNA分子的3端非编码区域(3一untranslatedregion,3UTR)互补导致该mRNA分子的翻译受到抑制2。
@#@最先发现的miRNAs是线虫中控制发育时序的lin-4和let一7基因。
@#@现已发现miRNA广泛地存在哺乳动物、线虫、果蝇和植物等生物中。
@#@除了lin一4和let一7基因外其他miRNAs现在统一用miRNA一#表示miRNA,而用mir-#(#代表数字)表示相应的编码基因,同一物种内相同或极相近似的miRNA可以使用相同的数字,只是进一步在数字之后加数字或字母作为后缀以区别其基因在序列上只有微小的差别。
@#@尽管miRNA基因不编码蛋白质,但其编码的RNA在生物的整个生命过程中发挥着重要作用。
@#@本文主要从miRNA的特征、生物功能、生成及加工机制、作用用途及其与siRNA的区别与联系等方面作一概述。
@#@lmiRNA的特征miRNA有几个明显的特征:
@#@
(1)广泛存在于真核生物中,是一组不编码蛋白质的短序列RNA,它本身不具有开放阅读框架(0RF)及蛋白质编码基因的特点而是由不同于mRNA的独立转录单位表达的,
(2)通常的长度为2l25nt但在3端可以有12个碱基的长度变化;@#@(3)成熟的miRNA是由Dicer酶从折叠的发夹状转录前体的一条臂上切割得来;@#@(4)miRNA定位于能潜在编码其前体发夹结构的蛋白质非编码区域l(5)成熟miRNA的序列和预测的发夹结构在不同物种间具有高度的进化保守性【33;@#@(6)表达具有严格的时空性和组织特异性。
@#@2miRNA的生物学功能在生物的整个发育过程中miRNA可能有调节细胞早期发育,参与细胞分化和组织发育,调控基因表达的生物功能,主要的作用是调控基因表达。
@#@通过两种机制调节靶基因的表达:
@#@
(1)结合到靶mRNA3端非翻译区(3UTRs),抑制其翻译;@#@
(2)像siRNA作用一样结合到靶上并降解靶mRNAmiRNA与siRNA的功能相似,并且二者从前体加工过程中都依赖于相同的Dicer酶的参与。
@#@21调节细胞早期的发育Chen等研究发现,在基因car发生突变的植物中,有3种miRNA加工水平降低,基因car的产物是一种类似DICER性质的酶,它参与植物正常发育,当car突变后,植物胚芽和叶的发育出现缺陷。
@#@表明这些缺陷是由于miRNA加工降低的结果,miRNA在植物细胞发育过程中起了重要作用。
@#@22参与细胞分化和组织发育一些编码miRNA基因,例如:
@#@lin-4、let一7、mill4、mir23和bantam已被证实在细胞分化和组织发育中起重要作用,其他的miRNA由于具有特异性的时空表达的特点。
@#@被认为具有相似的重要性。
@#@Chen等4首次阐述了哺乳动物中miRNA的功能:
@#@利用逆转录病毒作载体使mir-181在鼠科动物的造血祖细胞中异常的表达,然后用不同的条件处理这些细胞,分析B淋巴细胞和T淋巴细胞,发现B淋巴细胞量加倍,而T淋巴细胞不受影响。
@#@暗示miRNA可能在鼠类和人的细胞发育分化中起着关键作用。
@#@最新研究发现miRNA可能在神经系统也发挥着重要的作用。
@#@miRNA及其他小RNA在神经系统中广泛存在,并且其中一些是大脑中所特有的。
@#@它们可以调节神经细胞的生长发育和神经干细胞向神经细胞的转化。
@#@并且与精神分裂症、帕金森综合征和其他神经异常的发生有关“。
@#@在肌肉发育方面,Clop等3证实,Texel绵羊中的GDF8基因的3UTR内的一个点突变产生了一个可以在骨骼肌内高度表达的两个miRNA,即miRl和miR一206,它们同时作用的靶位点,从而引起miRNA介导的myostatin浓度在转录后降低而造成肌肉肥大,Chen等1证实,miRl通过作用于HDAC4而促进成肌细胞分化为成熟的肌肉细胞,抑制细胞扩增,miR-133则通过抑制SRF而促进成肌细胞扩增,抑制其分化。
@#@23调控基冈表达在各类小分子RNA中,miRNA具有最广泛的基因调节功能8。
@#@在培养的人293T细胞实验中发现miRNA和siRNA可能通过相似的机制抑制mRNA的表达。
@#@内源性人的miR-21通过与靶位完全互补诱导mRNA剪切,这种特性一度被认为是siRNA的特性之一。
@#@相反,将合成的siRNA通过与靶位点错配可以下调mRNA的表达,由此说明miRNA和siRNA可利用相似的机制抑制mRNA的表达,而万方数据重庆医学2009年8月第38卷第15期最终选择哪几种机制也许在很大程度上完全取决于其与靶mRNA的互补程度。
@#@此外,内源性的miRNA还可以作为触发RNAi的分子、参与细胞增殖和死亡9。
@#@1、细胞凋亡和脂肪代谢“。
@#@1”。
@#@在生物个体中。
@#@癌基因编码的蛋白质可干扰组织中细胞的正常生长,从而引发肿瘤。
@#@科研人员将miR一15和miR-16基因定位于淋巴细胞染色体的13q143位置上,在慢性淋巴细胞白血病患者中发现这2个基因的表达有缺失或下调现象存在|3-14。
@#@ff|i且编码精氨酰-tRNA合成酶(RARS)的miR一16,其靶mRNA在miR一15和miR-16表达下降的样本中过度表达;@#@在结、直肠肿瘤形成中miR一143和miR-145表达减少;@#@B细胞性白血病中的染色体易位t(8;@#@17)导致了miR一142前体和短小MYC基因的融合;@#@miR-26a和miR-99a在肺癌细胞系中低量表达,在恶性淋巴瘤中,包括miR-17-92多顺反子的DNA区域是13q31-32扩增的靶基因;@#@在Burkitt淋巴瘤中,miR-155过度表达;@#@在人类肺癌中,let-7miRNA低量表达1“。
@#@2006年,美国俄亥俄州立大学的Volinia等16通过分析来自肺部、胸部、胃部、前列腺、结肠和胰腺等处的癌细胞样品540份,发现了由过量表达的部分miRNAs组成的实体癌症miRNA信号,在这些miRNA中包括miR175p、miR一20a、miR-21、miR一92、miR一106a和miR一155。
@#@这说明miRNA在实体肿瘤的癌症发病机制中发挥着重要的作用。
@#@总之,在一些人类恶性肿瘤中,包括慢性淋巴细胞白血病、儿童Burkitt淋巴瘤、胃癌、肺癌和大细胞性淋巴瘤等,miRNA基因表达有所改变17。
@#@1”。
@#@miRNA可能是一类与肿瘤发生有关的新的基因,它们可能作为抑癌基因或癌基因,以抑癌基因表达降低或癌基因表达增强的方式促进肿瘤的发生1。
@#@因此有人推测miRNA可能和高等真核生物中调节基因表达的转录因子一样莺要。
@#@3miRNA的生成及加工机制在哺乳动物细胞内miRNA生成分为两步:
@#@在细胞核内,编码miRNA的基因转录成为具有发夹结构的primiRNA,研究显示RNA聚合酶和均可以参与miRNA转录。
@#@primiRNA在一种DroshaRNase的作用下,剪切为6070nt具有茎环结构的miRNA前体(pre-miRNA)。
@#@这一剪切反应不仅剪切出成熟的miRNA的3末端。
@#@而且使3末端具有2nt的突出。
@#@DroshaRNase是RNA聚合酶家族的成员,DroshaRNase的剪切点位于每个茎环结构两侧的茎部。
@#@且通常错开两个核苷酸。
@#@pre-miRNA在RanGTPExportin一5蛋白的作用下,从核内转到胞浆中。
@#@pre-miRNA在有Dicer酶及Agro-naute【20蛋白家族的共同作用下加工成一个不稳定的双链RNA分子,然后迅速降解成具有5端磷酸基和3端2nt突出的2125nt长度的miRNA,所形成的miRNA在RISCmiRNP作用下,与靶位点互补结合抑制基因转录使mRNA降解或者抑制蛋白翻译,调控基因的表达。
@#@Dicer酶同样是RNA聚合酶家族的成员,它含有一个螺旋域,一个DUF283区域,一个PAZ区域,两个RNA聚合酶区域和一个dsRBD。
@#@Dicer酶的PAZ区域可识别Drosha剪切产物的末端,并将RNA聚合酶定位于miRNA前体的茎部。
@#@还存在一种双链RNA结合蛋白Pasha(PatnerofDrosha)。
@#@Pasha可能参与识别miRNA的初级转录产物,并将它们聚集到Drosha复合体中。
@#@Pasha可能对pre-miRNA在复合体中的定向有帮助,从而有利于Drosha在特定位点的切割。
@#@4miRNA与siRNA的联系与区别41miRNA与siRNA之间的相同点其相同之处是:
@#@
(1)二1971者的长度都约为21tit左右;@#@
(2)二者都是Dicer酶的产物,因此具有Dicer产物的特点,(3)二者同是RISC的组分,都可以与靶基因完全互补配对,因此,在miRNA和siRNA介导的沉默机制上有重叠。
@#@42miRNA与siRNA之间的不同点其不同之处是:
@#@
(1)siRNA是在RNAi过程中形成的中间体,也即siRNA是在病毒感染或人工插入dsRNA后诱导而成的。
@#@而miRNA则是细胞内RNA的固有成分之一
(2)二者的来源不同,siRNA来源于转基因或病毒RNA,miRNA来源于内源转录本;@#@(3)siRNA是由长dsRNA转变而来的,miRNA是由具有发夹结构的pre-miRNA转变而来的;@#@(4)siRNA主要以双链形式存在,其3端存在两个非配对的碱基通常为UU。
@#@miRNA主要以单链形式存在;@#@(5)siRNA与靶mRNA完全互补配对结合,miRNA可以与靶mRNA可以不完全互补,存在错配现象;@#@(6)对靶mRNA的特异性不同,siRNA的靶序列有一个核苷酸突变,就会影响到RNAi的沉默效应,如果靶mRNA有一个位点突变,那么miRNA就是不完全识别的,也不会影响到miRNA途径的调节效应;@#@(7)siRNA通过RNAi途径发挥功能,miRNA通过miRNA途径发挥作用。
@#@原始的RNAi功能主要是抑制转座子的活性和病毒感染,它有些类似于基因组的免疫系统,miRNA主要在发育过程中发挥作用,调节内源性基因的表达。
@#@RNAi主要在转录后水平发挥作用,影响tuRNA的稳定性,miRNA主要在蛋白水平发挥作用。
@#@miRNA与siRNA的区别,见表1。
@#@表1miRNA与siRNA的区别名称n-LRNA姐NA来源前体催化酶匹配方式功能靶荩因内源转录本转基因,病毒DNA茎环状的Pre-rriRNA双链结构的dsRNA?
@#@冀ha,D”或者类似”的酶复Di。
@#@合体不完全互补或者完全互补完全互补调节基因的表达抑制转录活性抑制转录或者被降解被降解miRNA可能比siRNA的功能更加广泛,它能在RNA代谢的多个层面上对其同源的底物进行调控。
@#@尽管它们之间有许多的差异,但不可否认的是siRNAmiRNA在发挥各自功能的机制上有一些共同的步骤,这是需要进一步探讨的关键。
@#@现已有实验证明:
@#@在植物中调控发育的miRNA途径与抗病毒的RNA沉默途径有部分相同的元件和机制,内源性的miRNA能直接介导RNAi,靶向裂解mRNA,从而起到控制植物生长发育的作用。
@#@5结束语由于siRNA、miRNA及其他小RNA的发现使得RNA转变为当今世界的研究热点。
@#@现已发现非编码RNA参与了生命活动的多个步骤,其中包括转录、染色体的形成、RNA的剪接和修饰、mRNA的稳定和翻译、蛋白质的稳定和转运。
@#@目前,已经发现了大量的小RNA分子,它们在序列、结构、含量、表达及功能等方面都不同程度地展现了多样性,其中miRNA的表现尤为突出。
@#@如果miRNA基因正如所发现的那样多,那么它很可能在生命活动中具有十分广泛的调节功能对基因表达、生长发育和行为等都具有十分深远和复杂的效应。
@#@RNAi万方数据1972技术是一种很有用的介导同源基因表达沉默的工具,而miRNA的研究为RNAi的应用又提供了新的依据和思路,miRNA主要是在mRNA的水平上调节基因的表达,调节机制巧妙,相信在不久的将来人们会广泛运用到基因治疗、基因沉默、有目的的基因表达调控等。
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@#@712r14CalinGA,Ga";i:
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@#@标准方案指南中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南中华医学会儿科学分会消化学组中华儿科杂志编辑委员会一、前言感染性腹泻病是全球发病率高和流行广泛的传染病,对人类尤其是儿童的健康危害严重。
@#@在我国,根据一些省份的入户调查资料,全人口的腹泻病发病率为017070次人年,5岁以下儿童则为250338次人年J。
@#@儿童急性感染性腹泻通常由胃肠道病毒和细菌感染所致,临床上常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛等症状。
@#@儿童急性感染性腹泻的病因多为病毒感染,以轮状病毒、诺如病毒最为常见,细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属以及志贺菌属等。
@#@我国小儿腹泻病调查结果显示,每年有2个发病季节高峰,一个高峰为6至8月,主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌,另一高峰为10至12月,主要病原为轮状病毒。
@#@无论何种病因所致的急性感染性腹泻,治疗方法主要为补液治疗口服补液盐(ORS)、静脉补液以预防和治疗水电解质紊乱及酸碱失衡、饮食治疗、药物治疗。
@#@为了规范腹泻病的诊治,2009年中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组及中华儿科杂志编辑委员会,参照世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)2005年联合发表的腹泻管理推荐指南,制定了“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识”心j,强调腹泻病管理中脱水征的识别、El服补液、继续喂养,提倡母乳喂养,推荐使用低渗ORS和补锌治疗。
@#@“专家共识”的推行和实施,在规范腹泻病治疗、早期应用ORS预防和纠正脱水、减少静脉补液、减少抗生素滥用方面起到了积极的作用,取得了一些效果。
@#@但是上述治疗方法以及众多药物的疗效、安全性和经济学指标如何,是广大儿科医务工作者所关注的。
@#@为了更好地帮助临床医生恰当地管理急性感染性腹泻患儿,中华医学会儿科学分会消化学组及中华儿科杂志编辑部委员会再次组织儿DOI:
@#@103760cmajissn0578-1310201607002通信作者:
@#@陈洁,310003杭州,浙江大学医学院儿童医院消化科;@#@Email:
@#@hzcjiezjueducn科消化病、感染病以及流行病学专家组成的专家工作组,在原有的“专家共识”基础上,参考WHO及UNICEF的“腹泻病临床管理指南”以及美国、英国等有关腹泻病的指南,根据循证医学原则分析国内外截至2013年6月的临床研究资料,制定“中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南”,以便给儿科医生在临床实践时参考。
@#@关于诊断、口服补液、继续喂养、补锌治疗等已成为定论的,本临床实践指南将应用原有的共识和其他指南的证据。
@#@对于争论较大的一些治疗方法,包括儿童急性腹泻病重度脱水扩容选择液体、去乳糖饮食、抗病毒药物、抗生素、非特异止泻药物(微生态制剂、蒙脱石、消旋卡多曲等)的应用,提出临床问题,对提出的临床问题分别检索文献、收集证据,应用循证学方法进行证据评定形成初步推荐意见,然后采用开放式讨论征求专家意见,形成推荐意见。
@#@二、方法学1文献查询:
@#@检索了截至2013年6月Pubmed、Cochrane、EMBASE、中国生物医学数据库(CBM)、中国期刊全文数据库刊登的相关文献,中文检索主题“急性腹泻”或“肠炎”“儿童”或“d,JL”“患儿”“婴儿”“婴幼儿”,检索PubMed检索式为(“Diarrheatherapy”MeshOR“gastroenteritistherapy”Mesh)AND(English1angORChineselang)AND(“infant”MeSHTermsOR“child”MeSHTermsOR“adolescent”MeSHTerms),检索EMBASE和Cochrane图书馆,限定关键词:
@#@diarrhea、diarrhoea、gastroenteritis,并基于新近发表的系统性综述、循证指南及高质量临床试验。
@#@2证据评价:
@#@参照英国牛津循证证据分级口1和Sackett等Ho指定的标准,根据采纳的证据来源的不同,将证据水平分为4级。
@#@A级:
@#@证据来源于同质随机对照试验(RCT)的系统评价或Meta分析、单个RCT;@#@B级:
@#@证据来源于多个高质量的队列研究的系统评价、多个高质量的队列研究、单个高质量的病生堡L型苤查!
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@#@例一对照研究或单个质量较差的RCT;@#@C级:
@#@证据来源于大样本的病例报道、质量差的单个队列研究或病例对照研究;@#@D级:
@#@证据来源于专家意见。
@#@3形成推荐意见:
@#@证据评定形成初步推荐意见,然后采用开放式讨论,反复征求专家意见,形成推荐意见。
@#@推荐强度判定综合证据级别高低和利弊权衡两方面因素bJ。
@#@强烈推荐:
@#@证据强度A级或B级,且益处非常明显;@#@推荐:
@#@证据强度B级且益处明显,或某种条件下不可能进行高质量研究(证据强度C)但益处明显;@#@选择:
@#@证据质量可疑或益处不明显;@#@不推荐:
@#@缺乏证据且益处不明显。
@#@三、诊断231急性腹泻病的诊断:
@#@根据大便性状和次数作出判断。
@#@根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状变、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断,可伴有或不伴有腹痛、呕吐、腹胀,病程在2周以内。
@#@2脱水的评估:
@#@对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。
@#@脱水程度的分度与评估见表1,对中、重度脱水尽可能行血钾、钠、氯检测和血气分析。
@#@表1急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现3水样腹泻和痢疾样腹泻的鉴别:
@#@根据患儿粪便性状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻。
@#@非炎性腹泻大便为水样,粪常规检查未见白细胞,多为病毒或产毒素性细菌感染;@#@炎性腹泻粪便呈黏液脓性、脓血便,多为侵袭性细菌感染。
@#@4腹泻病因:
@#@根据粪便性状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因。
@#@对于急性感染性腹泻,保持足够血容量和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱优先于病因诊断。
@#@免疫功能正常的患儿出现急性水样腹泻24h之内,无需粪便培养。
@#@脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查。
@#@四、治疗
(一)补液治疗1口服补液:
@#@证据评定:
@#@应用于治疗轻度、中度脱水(A级),选择ORS(A级)或低渗ORS(A级)。
@#@推荐意见:
@#@目前循证医学的证据显示口服补液方法与静脉输液一样有效,口服补液是急性感染性腹泻有效及性价比最高的治疗方法帕。
@#@J。
@#@强烈推荐用于预防脱水和治疗轻度、中度脱水。
@#@ORS的组分为:
@#@钠90mmolL,钾20mmolL,葡萄糖111mmoLL,总渗透压为311mOsmL。
@#@2002年5月,WHO推荐了新的低渗性ORS,组分为:
@#@钠75mmolL钾20mmolL,葡萄糖75mmoLL,总渗透压为245mOsmL。
@#@配方为每升含氯化钠25g、氯化钾16g、枸橼酸钾29g、无水葡萄糖135g。
@#@ORS和低渗ORS都有效,但是按照中国的国情,强烈推荐低渗ORS。
@#@从患儿腹泻开始,就给予口服足够的液体以预防脱水,给予ORS和其他清洁用水,在每次稀便后补充一定量的液体(6个月者:
@#@50ml;@#@6个月一2岁者:
@#@100ml;@#@210岁者:
@#@150ml;@#@10岁以上的患者随意)直至腹泻停止。
@#@轻至中度脱水:
@#@应用ORS,用量(m1)=体重(kg)(5075),4h内服完。
@#@4h后评估脱水情况,然后选择适当方案。
@#@2静脉补液:
@#@证据评定:
@#@静脉补液应用于重度脱水(A级),静脉输液的液体采用含碱的糖盐混合液(C级)。
@#@推荐意见:
@#@强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重度脱水b8引,具体时间见表2,在补液过程中,每12小时评估一次患儿脱水情况,如无改善,则加快补液速度。
@#@表2不同年龄急性腹泻病患儿静脉输液时间(h)年龄(月)第一阶f蛩(20mlkg)第二阶段(80mlks)与感染性休克时体液“再分布”造成有效循环量减少不同,急性腹泻病肠道对钠、水吸收减少或分泌增加,大量水、电解质以及碱性物质从肠道丢失,造成体液减少、血容量绝对不足以及碱性物质减少。
@#@目前也尚无直接证据表明急性腹泻病重度脱水会引起应激性高血糖。
@#@相反,应用5含糖液可减少低血糖的发生(c级),急性腹泻病重度脱水应用含碱的糖盐混合液益处明显。
@#@因此,推荐急性感染性腹生堡L型苤查!
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@#@泻重度脱水液体复苏时应用含碱的糖盐混合溶液,具体为:
@#@第一阶段以2:
@#@1等张液静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量,改善循环和肾脏功能,扩容后重新评估脱水情况,如仍处于休克状态,则可重复使用等张液12次,然后根据脱水性质选择适当的方案(等渗性脱水选用2:
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@#@l液,低渗性脱水选用4:
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@#@2液)继续静脉滴注补充累积损失量,先补23量。
@#@常用混合溶液药具体配制见表3。
@#@上述静脉补液混合溶液不含钾,因此,患儿有尿时即应补充钾,浓度大多为02,不超过03。
@#@一旦患儿可以口服ORS,则即给予(通常婴儿在静脉补液后34h,儿童在12h后)。
@#@表3常用混合溶液的简便配制(m1)3鼻饲管补液:
@#@证据评定:
@#@B级。
@#@推荐意见:
@#@推荐应用于无静脉输液条件的中、重度脱水患儿,液体选择ORS,以20ml(kgh),总量不超过80mlkg。
@#@每12小时评估脱水情况。
@#@
(二)饮食治疗证据评定:
@#@早期进食能改善感染引起的肠内渗透压,缩短腹泻病程,改善患儿的营养状况(A级),去乳糖饮食可以缩短患儿的腹泻病程(B级)。
@#@推荐意见:
@#@急性腹泻病期间,口服补液或静脉补液开始后尽早恢复进食1。
@#@给予与年龄匹配的饮食,婴幼儿继续母乳喂养,配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方。
@#@11I,年龄较大的儿童,饮食不加以限制,包括谷类、肉类、酸奶、水果、蔬菜。
@#@尽可能地保证热量供应,在急性腹泻病治愈后,应该额外补充因疾病所致的营养素缺失。
@#@不推荐含高浓度单糖的食物,包括碳酸饮料、果冻、罐装果汁、甜点心和其他含糖饮料。
@#@不推荐进食脂肪含量高的食物。
@#@(三)补锌治疗证据评定:
@#@A级。
@#@推荐意见:
@#@由于急性腹泻时大便丢失锌增加、负锌平衡、组织锌减少,补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病患儿的临床预后,减少腹泻病复发。
@#@推荐急性感染腹泻病患儿进食后即予以补锌治疗,6个月的患儿,每天补充元素锌20mg,共1014d。
@#@元素锌20mg相当于硫酸锌100mg、葡萄糖酸锌140mg。
@#@(四)药物治疗1益生菌制剂112-16:
@#@证据评定:
@#@某些益生菌对治疗儿童急性感染性腹泻具有疗效,尤其是对病毒感染导致的水样腹泻具有显著疗效(A级);@#@在疾病早期给予疗效更明显(B级);@#@对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效(A级);@#@对于儿童抗生素相关性腹泻的治疗有效(D级)。
@#@布拉酵母菌能缩短儿童急性感染性腹泻病程,减少患儿住院时间(A级);@#@鼠李乳杆菌治疗急性水样腹泻缩短病程(A级);@#@其他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌)治疗急性腹泻可缩短病程(B级);@#@每日乳杆菌量与病程剂量依赖呈负相关(B级);@#@双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌治疗儿童急性感染性腹泻可缩短病程(c级);@#@治疗院内感染腹泻有效(c级);@#@酪酸杆菌治疗急性腹泻可能有效(D级)。
@#@推荐意见:
@#@益生菌治疗儿童急性感染腹泻病的疗效是中度的、菌株和剂量依赖性的(剂量10。
@#@010菌落形成单位),特别是对某些病毒导致的水样腹泻效果更好。
@#@推荐益生菌应用于急性水样腹泻。
@#@对侵袭性的细菌导致的炎性腹泻不推荐应用。
@#@推荐在疾病的早期给予益生菌治疗。
@#@对急性水样腹泻,强烈推荐布拉酵母菌、鼠李乳杆菌,推荐其他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌)和双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌,可选择酪酸杆菌。
@#@对于抗生素相关性腹泻,推荐应用布拉酵母菌。
@#@2蒙脱石7。
@#@9I:
@#@证据评定:
@#@蒙脱石治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程,减少腹泻排便次数和量,提高治愈率(A级)。
@#@推荐意见:
@#@推荐蒙脱石治疗急性感染性腹泻病,用法和用量:
@#@l岁患儿:
@#@3g次,3次d。
@#@3消旋卡多曲。
@#@20。
@#@22J:
@#@证据评定:
@#@消旋卡多曲能明显缩短急性水样腹泻患儿的病程(B级),在最初24h内能明显地控制腹泻症状(B级)。
@#@推荐意见:
@#@因证据的级别高且证据显示结果口服消旋卡多曲能减少2月龄以上儿童急性腹泻病程及频率,益处明显,推荐使用。
@#@用法及用量:
@#@急性感染性腹泻,适用3月龄10岁患儿,儿童最常用剂量为15ragkg,3次d,作为ORS的辅助治疗应用,餐前服用,疗程5d或用至恢复前。
@#@4抗生素治疗嵋325|:
@#@证据评定:
@#@对于病毒性腹泻,抗生素的应用延长病程(证据评定:
@#@B级);@#@痢疾主堡L型苤查!
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@#@样腹泻患儿、疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗(A级);@#@空肠弯曲菌肠炎大多数病程呈自限性,预后良好,一般不需要抗生素治疗,但对病情重、病情迁延(高热、血性便、病程延长1周以上)者仍需要抗生素治疗,且应在疾病早期使用,可缩短病程和排菌期(A级);@#@鼠伤寒沙门菌应用抗生素治疗(B级);@#@致泻性大肠埃希菌主要有5类:
@#@产毒性大肠埃希菌(ETEC)、致病性大肠埃希菌(EPEC)、侵袭性大肠埃希菌(EIEC)、出血性大肠埃希菌(EHEC)、黏附性大肠埃希菌(EAEC)。
@#@ETEC、EPEC和EIEC肠炎当表现为黏液脓便时,使用抗生素(D级),选用磷霉素(D级)、三代头孢霉素(C级)、阿米卡星(C级)、对产超广谱B一内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌使用亚胺培南(A级)。
@#@EHEC肠炎的病原菌绝大多数为0157:
@#@H7等菌株,EHEC肠炎为一种自限性疾病,使用抗生素并不能够缩短病程或住院时间,反而使病原菌溶解释放大量类志贺毒素,诱发溶血尿毒综合征(HUS),轻症病例不建议使用抗生素,但对于高热和中毒症状严重者,则可应用抗生素(D级);@#@肺炎克雷伯菌肠炎多见于2岁以内患儿,无明显季节性,病情迁延,应用抗生素,疗程为12周(A级);@#@艰表4针对儿童急性感染性腹泻病各病原菌的抗生素推荐意见注:
@#@8不作为儿科l临床抗生素首选药物,针对产超广谱B一内酰胺酶的大肠埃希菌以及多重耐药鼠伤寒沙门菌虫堡L叠苤查!
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@#@难梭菌是引起抗生素相关性肠炎的主要致病菌,对于轻中型艰难梭菌相关性腹泻患儿,停用原抗菌药物是最有效而简单的措施,对有严重腹泻者或停用原抗生素后仍然不能有效改善腹泻者,需选用甲硝唑(C级)或万古霉素(D级);@#@金黄色葡萄球菌肠炎时,应立即停用一般抗生素,选用万古霉素(A级)或利奈唑胺(D级);@#@真菌性肠炎应用抗真菌药物(D级)。
@#@推荐意见:
@#@即使怀疑为细菌性腹泻时,不首先推荐使用抗生素,因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的;@#@对于痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并严重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素治疗。
@#@关于应用何种抗生素,由于我国各地抗生素的耐药情况不一样,可根据粪培养结果和药敏结果以及患儿临床情况进行选择。
@#@具体推荐意见表4。
@#@5抗病毒药物:
@#@证据评定:
@#@D级。
@#@推荐意见:
@#@尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物,抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据,不推荐应用。
@#@6中医中药:
@#@采用辨证方药、推拿、针灸等方法。
@#@疗效有待于大规模临床试验验证,产生本土化证据。
@#@(五)急性感染性腹泻病的家庭治疗原则无脱水征和轻度脱水征的患儿可在家庭治疗,医务人员应该向家长进行健康宣教,使家长在实施急性腹泻病家庭治疗时掌握以下几条原则:
@#@
(1)给予患儿足够的液体以预防脱水;@#@
(2)补锌治疗;@#@(3)尽早恢复饮食;@#@(4)对病情未好转以及出现下列任何症状的患儿必须及时送医院:
@#@腹泻剧烈,大便次数多或腹泻量大;@#@不能正常饮食;@#@频繁呕吐、无法口服给药;@#@高热(3月龄39以上);@#@脱水体征明显:
@#@明显El渴、眼凹、烦躁易激惹、萎靡;@#@便血;@#@年龄6月龄、有慢性病史、有合并症状。
@#@(六)预防预防措施包括:
@#@注意个人卫生和环境卫生、提倡母乳喂养、积极防治营养不良、合理应用抗生素以及轮状病毒疫苗的应用。
@#@(七)利益关系和冲突声明工作组和指南未涉及任何利益关系和冲突。
@#@工作组组成:
@#@汇总及统稿:
@#@陈洁、万朝敏;@#@循证方法学指导:
@#@万朝敏;@#@“儿童急性腹泻病重度脱水扩容的选择”循证分析和执笔:
@#@孙梅、叶礼燕;@#@“病毒性腹泻的抗病毒治疗”循证分析和执笔:
@#@钱渊、朱启熔、金玉:
@#@“抗生素选择、剂量、疗程”循证分析和执笔:
@#@方峰、董梅;@#@“去乳糖饮食的选择”循证分析和执笔:
@#@黄瑛;@#@“微生态制剂的应用及指征”循证分析和执笔:
@#@许春娣、黄志华、武庆斌:
@#@“蒙脱石的应用指征及用法”循证分析和执笔:
@#@龚四堂、王宝西;@#@“消旋卡多曲的应用”循证分析和执笔:
@#@朱朝敏参考文献1林玫,董柏青感染性腹泻流行病学研究现况J中国热带病,2008,8(4):
@#@675-677DOI:
@#@103969,jissn1009-972728040782中华医学会儿科学分会消化学组,中华医学会儿科学分会感染学组,中华儿科杂志编辑委员会儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识J中华儿科杂志,2009,47(8):
@#@634-636DOI:
@#@103760cmaiissn057813102009080183GrondinSC,SehiemanCEvidence-basedmedicine:
@#@levelsofevidenceandevaluationsystemsM12thedLondon:
@#@Springer,2011:
@#@13-22【4SaekettDL,StrausSE,RichardsonWSEvidence-basedmedicine:
@#@howtopracticeandteachEBMM2ndedEdinburgh:
@#@ChruchillLivingston2000:
@#@1-2405AmericanAcademyofPediatricsSteeringCommitteeonQualityImprovementandManagementClassifyingrecommendationforclinicalpracticeguidelineJPediatrics,2004,114:
@#@874-877DOI:
@#@101542peds200412606GuarinoA,AlbanoF,AshkenaziS,eta1EuropeanSocietyforPaediatricGastroenterology,Hepatology,andNutritionEuropeanSocietyforPaediatrilcInfectiousDiseasesevidencebasedguidelinesforthemanagementofaetltegastroenteritisinchildreninEurope:
@#@executivesummaryJJPediatrGastroenterolNutr2008。
@#@46(5):
@#@619_621DOI:
@#@101097MPG0b013e3181&@#@e219e7WorldHeall【lOrganizationThetreatmentofdiarrhea:
@#@amanualforphysiciansandotherseniorheall【hworker8EBOL(20050lDl)2016435-01hup:
@#@wwWeldisorggohomeid=6186type=Document#vov5az85s9yO8VandenBergJ,BergerMYGuidelinesonacutegastroenteritisinchildren:
@#@acriticalappraisaloftheirqualityandapplicabilityinprimarycareJBMCFamPract,2011,12:
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@#@627-6,32DOI:
@#@103969jissn1000360620080702211FubaoYChnic";i:
20;s:
16328:
"财会金融AccountingandFinance东方企业文化316事业单位是极具中国特色的公共组织,是我国社会的一种特殊阶层,为我国卫生、科学、教育、文化等诸多领域的建设以及发展提供公益服务,为我国社会以及经济发展做出了巨大贡献。
@#@然而随着我国社会主义市场经济体制改革的不断完善与发展,事业单位逐渐开始暴露出内部机制僵化、人浮于事、财政负担较重、机构重叠、工作效率低下等诸多弊端。
@#@新时期下,建立符合事业单位特殊性质的人事管理制度已经成为各事业单位人力资源管理人员亟待解决的重点,绩效管理是人力资源管理的核心,作为实现组织战略目标的重要手段,已经越来越受到事业单位管理者的高度关注与重视。
@#@然而在实际工作中,很多人对绩效管理缺乏全面、正确的认识,导致事业单位绩效管理水平低下,并没有充分发挥绩效管理的职能和作用,值得引起事业单位管理者的深思。
@#@1.当前事业单位绩效管理中存在的主要问题绩效主要指的是某一个个体或群体工作态度或行为表现出来的工作效率以及工作效果,绩效管理主要指的是事业单位管理者与员工一起共同努力,提高事业单位效能,促进发展目标实现的持续循环管理过程。
@#@经过多年来的不断探索与实践,事业单位绩效管理已经取得了很大的进展,为促进事业单位改革与发展积累了丰富的经验。
@#@但是由于事业单位体制尚未健全,绩效管理在实际工作中难免会出现很多问题,在很大程度上限制了事业单位的快速发展。
@#@主要表现为以下几点:
@#@1.1绩效管理目的不明确目前,很多事业单位管理者对绩效管理缺乏科学、统一的认识,对待绩效管理工作过于形式化,只是简单的认为绩效管理相当于各种对员工的考核,每次通过一张或者几张年初设计或者年终的填报来认定工作和考核员工的绩效。
@#@而很多员工认为绩效管理只是可以获得额外的奖金,导致绩效管理的作用大大折扣,员工认为绩效管理就相当于各层员工的薪酬管理,完全扭曲了绩效管理的理念。
@#@长此以往,恶性管理机制会使管理者和员工在月底、年终的绩效评价中产生烦躁、焦虑不安等负面情绪,进而影响员工的工作积极性。
@#@1.2绩效考核指标体系缺乏科学性很多事业单位管理者重视绩效考核工作,但是对于绩效计划的制定环节关注度较少,经常发生绩效指标选择不当造成绩效管理结果偏差的问题,主要表现在指标的量化方面,目前大多数事业单位的绩效考核指标为定性评价,缺乏定量化指标,导致单位与部门,部门与部门、部门与岗位之间缺乏合理、必要的绩效考核相互联系,同时也缺乏具体的评价标准,在很大程度上影响了绩效考核结果的有效性和准确性。
@#@1.3绩效考核方法缺乏规范化和科学化目前我国大多数事业单位只重视年终考核,对于平时绩效考核流于形式,并没有注意积累平时的绩效考核资料,导致年终一次性考评与平时工作出现严重脱节,无法保证年终考评结果的公平、公正、客观。
@#@且当前事业单位考核结果使用激励功能并不明显,并没有充分发挥绩效考核的激励功能和作用。
@#@一般事业单位考评结果主要分为“不合格”、“基本合格”、“合格”、“优秀”四大类,而其中“优秀”的人数占总人数的15%以下,而“不合格”人数基本没有,在“合格”层次上的人较多。
@#@这种绩效考评结果显然无法准确、有效的区别绩效差别。
@#@很多人认为自己干多干少、干好干坏都照样拿每一个的工资,工作积极性低下;@#@而一些工作贡献大的人往往会认为自己付出与回报不等,在很大程度上挫伤了员工的工作积极性。
@#@1.4缺乏全面、持续的绩效管理绩效管理是一个绩效计划、绩效实施、绩效考核、绩效反馈、持续改进等持续循环过程,但目前很多事业单位仅仅重视绩效考核环节,甚至直接将绩效管理视为绩效考核,对于绩效实施、结果反馈、沟通等环节并不重视,导致整个绩效管理无法形成一个有效的动态闭合循环体系。
@#@导致事业单位管理层人员和基层员工之间缺乏有效的互动、沟通,管理机制明显滞后,一旦在工作中有什么问题,也不能及时纠正,很难达到提升个人及组织绩效的目的,导致绩效管理流于形式。
@#@2.进一步优化事业单位绩效管理的对策2.1提高对绩效管理的认识绩效管理具有其本身不可替代的作用,并不是人力资源管理的配套系统,其主要目的是为了了解和考核员工的绩效以及组织绩效,引导员工正确的行为并及时地进行结果反馈,改善员工工作业绩,进而提高单位整体业绩。
@#@绩效管理者首先必须正确认识绩效管理的内涵,从观念上真正认识到绩效管理在事业单位发展中的重要价值和战略地位,建立科学合理的绩效管理制度。
@#@同时管理者还要加强绩效管理有关方法、技巧和工具的培养,提高自身的综合素质和管理能力。
@#@其次要加强对员工进行管理思想的灌输,使单位各个层次的工作人员意识到绩效管理其实是通过部门和个人的共同努力实现单位职能和发展的催化剂,绩效管理不仅仅是每个员工的基本岗位职责,更应该积极的参与到绩效管理的各个环节中,充分体会到绩效管理与单位职能和发展的整体性和统一性。
@#@2.2规范有效的绩效管理体系完整的绩效管理体系是确保绩效管理规范化、有序化、标准化的关键,事业单位应进一步提高绩效管理指标体系的科学性,考核单位以及被考核者都应该共同参与整个绩效管理指标体系的制定,且要求绩效考核指标与事业单位特殊的行业特点以及总体战略发展要求紧密结合。
@#@根据不同部门、不同岗位的特点、要求,设计针对性的区别化考核指标,尽可能使考核指标能够突出相应岗位的自身特点以及具体要求。
@#@其次尤其应注意考核指标的定性与定量考核的有效结合,提高绩效考核的可操作性、有效性、针对性。
@#@应制定科学、合理的绩效计划及其评价衡量标准,因定期进行绩效指导和评估,确保各层人员工作绩效衡量的客观公正,及时监督,并采取科学、合理的奖惩,有效推进工作人员的规范化和专业化以及组织联动机制,充分调动各层管理者和员工的积极性,发挥各岗位的优势,有助于整体组织目标的实现。
@#@2.3进一步完善绩效考核内容思想素质考核:
@#@应包括是否具有良好的团队合作意识、服务意识、责任意识、危机意识、全局意识,是否具有强烈的事业心,良好的职业道德和作风务实等。
@#@工作态度考核:
@#@包事业单位绩效管理问题的探讨李雪芳(深圳市宝安区投资推广署广东深圳518101)@#@【摘要】绩效管理是现代企事业人力资源管理的核心内容,是当今世界企业谋得生存与发展的重要手段。
@#@绩效管理的主要作用是提高个人以及组织的绩效,进一步优化管理和业务流程,确保组织管理目标的实现。
@#@近年来随着全球一体化进程的不断推进,目前市场经济发展模式已经由自然资源的竞争向人力资源竞争模式转变,越来越多的跨国集团以及政府单位已经认识到人力资源管理的重要性。
@#@绩效管理作为一种良性激励机制已经成为人力资源部门进行科学、合理的资源配置以及提高核心竞争力的重要途径。
@#@然而事业单位在绩效管理起步较晚,在实践过程中仍存在诸多不尽人意之处,本文主要针对现阶段事业单位在绩效管理过程中存在的问题进行具体分析,并在此基础上提出了几点建设性意见。
@#@【关键词】事业单位绩效管理问题对策【中图分类号】F27【文献标识码】A【文章编号】1672-7355(2014)09-0316-02下转319页AccountingandFinance财会金融东方企业文化319表3世界46国混合模型回归结果2、发达国家(15国)model1model2model3ln(FLPR)0.1822191*0.2054311*0.2039479*(2.05)(2.67)(2.7)ln(FDIR)0.3150291*0.3096156*(6.39)(6.52)ln(GDPR)-0.0285508(-0.45)obs787273R20.04010.3930.3998表4世界15国发达国家混合模型回归结果3、发展中国家(15国)model1model2model3ln(FLPR)0.2381696*0.1758575*0.1704496*(3.37)(2.86)(2.81)ln(FDIR)0.2969601*0.2964188*(5.66)(5.73)ln(GDPR)0.0170212(0.4)Obs747273R20.12390.39240.3939表5世界15国发展中国家混合模型回归结果(五)实证结论从上述的实证研究中,我们可以得出下面的结论:
@#@1、从整体上看,融资租赁的发展对对外贸易会产生正向的影响(1i的符号为正),即融资租赁渗透率越高,贸易额占GDP的比重越高,总额越多,说明融资租赁的发展可以带动对外贸易的发展。
@#@2、发达国家与发展中国家相比,其融资租赁对贸易的影响更大,表现为发达国家的ln(FLPR)的系数要稍高于发展中国家。
@#@这说明尽管融资租赁渗透率的标准差不是很大,即国际间差异较小,但是发达国家与发展中国家之间仍有明显差异。
@#@发展中国家的融资租赁水平与广泛程度还不如发达国家,其撬动贸易增长的能力也不如发达国家。
@#@发展中国家必在此作出更大的努力才行。
@#@3、关于我国,我国是发展中国家,应着重观察发展中国家二维变量回归的结果。
@#@结果显示租赁渗透率系数为正,说明租赁渗透率对我国对外贸易产生的是正向的影响,但是影响的幅度不如欧美等发达国家。
@#@既然融资租赁的增长有利于国际贸易的发展,那么我们就应该寻找我国目前国际融资租赁的不足,并试图解决。
@#@参考文献1齐欣,国际经济合作,上海财经大学出版社,2010年8月,223.2王涵生,金融租赁国际比较研究,2010,99。
@#@括工作是否认真、细心、积极主动、勤奋敬业以及对本岗位业务的刻苦钻研程度。
@#@工作能力考核:
@#@主要包括服务质量、管理能力、专业技术以及与相关部门人员协作配合等情况。
@#@工作业绩考核:
@#@主要包括各项工作任务是否按时完成,工作岗位职责是否认真履行,安全工作落实情况,工作完成质量情况、工作创新情况,以及是否得到广大职工群众的认可以及领导肯定。
@#@满意度测定。
@#@事业单位应每年召开管理服务质量满意度调查1-2次,应仔细询问服务对象的意见反馈,应用百分制对考核结果进行定量评价。
@#@应结合员工的实际工作表现进行科学、合理的奖励和处罚,若日常表现较差员工应给予扣分,若员工表现优秀应给予单向加分。
@#@2.4进一步改进事业单位绩效考核方法事业单位绩效考核应采用由领导、上级领导以及员工互评等多种评价方式,注意结合季度考核与年度考核的考核方法。
@#@季度考核应偏重领导考核,对于中层领导干部考核应主要负责分管范围考核,领导干部考核应结合分管领导考核和职工考核。
@#@要求每一个职工填写个人季度绩效考核表,明确个人工作目标、工作完成进度和质量。
@#@而年度考核应侧重职工互评,主要结合分管领导和职工互评方式,年终考核应主要包括季度绩效考核、年终考核、服务满意度调查、奖励及处罚等四个维度。
@#@应注意绩效考核方式并不是一层(成)不变的,应根据具体情况及时调整。
@#@2.5应实行全面动态绩效管理模式在绩效管理过程中,应紧密结合单位日常工作和绩效管理,应重视绩效结果的反馈以及沟通,加强有效的交流和沟通,提高事业单位的向心力和凝聚力。
@#@在确定绩效考核结果后,应及时公布绩效考核结果,召开绩效面谈会,在进行面谈的过程中,应表扬和鼓励工作优秀员工,激励员工更好的表现自我,满足员工的自我实现需求。
@#@若员工的绩效考核结果不满意,可以给予反馈的机会,应多给予员工一些正确的指导,多鼓励员工,面谈的态度应真诚。
@#@综上所述,有效的绩效管理是实现人力资源管理充分调配资源、促进整体组织目标实现的重要途径,也是充分调动各层管理人员和各岗位人员工作积极性的有效手段,在绩效管理的过程中,管理者必须明确管理目的,正确认识绩效管理的重要性,针对管理中的问题采取积极的处理措施,提高事业单位的核心竞争力,促进单位的长远健康发展。
@#@参考文献1宋玲雅事业单位绩效管理的现状与对策探讨人力资源管理,2012,6.2饶洁,汪艳阳以科学发展观指导推行事业单位绩效管理财经界(学术版),2012,23黄薇对我国事业单位绩效管理的若干探讨财政监督,2012,124杨慿.谈事业单位人力资源管理与绩效考核J.科学之友,2012.调节收入过高的一个重要手段是税收制度。
@#@一是要通过对使用国家资源的个人以及单位征收资源使用税,可有效防止国有企业占有资源过多而产生收入过高的现象。
@#@二是要完善个人所得税制度。
@#@对高收入行业和单位增收个人所得税,且要对偷税漏税、逃税抗税等不法行为给予严厉打击。
@#@三是对某些高收益行业如证券交易、房地产采取增收特别税的方式,防止某些行业收入过高。
@#@3.3解决农民收人过低问题由于农民文化程度、农村生产技术等因数的限制,导致农村发展落后。
@#@首先,国家可以在资金上、技术上给予农民支持,引进专家给予农民生产上指导;@#@其次,国家可进一步放开农副产品价格,为农产品打开市场销路;@#@第三,制定严格措施,严厉打击向农民乱收费的现象;@#@第四,对贫困地区给予教育和经济支持等。
@#@3.4大力发展生产力大力发展生产力是解决收入分配差距过大的根本出路。
@#@收入差距的存在是由于市场经济体制而产生的,收入差距的扩大则是由于生产力的发展而产生的,因此,只有大力发展生产力,满足人民日益提高的物质文化生活需要,才能真正解决收入差距过大这个难题。
@#@4.结束语今年来,收入差距的逐渐增大已经日益严重,成为人们关注的热点。
@#@造成收入差距过大的主要原因在前文中已经得到分析,归根究底,只有大力发展生产力,规范初次分配领域的收入分配以及加强对再次分配领域的调节,才能有力的控制收入差距的增大。
@#@参考文献1袁祖君.各地区之间居民收入差距依然很大J.中国宏观经济信息网,2010.03.05.2杜安新.收入差距过大产生的原因及其对策J.北京工业职业技术学院学报,2003,
(2).3丛亚平,李长久.中国基尼系数超过0.5或导致动乱EB/OL.中原网,2010.05.22.4张新东.试析我国居民收入差距过大的现状及原因J.山东社会科学,2012,18
(1):
@#@112-113.5“收入分配研究”课题组.当前我国居民收入分配差距的现状、特点及原因研究J.江西社会科学,2010,(10).6财政部财政科学研究所:
@#@建立公平收入分配体系的研究综合J.经济研究参考,2008(18).7张秀生,陈慧女,杨刚强.中国东中西三大经济地带居民收入差距的演变及成因J.山东社会科学,2008,(8).上接316页上接317页";i:
21;s:
26784:
"上海证券上海证券交易所交易所个股个股期权业务方案期权业务方案上海证券上海证券交易所交易所20120133年年88月月1合约条款与方案要点项目项目内容内容未来扩展未来扩展合约规格合约规格标的证券大盘蓝筹股或ETF期权种类同时推出认购期权和认沽期权到期月份同时推出当月、下月及连续两个季月(下季与隔季)行权价(价格间距)3-5个(1或2平值、1虚值与1或2实值)合约单位股票期权合约单位:
@#@股价小于等于20元的,单位为10000;@#@股价介于20元到100元(含)的,单位为5000;@#@股价大于100元的,单位为1000。
@#@ETF期权合约单位为10000最小报价单位0.001元申报单位1张标的证券为股票:
@#@限价指令单笔申报最大数量不超过100张,市价指令每次最大下单数量为50张标的证券为ETF:
@#@限价指令单笔申报最大数量不超过100张,市价指令每次最大下单数量为50张最后交易日到期月份的第四个星期三(遇法定节假日顺延)行权日同最后交易日,9:
@#@1515:
@#@30执行方式欧式交割方式实物交割仓位限制股票期权:
@#@个人1000张,机构投资者5000张,流动性服务商1万张,结算会员100万张;@#@ETF期权:
@#@个人2000张,机构投资者1万张,流动性服务商2万张,结算会员200万张;@#@个人可买入金额不超过客户在证券账户资产的10%或最近6个月日均持有沪市证券市值的20%。
@#@涨跌幅限制认购期权涨跌幅:
@#@max0.001,min(2正股价行权价),正股价10认沽期权涨跌幅:
@#@max0.001,min(2行权价正股价),正股价10合约挂牌新月份挂牌(保持四个到期月份)、标的证券价格发生较大变化引发合约加挂2合约调整新行权价格原行权价格(标的证券除权除息参考价/除权除息前一日标的证券收盘价);@#@新合约单位原合约单位(除权除息前一日标的证券收盘价/标的证券除权除息参考价)合约停牌同标的证券合约摘牌到期、正股退市或在交易所上市终结交易机制混合交易模式(竞价交易为主,流动性服务商为辅)交易时间上午9:
@#@1511:
@#@30(9:
@#@159:
@#@25为开盘集合竞价时间),下午13:
@#@0015:
@#@00。
@#@行权行权日暨最后交易日,行权指令提交时间为上午9:
@#@1511:
@#@30,下午13:
@#@0015:
@#@30。
@#@交易指令买入开仓/买入平仓/卖出开仓/卖出平仓/备兑开仓组合订单断路器动态参考价格与涨跌幅限制前端控制结算会员保资金余额控制或标的证券全额冻结(针对认购备兑开仓)资金+担保物保证金制度按保证金公式可用担保物、标准保证金制度、保证金冲减风控制度保证金制度、大户报告、限仓、限购、限交易制度、盘中盯市、强行平仓制度、结算互保金制度、合格投资者制度及相关防爆炒措施账户体系A股账户子账户,只能用于期权交易和行权申报行权行权指派、行权交收;@#@行权指派按比例分配;@#@其他措施:
@#@特殊情况下行权处理。
@#@清算、交收权利金结算、维持保证金计算与收取、行权结算交易所、中登公司分工交易所:
@#@合约上市、调整与摘牌;@#@合约交易、前端控制、盘中保证金试算、风险控制措施监控;@#@执行登记公司发起的平仓等。
@#@登记公司:
@#@合约仓位头寸登记、过户;@#@权利金结算;@#@维持保证金计算与收取;@#@发起强行平仓;@#@行权配对和结算。
@#@3目录目录11合约标的合约标的.111.1概述.21.2试点期间标的选择标准.21.3标的选择方法.31.4标的调整.31.5标的选择工作机制.422合约条款合约条款.552.1概述.62.2标的证券.62.3合约类型.62.4合约单位.72.5合约到期月份.82.6合约最后交易日、到期日、行权日.82.7履约方式.92.8行权价格、行权价系列及行权价格间距.92.9合约交割.1133运作管理运作管理.12123.1合约新挂.133.2合约代码.133.3合约加挂.153.4合约调整.1643.5合约停牌.193.6合约摘牌.2144交易制度交易制度.22224.1交易机制.234.2交易时间.244.3买卖类型与交易指令.244.4涨跌幅限制.294.5断路器.304.6申报.314.7开盘价与收盘价.324.8交易信息.324.9流动性服务商制度.3455风险控制风险控制.40405.1保证金制度.415.2限仓、限购、限交易制度.485.3大户报告制度.505.4限开仓制度(只针对股票认购期权).525.5前端控制与盘中试算.535.6强行平仓制度.545.7结算互保金制度.585.8合格投资人制度.605.9风险警示制度.64附录一附录一相关术语相关术语.676711合约标的合约标的21.11.1概述概述个股期权合约是指由交易所统一制定的、规定合约买方有权在约定的时间以约定的价格买入或者卖出约定合约标的(在上交所上市挂牌交易的股票或ETF)的标准化合约。
@#@合约标的是期权合约的基本组成要素,是影响个股期权成功与否的重要因素。
@#@1.21.2试点期间试点期间标的选择标准标的选择标准1.2.11.2.1个股期权个股期权标的选择标准标的选择标准上证50指数成份股,且是融资融券标的;@#@上市时间不少于6个月;@#@最近6个月日均流通市值不低于500亿元;@#@流通股本不低于10亿股;@#@最近6个月日均成交金额不低于3亿元;@#@最近6个月日均波动幅度不超过基准指数的3倍;@#@最近6个月日均持股账户数不低于1万户。
@#@1.1.22.2.2ETFETF期权标的选择标准期权标的选择标准融资融券标的;@#@成立时间不少于6个月;@#@最近6个月日均市值不低于100亿元;@#@3最近6个月日均成交额不低于3亿元;@#@最近6个月日均持有账户数不低于1万户。
@#@1.1.33标的选择方法标的选择方法1.3.11.3.1股票股票期权期权标的选择方法标的选择方法选取满足条件的股票,按最近6个月日均流通市值、最近6个月日均成交金额分别排名,然后将各指标的排名结果相加作为综合得分,取综合得分排名靠前的股票。
@#@综合行业均衡和本所相关监管部门意见选取标的证券。
@#@1.1.33.22ETFETF期权标的选择方法期权标的选择方法选取满足条件的ETF,按最近6个月日均总市值、最近6个月日均成交金额分别排名,将各指标的排名结果相加作为综合得分,取综合得分排名靠前的ETF。
@#@1.41.4标的调整标的调整合约标的名单每半年调整一次。
@#@调整后的名单将在正式加挂期权合约前的5个工作日向市场公布。
@#@被调整出上证50指数,或不再作为融资融券标的的股票将被调出合约标的名单,不再加挂新的期权合约。
@#@不再作为融资融券标的的ETF也将被调出标的证券名单,不再加挂4新的期权合约。
@#@本所按照从严到宽、从少到多,结合已上市期权交易情况及市场需求,逐步扩大期权标的。
@#@本所可根据市场情况调整合约标的证券的选择标准和名单。
@#@1.1.55标的选择工作机制标的选择工作机制本所上市委员会上市委员会负责审核个股期权标的证券选择标准、名单及调整等事宜。
@#@52合约条款合约条款62.12.1概述概述个股期权合约的条款包括以下主要内容:
@#@合约标的名称(代码)、期权类型、合约单位、到期月份、行权价格、行权价格间距、最后交易日、行权日、行权交割方式、交割日等。
@#@2.22.2标的证券标的证券在上海证券交易所上市的证券。
@#@2.32.3合约合约类型类型合约类型为认购期权或认沽期权。
@#@
(1)认购期权(CallOption)认购期权买方有权利根据合约内容,在规定期限(如到期日),向期权卖方以协议价格(行权价)买入指定数量的标的证券(股票或ETF);@#@而认购期权卖方在被行权时,有义务按行权价卖出指定数量的标的证券。
@#@
(2)认沽期权(PutOption)7认沽期权买方有权根据合约内容,在规定期限(如到期日),向期权卖方以协议价格(行权价)卖出指定数量的标的证券(股票或ETF);@#@而认沽期权卖方在被行权时,有义务按行权价买入指定数量的标的证券。
@#@2.2.44合约单位合约单位合约单位指单张合约对应的标的证券(股票或ETF)的数量。
@#@股票期权合约单位如下:
@#@标的股价格标的股价格合约单位合约单位20元(含)以下1000020元至100元(含)5000100元以上1000ETF期权合约单位为10000。
@#@当标的证券发生权益分配、公积金转增股本、配股等情况时,会对该证券作除权除息处理;@#@此时期权合约需要作相应调整,调整后合约单位取其整数部分,对剩余尾数按除权除息日调整后参考权利金对权利方和义务方进行结算(义务方向权利方支付剩余尾数*调整后参考权利金*张数)。
@#@8由于价格变动加挂新的合约以及挂牌新月份的合约,采用调整前的合约单位。
@#@交易所根据标的证券价格变化情况调整合约单位。
@#@2.2.55合约到期月份合约到期月份合约到期月份为当月与下月,以及3月、6月、9月及12月中连续两个季月(下季与隔季),共4个月份合约,同时挂牌交易。
@#@2.2.66合约最后交易日、到期日、行权日合约最后交易日、到期日、行权日2.2.66.1.1合约最后交易日合约最后交易日最后交易日设为每个合约到期月份的第四个星期三(遇法定节假日顺延)。
@#@2.2.66.2.2合约行权日合约行权日合约行权日同最后交易日(E日)。
@#@行权交割为E+1日(对被行权者,E+1日可准备标的证券;@#@对行权者,行权证券E+1日日终到账,T2可卖出)。
@#@92.2.66.3.3合约到期日合约到期日合约到期日同合约最后交易日。
@#@2.2.77履约方式履约方式履约方式为欧式。
@#@即期权合约的买方(权利方)在合约到期日才能按期权合约事先约定的履约价格提出行权。
@#@2.2.88行权价格行权价格、行权价系列、行权价系列及行权价格间距及行权价格间距2.2.88.1.1行权价格行权价格行权价格即期权的履约价格。
@#@对于认购期权,买入方有权利以行权价格从期权的卖出方买入标的证券。
@#@对于认沽期权,买入方有权利以行权价格卖出标的证券给卖出方。
@#@平值期权行权价格的确定方法:
@#@根据靠档原则(按四舍五入,正中间往价格高靠),取挂牌前一交易日标的证券的收盘价最接近的那一档按行权价格间距确定的行权价格。
@#@但因合约调整而改变行权价时,调整后的行权价不靠档。
@#@2.2.88.2.2行权价行权价格格系列系列10对于同一标的证券在每一个到期月,设臵多个仅行权价格不同,而其他要素完全相同的期权合约,这些合约的不同价格构成了一个行权价格系列。
@#@行权价格系列将至少包括1个平值(行权价格采用根据行权价格间距进行靠档后,可能是价外或价内)、1-2个虚值、1-2个实值。
@#@2.2.88.33行权价格间距行权价格间距采用分级靠档的方法,根据行权价的不同,设臵不同的价格间距。
@#@行权价格相邻的合约间距按下表设臵:
@#@行权价行权价行权价格间距(元)行权价格间距(元)1元或以下0.051元至2元(含)0.12元至5元(含)0.25元至10元(含)0.510元至20元(含)120元至50元(含)250元至100元(含)5100元以上10112.2.99合约交割合约交割个股期权采用实物交割的方式,即在行权时,双方进行股票的交割。
@#@对于认购期权,权利方根据行权价将对应的资金交给义务方,义务方将股票交给权利方;@#@对于认沽期权,权利方将股票交给义务方,义务方根据行权价将对应的资金交给权利方。
@#@在出现特殊情况下,可能采用现金交割的方式。
@#@123运作管理运作管理133.13.1合约合约新挂新挂由上交所上市委员会定期对个股期权的标的证券情况进行审核,发布合约标的范围。
@#@对于新增合约标的进行合约新挂。
@#@试点初期,新增合约标的的合约新挂包括认购、认沽,四个到期月份,三或五个行权价(平值、实值、虚值)组合共24个或40个合约。
@#@3.23.2合约代码合约代码3.2.13.2.1期权合约代码共期权合约代码共1199位位第1至第6位为数字,取标的证券交易代码,如工商银行601398,取“601398”;@#@第7位为C(Call)或者P(Put),分别表示认购期权或者认沽期权;@#@第8、9位表示到期年份;@#@第10、11位表示到期月份;@#@第12位为“M”,表示月合约;@#@14第13至17位表示期权行权价格。
@#@第18、19位为预留。
@#@例如“600000C1308M05600”此外,在行情发布中(交易前),需另加一标志字段(初始为0),表明期权合约因标的证券除权除息而修改的次数,如1表示1次。
@#@3.2.23.2.2期权合约简称共期权合约简称共2020个字符个字符按以下顺序填写(无分隔符或空格):
@#@合约标的简称(直接取合约标的证券简称,不超过8个字符);@#@“购”(认购期权)或“沽”(认沽期权);@#@到期月份“月”;@#@行权价格(不超过五位)标志位,缺省为空,合约调整时修改为“A”。
@#@例如:
@#@“工商银行购1月420”。
@#@15除权除息日:
@#@1)期权合约简称行权价格修改为调整后行权价格。
@#@2)除权除息日期权合约简称随证券简称调整,主要三种情况如下:
@#@XR:
@#@证券简称前被冠以XR的表示该证券当日除权(送股或配股),购买这样的股票后将不再享有分红的权利;@#@除权后第二个交易日恢复原简称。
@#@XD:
@#@证券简称前被冠以XD的表示该证券当日除息(分红派息),购买这样的股票将不再享有派息的权利,除息后第二个交易日恢复原简称。
@#@DR:
@#@证券简称前被冠以DR的表示该证券当日除权除息(送股或配股,同时又分红派息),购买这样的股票不再享有分红派息的权利,除权除息后第二个交易日恢复原简称。
@#@3.33.3合约加挂合约加挂3.3.13.3.1加挂加挂情况情况
(1)当月合约到期摘牌,需要挂牌新月份合约。
@#@
(2)标的证券价格发生较大变化,以致不存在实值合约或虚值合约时,需要增挂新的实值或虚值合约。
@#@16(3)当合约标的不在最新公布合约标的范围之内时,不加挂合约。
@#@3.3.23.3.2例外例外情况情况标的证券停牌,则在复牌前一日确定是否加挂;@#@如要加挂,于复牌当日加挂。
@#@合约到期日五个交易日以内(含5个交易日),则该月份合约不加挂。
@#@标的证券除权除息日不加挂新的期权合约。
@#@3.43.4合约调整合约调整3.4.13.4.1概述概述当标的证券可能发生权益分配、公积金转增股本、配股等情况时,会对该证券作除权除息处理,此时期权合约的条款需要作相应调整,以维持期权合约买卖双方的权益不变,主要包括两个方面:
@#@一是合约金额(名义价值,即合约单位*行权价格)不变,二是调整前后合约市值(权利金)不变,可用现金补偿。
@#@合约调整日为标的证券除权除息日,主要调整行权价格17与合约单位。
@#@投资者于合约调整日之前持有的期权合约仓位、合约调整日及之后建立的该期权合约仓位,其相关交易与结算均依据调整后的合约内容进行。
@#@3.4.23.4.2调整公式调整公式标的证券除权、除息的,交易所对期权的行权价、合约单位作相应调整。
@#@调整公式如下:
@#@
(1)除息:
@#@新行权价格原行权价格(除息前一日标的证券收盘价-每股红利)/除息前一日标的证券收盘价。
@#@新合约单位原合约单位原行权价格/新行权价格。
@#@除息日权利金参考价原权利金收盘价格(或结算参考价)原合约单位/新合约单位。
@#@该价格仅作涨跌幅设臵使用。
@#@
(2)除权:
@#@先计算:
@#@标的证券除权参考价=(除权前一日标的证券收盘价+配股率配股价)/(1+配股率+送股率);@#@18新行权价格原行权价格(标的证券除权参考价/除权前一日标的证券收盘价);@#@新合约单位原合约单位(除权前一日标的证券收盘价/标的证券除权参考价);@#@除权日权利金参考价=原权利金收盘价格(或结算参考价)原合约单位/新合约单位。
@#@该价格仅作涨跌幅设臵使用。
@#@(3)同时除权除息:
@#@先计算:
@#@标的证券除权除息参考价=(除权除息前一日标的证券收盘价-每股红利+配股价配股率)/(1+送股率+配股率);@#@新行权价格原行权价格(标的证券除权除息参考价/除权除息前一日标的证券收盘价);@#@新合约单位原合约单位(除权除息前一日标的证券收盘价)/标的证券除权除息参考价;@#@除权除息日权利金参考价=原权利金收盘价格(或结算参考价)原合约单位/新合约单位。
@#@该价格仅作涨跌幅设臵使用。
@#@193.4.33.4.3补充规则补充规则通过上市公司协调,除权除息日或配股日不安排在行权日(因所送股或配股可能需要几个交易日才能到账)。
@#@标的证券发布权益分配、公积金转增股本、配股等实施公告时,期权合约同时公告相应调整信息,并在调整日再公告调整信息。
@#@合约单位调整时采取四舍五入的方式取整数股数,余数部分采用现金结算。
@#@3.53.5合约停牌合约停牌标的证券停牌,对应期权合约交易停牌。
@#@标的证券复牌后,对应期权合约交易复牌。
@#@交易所有权根据市场需要暂停期权交易。
@#@当某期权合约出现价格异常波动时,交易所可以暂停该期权合约的交易,并决定恢复时间。
@#@标的证券非全天临时停牌,期权合约的行权申报可照常进行(即在行权日,如果标的证券非全天临时停牌,行权仍然正常进行),但如未能在收市前复牌,则当天的20行权申报无效,按下面异常情况处理。
@#@最后交易日或次日停牌异常情况处理情形一情形一:
@#@最后交易日(:
@#@最后交易日(EE日)合约标的正常交易或盘中临日)合约标的正常交易或盘中临时停牌时停牌且且日终前复牌日终前复牌(当日行权有效)(当日行权有效),但下一交易日(,但下一交易日(E+1E+1日)日)合约合约标的全天停牌。
@#@标的全天停牌。
@#@E日投资者进行行权申报,E+1日进行实物交割意向申报,无法进行实物交割的,E+1日日终按照交易所公布的结算价进行现金交割。
@#@若投资者已备有标的证券待交割(备兑开仓者如被指派则必须以实物进行交割),则可以选择实物交割。
@#@认购期权行权方按照提出行权指令的时间顺序排序,优先者获得实物。
@#@情形二:
@#@最后交易日(情形二:
@#@最后交易日(EE日)日)合约合约标的全天停牌标的全天停牌或盘中停或盘中停牌直至收盘牌直至收盘。
@#@E日同时进行行权申报与实物交割意向申报,无法进行实物交割的,E日日终按照交易所公布的结算价进行现金交割。
@#@若投资者已备有标的证券待交割(备兑开仓者如被指派则必须以实物进行交割),则可以选择实物交割。
@#@对认购期权,行权方按照行权订单的时间顺序排序,优先者获得实物;@#@对认沽期权,对被行权方按多持仓者优先得、等持仓者按比例。
@#@213.63.6合约摘牌合约摘牌3.6.13.6.1合约合约到期到期摘牌摘牌期权合约到期自动摘牌。
@#@3.6.23.6.2合约合约标的退市标的退市或摘牌或摘牌当合约标的发生摘牌或退市,合约标的对应的所有期权合约自动摘牌。
@#@交易所通过会员提前提醒投资者进行平仓,未平仓者按合约标的的最后交易日最后半小时均价进行现金结算(具体方法待定)。
@#@224交易制度交易制度234.14.1交易交易机制机制4.1.14.1.1概述概述个股期权交易实行混合交易制度,以集中竞价交易制度为主,流动性服务商制度为辅。
@#@个股期权连续竞价交易按照价格优先、时间优先的原则撮合成交。
@#@以涨跌停板价格申报的指令,按照平仓优先、时间优先的原则撮合成交。
@#@4.1.24.1.2开盘集合竞价开盘集合竞价开盘集合竞价分为两个阶段,在第一阶段(9:
@#@159:
@#@20)投资者提交订单后可撤单,在第二阶段(9:
@#@209:
@#@25)投资者提交订单后不可撤单。
@#@在集合竞价阶段,撮合原则依次为:
@#@最大成交量、特定价位订单全部成交、单边完全成交、最小剩余量的原则。
@#@在集合竞价阶段,交易所仅披露模拟开盘价格,不披露订单簿信息。
@#@4.1.34.1.3连续竞价交易连续竞价交易期权合约连续竞价交易按价格优先、时间优先的原则撮24合成交。
@#@以涨跌停板价格申报的指令,按照平仓优先(涨停时买入平仓优先,跌停时卖出平仓优先)、时间优先的原则撮合成交。
@#@4.24.2交易时间交易时间期权市场的交易时间为上午9:
@#@1511:
@#@30,下午13:
@#@0015:
@#@00。
@#@其中,上午9:
@#@159:
@#@25为开盘集合竞价时间。
@#@最后交易日暨行权日,交易时间不变。
@#@行权时间为上午9:
@#@1511:
@#@30(9:
@#@25-9:
@#@30不接受指令),下午13:
@#@0015:
@#@30(增加15:
@#@0015:
@#@30时段)。
@#@4.34.3买卖类型与交易指令买卖类型与交易指令4.3.14.3.1买卖类型买卖类型买卖类型包括买入开仓/买入平仓/卖出平仓/卖出开仓/备兑开仓。
@#@在买入平仓时,可选择“备兑优先平仓”选项。
@#@25单向持仓。
@#@买入开仓指的是买入认购期权或认沽期权,如投资者已作为权利方持有头寸或没有持有头寸时,则买入成交后,增加权利方持有头寸;@#@否则,先对冲持有的义务方头寸后,再增加权利方头寸。
@#@买入平仓指的是投资者作为义务方持有头寸(不含备兑开仓持仓头寸),买入期权,成为无义务方或减少义务方头寸。
@#@如果选择“备兑优先平仓”选项,则优先减少备兑开仓持仓头寸(平仓后,释放被冻结的合约标的(对非当日备兑持仓的平仓(优先平非当日),增加可解冻的“非当日买入”合约标的额度),超出部分再减少义务方头寸。
@#@卖出平仓指的是卖出认购期权或认沽期权。
@#@投资者作为权利方持有头寸时才可卖出平仓,且卖出合约数量不得超过持有的头寸。
@#@卖出开仓指的是投资者卖出认购期权或认沽期权,如投资者已作为义务方持有头寸或没有持有头寸时,则卖出成交后,增加义务方持有头寸;@#@否则,先对冲持有的权利方头寸后,再增加义务方头寸。
@#@26备兑开仓指的是投资者在拥有标的证券(含当日买入)的基础上,卖出相应的认购期权(百分之百现券担保,不需现金保证金)。
@#@4.3.24.3.2交易指令交易指令4.3.2.1限价指令投资者可设定价格,在买入时成交价格不超过该价格,卖出时成交价格不低于该价格。
@#@限价指令当日有效,未成交部分可以撤销。
@#@4.3.2.2市价剩余转限价指令投资者无须设定价格,仅按照当时市场上可执行的最优报价成交(最优价为买一或卖一价)。
@#@市价订单未成交部分转限价(按成交价格申报)。
@#@4.3.2.3市价剩余撤消指令投资者无须设定价格,仅按照当时市场上可执行的最优报价成交(最优价为买一或卖一价)。
@#@市价订单未成交部分自动撤销。
@#@4.3.2.4FOK限价申报指令立即全部成交否则自动撤销指令,限价(需提供价格)申27报。
@#@4.3.2.5FOK市价申报指令立即全部成交否则自动撤销指令,市价申报。
@#@4.3.34.3.3证券冻结与解冻证券冻结与解冻指令指令在交易时段,投资者可以将已持有的证券(含当日买入,仅限标的证券)作为备兑开仓的保证金,由交易所进行冻结(当日有效),亦可解冻。
@#@当证券余额不足时,将返回失败。
@#@交易所交易系统接到投资者指令后,优先冻结当日买入的证券份额(冻结之前买入的),再冻结申购的ETF份额或赎回的成份股份额;@#@优先解冻非当日买入的证券份额,再解冻申购的ETF份额或赎回的成份股份额。
@#@解冻的当日买入证券当日仍不能卖出,但可用于申购/赎回ETF。
@#@对非当日备兑持仓的平仓(优先平非当日),释放被冻结的合约标的(增加可解冻的“非当日买入”合约标的额度)。
@#@4.3.4.3.55行权指令行权指令/撤消行权指令撤消行权指令/实物交割意向申报指令实物交割意向申报指令对行权日,同最后交易日或到期日(T日),行权时间延28长半小时(增加15:
@#@00-15:
@#@30时段),可进行行权委托(由券商进行前端控制,委托数量不得超过净持仓数量)。
@#@行权指令申报当日有效。
@#@行权申报可多次申报,行权数量累计计算,可撤消行权委托。
@#@行权日买入的期权,当日可以行权。
@#@同一合约有效行权累计数量如果超过当日该账户该合约净持仓数量,按净持仓数量计算。
@#@行权交割为E+1日(被分配行权的投资者可于E+1日买入标的证券或融资融券进行收盘后";i:
22;s:
20798:
"新奥集团任职资格等级制度新奥集团任职资格等级制度)11目录第一章总则第二章任职资格的分类与分层第三章任职资格管理第四章附则附件页数p3p3-44p5p5-99p10p10-2323p24p24p25p25-262622第一章总则第一章总则第一条目的为提高新奥集团人力资源管理的规范化水平,强化内部人才竞争机制,促进人力资源的合理开发与使用,在集团内部构建科学、合理的人力资源管理框架,理顺管理秩序,规划员工的职业发展通道,为集团其他人力资源管理制度建立规范的运作平台,特制订本制度。
@#@第二条性质本制度是人力资源管理制度系统的基础性文件,是集团导入新的人力资源管理制度体系的切入点,它为人力资源规划与开发、人事考核、晋升、工资报酬、培训等其他制度的构架提供了依据。
@#@33第一章总则第三条基本原则1-认同企业文化与身心健康是任职资格的基本条件;@#@2-依据能力与贡献确定任职资格等级;@#@3-依据“学历”与“经历”确定任职资格进入基准;@#@4-依据人事考核的结果调整任职资格等级,人事考核的重点包括业绩、贡献、在工作中的实际表现以及表现出来的能力;@#@每个员工都必须努力发挥才干,使工作的价值发挥出来,据此获得工作表现的认可与工资报酬的提升。
@#@第四条适用范围本制度适用于新奥集团的全体员工。
@#@44第二章任职资格的分类与分层第二章任职资格的分类与分层第五条任职资格任职资格是指员工承担某一职位/工作所必备的条件与能力。
@#@员工任职资格等级的高低取决于其所具备的条件与能力水平高低。
@#@当员工具备更高一级的任职资格时,才能赋予其相应更高一级的职位/工作。
@#@第六条任职资格的构成要素任职资格的构成要素主要包括:
@#@1-任职者的知识与经验;@#@2-任职者的技能;@#@3-任职者的素质;@#@4-应负责任。
@#@55第二章任职资格的分类与分层第七条任职资格的分类与分层任职资格的分类与分层是对任职者承担职位/工作的任职资格进行的制度性区分。
@#@根据新奥集团的现实情况与业务特点,将员工的任职资格分为五类、四层。
@#@1-管理类:
@#@在企业既定的战略规划与经营模式下,依据管理知识与相关经验,从事经营决策、管理监督与执行工作;@#@在组织结构中存在固定的管理层级与下属,负有管控与监督的责任的职位;@#@具体细分为经营、管理、执行三个职种。
@#@第八条任职资格分类根据新奥集团的现实情况与业务特点,将员工的任职资格分为五类,具体包括:
@#@2-专业类:
@#@依照企业既定的事业结构与规划,采用专业领域的技术、方法和相关经验,为管理者行使决策、管理与监督职能提供专业性参谋服务的职位;@#@具体细分为计划统计、财务金融、人力资源、安全管理(风险防范)、专项研究、专项管理(专项事务)以及物资采购7个职种。
@#@66第二章任职资格的分类与分层5-作业类:
@#@在企业既定的生产规划与作业方式下,根据实际操作中学习的知识与技能,从事产品及零备件的生产以及机械设备的维修、保养以及企业后勤服务工作的职位;@#@具体细分为技工、操作工两个职种。
@#@4-技术类:
@#@在企业既定的战略规划与研发组织体制下,根据相关领域的知识、技能与实务经验,从事产品、技术、工艺的研究开发及设备改良与维护等工作的职位;@#@具体细分为研发、设计、质量管理、工艺技术、工程技术、IT技术六个职种。
@#@3-市场类:
@#@在企业既定的战略规划与营销组织体制下,根据销售、营销及相关领域的知识与实务经验,进行市场开发,实现产品订单与产品销售等工作的职位;@#@具体细分为营销营销支持、销售三个职种。
@#@77设计设计2211446688111110103355779912薪等12薪等骨干层骨干层IT技术IT技术工程技术工程技术工艺技术工艺技术销售销售物资采购物资采购专项管理专项管理操作工操作工质量管理质量管理研发研发营销支持营销支持营销营销专项研究专项研究安全管理安全管理人力资源人力资源财务金融财务金融执行执行管理技工计划统计经营市场类管理技工计划统计经营市场类作业类技术类作业类技术类基础层基础层中坚层中坚层核心层专业类管理类职类职种职层核心层专业类管理类职类职种职层XXX个职位集团集团88燃气设计设计2211446688111110103355779912薪等12薪等骨干层骨干层IT技术IT技术工程技术工程技术工艺技术工艺技术销售销售物资采购物资采购专项管理专项管理操作工操作工质量管理质量管理研发研发营销支持营销支持营销营销专项研究专项研究安全管理安全管理人力资源人力资源财务金融财务金融执行执行管理技工计划统计经营市场类管理技工计划统计经营市场类作业类技术类作业类技术类基础层基础层中坚层中坚层核心层专业类管理类职类职种职层核心层专业类管理类职类职种职层XXX个职位99第二章任职资格的分类与分层第九条任职资格分层根据新奥集团的现实情况与业务特点,将员工的任职资格分为四层,具体包括:
@#@能够完成本职工作的员工321基础层能够理解公司或某一事业领域发展战略,并能将战略创造性的贯彻到自己的本职工作中去,并不断提高工作业绩的人才。
@#@54骨干层
(1)能够参与公司或某一事业领域发展战略的制定,并能够强有力的组织某一方面发展战略的实施,能主持制定相关工作标准和管理规范,同时,不断取得阶段性成果的人才。
@#@
(2)公司重要技术发明人和核心技术的掌握者。
@#@(3)公司重点市场的开发者和重点项目的开发者。
@#@9876中坚层
(1)能够科学地主持实施公司或某一事业领域未来经营战略且达成目标,并在实践中带出一支队伍者。
@#@
(2)能够科学地主持制定和实施公司未来财务战略,并设计出符合战略要求的财务管理系统的人才。
@#@(3)能够科学地主持制定和实施公司未来人才战略,并设计出符合战略要求的人事管理系统的人才。
@#@(4)能够科学地主持实施某一事业领域的未来市场战略,且达成目标者。
@#@(5)能够科学地主持制定和实施公司未来技术发展战略,并使公司的核心技术在行业内领先的人才。
@#@(6)公司核心技术的发明人。
@#@121110核心层任职资格划分标准职层1010第二章任职资格的分类与分层第十条任职角色任职角色是指员工在一定的职位上从事工作时所扮演的角色。
@#@任职角色包含两个要素:
@#@一是所属类别,二是所在层级。
@#@根据职类职层划分的结果,确定各职类的级别角色以及员工的任职资格等级,作为员工规划职业生涯以及制订各职类任职资格等级标准的基本依据,详见各职类任职资格等级标准手册文本。
@#@新奥集团任职角色划分如下表:
@#@1111资深职员资深职员高级职员高级职员执行层管理者执行层管理者54骨干层一级职员二级职员一级职员二级职员一级职员二级职员任职角色划分表任职角色划分表三级职员三级职员三级职员高级职员高级职员高级职员高级职员资深职员技术类三级职员三级职员四级职员资深职员资深职员高级职员高级职员市场类二级技工二级技工三级技工一级技工一级技工作业类职等3219876121110三级职员三级职员四级职员基础层集团公司总部各职能部长、副部长、各成员企业总经理各区域办事处主任、产业集团各部门经理等中坚层董事长、副董事长、总裁、副总裁、各产业集团正(副)总经理核心层专业类管理类职类职层1212第三章任职资格管理第三章任职资格管理第十一条任职资格进入基准(适用于新进应届毕业生)应届毕业生试用期满后,一般根据最终学历(科班),在所在职类职种的范围内,确定初始任职资格等级,见下表。
@#@根据初始任职资格等级,确定其薪等,在其薪等内参照市场价值、社会平均工资水平和新奥2000版员工定级方式,确定其薪级和薪点。
@#@学历初始等级中专以下四级职员中专毕业生四级职员大专三级职员本科二级职员双学士、硕士、MBA一级职员博士、双硕士高级职员1313第三章任职资格管理第十二条任职资格进入基准(适用于新进社会招聘人员)应届毕业生进入任职资格体系,需采用严格的岗位能力测试确定或聘任其相应的任职资格后,并纳入其所在职种担任相应的任职角色。
@#@参照新奥2000版的定级方式,确定其薪等和薪点。
@#@第十三条任职资格进入基准(适用于特殊引进人才)特殊引进人才是指集团为适应新的战略部署与发展需要而特别招聘的专业管理、技术以及市场类人才。
@#@这类人才的初始任职资格等级的确定,需根据应聘者的个人情况(包括经验与专业领域的影响力),并参照承担职位的任职资格要求进行相应任职资格考试后,经人力资本中心与本人协商后,报集团总裁批准,待本人试用期满实现与相应任职资格等级对应的业绩承诺后,依照事先约定的任职资格等级确定。
@#@1414第三章任职资格管理第十四条任职资格进入基准(适用于现任职位的员工)对现任职位所有员工的任职资格等级的确定,将首先以现行工资额对应的相应等级的薪点数为准进入,职等就低不就高,职级就高不就低;@#@在依据任职资格评定委员会的评定结果加以调整。
@#@第十五条任职资格等级的确定(适用于新进人员)员工正式进入企业并签订劳动合同后,暂定试用期任职资格层级。
@#@试用期满后,经本人申请,经过相应的任职资格考试,再正式确认其初任任职资格层级。
@#@第十六条任职资格等级晋升任职资格等级晋升是指在各职类中任职资格从较低等级向较高等级的变动。
@#@人力资本中心每年对任职资格等级进行一次调整,符合晋升条件的员工可以提出申请,各专业集团人事行政部协助人力资本中心进行资格初审及确定审核合格的候选人,并报各专业委员会审议决策。
@#@(后附任职资格等级晋升流程。
@#@)1515第三章任职资格管理第十七条任职资格等级晋升的方式任职资格等级晋升主要包括考核晋升、考试晋升、破格晋升等。
@#@其中涉及到各职种内部以及同一任职角色所属职等区间内的任职资格晋升采取考核晋升为主,考试晋升为辅的方式;@#@涉及到跨职层、跨任职角色的任职资格晋升,则采取考核晋升与考试晋升并行的方式。
@#@第十八条考核晋升考核晋升是依据人事考核结果,遵循一定的程序和方法,对任职资格等级进行变更(包括晋升与降低)的管理。
@#@1616第三章任职资格管理第十九条考核晋升的条件任职资格等级晋升的条件是,原资格等级匹配年限与人事考核结果。
@#@原资格等级匹配年限是指调整之前的原资格等级使用年限;@#@人事考核结果是指,60%60%70%80%90%0D不合格1234对应分值CBAS考核档次需要改进合格良好优秀考核结果第二十条考核晋升的实施任职资格等级每年调整一次,每次上调或下调一级;@#@根据年内“人事考核”结果,确定任职资格等级。
@#@1717第三章任职资格管理连续3年考核得分11分连续3年考核得分11分连续2年考核得分7分连续2年考核得分7分连续2年考核得分7分资格等级晋升1级连续2年考核得分6分连续2年考核得分6分连续2年考核得分4分连续2年考核得分4分连续2年考核得分4分资格等级下降1级2年骨干层内部调整2年其余情况的,任职资格等级保持不变。
@#@2年基层内部调整3年中坚层内部调整3年资格等级不变原等级匹配年限资格等级变动范围骨干层中坚层基层骨干层连续3年考核得分11分连续2年考核得分6分3年高层中坚层1818第三章任职资格管理第二十一条高层任职资格晋升管理人力资本中心对各职类向高层晋升的比例(或人数)与人选进行严格的控制。
@#@比例(人数)及人选由人力资本中心提案,报集团执委会决策后确定。
@#@第二十二条考试晋升考试晋升是指通过集团内部相应的晋升考试获得的任职资格等级晋升。
@#@晋升考试原则上每两年进行一次。
@#@由人力资本中心拟定考试晋升计划,报执委会审议决策,由人力资本中心组织实施。
@#@集团鼓励全体员工参加考试。
@#@(考试晋升流程见附件。
@#@)1919第三章任职资格管理第二十三条考试晋升的资格条件(适用于同一职种内以及同一任职角色所属职等区间内的任职资格晋升)考试晋升适用于不符合考核晋升条件的员工,具体包括:
@#@6分连续2年考核得分7分内部调整骨干、中坚层基层6分连续2年考核得分7分层间调整6分连续2年考核得分7分内部调整资格条件资格等级变动范围2020第三章任职资格管理第二十五条破格晋升破格晋升指不受规定年限、与考核累计分数限制,经过规定程序,由人力资本中心提出候选名单,集团总裁批准后执行的任职资格等级晋升。
@#@第二十六条破格晋升的条件1-在技术创新、市场拓展、内部管理以及生产操作一线等方面做出特殊贡献或重大贡献者。
@#@2-非工作范围内合理化建议被采纳后,取得显著经济效益者。
@#@3-其他由集团总裁提名的人选。
@#@第二十四条考试晋升的实施考试采取闭卷形式。
@#@中层以上人员的试卷由人力资本中心组织外部专家命题。
@#@外部专家主要为集团相关领域的外聘顾问及授课讲师。
@#@基层人员的试题由人力资本中心组织命题。
@#@考试合格者才有资格申请任职资格等级晋升。
@#@2121第三章任职资格管理第二十七条职务晋升(降低)行政职务晋升与集团任职资格等级晋升是两条并行的激励机制,职务晋升的涵义包括:
@#@1-在聘用管理干部时,原则上从与该职务对应的具有同等任职资格等级的候选者中选拔。
@#@2-因个人原因降职或被免职的,其任职资格等级也做相应调整。
@#@调整幅度视具体情况由人力资本中心提案,报集团执委会审议决策。
@#@3-其他职务(职位)调动,原任职资格等级保持不变。
@#@第二十八条任职资格晋升资格的取消对该年度企业重大事故负有直接责任并受到相应处分的员工,取消该年度任职资格晋升资格。
@#@2222第三章任职资格管理第二十九条任职资格类别转换任职资格类别转换的主要依据是跨职类、跨职种考试认证结果,参照任职者在原职位上的业绩表现。
@#@考试认证通过后,由任职者本人申请或直接主管(部门经理以上人员)提议,由专业集团人事行政部组织对其任职资格进行初审。
@#@对基层人员的任职资格类别转换在专业集团人事行政部初审通过后,由经理批准;@#@对中层(含中层)以上人员的任职资格类别转换,在人力资本中心初审通过后,报执委会审议决策。
@#@原则上,不鼓励高层的任职者进行职类之间的任职资格转换。
@#@2323第三章任职资格管理第三十一条任职资格认证的原则任职资格认证的原则包括:
@#@1-客观公正的原则:
@#@全面了解、注重业绩与成果、判断公正;@#@2-有序的原则:
@#@组织有序、取证有序、改进有序;@#@3-认证与辅导相结合原则:
@#@既认证又辅导,边认证边辅导,以促进绩效改进为目标。
@#@第三十条任职资格认证任职资格认证是对员工具备的任职资格进行认证的管理过程,目的是为员工开放多条晋升通道提供依据与准备,同时为胜任职位培养后备人才梯队。
@#@2424第三章任职资格管理第三十二条任职资格认证的步骤任职资格认证过程主要分为资格认证与资格评审两个阶段。
@#@资格认证计划由人力资本中心制定,各专业集团人事行政部组织实施;@#@经过认证后,基层人员的任职资格评审由各专业集团人事行政部组织实施,各专业集团人事行政部经理批准;@#@中层以上(含中层)人员的任职资格评审由人力资本中心审议决策确定。
@#@填写自检表整理证据知识考试评价方法培训标准培训评价会议结果评审颁发证书结果反馈改进提升2525第三章任职资格管理第三十四条任职资格证书的颁发与管理任职资格证书是员工获得某种任职资格的凭证。
@#@在任职资格评审结束后即向评审通过的员工颁发任职资格证书。
@#@资格证书有效期为三年,每三年各专业集团人事行政部组织对持证员工的任职资格进行复审。
@#@其中持中层以上资格证书的员工的任职资格由人力资本中心终审。
@#@审核通过后,证书将继续有效。
@#@第三十三条任职资格认证的周期任职资格认证每年进行一次,与任职资格的考核晋升同步进行。
@#@2626第四章附则第四章附则第三十五条解释权与废改权本制度的最后解释权与废改权归集团人力资本中心。
@#@第三十六条其他未尽事宜本制度的相关细则及其他未尽事宜,由人力资本中心在执委会授权下进行补充,并报执委会审议决策后执行。
@#@第三十七条实施日期本制度自200年月日开始实施。
@#@2727附件一:
@#@任职资格等级晋升流程附件一:
@#@任职资格等级晋升流程附件一:
@#@任职资格等级晋升流程表示基层任职资格等级晋升的批准与认定流程;@#@表示基层以上任职资格等级晋升的批准与认定流程。
@#@各专业集团人事行政部各专业集团人事行政部人力资本中心人力资本中心员工个人员工个人执委会执委会相关部门直接主管相关部门直接主管提出任职资格等级晋升申请提出任职资格等级晋升申请资格初审资格初审结束未通过对员工任职资格等级晋升提议对员工任职资格等级晋升提议未通过结束通过资格复审资格复审未通过依据制度说明未通过原因,并知会相关部门依据制度说明未通过原因,并知会相关部门判断是否为高层人才判断是否为高层人才通过确定任职资格等级晋升的人选确定任职资格等级晋升的人选发布人事公告调整人事待遇发布人事公告调整人事待遇否确定任职资格等级晋升的人选确定任职资格等级晋升的人选是资格审议或备案资格审议或备案通过确定高层任职资格等级晋升的比例确定高层任职资格等级晋升的比例2828附件二:
@#@任职资格等级考试晋升流程附件二:
@#@任职资格等级考试晋升流程附件二:
@#@任职资格等级考试晋升流程各专业集团人事行政部各专业集团人事行政部人力资本中心人力资本中心员工个人员工个人执委会执委会相关部门直接主管相关部门直接主管提出考试晋升申请提出考试晋升申请资格初审资格初审结束未通过对符合参加考试条件的员工名单提议对符合参加考试条件的员工名单提议未通过结束通过未通过判断是否为高层人才判断是否为高层人才通过确定任职资格等级晋升的人选确定任职资格等级晋升的人选发布人事公告调整人事待遇发布人事公告调整人事待遇否确定任职资格等级晋升的人选确定任职资格等级晋升的人选是组织参加合格者考试组织参加合格者考试资格复审资格复审通过表示基层通过考试晋升任职资格等级的批准与认定流程;@#@表示中层以上通过考试晋升任职资格等级的批准与认定流程。
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24;s:
8522:
"2015年第16期信息与电脑ChinaComputer&@#@Communication数据库技术医院信息管理系统是一个速度快、效率高、精准性好的现代管理方法和工具,已广泛应用于国内很多的医院中,目前衡量一所医院管理水平的标准中,信息管理系统的建设占很大比重。
@#@1医院信息管理系统的应用现状进入新世纪后,国内计算机技术得到了长足的发展,国内信息化水平在不断地提高,这为提升医院管理水平提供了强有力的保障,目前医院的管理人员已经普遍认识到管理对医院发展的重要性。
@#@医院基本上已经普及了医院信息管理系统,但在技术水平和资金的制约下,信息管理系统在医院中的使用程度不同。
@#@当前,国内使用信息化管理比较广泛的模块是收费管理,同时医嘱建议模块使用也逐渐增多,但其他模块的使用没有被重视。
@#@科学技术在不断进步,选择性能好、适合本医院的信息管理系统,可以让中小型医院冲破技术、资本的阻碍。
@#@因此,中小医院中信息管理系统的应用将会呈现完善和全面的趋势。
@#@在选择信息管理系统的时候,军队医院大都选择由总后勤部研发的“军卫一号”系统,实力比较雄厚的医院采用的都是一些比较知名的软件企业研发的系统,在经过国家卫生部们相关检验后进入医院,但是采用最多的形式是与软件企业合作,一同研发或者走自主研发之路。
@#@2目前我国医院信息化系统建设存在的问题2.1医院管理信息系统的高复杂性在医院中运行的管理信息系统需要的技术比较高。
@#@和银行、企业等行业相比,其操作系统具有较高的复杂性:
@#@单是要对医院财务的管理实现信息化管理,就要构建极其复杂的信息系统,其复杂程度难以想象,医院药品管理系统的复杂度远远超过企业的物资管理系统,在医院信息管理系统中使用的技术都是最难、最复杂、最前沿的。
@#@之所以会出现这样的情况,是因为到医院看病,从开始的挂号、化验、影像学检查、医药费的缴纳以及取药等要经历至少十几个流程。
@#@另一方面,到医院就诊并不是一次性的,有的病人住院少则几天,多则十几天甚至几十天,在一天之中会产生各种各样的信息:
@#@药品信息、测试信息及图像信息等,一个病人一天产生的信息量是非常大的,同时每天产生的信息还要累加在一起。
@#@以一个中等规模的医院为例,每天医治成百上千例病人,同时医院中所有的数据都需要实时在线更新,每天要面对和处理这成百上千例患者的信息,数据增长量可想而知。
@#@不仅如此,医院的所有数据必须全天保持在线,当患者再次就医的时候,可调取曾经的信息。
@#@这就要求一年365天,一天24个小时保持信息不间断工作。
@#@这对网络、计算机的硬件和软件提出的技术要求非常高,医院信息管理的复杂性在一定程度上限制了自身进一步发展的可能。
@#@2.2资金需求与信息系统建设的矛盾医院管理信息系统要求的技术比较高,决定了其造价昂贵。
@#@据有关专家预测,一个三级甲等医院要全面实现信息化建设,需几千万元的投资。
@#@然而国内目前的医疗系统,一方面,医院的信息化建设来自国家的投资比国内医院信息管理系统的应用现状及发展趋势王福运(河北省南宫市卫生局,河北邢台051830)摘要:
@#@笔者在本文中首先对中国医院信息管理系统的应用现状进行了介绍,接着对当前国内医疗卫生信息化建设存在的问题进行了研究,最后预测了中国医院管理信息系统的发展趋势。
@#@关键词:
@#@医院信息系统;@#@应用现状;@#@发展趋势中图分类号:
@#@R197.32文献标识码:
@#@A文章编号:
@#@1003-9767(2015)16-082-02作者简介:
@#@王福运(1983-),男,河北南宫人,本科,计算机助理工程师。
@#@研究方向:
@#@信息管理与信息系统。
@#@822015年第16期信息与电脑ChinaComputer&@#@Communication数据库技术较少,另一方面,国家政策对医院本身有比较严格的限制,利润很低。
@#@医院信息管理系统建设的资金问题成为其建设以及系统功能升级的最大限制,这是近几十年来,国内与发达国家医院信息系统管理建设拉开差距的主要原因。
@#@2.3复合型信息技术人员缺乏在医院中工作的人员大都是医疗专业毕业的,即使是操控信息系统的人员也大多不是科班出身,计算机专业毕业的人员也不一定熟悉医院信息管理系统的使用流程以及医院的工作流程,医疗信息管理系统需要有丰富的医学知识和相关信息技术知识的复合型人才去操控。
@#@目前医院严重缺乏这类人才,这严重制约了医院管理信息系统功能的发挥,阻碍医院信息化建设的步伐,医院领导很难通过该系统的建设,提高医院管理和医疗服务质量。
@#@目前,信息化建设所处的局面非常的尴尬,不仅领导不满意、医务人员不满意,来医院就诊的病人也不满意。
@#@造成这种局面的原因是医院极度缺乏复合型信息技术人员。
@#@3医院信息管理系统的发展趋势3.1电子病历的应用对医生来讲,最重要的一项日常工作就是书写病例,这需要花费大量的时间。
@#@同样的病例的描述、诊断和治疗等环节没有多大差别,但医生却不得不重复书写。
@#@把电子病历和医疗信息化管理系统相结合后,对医生进行简单培训,微机输入速度远快于书写速度,如果遇到的病例相同,只需要把过去的医嘱调出,然后根据患者的实际情况,对病历进行修改。
@#@这不仅大大降低医生的工作强度,也提高了工作效率,还可以把节省下的时间用于专业知识的钻研,让自己的医疗技术不断提升。
@#@但目前,电子病例还存在法律、技术上的问题,只能在小范围内使用,随着这些问题的扫除,相信电子病历将得大范围推广。
@#@3.2具有开放式的接口当前,医疗保险制度在深化改革,信息管理的应用,已成为医院参与医院合作医疗保险的基本条件,医院可以纳入到合作医院的关键点就是其是否具有开放式的接口。
@#@当前,医院信息管理系统只有具有开放式的接口才可以通过国家卫生部检验通过。
@#@在就诊的患者提出医疗保险要求后医疗单位要校核其产生的费用,要是在医院中设计专门透明的、开放的接口,可以提供给医保单位很大的便利,不仅如此,还可以监督医院的收费情况,让患者对医保单位更加信任,进一步提升医院的知名度和社会声誉。
@#@3.3远程网络化当今,信息化技术已经十分发达,社会也在逐渐步入信息化,通过快速传递的网络可以交流各种信息。
@#@但是,国内多数的医院信息管理系统是一个封闭的局域网,不仅对信息的发布和接受造成严重阻碍,对现有的网络资源也是一种极大浪费。
@#@如果医院充分利用现有的网络资源,在各个医院之间搭建资源互补、技术互享的平台,一些规模较小的医院就能得到技术力量雄厚的大型医院的支持,从而促使国内医疗资源达到平衡,促进国内医疗事业的整体提升。
@#@4结语信息管理在医院管理系统中越来越发挥出其特有的优势,如今医院要做的就是跟上时代步伐,不断提高医院的管理水平,进一步提升医院的社会效益和经济效益,提高国内医疗水平,让人们享受到更好的医疗服务。
@#@参考文献1张奕珠.医院信息管理系统存在的问题及设想J.辽宁师专学报,2001
(1):
@#@107-108.2薛万国,韩冰.因特网、XML与电子病历C/.北京:
@#@2000中华医院信息网络大会,2000.3于彦,王文波.医院信息管理系统的应用现状及发展趋势J.医疗设备,2001(9):
@#@16.4何雨生.2003年中国医疗卫生领域信息化进展J.中国医院,2004(10):
@#@7-11.5王铸.医院信息系统建设与业务流程重组J.中国医院,2004(10):
@#@7-8.83";i:
25;s:
20905:
"中华妇产科杂志2015年7月第50卷第7期ChinJObstetGynecol,July2015,Vol.50,No.7481临床指南妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)中华医学会妇产科学分会产科学组妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)是一种重要的妊娠期并发症,主要导致围产儿死亡率增加。
@#@其发病有明显的地域和种族差异,迄今国际上尚无有关ICP的统一诊治意见。
@#@2011年,中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家,制定了第1版“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南”,该指南的发表对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。
@#@近年来,在ICP诊治方面又有了新的认识,为此,对其进行了重新修订。
@#@ICP曾有过许多命名,也引起了诊断和治疗的混乱,自第1版ICP诊疗指南发表后,国内教科书和文献已基本一致采用了第1版ICP诊疗指南中的命名。
@#@高危因素具有ICP高危因素的人群其发病率明显升高,加强识别ICP高危因素对提高该病的诊断具有临床价值,包括:
@#@
(1)有慢性肝胆基础疾病,如丙型肝炎、非乙醇性肝硬变、胆结石或胆囊炎、非乙醇性胰腺炎,有口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积症病史者1;@#@
(2)有ICP家族史者;@#@(3)前次妊娠有ICP病史,再次妊娠其ICP复发率在40%70%2。
@#@(4)双胎妊娠孕妇ICP发病率较单胎妊娠显著升高,而ICP发病与多胎妊娠的关系仍需进一步研究并积累资料3;@#@(5)人工授精妊娠的孕妇,ICP发病危险度相对增加4。
@#@临床表现一、皮肤瘙痒为主要的首发症状,初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒,可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部;@#@瘙痒程度各有不同,夜间加重,严重者甚至引起失眠。
@#@70以上发生在妊娠晚期,平均发病孕周为30周,也有少数在孕中期出现瘙痒的病例。
@#@瘙痒大多在分娩后2448h缓解,少数在48h以上。
@#@二、黄疸出现瘙痒后24周内部分患者可出现黄疸,黄疸发生率较低,多数仅出现轻度黄疸,于分娩后12周内消退。
@#@三、皮肤抓痕ICP不存在原发皮损,但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕,皮肤组织活检无异常发现5。
@#@尽管ICP不存在原发皮损,但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险,有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种5,但未得到公认。
@#@四、其他表现少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状6,极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏,而后者可能增加产后出血的风险。
@#@辅助检查一、血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室证据目前,血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。
@#@既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同等重要,结合近年文献,特别是英国皇家妇产科协会(RCOG)2011版的指南,考虑甘胆酸在ICP诊断与程度分类中的稳定性差,故在ICP诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。
@#@现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是:
@#@
(1)ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升。
@#@
(2)总胆汁酸水平升高,伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP的诊断和严重程度的判别7-8。
@#@二、肝酶系列丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清谷胱DOI:
@#@10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.07.001通信作者:
@#@贺晶,310006杭州,浙江大学医学院附属妇产科医院产科Email:
@#@482中华妇产科杂志2015年7月第50卷第7期ChinJObstetGynecol,July2015,Vol.50,No.7甘肽转移酶在ICP表现为轻度升高,有报道健康孕妇肝酶、谷氨酰转移酶(GGT)和胆红素水平的上限比非孕妇女低20%。
@#@血清谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损伤快速而特异的指标,有文献报道,部分ICP患者GGT水平升高9,且更常见于存在编码胆汁转运的ABCB4基因突变的ICP患者中10。
@#@2011年RCOG指南中认为,不明原因的肝酶、GGT和(或)胆汁酸水平异常足以支持ICP的诊断,但缺乏循证证据,为临床实践观点(GPP观点)。
@#@三、胆红素有关胆红素水平升高的研究结果相差颇大。
@#@一般而言,血清总胆红素水平正常或轻度升高,直接胆红素水平升高为主。
@#@四、病毒学检查诊断单纯性ICP应在排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染基础上。
@#@五、肝胆B超检查虽然ICP肝脏无特征性改变,但建议常规查肝胆B超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。
@#@诊断一、妊娠期筛查1.ICP高发地区:
@#@由于ICP在部分地区发病率较高,临床无特征性表现,因此有筛查的必要。
@#@具体推荐:
@#@
(1)产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒,有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化;@#@
(2)有ICP高危因素者,孕2830周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平,测定结果正常者于34周后复查。
@#@总胆汁酸水平正常,但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访,每12周复查1次;@#@(3)无瘙痒症状者及非ICP高危孕妇,孕3234周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。
@#@2.非ICP高发区孕妇:
@#@如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高,应测定血清胆汁酸水平。
@#@二、诊断要点1.出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒:
@#@瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性。
@#@尤其需鉴别ICP皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。
@#@2.空腹血总胆汁酸水平升高:
@#@总胆汁酸水平10mol/L可诊断为ICP。
@#@3.胆汁酸水平正常者:
@#@即使胆汁酸水平正常,但有其他原因无法解释的肝功能异常,主要是血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶水平轻、中度升高,可诊为ICP,GGT水平也可升高,可伴血清胆红素水平升高,以直接胆红素为主。
@#@4.皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常:
@#@皮肤瘙痒多在产后2448h消退,肝功能在分娩后46周恢复正常。
@#@三、ICP严重程度的判断ICP的分度有助于临床监护和管理,常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平,比较一致的观点认为,总胆汁酸水平与围产结局密切相关11。
@#@1.轻度:
@#@
(1)血清总胆汁酸1040mol/L;@#@
(2)临床症状以皮肤瘙痒为主,无明显其他症状。
@#@2.重度:
@#@
(1)血清总胆汁酸40mol/L;@#@
(2)临床症状:
@#@瘙痒严重;@#@(3)伴有其他情况,如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者;@#@(4)早发型ICP:
@#@国际上尚无基于发病时间的ICP分度,但早期发病者其围产儿结局更差12,也应该归入重度ICP中13。
@#@治疗一、治疗目标缓解瘙痒症状,降低血胆汁酸水平,改善肝功能;@#@延长孕周,改善妊娠结局。
@#@二、病情监测
(一)孕妇生化指标监测1.主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。
@#@2.频率:
@#@不论病情程度,每12周复查1次直至分娩。
@#@对程度特别严重者可适度缩短检测间隔。
@#@
(二)胎儿的宫内状况监测至今为止,对于ICP孕妇的胎儿缺乏特异性监测指标,但仍建议通过胎动、胎儿电子监护及超声密切监测胎儿宫内情况。
@#@1.胎动:
@#@评估胎儿宫内状态简便的方法。
@#@胎动减少、消失或胎动频繁、无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号,应立即就诊。
@#@2.胎儿电子监护:
@#@无应激试验(NST)在ICP中的研究结果不一致,鉴于NST的特点,仍可将其作为ICP胎儿的监护方法,推荐孕32周起,每周1次,重度者每周2次。
@#@但更应认识到胎心监护的局限性,并强调ICP有无任何预兆胎死宫内的可能。
@#@产程初期缩宫素激惹试验(OCT)对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值,因此,对ICP孕妇行阴道分娩时建议在产程初期常规行宫缩负荷试验。
@#@中华妇产科杂志2015年7月第50卷第7期ChinJObstetGynecol,July2015,Vol.50,No.74833.脐动脉血流分析:
@#@胎儿脐动脉血流收缩期与舒张末期最大速度比值(S/D比值)对预测围产儿预后可能有一定意义,检测频率同NST。
@#@4.产科超声:
@#@在胎心监护出现不可靠的图形、临床又难于做出确切判断时选用超声生物物理评分,但其对ICP胎儿宫内安危评判的敏感性、特异性有限。
@#@三、门诊管理1.门诊治疗:
@#@妊娠36周的重度ICP;@#@(3)ICP伴有先兆早产者;@#@(4)伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。
@#@五、一般处理
(1)低脂、易于消化饮食;@#@
(2)适当休息,左侧卧位为主,以增加胎盘血流量,计数胎动;@#@(3)重视其他不良产科因素的治疗,如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。
@#@六、药物治疗
(一)基本原则尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。
@#@至今尚无一种药物能治愈ICP,故临床以合理延长孕周为目的。
@#@无论选用何种治疗方案,治疗前必须检查胆汁酸指标系列、肝功能、胆红素及凝血功能,治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应,及时调整用药。
@#@
(二)降胆酸的基本药物1.熊脱氧胆酸:
@#@
(1)疗效评价:
@#@推荐作为ICP治疗的一线药物。
@#@熊脱氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)治疗ICP缺乏大样本随机对照试验,在Cochrane系统综述数据库中只有1篇相关的系统评价,认为UDCA在治疗ICP中的疗效仍不确切,属于A级证据14。
@#@但与其他药物对照治疗相比,在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势15。
@#@但停药后可出现反跳情况。
@#@
(2)剂量:
@#@建议按照15mgkg-1d-1的剂量分34次口服,常规剂量疗效不佳,而又未出现明显副反应时,可加大剂量为每日1.52.0g16。
@#@(3)胎儿安全性:
@#@动物试验证明,UDCA在羊水和脐血中的蓄积量很低,对胚胎和出生的幼仔无直接损害,也未发现UDCA对人类胎儿的毒副作用和造成围产儿远期不良影响的报道,妊娠中晚期使用安全性良好17。
@#@2.S腺苷蛋氨酸:
@#@
(1)疗效评价:
@#@没有良好的循证医学证据证明S腺苷蛋氨酸(S-adenosylmethionine,SAMe)的确切疗效和改善围产结局方面有效(证据等级为/A),国内就其治疗ICP疗效的荟萃分析显示,该药可以改善某些妊娠结局,如降低剖宫产率、延长孕周等,停药后存在反跳。
@#@建议作为ICP临床二线用药或联合治疗(证据等级为/C)。
@#@
(2)剂量:
@#@静脉滴注每日1g,疗程1214d;@#@口服500mg每日2次。
@#@(3)胎儿安全性:
@#@尚未发现SAMe存在对胎儿的毒副作用和对新生儿远期的不良影响。
@#@3.降胆酸药物的联合治疗:
@#@文献报道的样本量小或组合复杂,疗效难于评价。
@#@比较集中的联合方案是:
@#@UDCA250mg每日3次口服,联合SAMe500mg每日2次静脉滴注。
@#@建议对于重度、进展性、难治性ICP患者可考虑两者联合治疗18。
@#@(三)辅助治疗支持产前使用维生素K减少出血风险,肝酶水平升高者可加用护肝药物,其余辅助治疗如血浆置换等可能有效,但无证据支持19-20。
@#@产科处理ICP孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡,因此,选择最佳的分娩时机和方式、获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的。
@#@关于ICP终止妊娠时机,至今没有良好的循证医学证据,终止妊娠的时机及方法需综合考虑孕周、病情严重程度及治疗后的变化趋势来评估,遵循个体化评估的原则而实施21。
@#@一、终止妊娠时需考虑下列因素1.孕周:
@#@ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标,应根据患者具体情况、有无其他妊娠合并症等情况综合评估。
@#@无充分的循证医学证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围产结局,故不建议过早终止妊娠。
@#@但对于早期发病、病程迁延的重度病例期待治疗不宜过久,终止妊娠的孕周适当提早22-24。
@#@484中华妇产科杂志2015年7月第50卷第7期ChinJObstetGynecol,July2015,Vol.50,No.72.病情严重程度:
@#@病情程度的判断包括起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标(特别是总胆汁酸、肝酶、胆红素)最高值和治疗后变化等,但至今无具体标准,更无涉及多个重要参考指标的评分标准。
@#@必须重视的是,产前总胆汁酸水平40mol/L者是预测围产结局不良的良好指标25。
@#@3.胎儿监护指标:
@#@无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性(证据等级为/B)。
@#@二、ICP孕妇终止妊娠的时机
(1)轻度ICP:
@#@孕3839周左右终止妊娠;@#@
(2)重度ICP:
@#@孕3437周终止妊娠,根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。
@#@三、阴道分娩1.阴道分娩指征:
@#@
(1)轻度ICP;@#@
(2)无其他产科剖宫产指征者;@#@(3)孕周40周。
@#@2.引产和产程中的管理:
@#@
(1)引产:
@#@有观点认为,引产可能减少胎死宫内的风险,但证据水平极低26。
@#@在引产过程中应注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧。
@#@
(2)产程管理:
@#@制定产程计划,产程初期常规行OCT或宫缩应激试验(CST)检查,产程中密切监测孕妇宫缩、胎心节律变化,避免产程过长,做好新生儿窒息复苏准备,若存在胎儿窘迫状态,放宽剖宫产指征。
@#@3.重度ICP经治疗有效者:
@#@没有病例对照研究提示这类患者的围产结局如何,理论上讲,重度ICP孕妇的羊水粪染率上升、胎儿耐受程度下降,其治疗有效主要是延长孕周及患者生化指标的改善,似乎没有有效手段能预测临产后胎儿能否耐受阴道分娩。
@#@四、剖宫产指征
(1)重度ICP;@#@
(2)既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史;@#@(3)胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫;@#@(4)合并双胎或多胎、重度子痫前期等;@#@(5)存在其他阴道分娩禁忌者。
@#@参与本指南编写的执笔专家:
@#@贺晶(浙江大学医学院附属妇产科医院),杨慧霞(北京大学第一医院),段涛(同济大学医学院附属上海市第一妇婴保健院),刘兴会(四川大学华西第二医院),漆洪波(重庆医科大学第一附属医院)参与本指南制定讨论的专家:
@#@陈璐(浙江大学医学院附属妇产科医院),古航(第二军医大学附属长海医院),胡娅莉(南京大学医学院附属鼓楼医院),李笑天(复旦大学医学院附属妇产科医院),边旭明(北京协和医院),陈敦金(广州医科大学附属第三医院妇产科),邹丽(华中科技大学同济医学院附属同济医院),刘彩霞(中国医科大学附属盛京医院),蔡淑萍(浙江大学医学院附属妇产科医院)参考文献1HardikarW,KansalS,OudeElferinkRP,etal.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:
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@#@626-636.(收稿日期:
@#@2015-03-28)(本文编辑:
@#@侯存明)中华妇产科杂志第十一届编辑委员会名单顾问:
@#@陈贵安戴钟英黄醒华靳家玉林其德刘庸彭芝兰石一复孙建衡田翠华翁梨驹吴连方夏恩兰张丽珠名誉总编辑:
@#@曹泽毅总编辑:
@#@郎景和副总编辑:
@#@魏丽惠沈铿孔北华张为远狄文陈子江杨冬梓潘伟编委:
@#@(以下按姓氏汉语拼音字母顺序排列)卞美璐边旭明*陈春林*陈倩*陈亦乐程利南崔恒崔满华丁岩*段华*段涛范光升范玲*丰有吉古航郭丽娜*郝敏*华克勤*胡丽娜*胡小良*胡娅莉*黄荷凤*黄胡信(澳大利亚)黄向华*孔为民*冷金花*李广太李力";i:
26;s:
19374:
"线上线下拥抱融合2017年中国新零售研究报告2017年12月2目录01.02.03.04.新零售发展背景分析新零售发展现状分析盒马鲜生VS每日优鲜分析新零售未来发展趋势分析网络零售市场增速放缓用户规模增长速度下降明显,网络购物人口的红利基本结束32.473.123.84.650%5%10%15%20%25%30%012345620122013201420152016用户规模(亿人)增长率+26.3%+21.8%+21.1%+8.7%2012-2016年网络零售用户规模(亿人)Source:
@#@中国电子商务研究中心消费者体验需求升级从消费带体验逐渐演化为以体验带消费4数字化会员管理提升供应链管理消费者逐渐开始追求生活的品质,也愿意为真正好的产品买单,往往可以接受更高的产品溢价。
@#@更注重生活品质新生代消费者更愿意花钱买时间,把自己从琐碎、重复的事务中解脱出来,投身于热爱的其他活动。
@#@更注重时间价值大品牌不足以成为产品大卖的保证,新生代消费者更青睐能够更好的传达自身特色价值的品牌。
@#@更注重品牌自我的表达新生代消费者特征多元化产品组合以及体验式场景服务通过对消费者的线上线下记录和各种非结构化数据将其审美取向、性格特点和价值观等提炼总结。
@#@消费升级的大环境下,消费者更愿意为了方便而多花钱。
@#@“提高供应链效率、把消费场景做得离用户更近”成为零售商的共同选择。
@#@更多实体店与咖啡餐饮、文化艺术、时尚美容等跨界融合,试图打造一种新型体验的社交化场所。
@#@零售企业应对尝试新商业基础设施初具规模大数据、云计算、人工智能、物联网等纷纷提上发展日程,助推新的商业模式诞生5大数据实现精准营销基于线上线下消费者数据,实现对客户全方位用户画像,针对客户进行个性化产品推荐,帮助企业进行客户群体分析、精准客户营销、实时销售分析、库存分析等。
@#@云计算打造数据管理平台通过建设零售云,实现线上线下数据互通,包括订单、库存、商品数据等一体化,为零售商提供统一的数据管理平台,使消费者实现一体化消费体验,增强客户粘性。
@#@人工智能优化推荐系统人工智能可以快速匹配用户偏好。
@#@个性化、定制化的推荐在零售行业能很好的提升顾客体验。
@#@机器通过顾客的浏览轨迹、购买记录等向顾客推荐相关商品,是线上精准营销的重要手段。
@#@物联网提高物流运行效率物联网技术能够帮助线下数据,构建数据管理闭环,解决线下获取消费者数据的难题,实现线上便利与线下服务体验优势相结合,提高整个物流系统的运行效率。
@#@“新零售”概念的诞生所谓新零售,简单而言是以互联网为依托,通过运用大数据、云计算等各种技术手段,将线上线下以及物流打通,重塑零售业态的新形式62016年10月的阿里云栖大会上,马云首次提出“新零售”概念,他认为未来的十年、二十年,没有电子商务这一说,只有新零售。
@#@2016年12月,阿里巴巴集团CEO张勇在新网商峰会上指出“走向新零售非常重要的标志,是要完成服务者的可识别、可触达、可洞察、可服务”核心在于推动线上线下一体化进程单纯依赖流量增长的线上模式和仅靠开店的线下模式增长已经见顶,线上线下的融合是零售行业的新突破。
@#@MobData分析师认为,无论是马云提出的“新零售”、刘强东的“第四次零售革命”还是张近东的“智慧零售”,归根到底,是对传统零售的重塑变革,本质在于线上+线下+物流的融合与贯通,最终目的在于带来消费者购物体验的提升和企业运营效率的提高。
@#@7目录01.02.03.04.新零售发展背景分析新零售发展现状分析盒马鲜生VS每日优鲜分析新零售未来发展趋势分析中国新零售产业链图谱8移动支付电子产品服装餐饮家居手表食品仓储物流无人零售类其他探索生鲜超市类新零售主要业态供应商媒体推广生鲜超市:
@#@生鲜电商进入千亿规模预计2017年中国生鲜电商市场规模将达到1650亿元,生鲜类零售成为新零售主战场Source:
@#@中国电子商务研究中心92012-2017年生鲜电商市场交易规模(亿元)生鲜电商长期以来被誉为“电商领域的最后一片蓝海”,生鲜类零售市场具有庞大的市场潜力,随着新零售的不断发展和模式创新,无论线上或线下渠道都将成为各路零售“兵家”必争之地。
@#@+221.5%+80.5%+122.6%+87.0%+68.6%40.5130.2289.8542913.916500%50%100%150%200%250%020040060080010001200140016001800201220132014201520162017E交易额(亿元)增长率生鲜超市:
@#@聚焦新零售,线上线下融合成关键简单的B2C生鲜电商模式是失败的,通过线上、线下联动的生鲜超市,打响新零售的第一枪10商品损耗较高,冷链问题无法解决利润低、损耗高、单维度切入市场风险极高纯电商模式,无法建立消费者对商品品质的认知和信赖无法提升客单价,导致商品品类越做越高端,平价商品越来越少01020304传统B2C生鲜电商劣势传统卖场售卖生鲜劣势运营成本高新增用户流量困难新零售背景下的生鲜超市买得到买得好买得方便吃的全品类经营,一站式购齐餐超联动,定制化餐饮产品提高丰富度全球直采和基地自采,无中间环节,保证新鲜和价格优势时令和节气商品第一时间上架售卖手机App,上万种商品闪送到家无条件退货,支付宝退款实时到账生鲜超市:
@#@巨头加紧布局线下,争抢生鲜超市11盒马鲜生开业时间:
@#@2016年1月商业类型与特点:
@#@水产、肉类、水果蔬菜等,实现线上下单到装箱10分钟完成,最快配送时间半小时超级物种都会生活超市spce海物会开业时间:
@#@2017年1月商业类型与特点:
@#@集“高端超市+食材餐饮+永辉生活App”于一体,并全部实现自营商业类型与特点:
@#@咖啡、酒、烘焙、科技文化生活,以“Life-style”为本的生活空间商业类型与特点:
@#@以海鲜美食主题餐饮、超市为主,打造“餐饮+超市”业态商业类型与特点:
@#@生鲜、书、进口商品,主打“超市+餐饮+书籍+音乐”的融合商业类型与特点:
@#@酒水饮料、休闲零食、乳制品、餐饮烘焙、方便速食、缤纷水果、海产品和蔬菜八大类商业类型与特点:
@#@生鲜、日用百货、快销为主,引进了更多进口、中高端商品商业类型与特点:
@#@休闲食品、美妆、母婴、生鲜等品类,模块化经营,融入科技与娱乐休闲元素开业时间:
@#@2017年1月开业时间:
@#@2017年5月开业时间:
@#@2017年6月开业时间:
@#@2017年7月开业时间:
@#@2017年7月开业时间:
@#@2017年8月RISO掌鱼生鲜大润发优鲜鲸选未来店无人零售:
@#@资本看好无人零售模式资本巨浪刚刚掀起,基本还停留在天使轮、种子轮融资阶段12122017.62017.72017.102017.102017.102017.112017.122017.12类型:
@#@无人便利店轮次:
@#@A轮金额:
@#@3000万人民币投资方:
@#@创新工场、创大资本InnoHubF5未来商店类型:
@#@无人货架轮次:
@#@A轮金额:
@#@1亿人民币投资方:
@#@纪源资本GGV、启明创投、源码资本缤果盒子类型:
@#@无人货架轮次:
@#@Pre-A轮金额:
@#@3500万人民币投资方:
@#@九万资本、拉手网123GO类型:
@#@无人便利店轮次:
@#@A轮金额:
@#@5000万人民币投资方:
@#@心元资本fxBox函数空间类型:
@#@无人便利店/货架轮次:
@#@A轮金额:
@#@3.8亿人民币投资方:
@#@红杉资本、华兴资本、元璟资本猩便利类型:
@#@无人货架轮次:
@#@C+轮金额:
@#@5000万美元投资方:
@#@祥峰投资、IDG资本、蓝驰创投果小美类型:
@#@无人货架轮次:
@#@Pre-A轮金额:
@#@1800万人民币投资方:
@#@中国惠农网全天Allday类型:
@#@无人货架轮次:
@#@B轮金额:
@#@2亿人民币投资方:
@#@自觉资本、海控资本小e微店无人零售:
@#@无人货架后来居上,引领风潮无人货架异军突起,热度超越无人便利店13劣势优势前期投资小,门槛低且易于复制在办公室布局,目标客户明确,竞争压力小市场广阔,线下新流量空间大高货损率仍是面临巨大挑战种类较小,只能满足部分客户需求货架与商品+支付二维码模式,缺乏竞争壁垒相比于早就出现的自动售货机和几个月前火爆异常的无人便利店,业界对无人货架的欢迎程度更高,但优势往往也是短板,无人货架未来发展也同样面临挑战。
@#@无人零售:
@#@猩便利全域布局无人零售继无人值守货架之后,猩便利进一步推出自助式智能便利店,全面发力新零售14总融资额近5亿11月1日猩便利获得3.8亿A1轮融资,至此天使轮超亿元的融资让成立几个月的猩便利融资总额已达到5亿人民币。
@#@全国触点近2万发展至今,猩便利货架每月以几何倍数增长,截止11月初,总货架接近2万。
@#@全国快速布局猩便利已扩展至全国19座城市,未来会向全国其他城市继续快速布局。
@#@新零售创新业态:
@#@小米之家展现新零售力量通过复用小米零售体系的基础能力,推动服务创新,使小米之家与电商渠道实现同质同价15产品展示科技体验商品售卖社交互动小米产品意见反馈产品供给仓储物流与小米商城共享客服/售后维修/会员管理与服务大数据分析进行选址/SKU“米粉”售卖打商品组合牌小米之家商品陈列扩宽了手机以外的SKU,包括影音设备、智能家居产品、极客酷玩产品、以及手机电脑的周边和配件,共计超过200个品类。
@#@科技提升效率小米之家与小米其他零售渠道共享数据资源,通过后台大数据的系统分析和安全使用,有效的帮助店面进行城市和具体地址的选择。
@#@后台保障能力共享复用小米自建基础能力包括仓储、物流、售后维修、客服等能力,有效的保证了小米商城的发展,同样的能力可直接应用在小米之家的发展中,相比传统零售模式,大大节约成本和提高效率。
@#@小米之家业务逻辑小米之家运营模式更多新业态:
@#@新零售更多业态出现,巨头纷纷抢占市场服装、餐饮、家居、科技等领域进行了更多模式探索与应用1616茵曼:
@#@茵曼模式、RFID新零售更多领域探索模式与应用服装优衣库:
@#@AR实景、智能买手大屏ZARA:
@#@线上+线下餐饮王老吉:
@#@现泡茶概念店Wheelys:
@#@无人巴士食云集:
@#@食云集餐饮空间食品美妆小红唇:
@#@变美空间旗瀚科技:
@#@智能导购机器人科技家居线上+线下线上+线下万表:
@#@线上+线下手表3D设计器线上+线下新零售下的物流网络更多聚焦智慧物流领域,包括前置仓配置、仓储一体化、机器人分拣货物等物流策略和新科技的应用17调拨中心仓储一体化物流中心前置仓社区合作用户新零售物流网络图新零售物流趋势线上线下一体化,门店将成为物流前端支点随着C2B与个性化消费的发展,货物将永远在路上,仓储时间日益缩短,库存逐渐向消费者端移动随着大数据、人工智能的升级与应用,未来将更聚焦于智能仓储、智能配送、超级物流枢纽的建设18目录01.02.03.04.新零售发展背景分析新零售发展现状分析盒马鲜生VS每日优鲜分析新零售未来发展趋势分析盒马鲜生VS每日优鲜:
@#@不同领域的新零售探索新零售概念的背景下,生鲜市场探索不断,其中盒马鲜生和每日优鲜两者都形成了区别于其他平台的特色优势19发展特色成本要素模式线上线下一体化,线上下单的快速配送,门店附近3公里范围内,最快30分钟送货上门在社区最后一公里的范围部署前置仓,最大化的提升零售效率。
@#@通过前置供应链和AI算法的应用,做到用户在家下单,全品类生鲜商品2小时内配送上门店面店面运营配送团队仓库配送团队运营人员重资产模式,扩张较慢门店覆盖6个城市,共20个门店轻资产模式,易于复制扩张覆盖北上广深杭等14个核心城市,自建了600+前置仓每日优鲜用户覆盖率更高作为当前生鲜类翘楚的每日优鲜,装机量远超盒马鲜生Source:
@#@MobData2017.1-11200500,0001,000,0001,500,0002,000,0002,500,0003,000,0003,500,0004,000,0004,500,0005,000,0002017年1月2017年2月2017年3月2017年4月2017年5月2017年6月2017年7月2017年8月2017年9月2017年10月2017年11月盒马鲜生每日优鲜2017年1-11月盒马鲜生VS每日优鲜装机量规模行业格局呈集中化趋势,头部APP用户规模增长明显,凭借高品质的商品、快捷的配送服务,每日优鲜已经成为老百姓日常生活新“标配”。
@#@14.7%11.7%10.0%12.1%7.3%5.5%0%2%4%6%8%10%12%14%16%1个月后2个月后3个月后盒马鲜生每日优鲜盒马鲜生VS每日优鲜月留存率盒马鲜生留存率上优势明显盒马鲜生三个月留存率高出每日优鲜接近一倍,优势明显2112.2%8.6%8.4%11.0%6.6%5.3%0%2%4%6%8%10%12%14%1周后2周后3周后盒马鲜生每日优鲜盒马鲜生VS每日优鲜周留存率Source:
@#@MobData2017.1-11每日优鲜保持更高的使用频率每日优鲜月活跃在20天以上的比例超过两成,月活跃天数平均保持在7天以上Source:
@#@MobData2017.1122盒马鲜生VS每日优鲜月不同活跃天数分布6.36.56.77.07.06.86.26.46.15.96.28.78.57.47.97.98.67.98.37.88.57.8012345678910盒马鲜生每日优鲜盒马鲜生VS每日优鲜月平均活跃天数分布30.6%20.0%23.4%7.9%4.1%14.0%30.6%17.0%19.8%6.2%5.2%21.2%0%5%10%15%20%25%30%35%1天2天3-5天6-9天10-19天20+天盒马鲜生每日优鲜男性爱盒马鲜生,每日优鲜吸引女性群体Source:
@#@MobData23每日优鲜较之盒马鲜生,客单价更低且种类更为丰富,用户群体上吸引了更高比例的女性性别80%66.0%34.0%46.2%53.8%TGI113TGI82TGI80TGI129盒马鲜生与每日优鲜吸引不同年龄层消费群体虽然25-34岁是主要消费群体,但18-24岁选择每日优鲜的比例更高,盒马鲜生在35-44岁年龄段占得优势Source:
@#@MobData242.2%0.9%16.8%6.7%45.8%53.0%22.9%30.5%12.3%8.9%18岁以下18-24岁25-34岁35-44岁45岁以上TGI115TGI82TGI96TGI141年龄盒马鲜生用户更“壕”由于盒马鲜生当前基本在一线城市推广,覆盖率不及每日优鲜,基于地域特征,用户高收入高学历比例更高Source:
@#@MobData25收入学历4K4k-10k大于10K专科及以下本科硕士及以上44.0%21.2%34.8%59.7%15.7%24.5%20.9%66.1%13.1%34.2%59.4%6.4%每日优鲜更受金融从业人员青睐建筑地产人员偏爱盒马鲜生,每日优鲜更吸引金融用户Source:
@#@MobData2620.0%16.0%11.4%7.5%7.4%6.7%6.5%5.9%5.8%5.5%16.5%19.2%12.7%8.2%6.2%6.1%4.2%4.2%4.8%4.4%IT业人员消费制造业人员金融人员物流交通人员制药医疗人员自由职业建筑地产人员教育培训人员服务业人员能源材料人员盒马鲜生每日优鲜职业建筑地产人员能源材料人员IT业人员教育培训人员金融人员TGI166TGI146TGI144TGI138TGI121金融人员消费制造业人员IT业人员能源材料人员建筑地产人员TGI135TGI124TGI119TGI117TGI107盒马鲜生VS每日优鲜职业分布占比情况盒马鲜生VS每日优鲜职业TGI排名TOP5盒马鲜生用户用三星,每日优鲜喜VIVO盒马鲜生用户用三星、小米,华为,每日优鲜用户手机多为VIVO,OPPOSource:
@#@MobData,不包含iOS用户27手机型号50.2%18.2%7.8%7.0%5.5%37.9%15.3%17.2%4.7%12.8%0%10%20%30%40%50%60%华为小米OPPO三星VIVO盒马鲜生每日优鲜TGI109TGI82TGI114TGI96TGI82TGI122TGI160TGI108TGI73TGI144盒马鲜生用户区域分布江浙沪占比最高,其他区域渗透率较低Source:
@#@MobData2017.11本次统计只标注覆盖比例0.8%以上的地区28北京15.5%上海56.3%江苏3.5%浙江7.6%广东3.9%贵州3.4%山东1.4%江西1.1%内蒙古1.0%安徽0.8%01上海比例超五成盒马鲜生以上海为大本营,线下门店第一家亦是在上海开业,来自上海的用户占比超过五成02北京、浙江、江苏比例较高当前其他区域覆盖比例较低主要以江浙沪、北上广等经济发达区域、一线城市分布为主盒马鲜生当前扩张步伐较为缓慢,来自其他地区用户比例较低03每日优鲜用户区域分布北上广用户比例最高,京津冀、长三角地区用户渗透比例也较高Source:
@#@MobData2017.11本次统计只标注覆盖比例0.8%以上的地区29北京23.2%上海15.9%江苏9.5%浙江6.1%广东14.4%山东4.5%河北2.7%内蒙古1.9%辽宁1.4%天津6.2%01基本覆盖全国主要省份每日优鲜用户基本实现全国分布,这与其快速的城市布局与扩张不无关系02北上广比例最高当前其他区域覆盖较为均衡北京、上海、广州用户比例最高,目前每日优鲜已经在一线城市实现整体盈利每日优鲜首创“前置仓模式”,在全国主要城市建立起“城市分选中心+社区配送中心”的极速达冷链物流体系,来自其他地区的用户比例较为均衡03河南1.4%江西1.3%安徽1.2%湖北1.1%四川1.0%福建0.9%吉林0.8%30目录01.02.03.04.新零售发展背景分析新零售发展现状分析盒马鲜生VS每日优鲜分析新零售未来发展趋势分析线上线下界限模糊,全渠道零售是未来发展主流新零售是线上和线下的资本捆绑与业务融合,实现电商和实体店商的互相导流,形成全渠道资源共享是未来的大趋势31全渠道零售商业价值从门店低成本获得流量,彻底改变了电商的流量来源,实现电商与实体店互相导流B2B2C的门店低成本冷链物流运营,降低客单成本,从而使快消和生鲜经营能够盈利全渠道数字化运营,可大幅改善效率和成本门店的体验和互动、亲子游戏,让门店再一次成为消费者休闲娱乐的场所3KM半径的精确化流量运营,复购和转化率远高于传统电商快消和生鲜全品类运营,让消费者能够实现不同场景下的一站式购物以盒马鲜生为例技术驱动将会成为新零售变革的重要推动力量技术驱动的新零售变革,最终将会推动零售企业供应链系统、物流体系、营销体系、运营体系发生系统化的变革32智能化、无人化零售科技、智慧物流等将成为发展重点零售消费场景将深度一体化,带来购物体验的提升和企业运营效率的提高大数据与云计算,实现对消费者360全方面解读,最终实现精准营销与定位智能设备物联网AR/VR人工智能大数据云计算生物识别数字化店铺生物识别技术、无人支付技术助推新零售与金融进一步结合谢谢观看THANKS关注我们";i:
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"诊治指南史堡凰星痘堂苤查垫!
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@#@垫!
@#@l,yQ!
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@#@璺系统性硬化病诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会1概述系统性硬化病(svstemicsclerosis,SSc)是一种以皮肤变硬和增厚为事要特征的结缔组织病。
@#@女性多见,多数发病年龄在3050岁。
@#@根据患者皮肤受累的情况将SSc分为5种亚型:
@#@局限性皮肤型SSc(1imitedcutaneousSSc):
@#@皮肤增厚限于肘(膝)的远端但町累及面部、颈部。
@#@CREST综合征(CRESTsyndrome):
@#@局限性皮肤型SSc的一个亚型,表现为钙质沉着(calcino$is,C),雷诺现象(Raynaudsphenomenon,R),食管功能障碍(esophagealdysmotility,E),指端硬化(selerodactyly,S)和毛细血管扩张(telangiectasia,T)。
@#@弥漫性皮肤型SSc(diffusecutaneousSSc):
@#@除面部、肢体远端外,皮肤增厚还累及肢体近端和躯干。
@#@无皮肤硬化的SSc(SScsinescleroder-ma):
@#@无皮肤增厚的表现,但有雷诺现象、SSc特征性的内脏表现和血清学异常。
@#@重叠综合征(overlapsyndrome):
@#@弥漫或局限性皮肤型SSc与其他诊断明确的结缔组织病同时出现,包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎皮肌炎或类风湿关节炎。
@#@2临床表现21早期症状SSe最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀,并有手指皮肤逐渐增厚。
@#@约70的患者首发症状为雷诺现象,雷诺现象可先于硬皮病的其他症状(手指肿胀、关节炎、内脏受累)12年或与其他症状同时发生。
@#@多关节病同样也是突出的早期症状。
@#@胃肠道功能紊乱(胃烧灼感和吞咽困难)或呼吸系统症状等,偶尔也是本病的首发表现。
@#@患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体质量下降等。
@#@22皮肤几乎所有病例皮肤硬化郁从手开始,手指、手背发亮、紧绷,手指褶皱消失,汗毛稀疏,继而面部、颈部受累。
@#@患者胸上部和肩部有紧绷的感觉颈前叮出现横向厚条纹,仰头时,患者会感到颈部皮肤紧绷,其他疾病很少有这种现象。
@#@面部皮肤受累可表现为面具样面容。
@#@口周出现放射性沟纹,口唇变薄,鼻端变尖。
@#@受累皮肤可有色素沉着或色素脱失。
@#@皮肤病变可局限在手指(趾)和面部或向心性扩展,累及上臂、肩、前胸、背、腹和下肢。
@#@有的可在几个月内累及全身皮肤,有的在数年内逐渐进展,有些呈间歇性进展,通常皮肤受累范围和严重程度在3年内达高峰。
@#@临床上皮肤病变可分为水肿期、硬化期和萎缩期。
@#@水肿期皮肤呈非町凹性肿胀,触之有坚韧的感觉;@#@硬化期皮肤呈蜡样光泽,紧贴于皮下组织,不易捏起;@#@萎缩期浅表真皮变薄变脆,DOI:
@#@103760cmajissn1007-7480201104011表皮松弛。
@#@23骨和关节多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状,也可出现明显的关节炎,约29可有侵蚀性关节病。
@#@由于皮肤增厚且与其下关节紧贴,致使关节挛缩和功能受限。
@#@由于腱鞘纤维化,当受累关节主动或被动运动时,特别在腕、踝、膝处,町觉察到皮革样摩擦感。
@#@SSc早期町有肌痛、肌无力等非特异性症状,晚期可出现肌肉萎缩,后者一方面是由于皮肤增厚变硬可限制指关节的活动,造成局部肌肉失用性萎缩,在弥漫性皮肤型SSc此种情况町发生于任何关节,以手指、腕、肘关节多见;@#@另一方面也与从肌腱向肌肉蔓延的纤维化有关,此时病理表现为肌纤维被纤维组织代替而无炎性细胞浸润。
@#@当SSc与多发性肌炎或皮肌炎重叠时患者可有明显近端肌无力,血清肌酸激酶持续增高。
@#@长期慢性指(趾)缺血。
@#@町发生指端骨溶解。
@#@x线表现关节间隙狭窄和关节面骨硬化。
@#@由于肠道吸收不良、废用及血流灌注减少,常有骨质疏松。
@#@24消化系统消化道受累为SSe的常见表现。
@#@仅次于皮肤受累和雷诺现象。
@#@消化道的任何部位均可受累,其中食管受累最为常见。
@#@241f1腔:
@#@张u受限。
@#@舌系带变短,牙周间隙增宽,齿龈退缩,牙齿脱落,牙槽突骨萎缩。
@#@242食管:
@#@食管下部扩约肌功能受损可导致胸骨后灼热感,反酸。
@#@长期百r引起糜烂性食管炎、出血、食管下段狭窄等并发症。
@#@下23食管蠕动减弱町引起吞咽渊难、吞咽痛。
@#@组织病理示食管平滑肌萎缩,黏膜下层和司有层纤维化,黏膜呈不M程度变薄和糜烂。
@#@食管的营养血管呈纤维化改变。
@#@l,3硬皮病患者食管町发生Barrett化生,这些患者发生狭窄和腺癌等并发症的危险性增高。
@#@食管功能町用食管测压、卧位稀钡餐造影、食管镜等方法检查。
@#@243小肠:
@#@常叮引起轻度腹痛、腹泻、体质量下降和营养不良。
@#@营养不良是由于肠蠕动缓慢,微生物在肠液中过度增长所致,应用四环素等广谱抗生素常能奏效。
@#@偶可出现假性肠梗阻,表现为腹痛、腹胀和呕吐。
@#@与食管受累相似。
@#@纤维化和肌肉萎缩是产生这些症状的丰要原因。
@#@肠壁黏膜肌层变性,空气进入肠壁黏膜下面之后,可发生肠壁囊样积气征。
@#@244大肠:
@#@钡灌肠町发现10。
@#@50的患者有大肠受累,但临床症状往往较轻。
@#@累及后可发生便秘、下腹胀满,偶有腹泻。
@#@由于肠壁肌肉萎缩,在横结肠、降结肠可有较大开Lj的特征性肠炎(憩室),如肛门括约肌受累。
@#@可出现直肠脱垂和大便失禁。
@#@万方数据生堡恩堡瘗堂苤查垫!
@#@堡垒月筮!
@#@鲞筮垒塑h亟J上鲢H咝吐画!
@#@垫!
@#@,y丑!
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@#@璺245肝脏和胰腺:
@#@肝脏病变不常见,但原发性胆汁性肝硬化的出现往往都与局限性皮肤型SSc有关。
@#@胰腺外分泌机能不全町引起吸收不良和腹泻。
@#@25肺部在硬皮病中肺脏受累普遍存在。
@#@病初最常见的症状为运动时气短,活动耐受量减低;@#@后期出现干咳。
@#@随病程增长,肺部受累机会增多。
@#@且一旦累及。
@#@呈进行性发展,对治疗反应不佳。
@#@肺问质纤维化和肺动脉血管病变常同时存在,但往往是其中一个病理过程占主导地位。
@#@在弥漫性皮肤型SSc伴抗拓扑异构酶I(Scl一70)阳性的患者中,肺间质纤维化常常较重;@#@在CREST综合征中,肺动脉高乐常较为明显。
@#@肺间质纤维化常以嗜酸件肺泡炎为先导。
@#@在肺泡炎期,高分辨率cT可显示肺部呈毛玻璃样改变,支气管肺泡灌洗可发现灌洗液中细胞增多。
@#@胸部x线片示肺间质纹理增粗,严重时呈网状结节样改变。
@#@在基底部最为显著。
@#@肺功能检查示限制性通气障碍,肺活量减低,肺顺应性降低,气体弥散量减低。
@#@体检可闻及细小爆裂音,特别是在肺底部。
@#@闭塞、纤维化及炎性改变是肺部受累的原因。
@#@肺动脉高压常为棘手问题,它是由于肺间质与支气管周围长期纤维化或肺问小动脉内膜增生的结果。
@#@肺动脉高压常缓慢进展,除非到后期严重的不可逆病变出现。
@#@一般临床不易察觉。
@#@无创性的超声心动检查可发现早期肺动脉高压。
@#@尸解显示约29-47患者有中小肺动脉内膜增生和中膜黏液瘤样变化。
@#@心导管检查发现33患者有肺动脉高压。
@#@26心脏病理检查80患者有片状心肌纤维化。
@#@临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿。
@#@临床检查可有室性奔马律、窦性心动过速、充血性心力衰竭,偶口r闻及心包摩擦音。
@#@超声心动图显示约半数病例有心包肥厚或积液,但临床心肌炎和心包填塞不多见。
@#@27肾脏SSc的肾病变以叶间动脉、弓形动脉及小动脉为最著,其中最主要的是小叶间动脉。
@#@血管内膜有成纤维细胞增殖、黏液样变、酸性黏多糖沉积及水肿,血管平滑肌细胞发生透明变性。
@#@血管外膜及周围间质均有纤维化,肾小球基底膜不规则增厚及劈裂。
@#@SSe肾病变临床表现不一,部分患者有多年皮肤及其他内脏受累而无肾损害的临床现象;@#@有些在病程中出现肾危象,即突然发生严重高血压,急进性肾功能衰竭。
@#@如不及时处理,常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。
@#@虽然肾危象初期可无症状,但大部分患者感疲乏加重,出现气促、严重头痛、视力模糊、抽搐、神志不清等症状。
@#@实验室检查发现肌酐正常或增高、蛋白尿和(或)镜下血尿,可有微血管溶血性贫血和血小板减少。
@#@28其他表现281神经系统病变:
@#@在弥漫性皮肤型SSe的早期阶段可出现正中神经受压、腕管综合征。
@#@在急性炎症期后,这些症状常257能白行好转。
@#@可出现孤立或多发单神经炎(包括脑神经),这常与某些特异的抗体如抗ulRNP抗体相关。
@#@SSc可出现对称性周围神经病变。
@#@可能与合并血管炎有关。
@#@282口于和眼干:
@#@口干、眼干很常见,与外分泌腺结构破坏有关,如能满足干燥综合征的诊断标准,可诊断重叠综合征。
@#@283甲状腺功能低下:
@#@20-,40的患者有甲状腺功能减退,这与甲状腺纤维化或自身免疫性甲状腺炎有关,病理表现为淋巴细胞浸润。
@#@半数患者血清中可有抗甲状腺抗体。
@#@3诊断要点31实验室检查+。
@#@311常规实验窜检查:
@#@一般无特殊异常。
@#@红细胞沉降率(ESR)可正常或轻度增快。
@#@贫血可由消化道溃疡、吸收不良、肾脏受累所致,一般情况下少见。
@#@可有轻度血清白蛋白降低球蛋白增高,可有多株高,球蛋白血症和冷球蛋白血症。
@#@血中纤维蛋白原含量增高。
@#@312免疫学检查:
@#@血清抗核抗体阳性率达90以上,核型为斑点型、核仁型和抗着丝点型,抗核仁型抗体对sSc的诊断相对特异。
@#@抗Scl一70抗体是ssc的特异性抗体,阳性率为1520,该抗体阳性与弥漫性皮肤硬化、肺纤维化、指趾关节畸形、远端骨质溶解相关。
@#@抗着丝点抗体在SSc中的阳性率是1520,是局限性皮肤型SSc的亚型CREST综合征较特异的抗体,常与严重的雷诺现象、指端缺血、肺动脉高压相关。
@#@抗RNA聚合酶I,抗体的阳性率为400,20,常与弥漫性皮肤损害、SSc相关肾危象相关。
@#@抗u3RNP抗体阳性率为8,在男性患者中更多见,与弥漫性皮肤受累相关。
@#@抗纤维蛋白ThT0抗体阳性率约5,与局限性皮肤受累和肺动脉高压相关。
@#@抗PMScl抗体阳性率为l,见于局限性皮肤型SSc和重叠综合征(多发性肌炎皮肌炎)。
@#@抗SSA抗体和(或)抗SSB抗体存在于SSc与干燥综合征重叠的患者。
@#@约30的患者类风湿因子阳性。
@#@32病理及甲褶检查硬变皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增多。
@#@表皮变薄,表皮突消失,皮肤附属器萎缩。
@#@真皮和皮下组织内(也可在广泛纤维化部位)可见T细胞大量聚集。
@#@甲褶毛细血管显微镜检查显示毛细血管袢扩张与正常血管消失。
@#@33影像学检查X线检查町有两肺纹理增强,也可见网状或结节状致密影,以肺底为著,或有小的囊状改变。
@#@高分辨率CT是榆测和随访间质性肺病的主要手段,只要可能应该检查。
@#@钡餐检查可显示食管、胃肠道蠕动减弱或消失,下端狭窄,近侧增宽,小肠蠕动亦减少,近侧小肠扩张,结肠袋可呈球形改变。
@#@双手指端骨质吸收,软组织内有钙盐沉积。
@#@34诊断标准目前临床上常用的标准是1980年美国风湿病学会(ACR)提出的SSe分类标准,该标准包括以下条件:
@#@
(1)主要条件:
@#@近端皮肤硬化:
@#@手指及掌指(跖趾)关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。
@#@这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干(胸、腹部)。
@#@
(2)次要条件:
@#@指硬化!
@#@上述皮肤改变仅限手指j指万方数据258空丝凰谨病堂苤查2Q!
@#@生垒旦箜15鲞筮垒塑h边j丛H趔尘,P区!
@#@垫!
@#@,y亟!
@#@15,奠Q:
@#@垒尖凹陷性瘢痕或指垫消失:
@#@由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕或指垫消失。
@#@双肺基底部纤维化:
@#@在立位胸部x线片上,可见条状或结节状致密影。
@#@以双肺底为著,也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺,但应除外原发性肺病所引起的这种改变。
@#@判定:
@#@具备主要条件或2条或2条以上次要条件者。
@#@可诊为SSc。
@#@雷诺现象、多发性关节炎或关节痛、食管蠕动异常、皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化、血清有抗核抗体、抗Scl一70抗体和抗着丝点抗体阳性均有助于诊断。
@#@但是该标准的敏感性较低,无法对早期的硬皮病作出诊断,为此欧洲硬皮病临床试验和研究协作组(EULARsclerodermatrialandresearchgroup,EUSTAR)提出了“早期硬皮病”的概念和诊断标准,即如果存在:
@#@雷诺现象;@#@手指肿胀;@#@抗核抗体阳性,应高度怀疑早期硬皮病的可能;@#@应进行进一步的检查;@#@如果存在下列2项中的任何一项就可以确诊为早期硬皮病:
@#@甲床毛细血管镜检查异常或硬皮病特异性抗体。
@#@如抗着丝点抗体阳性或抗Scl一70抗体阳性。
@#@但早期硬皮病可能与未分化结缔组织病、混合性结缔组织病不易鉴别。
@#@35鉴别诊断本病应与假性硬皮病,如硬肿病、硬化性黏液水肿、嗜酸性筋膜炎及肾源性系统性纤维化肾源性纤维性皮病相鉴别。
@#@4治疗方案及原则虽然近年来SSc的治疗有了较大进展。
@#@但有循证医学证据的研究仍然很少。
@#@皮肤受累范围及程度、内脏器官受累的情况决定其预后。
@#@早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累。
@#@而晚期的目的在于改善已有的症状。
@#@治疗措施包括抗炎及免疫调节治疗、针对血管病变的治疗及抗纤维化治疗3个方面。
@#@41抗炎及免疫调节治疗411糖皮质激素:
@#@糖皮质激素对本症效果不显著。
@#@通常对于皮肤病变的早期(水肿期)、关节痛、肌肉病变、浆膜炎及问质性肺病的炎症期有一定疗效。
@#@剂量为泼尼松30-40rrgd,连用数周,渐减至维持量510mgd。
@#@412免疫抑制剂:
@#@常用的有环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。
@#@有报道对皮肤、关节或肾脏病变可能有效,与糖皮质激素合用,常可提高疗效和减少糖皮质激素用量。
@#@甲氨蝶呤町能对改善早期皮肤的硬化有效,而对其他脏器受累无效。
@#@42血管病变的治疗421SSc相关的指端血管病变(雷诺现象和指端溃疡):
@#@应戒烟,手足避冷保暖。
@#@常用的药物为二氢吡啶类钙离子拮抗剂,如硝苯地平(1020m歙,每日3次),可以减少ssc相关的雷诺现象的发生和严重程度,常作为SSe相关的雷诺现象的一线治疗药物。
@#@静脉注射伊洛前列素053ngkg一min一连续使用3。
@#@5d,或口服50150恤g,每日2次,可用于治疗SSc相关的严重的雷诺现象和局部缺血。
@#@422SSc相关的肺动脉高压:
@#@主要措施包括:
@#@氧疗:
@#@对低氧血症患者应给予吸氧。
@#@利尿剂和强心剂:
@#@地高辛用于治疗收缩功能不全的充血性心力衰竭;@#@此外,右心室明显扩张,基础心率100移r,min,合并快速心房颤动等也是应用地高辛的指征。
@#@对于合并右心功能不全的肺动脉高压患者,初始治疗应给予利尿剂。
@#@但应注意肺动脉高压患者有低钾倾向,补钾应积极且需密切监测血钾。
@#@肺动脉血管扩张剂:
@#@目前IIfi床上应用的血管扩张剂有:
@#@钙离子拮抗剂、前列环素及其类似物、内皮素一l受体拮抗剂及5型磷酸二酯酶抑制剂等。
@#@钙离子拈抗剂:
@#@只有急性血管扩张药物试验结果阳性的患者才能应用钙离子拈抗剂治疗。
@#@对这类的患者应根据心率情况选择钙离子拮抗剂。
@#@基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类,基础心率较快的患者则选择地尔硫革。
@#@开始应用从小剂量开始。
@#@在体循环血压没有明显变化的情况下,逐渐递增剂量,争取数周内增加到最大耐受剂镀,然后维持应用。
@#@应用1年以卜者还应再次进行急性血管扩张药物试验重新评价患者是否持续敏感,只有长期敏感者才能继续虚用。
@#@前列环素类药物:
@#@目前国内只有吸入性伊洛前列素E市。
@#@该药可选择性作用于肺血管。
@#@对于大部分肺动脉高压患者,该药可以较明显降低肺血管阻力,提高心排血量。
@#@半衰期为2025rain,起效迅速,但作用时间较短。
@#@每天吸入治疗次数为6。
@#@9次。
@#@每次剂鼍至少在5。
@#@20lxgo长期血用该药。
@#@可降低肺动脉压力和肺血管阻力,提高运动耐量,改善生活质量。
@#@内皮素一l受体拮抗剂:
@#@内皮素一1主要由内皮细胞分泌,是一种强的内源性血管收缩剂。
@#@临床试验研究表明内皮素,l受体拈抗剂可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标。
@#@提高运动耐量,改善生活质量和生存率。
@#@推荐用法是初始剂量625mg,每日2次,连用4周,后续剂量125mg,每日2次,维持治疗。
@#@该药已经被欧洲和美阁指南认为是治疗心功能级肺动脉高压患者的首选治疗。
@#@其不良反应主要表现为肝损害,治疗期间应至少每月监测1次肝功能。
@#@5型磷酸二酯酶抑制剂:
@#@西地那非是一种强效、高选择性5型磷酸二酯酶抑制剂。
@#@两地那非在欧洲被推荐用于治疗SSe相关的肺动脉高压,推荐初始剂量20mg,每日3次。
@#@常见不良反应包括头痛、面部潮红等,但一般日r耐受。
@#@一氧化氮:
@#@一氧化氮是血管内皮释放的血管舒张因子,具有调节血管张力、血流、炎症反应和神经传导等广泛的生物学作用。
@#@长期吸入一氧化氮可能对肺动脉高压有一定疗效,但仍需要进一步的随机对照试验以评估其安全性和有效性。
@#@42-3SSe相关肾危象:
@#@肾危象是sSc的重症。
@#@应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)控制高血压。
@#@即使。
@#@肾功能不全透析的患者,仍应继续使用ACEI。
@#@激素与ssc肾危象风险增加相关,使用激素的患者应密切监测血压和肾功能。
@#@43抗纤维化治疗虽然纤维化是SSc病理生理的特征性表现。
@#@但迄今为止尚无一种药物(包括D青霉胺)被证实对纤维化有肯定的疗效。
@#@转化生长因子(TGF)-13在SSc的纤维化发病机制中起重要作用,但TGF-B拮抗剂对SSc纤维化是否有效尚有待进一步研究。
@#@431SSc相关的皮肤受累:
@#@有研究显示甲氨蝶呤可改善早期弥漫性SSc的皮肤硬化,而对其他脏器受累无效。
@#@因此,甲万方数据史堡匝湿瘪堂盘查丝!
@#@生垒旦筮!
@#@鲞筮璺塑h也丛M塑!
@#@吐叁画120!
@#@,y丛:
@#@!
@#@巡!
@#@垒氨蝶呤被推荐用于治疗弥漫性SSe的早期皮肤症状。
@#@其他药物如环孢素A、他克莫司、松弛素、低剂量青霉胺和静脉丙种球蛋白(IVIG)对皮肤硬化可能也有一定改善作用。
@#@432SSc的间质性肺病和肺纤维化:
@#@环磷酰胺被推荐用于治疗SSc的间质性肺病,环磷酰胺冲击治疗对控制活动性肺泡炎有效。
@#@近期的非对照性实验显示抗胸腺细胞抗体和霉酚酸酯对早期弥漫性病变包括问质性肺病可能有一定疗效。
@#@另外,乙酰半胱氨酸对肺间质病变可能有一定的辅助治疗作用。
@#@44其他脏器受累的治疗SSc的消化道受累很常见。
@#@质子泵抑制剂对胃食管反流性疾病、食管溃疡和食管狭窄有效。
@#@胃平滑肌萎缩可导致胃轻瘫和小肠运动减弱,促动力药物如甲氧氯普胺和多潘立酮显微镜下多血管炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会l概述显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎。
@#@可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和微小静脉。
@#@常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。
@#@因其主要累及包括静脉在内的小血管,故现多称为MPA。
@#@1990年的美国风湿病学会(ACR)血管炎的分类标准并未将MPA单独列出,因此既往MPA大多归属于结节性多动脉炎极少数归属于韦格纳肉芽肿病(WGo目前认为MPA为一独市的系统性坏死性血管炎,很少或无免疫复合物沉积,常见坏死性肾小球肾炎以及肺的毛细血管炎。
@#@1993年ChapelHill会议将MPA定义为一种主要累及小血管(如毛细血管、微小静脉或微小动脉)无免疫复合物沉积的坏死性血管炎。
@#@结节性多动脉炎(PAN)和MPA的区别在于。
@#@前者缺乏小血管的血管炎,包括微小动脉、毛细血管和微小静脉。
@#@本病男性多见。
@#@男女比约2:
@#@1,多在5060岁发病,国外发病率为(13)10万人,我闰的发病率尚不清楚。
@#@2临床表现任何年龄均町患病,但以40。
@#@50岁最常见。
@#@发病率为(13)10万人,男性发病率略高于女性,男:
@#@女为118:
@#@1,发病急缓不一。
@#@MPA可呈急性起病,表现为快速进展性肾小球肾炎和肺出血,有些也可非常隐匿起病数年,以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇的咯血等为表现。
@#@典型病例多具有皮肤一肺一肾的临床表现。
@#@21全身症状:
@#@可有发热、乏力、厌食、关节痛和体质量减轻。
@#@22皮肤表现:
@#@可出现各种皮疹,以紫癜及可触及的充血性DO!
@#@:
@#@1037601cmajissn1007-7480201104012可用于治疗SSe相关的功能性消化道动力失调,如吞咽困难、胃食管反流性疾病、饱腹感等。
@#@胃胀气和腹泻提示小肠细菌过度生长,治疗可使用抗生素,但需经常变换抗生素种类,以避免耐药。
@#@5预后SSe一般是慢性病程,预后与确诊的时间密切相关,出现内脏并发症影响预后。
@#@最近的数据显示SSe的5年生存率超过80,但一些亚型的预后仍较差,如进展性的肺动脉高压2年生存率低于50。
@#@而病死率最高的是合并肾危象,1年生存率低于15,早期使用ACEI可能改善预后。
@#@SSe病变仅限于皮肤,没有内脏受累的预后较好。
@#@(牧稿日期:
@#@2011-0328)(本文编辑:
@#@臧长海)斑丘疹多见。
@#@还可有网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹,血管炎相关的荨麻疹常持续24h以上。
@#@23肾脏损害:
@#@是本病最常见的临床表现,多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等,部分患者出现。
@#@肾功能不全,可进行性恶化致肾功能衰竭。
@#@但是极少数患者可无肾脏病变。
@#@24肺部损害:
@#@有一半的患者有肺部损害发生肺泡壁毛细血管炎,1229的患者有弥漫性肺泡出血。
@#@查体可见呼吸窘迫,肺部可闻及哕音。
@#@由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润。
@#@约l3的患者出现咳嗽、咯血、贫血,大量的肺出血导致呼吸困难,甚至死亡。
@#@部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。
@#@25神经系统:
@#@部分患者有神经系统损害的症状,出现多发性单神经炎或多神经病,还可有中枢神经系统受累,常表现为癫痈发作。
@#@26消化系统:
@#@消化道也可被累及。
@#@表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛,严重者可出现穿孔等,这是由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。
@#@27心血管系统:
@#@部分患者还有胸痛和心力衰竭症状,临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎。
@#@28其他:
@#@部分患者也有耳鼻喉的表现。
@#@如鼻窦炎。
@#@此时较易与WG相混淆。
@#@少数患者还可有关节炎、关节痛和睾丸炎所致的睾丸痛。
@#@眼部症状包括眼部红肿和疼痛以及视力下降,眼科检查表现为视网膜出血、巩膜炎以及色素膜炎。
@#@3实验室检查31常规检查:
@#@反映急性期炎症的指标如红细胞沉降率万方数据系统性硬化病诊断及治疗指南系统性硬化病诊断及治疗指南作者:
@#@中华医学会风湿病学分会作者单位:
@#@刊名:
@#@中华风湿病学杂志英文刊名:
@#@CHINESEJOURNALOFRHEUMATOLOGY年,卷(期):
@#@2011,15(4)被引用次数:
@#@0次本文链接:
@#@http:
@#@/";i:
28;s:
14850:
"现代物流18铁道货运2005年第12期随着供应链管理的不断发展,仓储管理已成为供应链管理中的重要环节。
@#@仓储总是出现在供应链各环节的结合部,例如采购和生产之间,生产的初加工和精加工之间,生产和销售之间,批发和零售之间,不同运输方式转换之间1。
@#@为使仓储能够有效支持供应链上的各个环节,计算机化和自动化被越来越多地引入到仓储管理中。
@#@作为新一代自动采集数据的工具,射频识别技术(RFID)凭借其显著的优势在仓储管理系统中得到了广泛的应用。
@#@1RFID技术概述1.1RFID工作原理RFID是利用感应、无线电波或微波能量进行非接触式双向通信、识别和交换数据的自动识别技术。
@#@RFID系统一般由标签、识读器、应用接口或中间件软件、传输网络、业务应用与管理系统等构成2。
@#@RFID标签是由耦合元件及芯片组成,标签内含有内置天线。
@#@识读器与标签可按约定的通信协议互传信文章编号:
@#@1004-2024(2005)12-0018-04中图分类号:
@#@F253.4文献标识码:
@#@BRFID技术在仓储管理系统中的应用郑平标,侯海永(西南交通大学交通运输学院,四川成都610031)摘要:
@#@介绍了一种新型的自动识别技术RFID的工作原理、功能特点及其应用范围,对于应用RFID技术的仓储管理系统的硬件构成、系统流程、系统功能进行了详细阐述,并提出了系统的优势及应用中存在的问题。
@#@关键词:
@#@物流;@#@RFID技术;@#@仓储管理系统息,当电子标签进入磁场区域后,接收的识读器发出信号,凭借感应电流所获得的能量发送存储在芯片中的产品信息(PassiveTag,无电源卷标或称被动卷标),或主动发送某一频率的信号(ActiveTag,有电源卷标或称主动卷标);@#@识读器读取信息并译码后,送至中央信息系统进行相关处理,但在实际应用中还需要其他软硬件的支持。
@#@RFID系统工作过程如图1所示。
@#@1.2RFID技术的优点及其应用RFID在本质上是识别物品的手段,它被认为将最终取代现今应用非常广泛的条形码技术,成为识别物品的最有效方式。
@#@RFID技术的主要优点有:
@#@快速扫描;@#@读取方便快捷;@#@数据容量大;@#@使用寿命长;@#@应用范围广;@#@可重复使用;@#@更好的安全性;@#@动态实时通信;@#@体积小型化、形状多样化。
@#@随着RFID技术的不断完善,它已经渗透到工业、商业、运输业、物流管理、医疗保险、金融和教学等众多领域,如生产作业流程控制、电子收费、电子票证、交通监控、停车场管理、车辆防盗、出入门禁管理、动物识别图1RFID系统工作过程RFID技术在仓储管理系统中的应用郑平标等现代物流192005年第12期铁道货运和跟踪、物品管理、图书档案管理、商品防伪、仓储管理、配送管理、物资流向控制和物流跟踪管理等。
@#@2应用RFID技术的仓储管理系统2.1系统硬件构成
(1)主控系统。
@#@包括主控计算机、网络控制器、出/入库门的识读器及相应的识别天线、无线网络连接器、货位导航指示器等。
@#@主控计算机连接网络控制器,通过数据线与无线网络连接器、出/入库门的识读器及识别天线和货位导航指示器进行连接。
@#@
(2)车载单元。
@#@包括车载控制计算机、显示器、无线网络连接器、识读器及识别天线、加装电子标签的标准托盘、写有货车识别电子码的车载电子标签等。
@#@车载单元通过无线网络连接器与主控系统进行连接。
@#@(3)手持单元。
@#@包括集成移动手持设备、写有手持设备识别电子码的手持电子标签。
@#@手持单元通过无线网络访问主控计算机。
@#@(4)仓库设施。
@#@仓库内将被划分为具有相应识别电子码的不同货位,其中包括所处仓库、货区、货架及每个独立货品存放区。
@#@管理人员将货位电子码写入货位识别电子标签,并将货位识别电子标签封装在相对应的货位的导航指示器中。
@#@整个仓库内及各库门附近都将由无限局域网覆盖,以实现信息共享。
@#@2.2系统流程分析2.2.1系统的主业务流程根据货物的流向,系统的主业务流程如图2所示3。
@#@2.2.2入库作业流程入库作业流程如图3所示。
@#@
(1)入库准备。
@#@主控系统将根据货品属性信息自动派生出对应每个单件货品的电子码(或是使用每个货品的EPC编码),将其写入电子标签的芯片内并为每个将要入库的货品指定相应的货位。
@#@
(2)入库单下达。
@#@入库单以电子版送达到主控计算机中,主控计算机根据货车使用情况,为入库单指定服务货车,并将货车的识别电子码注明在入库单中,同时将入库单下达给仓库管理员。
@#@(3)入库进入。
@#@仓库管理员接到入库单后,将全部入库货品放置在指定的货车上;@#@驶至装有识读器的入库门时,主控系统通过获取货车识别电子码核查入库单的权限,核查无误后,自动获取到货车所载的全部货品的电子码;@#@核对车载货物是否与入库单相符合,核对无误后根据在系统中预先设定好的货品存储位置,通过无线网络将入库核准指令和入库货品码放货位明细表传送给车载单元的控制计算机,并同时开启在各个指定货位上的导航指示灯。
@#@(4)入库上架。
@#@仓库管理员通过分散在各独立货位的导航指示灯,并结合车载显示器中的入库货品码放货位明细表,确定货品上架线路;@#@在此过程中,车载识别天线不停地识别各个货架的货位导航指示器,到达指定货位时提示仓库管理员停车,并准备货品上架,显示屏将显示此货位将上架的货品详细清单;@#@仓库管理员根据显示的货品上架详细信息执行上架后,主控系统自动更新库存货品记录,并关闭对应的货位导航指示灯。
@#@(5)入库结束。
@#@全部入库货品上架后,仓库管理员将空载货车驶至出库门;@#@主控系统通过获取货车识别电子码检测货品是否全部上架,并检查货车是否空载,核图3入库作业流程图2系统的主业务流程RFID技术在仓储管理系统中的应用郑平标等现代物流20铁道货运2005年第12期查无误后授权出库,并完成相应的记录。
@#@2.2.3出库作业流程出库作业流程如图4所示。
@#@
(1)出库单下达。
@#@出库单将以电子版送达到主控计算机中;@#@主控计算机将根据货车使用情况记录,为此出库单指定服务货车,并将货车的识别电子码注明在出库单中,同时将出库单下达给仓库管理员。
@#@
(2)出库进入。
@#@仓库管理员在接到出库单后,将空载货车驶至装有识读器的入库门时,主控系统通过获取货车识别电子码核查出库单的权限,核查无误后将出库核准指令和出库货品码放货位明细表传给车载控制计算机,并在车载显示器中显示给仓库管理员;@#@同时根据出库货品码放货位明细表中的各项货品所在仓库中的货位,开启相应的货位导航指示灯。
@#@(3)出库下架。
@#@在库区内,仓库管理员通过分散在各独立货位的导航指示灯,并结合车载显示器中的出库货品码放货位明细表,确定货品下架线路;@#@在此过程中,车载识别天线不停地识别各个货架的货位导航指示器,到达指定货位时提示仓库管理员停车,并准备货品下架,显示器将显示此货位将下架的货品详细清单;@#@仓库管理员将根据显示的货品下架详细信息将货品下架,并执行上载货车的指令;@#@主控计算机将库存货品状态记录更新后,关闭对应货位的导航指示灯。
@#@(4)出库结束。
@#@全部出库货品下架后,仓库管理员将满载货车驶至出库门,主控系统通过获取货车识别电子码检测货品是否全部下架;@#@核对此货车所载全部货物是否与出库单内容一致,核查无误后授权出库,完成相应的记录。
@#@2.2.4仓库管理作业流程
(1)库内盘点。
@#@仓库管理员接到盘点指令后携带手持单元进入库区时,主控系统将记录执行此次盘点任务的手持设备已经进入库区;@#@依次遍历全部货位并将所收集到的全部货品信息通过无线网络实时地传送给主控计算机;@#@遍历完全部货位并携带手持设备出库时,主控系统将记录执行此次盘点任务的手持设备已经离开库区,并将发送过来的全部货品信息与主控计算机中的盘点单中的全部货品内容互相比对,并将盘点结果告知仓库管理员。
@#@
(2)库内移位、调拨。
@#@此作业不对库存货品进行增减。
@#@在主控计算机的数据库中,仅处理转移货位的货品所处的货位信息,这样做可以避免货品出入库的不便。
@#@主控系统将通过下达货品转移指令,并结合车载单元与货位导航指示器,控制并协调完成货品转移的全过程,使其匹配主控计算机数据库中的内容。
@#@2.3系统功能系统的功能模块如图5所示。
@#@
(1)系统维护。
@#@包括用户权限管理、密码设置、操作日志、数据备份、打印设置。
@#@
(2)基础信息管理。
@#@主要实现对系统的基本信息资料的管理和初期数据的设置。
@#@包括仓库定义、地区信息、货品信息、供应商信息、客户信息、员工信息、出入库信息及类别信息。
@#@(3)仓库管理。
@#@主要实现对仓储基本业务的管理,是整个仓储管理的核心。
@#@包括货品入库、货品出库、货位管理、盘点管理、移位管理、调拨管理、预警管理、包装管理、质检管理。
@#@(4)查询统计、报表。
@#@包括入库单、出库、组装、拆卸、报损、移位、盘点等的查询统计,出库计划、调拨单、调拨申请、客户指令、合同等的查询及各种报表输出。
@#@(5)财务管理。
@#@主要用于简单记账,可以管理仓储物流中的收支。
@#@包括科目设置、记账录入、记账管理、记账查询、统计汇总表以及凭证打印等。
@#@(6)其他。
@#@其他辅助项目和终端程序接口等。
@#@3系统的优势及应用中存在的问题仓储管理系统应用RFID技术后可取得较好的效果,主要表现在:
@#@节省人工成本;@#@极大地提高对出入图4出库作业流程图5系统主功能模块RFID技术在仓储管理系统中的应用郑平标等现代物流212005年第12期铁道货运库产品信息记录采集的准确性;@#@可随时显示当前库存状态;@#@实现货品动态出入库管理;@#@实时性信息收集和传输将提高工作效率;@#@易操作性的界面设计将降低库存管理的难度。
@#@在仓储管理系统中应用RFID技术除了要投资硬件设备,还要升级现有的管理信息系统。
@#@因为只有升级和改进现有的管理信息系统才能适应RFID技术的特点,以发挥更大的优势。
@#@仓储管理系统应用RFID技术后一些业务流程发生了变化,企业内部人员可能需要一段时间去适应4。
@#@虽然RFID技术目前还存在很多尚未解决的问题,如成本较高、标准不统一、侵犯隐私、差错率较高、未建立协同商务模式等,但该技术的发展潜力较大,因为它满足人们快速、准确、便捷地获取及处理信息的需要。
@#@随着RFID技术的发展,仓储管理系统应用RFID技术将势在必行,企业应根据自身情况进行可行性研究,认真评估投资回报率和使用效益,这将有利于提升企业的竞争力和供应链效益。
@#@参考文献:
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(2):
@#@59-612陈新河无线射频识别(RFID)技术发展综述J信息技术与标准化,2005,(7):
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@#@9-114庞娟RFID与仓储管理系统的应用结合J中国储运,2004,(5):
@#@47-48收稿日期:
@#@2005-10-24责任编辑:
@#@甄静的优势,降低市场交易中的各类费用。
@#@同时,联盟企业在相互组织协调交易的同时,仍保持各自的相对独立性,组织成员间仍存在着竞争,可维持较高的市场运作效率,从而避免一体化组织中僵化失灵而产生的组织费用,充分利用市场优势保持联盟组织成员的内部活力。
@#@通过以上分析可以看出,物流联盟不仅是为克服市场和组织失灵而进行的被动的制度安排,而是为有效利用组织和市场双重优势的一种组织创新。
@#@物流联盟有各种各样的形式,一个极端是正式的一体化组织,另一个极端则是组织之间形成非常松散的协作关系,不涉及所有权的转移或股权的分配。
@#@出现这些不同的联盟形式的原因很多,但一般都与联盟内的资产有关,这里的资产并不仅仅指实物资产或财务资产,还包括市场技能、专业知识等无形资产。
@#@联盟形式主要受下列因素影响:
@#@资产管理。
@#@资产需要联合管理的程度;@#@资产独立性。
@#@各方所涉及的资产能否分开;@#@资产挪用性。
@#@联盟一方挪用另一方资产或者共同资产的风险大小。
@#@表1概括了物流联盟的一般形式5,总结了不同因素对物流联盟形式的影响,可供我国企业组建物流联盟时参考。
@#@参考文献:
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@#@2005-09-30责任编辑:
@#@甄静表1物流联盟的形式(上接第17页)RFID技术在仓储管理系统中的应用郑平标等";i:
29;s:
15731:
"机关事业单位工资套改及标准二九年七月编制和津补贴等工资福利待遇对照表潮南区人事局(电子版1.1)基本工资公务员职级工资制职务工资+级别工资技术工人岗位技术等级工资制岗位工资+技术等级(职务)工资普通工人岗位工资制岗位工资管理岗位专业技术岗位工勤技能岗位说明:
@#@年终一次性奖金特殊岗位津贴工资构成机关单位事业单位岗位绩效工资制岗位工资+薪级工资非基本工资地区附加津贴艰苦边远地区津贴特殊岗位津贴3、根据国务院工资统计口径,医疗费、福利费、劳保方面费用、计生独子补贴、稿费、讲课费及其他专门工作报酬等不列入工资范围。
@#@机关事业单位执行工资制度及工资构成机关事业单位执行工资制度及工资构成机关事业单位执行工资制度及工资构成机关事业单位执行工资制度及工资构成1、工资是指一定时期内,职工领到的全部劳动报酬。
@#@2、本表根据2006年工资制度改革文件国发200622号(机关单位)、国人部发200656号(事业单位)整理。
@#@执行工资制度人员(岗位)分类单位绩效工资艰苦边远地区津贴级别-档次标准级别-档次标准级别-档次标准初中57027-129027-231627-3342高中、中专59027-231627-334227-4368大专65526-234726-337426-4401本科68525-238025-340825-4436双学士、研究生班毕业、未获得硕士学位研究生和本科6年以上71025-340825-443625-5464硕士770副主任科员41024-344624-447624-5506博士845主任科员48022-146122-249822-3535初期(半年至一年)试用期一年340380试用期工资待遇标准办事员科员期限职务标准未高定机关单位新参加工作公务员工资标准表机关单位新参加工作公务员工资标准表机关单位新参加工作公务员工资标准表机关单位新参加工作公务员工资标准表(2006年7月)说明:
@#@文件依据:
@#@国人部发200658号、粤人发200755号。
@#@文件摘录:
@#@粤人发200787号:
@#@“新录用到我省山区县及其他经济欠发达地区工作的人员,仍实行一年的试用期,试用期工资可直接按试用期满后工资确定。
@#@”“符合省委办公厅、省政府办公厅关于引导和鼓励高校毕业生面向基层就业的意见(粤办发200628号)规定,新录用到经济欠发达地区镇(乡)及镇(乡)以下基层就业的人员,转正定级时级别工资可高定2档。
@#@”“其他新录用公务员,工作满一年以上且符合我省工龄计算有关规定的,仍实行一年的试用期,试用期间职务工资按拟任职务对应标准执行,级别工资比照拟任职务同等条件人员标准低一个档次执行,如低于同等学历直接从各类学校毕业生中新录用公务员转正定级工资标准的,按该工资标准执行。
@#@试用期满考核合格后,级别工资按所任职务比照本单位同等条件人员标准执行。
@#@”粤办发200628号:
@#@我省经济欠发达地区,“专指珠三角地区7个市以外的地级市”。
@#@高定1档高定2档别级工资转正定级工资待遇职务工资学历3年年年年以下以下以下以下标准4-5年年年年标准6-7年年年年标准8-9年年年年标准10-12年年年年标准13-14年年年年标准15-17年年年年标准18-19年年年年标准20-22年年年年标准23-24年年年年标准25-27年年年年标准28-29年年年年标准30-32年年年年标准33-34年年年年标准35-37年年年年标准38-39年年年年标准40-42年年年年标准43-44年年年年标准45-47年年年年标准48年年年年以上以上以上以上标准1-5年8-115608-216698-317788-418878-519968-621058-722148-823236-10年7-218187-319367-420547-521727-622907-724087-8252611-15年6-219966-321226-422486-523746-625006-7262616年以上5-323345-424665-525985-627305-728621-5年10-1132410-2141610-3150810-4160010-5169210-6178410-7187610-8196810-920606-10年9-215389-316389-417389-518389-619389-720389-821389-9223811-15年8-216698-317788-418878-519968-621058-722148-8232316年以上7-319367-420547-521727-622907-724087-825261-5年13-1102413-2109813-3117213-4124613-5132013-6139413-7146813-8154212-8167012-9174911-918976-10年12-2119612-3127512-4135412-5143312-6151212-7159112-8167012-9174912-10182811-10198211-15年11-2130211-3138711-4147211-5155711-6164211-7172711-8181211-9189711-10198216年以上10-3150810-4160010-5169210-6178410-7187610-8196810-9206010-1021521-5年15-185915-292415-398915-4105415-5111915-6118415-7124914-7135214-8142113-8154213-9161612-917496-10年14-2100714-3107614-4114514-5121414-6128314-7135214-8142114-9149013-9161613-10169012-10182811-15年13-2109813-3117213-4124613-5132013-6139413-7146813-8154213-9161613-10169012-10182816年以上12-3127512-4135412-5143312-6151212-7159112-8167012-9174912-10182812-1119071-5年18-165818-271118-376418-481718-587017-594717-6100416-6109116-7115215-7124915-8131414-8142114-914906-10年17-277617-383317-489017-594717-6100417-7106116-7115216-8121315-8131415-9137914-9149014-10155911-15年16-284716-390816-496916-5103016-6109116-7115216-8121315-8131415-9137914-9149014-10155916年以上15-398915-4105415-5111915-6118415-7124915-8131415-9137915-10144414-10155914-1116281-5年20-155120-259620-364120-468619-474919-579818-587018-692317-6100417-7106116-7115216-8121315-813146-10年19-265119-370019-474919-579819-684718-692318-797617-7106117-8111816-8121316-9127415-9137911-15年18-271118-376418-481718-587018-692318-797617-7106117-8111816-8121316-9127415-9137916年以上17-383317-489017-594717-6100417-7106117-8111817-9117516-9127416-10133515-1014441-5年22-146122-249822-353521-358621-462720-468620-573119-579819-684718-692318-797617-7106117-8111816-812136-10年21-254521-358621-462721-566820-573120-677619-684719-789618-797618-8102917-8111817-9117516-9127411-15年20-259620-364120-468620-573120-677619-684719-789618-797618-8102917-8111817-9117516-9127416年以上19-370019-474919-579819-684719-789619-894518-8102918-9108217-9117517-10123216-1013351-5年24-138624-241623-245523-348822-353522-457221-462721-566820-573120-677619-684719-789618-797618-8102917-811186-10年23-245523-348823-452122-457222-560921-566821-670920-677620-782119-789619-894518-8102918-9108217-9117511-15年22-249822-353522-457222-560921-566821-670920-677620-782119-789619-894518-8102918-9108217-9117516年以上21-358621-462721-566821-670921-775020-782120-886619-894519-999418-9108218-10113517-10123226-132026-234725-238025-340824-344624-447623-452123-555422-560922-664621-670921-775020-782120-886619-894519-999418-9108227-129027-231627-334226-337426-440125-443625-546424-550624-653623-658723-762022-768322-872021-879121-983220-991120-1095619-1010432006年7月公务员级别工资套改表科员办事员级别工资套改年限及标准厅局级正职职务乡科级副职任职年限厅局级副职县处级正职县处级副职乡科级正职省部级正职省部级副职领导职务非领导职务1234567891011121314国家级正职40001级一160302031803340350036603820二1452770291530603205335034953640三14025302670281029503090323033703510四136229024262562269828342970310632423378五1322070220223342466259827302862299431263258六12618701996212222482374250026262752287830043130七11817001818193620542172229024082526264427622880八10915601669177818871996210522142323243225412650九10014381538163817381838193820382138223823382438十9213241416150816001692178418761968206021522244十一85121713021387147215571642172718121897198220672152十二79111711961251354143315121591167017491828190719862065十三7410241098117212461320139414681542161616901764183819121986十四699381007107611451214128313521421149015591628169717661835十五6585992498910541119118412491314137914441509157416391704十六617868479089691030109111521213127413351396145715181579十七57719776833890947100410611118117512321289134614031460十八536587117648178709239761029108211351188124112941347十九4960265170074979884789694599410431092114111901239二十455515966416867317768218669119561001104610911136二十一415045455866276687097507918328739149559961037二十二37461498535572609646683720757794831868905942二十三33422455488521554587620653686719752785818851二十四30386416446476506536566596626656686716746776二十五28352380408436464492520548576604632660688716二十六27320347374401428455482509536563590617644671办事员34027-19级二十七26290316342368394420446472498524550576602628公务员级别工资标准表公务员级别工资标准表公务员级别工资标准表公务员级别工资标准表(2006年7月)(2006年7月)乡科级正职1900公务员职务工资标准表公务员职务工资标准表公务员职务工资标准表公务员职务工资标准表档次及标准职务工资标准级别档差26-18级410430乡科级副职科员3803200国家级副职76083012901410省部级副职9901080省部级正职县处级正职640县处级副职厅局级副职厅局级正职24-17级8-4级2510590480510级别对应范围18-12级22-16级10-6级13-8级4-2级15-10级20-14级档次标准档次标准档次标准档次标准档次标准档次标准初中570150025263552161026343658高中、中专(含技校)590252635524578263436584684大专640355245785606365846845710本科及以上670457856066634468457106738机关单位新参加工作工人工资标准表机关单位新参加工作工人工资标准表机关单位新参加工作工人工资标准表机关单位新参加工作工人工资标准表说明:
@#@文件依据:
@#@粤人发200755号。
@#@岗位岗位工资技术等级工资未高定高定1档高定2档岗位初级工125学徒期(熟练期)一年岗位工资未高定高定1档高定2档普通工(2006年7月)普通工学历期限学徒期(熟练期)工资待遇标准技术工转正定级工资待遇4年以下标准5-6年标准7-9年标准10-11年标准12-14年标准15-16年标准17-19年标准20-21年标准22-24年标准25-26年标准27-29年标准30-31年标准32-34年标准35-36年标准37-39年标准40-41年标准42年以上标准1-4年1895293639774102451071611187117181224912775-8年39774102451071611187117181224912771013369年以上51071611187117181224912771013361113951-4年176027953830486559056945798581031910771011231111755-8年3830486559056945798581031910771011231111751212279年以上59056945798581031910771011231111751212271312791-4年16502681371247435777681178458882991910956119981210401310825-8年371247435777681178458882991910956119981210401310821411299年以上5777681178458882991910956119981210401310821411291511761-4年157025983626465456856716774787819815108491188612923139601410015-8年3626465456856716774787819815108491188612923139601410011510429年以上5685671677478781981510849118861292313960141001151042161087150025263552457856066634766286939724107551178812821138541489115928169651710061254年以下标准5-6年标准7-9年标准10-11年标准12-14年标准15-16年标准17-19年标准20-21年标准22-24年标准25-26年标准27-29年标准30-31年标准32-34年标准35-36年标准37-39年标准40-41年标准42年以上标准111161022226343333658444468457106738776687979828108621189612934139721410131510541610981711422006年7月机关技术工人岗位技术等级工资套改表普通工2006年7月机关普通工人岗位工资套改表技术等级工资410270195155岗位工资套改年限及标准岗位工资套改年限及标准初级工在岗(任职)年限中级工高级技师技师高级工技术等级(职务)123456789101112131415161718高级技师895936977102410711118117112241277133613951454151915841649410技师76079583086590594598510311077112311751227127913381397270高级工650681712743777811845882919956998104010821129117612281280195中级工57059862665468571674778181584988692396010011042108711321177155初级工5005265525786066346626937247557888218548919289651006104712512345678910111213141516171819610634658684710738766797828862896934972101310541098114211861230机关技术工人岗位技术等级工资标准表机关技术工人岗位技术等级工资标准表机关技术工人岗位技术等级工资标准表机关技术工人岗位技术等级工资标准表普通工人机关普通工人岗位工资标准表机关普通工人岗位工资标准表机关普通工人岗位工资标准表机关普通工人岗位工资标准表技术等级岗位工资技术等级工资(2006年7月)(2006年7月)薪级标准提高10%薪级标准提高10%薪级标准提高10%初中570180882911013102113高中、中专59029110131021134113125大专655512513861371517151167本科685715116781651829181200双学士、研究生班毕业、未获得硕士学位研究生和本科6年以上71091812001018120011215237硕士770十一级(助理级)620682112152371221523713253279博士845十级(中级)680748142733011527330116317349文件摘录:
@#@粤人发200787号:
@#@“新聘用到我省山区县及其他经济欠发达地区工作的人员,仍实行一年的见习期,见习期工资可直接按见习期满后工资确定。
@#@”“符合省委办公厅、省政府办公厅关于引导和鼓励高校毕业生面向基层就业的意见(粤办发200628号)规定,新聘用到经济欠发达地区镇(乡)及镇(乡)以下基层就业的人员,转正定级时薪级工资可高定2级。
@#@”“工作未满一年的人员被事业单位重新聘用后,按照本单位相同学历新参加工作人员的水平确定工资待遇。
@#@见习期满考核合格后,岗位工资按所聘岗位标准执行,薪级工资比照本单位同等条件人员确定。
@#@”粤人发200756号:
@#@“其他新聘用人员,已明确岗位的,岗位工资按所聘岗位确定,薪级工资比照同等条件人员确定;@#@未明确岗位的,由所在单位根据实际情况,确定其工资待遇。
@#@”粤办发200628号:
@#@我省经济欠发达地区,“专指珠三角地区7个市以外的地级市”。
@#@事业单位专业技术人员新参加工作工资标准表事业单位专业技术人员新参加工作工资标准表事业单位专业技术人员新参加工作工资标准表事业单位专业技术人员新参加工作工资标准表(2006年7月)说明:
@#@文件依据:
@#@国人部发200659号、粤人发200756号,粤人发200787号。
@#@十三级(员级)试用、初期工资期满后按所聘岗位执行相应岗位工资标准。
@#@未达到此表所列标准的可按此表所列标准执行。
@#@标准岗位工资确定学历见习期工资待遇标准期限初期(半年至一年)见习期一年新参加工作人员确定的薪级工资如未达到所聘岗位起点薪级工资标准的,执行所聘岗位起点薪级工资,第二年不再正常增加薪级工资。
@#@岗位工资提高10%605薪级工资十二级(助理级)590649550岗位转正定级工资待遇未高定高定1级高定2级薪级工资确定2年以下年以下年以下年以下25252525555262626265832727272761328282828643292929296733030303070331313131735323232327673333333379934343434834353535358693636363690437373737944383838389843939393910244040404010644141414111094242424211544343434311994444444412443-4年年年年2727272761328282828643292929296733030303070331313131735323232327673333333379934343434834353535358693636363690437373737944383838389843939393910244040404010644141414111094242424211544343434311994444444412444545454512895-6年年年年29292929";i:
30;s:
74:
"体感音波治疗系统MBS-5800型体感音波治疗系统MBS-5800型";i:
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13060:
"XXXX投资管理有限公司风险管理制度第一章总则第一条为保证公司规范、稳健的运作,尽可能防止和减少风险的发生,充分保护基金投资者的合法利益,依据有关法律法规,结合本公司实际情况特制定本制度。
@#@第二条公司风险管理的目标是:
@#@保证经营的合法合规及公司内部规章制度的贯彻执行,保障客户及公司资产的安全完整,防范经营风险和道德风险。
@#@第三条风险管理工作应遵守以下原则
(一)全面性:
@#@风险管理必须针对公司面临的所有风险类别,覆盖公司的所有业务、部门和人员,渗透到决策、执行、监督、反馈等各个环节,确保不存在风险管理的空白或漏洞。
@#@
(二)合规性:
@#@风险管理战略必须符合国家有关法律法规和公司章程、内控制度等的有关规定,必须与公司的经营规模、业务范围、风险状况及公司所处的环境相适应,并与公司的长期发展目标保持一致。
@#@(三)制衡性:
@#@公司部门和岗位的设置应当权责分明、相互牵制,不相容职务应相对分离。
@#@(四)及时性:
@#@风险管理必须在风险发生或发现时及时进行,讲究时效。
@#@风险管理策略及方法应当根据公司经营战略、经营方针等内部环境的变化和国家法律法规等外部环境的改变及时进行完善。
@#@(五)独立性:
@#@承担风险管理监督检查职能的部门或人员保持高度的独立,负责对公司各部门内外部风险进行有效管理。
@#@第二章风险管理的组织架构第四条公司风险管理组织架构由三个层次构成,分别为:
@#@公司总经理下设的风险控制委员会、合规风控总监以及各部门内设的风险管理岗位。
@#@第五条风险控制委员会根据公司总经理授权,负责组织实施公司内部控制和风险管理的各项决策和指导意见;@#@审议各项业务创新的风险控制流程和风险控制制度;@#@听取风险管理相关人员的工作汇报及各项业务的风险控制报告等。
@#@第六条公司设立合规风控总监,合规总监是公司的高级管理人员,由公司总经理聘任。
@#@合规风控总监对公司总经理负责,向总经理报告工作,主要负责公司内部管理制度和业务规则的合规性审查并监督执行,对公司重大决策和主要业务活动进行合规审核等方面的工作,并负责与监管部门之间的沟通协调工作。
@#@第七条各部门内设的风险管理岗位人员在合规总监的指导下,参与风险的识别、评估、管理和控制,履行相应的风险管理职能,并履行公司风险管理报告的情况。
@#@第三章风险识别与评估第八条风险来源于公司管理及各部门业务流程的每一个环节,相应地,风险控制应涉及到公司管理及每一个部门的各个业务岗位。
@#@每个员工在公司的风险控制体系中都要发挥重要的作用。
@#@第九条公司经营中的风险,总体而言可以分为以下几种风险:
@#@管理风险、投资风险、流动性风险、合规性风险、操作风险、职业道德风险和人员流失风险等。
@#@1、管理风险是公司的治理结构不规范、不科学,缺乏民主透明的决策程序和管理议事规则、健全的适合公司发展需要的组织结构和运行机制以及有效的内部监督和反馈系统等因素造成的风险。
@#@2、投资风险是指基金所投资的证券价格大幅度波动导致基金资产可能遭受的损失。
@#@可进一步分为投资研究风险、投资决策风险、投资交易风险和交易指令风险等。
@#@3、流动性风险是基金资产不能迅速转变成现金以应付投资者支付要求的风险,是今后公司发展私募基金业务需要特别加以管理的风险。
@#@4、合规性风险是指公司运作违反国家法律、法规的规定,或者基金投资违反法规及基金契约有关规定的风险,出现此类风险,有可能导致证券监管部门的处罚,关系到公司的特许经营资格与公司声誉,是基金管理公司必须加以严格控制的风险。
@#@5、操作风险是公司各部门或者业务各个环节在操作中,因人为因素或管理系统设置不当、违反操作流程等造成操作失误而引致的风险,例如,越权违规交易、会计部门欺诈、电脑系统故障等。
@#@6、职业道德风险是指员工行为违背国家有关法律、法规和公司员工职业守则中的有关规定,对公司产生不良影响的风险。
@#@7、人员流失风险是指对公司业务运作发挥重要作用的人员离开公司,从而给公司业务发展带来影响的风险。
@#@8、其他外部风险,例如,金融市场危机、政府政策、行业竞争、灾害、代理商违约、托管行违约等。
@#@这些外部风险一般来说对整个行业都产生影响,防患这些外部风险的主要手段,依然需要加强内部管理来解决。
@#@第十条公司对风险进行分类管理。
@#@对于可度量风险,如市场风险、流动性风险,利用指标体系进行监控,并根据实际情况不断进行调整。
@#@而对于不可度量的风险指标,如操作风险、法律风险等,通过标准化业务流程等进行管理。
@#@第四章风险控制措施第一节管理风险控制第十一条公司管理层必须牢固树立合法合规经营的理念和风险控制优先的意识,营造合规经营的制度文化环境,保证公司及其从业人员诚实信用、勤勉尽责、恪尽职守。
@#@第十二条建立合法有效的内控制度体系,避免决策与运营的随意性,同时充分发挥风险控制委员会和公司合规风控人员在公司内部风险管理中的作用。
@#@第二节投资风险控制第十三条投资研究风险的控制措施吸引高素质投资研究人才,定期进行培训,要求投资研究报告依据详实资料,并尽量进行实地研究等。
@#@通过签定相关服务协议,获得市场专业研究机构的支持和协助。
@#@第十四条投资决策风险的控制措施1、设立投资决策委员会,定期召开会议,研究宏观经济形势及市场状况,审核基金投资组合方案,决定投资原则,控制基金投资风险;@#@2、由投资决策委员会确定基金经理的投资权限,即基金经理对单一证券的投资规模超过一定金额时,需经过投资决策委员会批准后方可实施;@#@3、基金经理对有价证券的投资,要在遵照投资决策委员会决定的投资原则和授权权限下,依据投资研究报告进行,并对投资个股进行跟踪、研究。
@#@第十五条投资交易风险的控制措施1、事前控制:
@#@投资决策委员会确定基金经理的投资权限,并通知集中交易室;@#@2、事中控制:
@#@集中交易室实施实时监控,当基金经理的交易指令明显违反相关法规法令及公司的相关制度和授权范围时,将拒绝执行指令并作出记录,同时将情况汇报公司主管投资的副总经理,并通知基金经理和合规风控总监;@#@3、事后控制:
@#@公司财务相关人员实施事后监控,如在每日会计处理过程中发现有违规或异常交易现象,应做出警示报告,报告主管投资的副总经理,并通知基金经理、合规总监,确保各种投资比例限制符合法规及基金契约。
@#@第十六条交易指令风险的控制措施1、规定只有基金经理(或其书面授权的助理)才有权通过集中交易室下达所管理基金的交易指令;@#@2、交易指令规范化,即基金经理(或其书面授权的助理)必须通过电脑下达交易指令及其修改指令,并要有时间记录,防止交易员越权操作风险;@#@3、明确基金经理必须对其管理的基金运作中涉及的交易行为负责,并需要对偶然发生的异常交易行为做出合理的解释。
@#@第三节流动性风险控制第十七条流动性风险的控制措施1、根据基金契约关于资产流动性控制的限制,保持现金比例不低于基金资产一定比例;@#@2、定期由投资决策委员会对基金资产流动性进行评估,监控基金资产流动性变动情况。
@#@第四节合规性风险控制第十八条公司设立风控总监及各职能部门合规风控岗位人员,对公司管理和基金管理过程中的遵规守法情况以及公司内部控制制度的实施和落实情况进行监督、评价,及时、准确地发现问题并提出警示,最大限度降低公司和基金的违规风险。
@#@第五节操作风险控制第十九条越权违规风险控制各部门应根据公司经营计划、业务规则及自身具体情况制定本部门的作业流程、岗位职责和权限,同时分别在自己的授权范围内对关联部门及岗位进行监督并承担相应职责。
@#@第二十条公司应建立健全外包业务控制,核实基金会计业务遵循公认会计准则,实行会计复核与业务复核制,实行凭证管理制度等。
@#@并至少每年开展一次全面的外包业务风险评估。
@#@第二十一条电脑系统风险的控制措施1、公司所有电脑设置密码及相应的权限;@#@2、建立计算机病毒防患制度;@#@3、建立数据备份制度;@#@4、建立操作安全管理制度,制定灾难恢复计划等。
@#@第六节人员流失风险控制第二十二条人员流失风险的控制措施1、建立良好的企业文化和员工培训、成长以及激励机制,为优秀人才提供良好的成长环境;@#@2、建立人才储备机制,以保证重要岗位人员因各种原因离开公司时,后续人员能迅速补上。
@#@第七节职业道德风险控制第二十三条职业道德风险的控制措施1、加强对员工的守法意识、职业道德的教育,员工必须保证严格执行国家有关法律、法规和公司员工职业守则中的有关规定。
@#@2、根据不同的岗位和职责,制定相应的业务规则,明确各个岗位对保证公司规范运作的责任,规范各自的行为。
@#@第八节其他风险控制第二十四条公司对其他风险的控制主要通过加强内部管理、加强调查研究、谨慎选择、明确责任等手段来解决。
@#@第五章风险控制的保障第二十五条为保障风险控制制度的持续性和有效性,公司必须提供有效的保障措施,建立员工自律承诺制度、持续检验制度、违规报告程序和纪律处分制度,并不断完善配套的电脑监控系统和信息系统。
@#@第二十六条每个员工都必须根据自身业务范围签署行为规范自律承诺书,保证执行国家的有关法律法规和公司的有关规章制度,规范自身的行为并承担相应的责任和义务。
@#@第二十八条持续检验制度是公司对员工行为规范和业务风险的监督检查需随时且持续续进行,并根据市场环境、金融工具、技术应用、法律法规的变化和发展情况,不断测试和修改风险控制制度,以确保风险控制制度持续运作并充分有效。
@#@第二十九条任何员工发现已经发生的违规事件,或者预见到将要发生的违规事件,应及时报告给相关人员及合规总监,并由合规总监确定是否属于严重违规事件。
@#@所有违规事件均需报风险控制委员会,严重违规事件的情况及处理结果需由合规总监上报执行董事和监管部门。
@#@第三十条公司的纪律处分分为经济处罚和行政处分两类,可共同执行也可单独执行。
@#@经济处罚有扣发工资、奖金和赔偿损失,行政处分有警告、辞退和开除,如情节特别严重、触犯法律还可以提起诉讼、追究法律责任。
@#@部门经理、合规总监和风险控制委员会拥有处分建议权,公司的执行董事、总经理有处分的决定权。
@#@第三十一条公司将逐步在高管人员、部门经理和基金经理等岗位全面推行引咎辞职制度。
@#@即上述人员只要确实违背自身签署的行为规范自律承诺,不论是否受到其他处分,均须首先引咎辞职。
@#@第三十二条公司应不断完善配套的电脑监控系统和信息系统,设置交易预警、限制程序,从硬件上控制各种投资风险和违规操作行为,保证及时可靠地取得准确详细的信息,确保内控程序和报告程序的有效、真实。
@#@第六章附则第三十三条本制度具体的岗位职责设置和业务流程参照公司内部控制制度及相关管理制度执行。
@#@第三十四条本制度由风险控制委员会负责解释和修订,经批准后生效。
@#@第三十五条本制度自颁布之日起执行。
@#@XX投资管理有限公司二0一六年二月二十二日";i:
32;s:
9273:
"自制沙拉酱方法大总结自制沙拉酱方法大总结自制沙拉酱方法大总结1.自制低脂沙拉酱做出来的沙拉酱不仅口味随自己所好,还是绝对的健康食品。
@#@胡萝卜沙拉酱的做法:
@#@原料是一根胡萝卜、一个苹果、1/4个洋葱、半个柠檬(榨汁)、一小汤匙砂糖、两大汤匙淡酱油、100120毫升醋、130毫升橄榄油、少量黑胡椒。
@#@先用搅拌机将胡萝卜、苹果和洋葱搅碎,然后放进柠檬汁,再放进砂糖、盐、酱油后进一步搅成糊状;@#@取出倒进碗内,一边搅拌一边放进醋和油。
@#@据竹内女士介绍,这种沙拉酱味道很好,又能降低胆固醇,连一些平时不喜欢吃蔬菜的孩子,也容易接受。
@#@2.无蛋沙拉酱制法原料:
@#@冷藏鲜奶100克,奶粉30克,盐5克,糖70克,沙拉油150克,柠檬原汁150克作法:
@#@先将原料倒入果汁机打1分钟,再慢慢的倒入沙拉油,等成桨糊状时,倒入柠檬,拌匀即成自制无蛋沙拉酱。
@#@注:
@#@沙拉油即为大豆色拉油,柠檬汁可改为用白醋。
@#@倒入沙拉油时必须少量,慢慢的倒入不可太快,否则不会凝固。
@#@一般市售沙拉酱是用蛋黄作为原料。
@#@自制沙拉酱一次用不完可放入冰箱冷藏。
@#@3.基本沙拉酱:
@#@将以下材料放入容器内开始时慢慢边搅拌边滴入油,若一下放入太多油会分离成稀糊状。
@#@如此反复加油,加醋,直到把全部材料加完,即成基本沙拉酱。
@#@材料:
@#@蛋黄1个,芥末粉(或酱)1茶匙,盐,糖各1茶匙,醋1汤匙,沙拉油3/4杯。
@#@芝麻沙拉酱将芝麻酱(或花生酱),酱油各1汤匙,基本沙拉酱6汤匙,黑或白芝麻1/2汤匙拌匀即成芥末沙拉酱芥末粉或酱半汤匙置于容器内,徐徐拌入酱油1汤匙及基本沙拉酱6汤匙即成咖哩沙拉酱咖哩粉1/2汤匙置于容器内,徐徐拌入基本沙拉酱6汤匙,再加入洋葱末1/2汤匙,香菜末1茶匙拌匀即成茄汁沙拉酱基本沙拉酱6汤匙拌入番茄酱1.5汤匙,柠檬汁1茶匙,洋葱末1汤匙,香菜末1茶匙即成鲜奶油沙拉酱基本沙拉酱6汤匙徐徐拌入鲜奶油2汤匙,柠檬汁1茶匙即成综合沙拉酱基本沙拉酱6汤匙徐徐拌入鲜奶油1.5汤匙,番茄酱1.5汤匙,最后加入青椒末,洋葱末各半汤匙,象菜末1菜匙拌匀即成4.鸡蛋黄加橄榄油用蛋扫沿一个方向打散,边打边滴入橄榄油,油是蛋黄的2倍,成白色乳浆状,做蔬菜沙拉加白醋,做水果沙拉加柠檬汁。
@#@马乃司少司的制作方法如下:
@#@原料:
@#@鸡蛋黄2个沙拉油500克芥末20克白醋20克柠檬汁60克冷清汤50克精盐15克胡椒粉少许制法:
@#@1将蛋黄放在陶瓷器皿中,再放入精盐、胡椒粉和芥末。
@#@2用蛋抽将蛋黄搅匀,然后逐步加入部分沙拉油,并用蛋抽不停地搅拌,使蛋黄与油融为一体。
@#@3当搅至黏度增大、手感吃力时,加入白醋和冷清汤,这时黏度减小,颜色变浅,再继续加入沙拉油,直至把油加完,最后加入柠檬汁,即成。
@#@特点:
@#@色泽浅黄,呈稠糊状,清香酸咸,绵软细腻。
@#@以马乃司少司为基础,可以演变出许多种少司来,常见的有鞑靼少司、千岛汁、法国汁、醋油少司等,现简要介绍如下:
@#@鞑靼少司原料:
@#@马乃司少司500克煮鸡蛋1个酸黄瓜50克番芫荽10克精盐、胡椒粉各少许制法:
@#@煮鸡蛋、酸黄瓜切小丁,番芫荽切末,然后将所有原料放在一起,搅拌均匀即成。
@#@千岛汁原料:
@#@马乃司少司500克番茄少司125克煮鸡蛋1个酸黄瓜50克青椒30克白兰地酒、柠檬汁、精盐、胡椒粉各适量制法:
@#@煮鸡蛋、酸黄瓜、青椒切碎,然后将所有原料放在一起,搅拌均匀即成。
@#@法国汁原料:
@#@马乃司少司500克白醋100克法国芥末50克沙拉油50克清汤200克葱末50克蒜茸40克柠檬汁、辣酱油、精盐、胡椒粉各适量制法:
@#@将除马乃司少司之外的所有原料放在一起搅匀,然后逐渐加入到马乃司少司中,搅拌均匀即成。
@#@土豆沙拉原料:
@#@土豆1000克鲜黄瓜250克酸黄瓜150克嫩豌豆100克胡萝卜150克洋葱50克煮鸡蛋2个马乃司少司150克奶油100克精盐10克制法:
@#@1土豆去皮洗净,入笼蒸熟或入锅煮熟,晾凉切成丁;@#@鲜黄瓜、酸黄瓜去皮去籽切成丁;@#@嫩豌豆、胡萝卜入锅煮熟捞出,将胡萝卜切成丁;@#@洋葱切丁;@#@煮鸡蛋去壳切丁。
@#@2将上述各种原料一起放入陶瓷器皿内,加入马乃司少司、奶油、精盐拌匀即成。
@#@特点:
@#@色泽淡黄,酸咸适口,鲜香味美。
@#@注在土豆沙拉的基础上,还可以制成鸡脯沙拉、火腿沙拉、大虾沙拉等。
@#@醋油少司原料:
@#@沙拉油100克白醋50克马乃司少司50克芥末酱20克精盐10克白糖25克胡椒粉少许冷开水适量制法:
@#@将马乃司少司、芥末酱、精盐、白糖、白醋、胡椒粉放在陶瓷器皿内调匀,然后逐渐加入沙拉油及冷开水,搅拌均匀即成。
@#@学会制作少司以后,就可以动手制作沙拉了。
@#@下面就介绍几种常见西餐沙拉的制作方法。
@#@厨师沙拉原料:
@#@煮牛肉250克煮鸡肉250克火腿250克奶酪150克芦笋40根番茄5个生菜叶20片煮鸡蛋5个法国汁1盅制法:
@#@1生菜叶撕成小片放在盘子中间。
@#@2煮牛肉、煮鸡肉、火腿、奶酪均切粗丝,和芦笋一起围放在生菜叶上。
@#@3将番茄和煮鸡蛋切成桔瓣状,相间码放在上述原料旁,出菜时单跟法国汁。
@#@特点:
@#@色泽鲜艳,肉香浓郁。
@#@维也纳蔬菜沙拉原料:
@#@花叶生菜150克恩地夫生菜150克红菜头150克熟鸡蛋黄2个醋油少司100克制法:
@#@1花叶生菜、恩地夫生菜均切成35厘米长的小段,红菜头切细丝,熟鸡蛋黄搓碎。
@#@2将菜段、菜丝拌匀,堆放在盘中,撒上鸡蛋黄,上桌时浇上醋油少司,即成。
@#@特点:
@#@色泽金红,酸甜香脆。
@#@三文鱼沙拉原料:
@#@净三文鱼肉1500克鹌鹑蛋30个生菜叶20片豆苗50克番茄5个醋油少司、精盐、胡椒粉各适量制法:
@#@1将三文鱼肉片成三大片,撒上精盐、胡椒粉,用小火煎熟。
@#@2鹌鹑蛋煮熟,去壳切成两半,番茄切成桔瓣形。
@#@3用生菜叶垫在盘底,再撒上豆苗,然后放上三文鱼、鹌鹑蛋,四周用番茄装饰,最后浇上醋油少司即成。
@#@特点:
@#@冷热结合,爽口开胃。
@#@注这是近年来西方比较流行的一种沙拉。
@#@6.自制素沙拉酱配方和制作方法1、原料:
@#@奶粉30克,牛奶(或者三花淡奶)100克,白糖50克,胡椒粉少许,植物油层100150克鲜柠檬汁(也可用白醋)60克。
@#@2、做法:
@#@
(1)先把奶粉、牛奶、白糖和胡椒粉加入搅拌机打匀。
@#@
(2)然后一边搅拌一边缓慢加入植物油,油的份量视浓稠度而定,油多则更稠。
@#@(3)最后加入柠檬汁拌匀即可。
@#@注:
@#@最好用新鲜柠檬自己榨汁较好;@#@
(1)和
(2)两道工序一定要用搅拌机,用手工打不好。
@#@1、从冰箱取出的材料应置放至本身温度升高为室温后,才可以开始制作沙拉。
@#@2、材料在搅拌时的盛装容器应彻底清洁和干燥后方可使用。
@#@3、加入油的时候,绝对不可一次将油全部倒入碗中,应一边打拌一边将油慢慢地加入。
@#@这是许多人忽略的地方,也是制作美乃滋成功与否的关键。
@#@TIPS:
@#@1、沙拉酱里使用的植物油,要么我们可以选择淡色无味的玉米油、葵花籽油等,要么我们可以选择健康的橄榄油。
@#@不要选花生油、山茶油之类味道重的油,会使沙拉酱味道不纯(橄榄油也有较特殊的味道,如果不能接受这种味道的,请慎用橄榄油哈)。
@#@2、少量多次的加入油,才能让油和蛋黄完全乳化。
@#@尤其最开始的时候,油一定不要一次加多了。
@#@如果你发现加入油以后,酱越拌越稀,则说明油没能与蛋黄成功乳化,失败了。
@#@补救的方法是,重新拿一个蛋黄打入新的碗里并打发,像制作沙拉酱最开始的步骤一样,把失败的这碗酱代替油一点一点的倒入新的蛋黄里,可以补救(沙拉酱最重要的就是油和蛋黄完全乳化,只有完全乳化了,才能呈现出我们想要的质地。
@#@如果油没有被全部乳化,一是酱比较稀,二是吃起来有很重的油腻感,无法食用。
@#@)。
@#@3、把白醋换成等量新鲜柠檬挤的汁,可以使做出来的沙拉酱充满柠檬的清新香味。
@#@4、最后一次加入白醋的时候,先观察一下酱的浓稠程度。
@#@白醋不一定需要全部加入,可以根据自己的喜好调节最后成品酱的浓稠度与酸度。
@#@";i:
33;s:
30175:
"中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南中国免疫学会神经免疫学分会中华医学会神经病学分会神经免疫学组中国医师协会神经内科分会神经免疫专业委员会关键词:
@#@脱髓鞘疾病;@#@视神经脊髓炎谱系疾病;@#@诊断;@#@治疗;@#@指南中图分类号:
@#@文献标识码:
@#@文章编号:
@#@():
@#@通讯作者:
@#@黄德晖,中国人民解放军总医院神经内科,:
@#@;@#@吴卫平,中国人民解放军总医院南楼神经内科,:
@#@视神经脊髓炎(,)是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统()炎性脱髓鞘疾病。
@#@的病因主要与水通道蛋白抗体()相关,是不同于多发性硬化(,)的独立疾病实体。
@#@临床上多以严重的视神经炎(,)和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎(,)为特征表现,常于青壮年起病,女性居多,复发率及致残率高。
@#@传统概念的被认为病变仅局限于视神经和脊髓。
@#@随着深入研究发现,的临床特征更为广泛,包括一些非视神经和脊髓表现。
@#@这些病变多分布于室管膜周围高表达区域,如延髓最后区、丘脑、下丘脑、第三和第四脑室周围、脑室旁、胼胝体、大脑半球白质等。
@#@的高度特异性进一步扩展了对及其相关疾病的研究。
@#@临床上有一组尚不能满足诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病,可伴随或不伴随阳性,例如单发或复发性()、单发或复发性()、伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的或等,它们具有与相似的发病机制及临床特征,部分病例最终演变为。
@#@年等把上述疾病统一命名为视神经脊髓炎谱系疾病(,)。
@#@在随后的观察研究中发现:
@#@()和在生物学特性上并没有统计学差异;@#@()部分患者最终转变为;@#@()阴性患者还存在一定的异质性,但目前的免疫治疗策略与是相似或相同的。
@#@鉴于上述原因,年国际诊断小组()制定了新的诊断标准,取消了的单独定义,将整合入更广义的疾病范畴中。
@#@自此,与统一命名为,它是一组主要由体液免疫参与的抗原抗体介导的炎性脱髓鞘疾病谱。
@#@鉴于具有高度的特异性和较高的敏感性,进一步对进行分层诊断,分为阳性组和阴性组,并分别制定了相应的诊断细则。
@#@的流行病学特征目前为止,国际上尚无准确的流行病学数据,从已有的小样本流行病学资料显示,的患病率在全球各地区均比较接近,约为()(万人年),但在非白种(亚洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美国原住民)人群中更为易感。
@#@在特发性炎性脱髓鞘()疾病构成比例上,明显高于白种人群。
@#@如在比例上,白色人种约为,非白色人种约为。
@#@在性别构成上,女性明显高发,女男患病比例高达()。
@#@首次发病见于各年龄阶段,以青壮年居多,中位数年龄为岁。
@#@常与一些自身免疫疾病,如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等发生共病现象。
@#@为高复发、高致残性疾病,以上患者为多时相病程;@#@约的患者在年内复发,的患者在年内复发,多数患者遗留有严重的视力障碍和或肢体功能障碍、尿便障碍。
@#@的临床表现及分型中国神经免疫学和神经病学杂志年月第卷第期,的临床表现与影像特征有组核心临床症候,其中、急性脊髓炎、延髓最后区综合征的临床及影像表现最具特征性。
@#@需要强调的是每组核心临床症候与影像同时对应存在时支持的诊断特异性最高,如仅单一存在典型临床表现或影像特征,其作为支持诊断的特异性会有所下降(的特征可以为阴性,后三组临床症候可以为阴性),。
@#@结果见表、图。
@#@的临床表现形式:
@#@传统被认为病变仅局限于视神经和脊髓。
@#@早在世纪,由德维克和他的学生高尔特描述了一组临床上单时相快速进展的严重的视神经和脊髓受累病例并最终命名德维克氏病()。
@#@随后研究发现的病例临床表现为多时相复发过程,约合并有脑内受累表现。
@#@:
@#@部分在疾病的某一阶段或是整个病程中均表现为单一的视神经受累症候。
@#@可以为单次或复发病程,每次发作可表的临床与影像特征疾病临床表现影像特征可为单眼、双眼同时或相继发病。
@#@多起病急,进展迅速。
@#@视力多显著下降,甚至失明,多伴有眼痛,也可发生严重视野缺损。
@#@部分病例治疗效果不佳,残余视力更易累及视神经后段及视交叉,病变节段可大于视神经长度。
@#@急性期可表现为视神经增粗、强化,部分伴有视神经鞘强化等。
@#@慢性期可以表现为视神经萎缩,形成双轨征(图)急性脊髓炎多起病急,症状重,急性期多表现为严重的截瘫或四肢瘫,尿便障碍,脊髓损害平面常伴有根性疼痛或征,高颈髓病变严重者可累及呼吸肌导致呼吸衰竭。
@#@恢复期较易发生阵发性痛性或非痛性痉挛、长时期瘙痒、顽固性疼痛等脊髓病变多较长,纵向延伸的脊髓长节段横贯性损害是最具特征性的影像表现,矢状位多表现连续病变,其纵向延伸往往超过个椎体节段以上,少数病例可纵贯全脊髓,颈髓病变可向上与延髓最后区病变相连。
@#@轴位病变多累及中央灰质和部分白质,呈圆形或型,脊髓后索易受累。
@#@急性期,病变可以出现明显肿胀,呈长长表现,增强后部分呈亮斑样或斑片样、线样强化,相应脊膜亦可强化。
@#@慢性恢复期:
@#@可见脊髓萎缩、空洞,长节段病变可转变为间断、不连续长信号(图)。
@#@少数脊髓病变首次发作可以小于个椎体节段,急性期多表现为明显肿胀及强化延髓最后区综合征可为单一首发症候。
@#@表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐,不能用其他原因解释延髓背侧为主,主要累及最后区域,呈片状或线状长信号,可与颈髓病变相连(图)急性脑干综合征头晕、复视、共济失调等,部分病变无明显临床表现脑干背盖部、四脑室周边、弥漫性病变(图、)急性间脑综合征嗜睡、发作性睡病样表现、低钠血症、体温调节异常等。
@#@部分病变无明显临床表现位于丘脑、下丘脑、三脑室周边弥漫性病变(图)大脑综合征意识水平下降、认知语言等高级皮层功能减退、头痛等,部分病变无明显临床表现不符合典型影像特征,幕上部分病变体积较大,呈弥漫云雾状,无边界,通常不强化。
@#@可以出现散在点状、泼墨状病变。
@#@胼胝体病变多较为弥漫,纵向可大于胼胝体长度。
@#@部分病变可沿基底节、内囊后支、大脑脚锥体束走行,呈长、高信号。
@#@少部分病变亦可表现为类急性播散性脑脊髓炎、肿瘤样脱髓鞘或可逆性后部脑病样特征(图、)注:
@#@视神经脊髓炎谱系疾病;@#@:
@#@视神经炎:
@#@视神经脊髓炎谱系疾病;@#@:
@#@视神经炎;@#@:
@#@单侧;@#@:
@#@急性期视神经强化;@#@:
@#@双侧,病变节段;@#@:
@#@病变累及视交叉图患者检查显示视神经病变(箭头所示)中国神经免疫学和神经病学杂志年月第卷第期,:
@#@视神经脊髓炎谱系疾病;@#@:
@#@显示脊髓长节段损害;@#@:
@#@为图病灶轴位图,呈中央型损害;@#@:
@#@显示脊髓呈长节段横贯性损害,急性期脊髓肿胀;@#@:
@#@急性期病变明显强化;@#@:
@#@慢性恢复期脊髓变细;@#@:
@#@为图病灶的轴位图;@#@:
@#@慢性恢复期病变间断不连续状图患者检查所示脊髓病变(箭头所示):
@#@视神经脊髓炎谱系疾病;@#@:
@#@延髓病变;@#@:
@#@急性期延髓病变强化;@#@:
@#@最后区线状病变;@#@:
@#@最后区片状病变,与颈髓病变相连;@#@:
@#@第四脑室周围分布病灶;@#@:
@#@丘脑、下丘脑、第三脑室周围病灶;@#@:
@#@大脑半球病灶体积较大且融合,弥漫云雾状;@#@:
@#@胼胝体较弥漫病灶;@#@:
@#@病变沿锥体束走行,累及大脑脚图患者检查显示颅内病变(箭头所示)为单眼、相继双眼或同时受累。
@#@部分病例在随后病程演变过程中出现其他部位受累表现。
@#@:
@#@部分病例在疾病的某一阶段或是整个病程中突出表现为单一的脊髓受累症候。
@#@临床可以为单次或多次病程,影像学病变长度多超过个椎体节段,且多为横惯性受损。
@#@部分早期病例脊髓受累长度可以短于个椎体节段或不完全横贯受累。
@#@部分病例在随后病程演变过程中出现其他部位受累表现。
@#@延髓最后区综合征:
@#@部分病例在疾病的某一阶段或是首次发作中突出表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐等与影像对应的延髓最后区受累症候及体征,部分病例可与脊髓病变相连续,亦可无任何症候。
@#@中国神经免疫学和神经病学杂志年月第卷第期,其他脑病类型:
@#@部分病例在疾病的某一阶段可以单独或合并出现与脑内特征影像对应的临床症候。
@#@()脑干及第四脑室周边症候:
@#@头晕、复视、共济失调等;@#@()下丘脑症候:
@#@困倦、发作性睡病样表现、顽固性低钠血症、体温调节障碍等;@#@()大脑半球白质或胼胝体症候:
@#@淡漠、反应迟缓、认知水平下降、头痛等;@#@()可无任何症候。
@#@在临床观察中,以上几种类型可以以不同形式组合;@#@合并或不合并阳性;@#@合并或不合并风湿相关自身免疫性疾病,如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等;@#@合并或不合并风湿自身免疫性相关抗体阳性,如、等情况。
@#@的实验室检查脑脊液():
@#@多数患者急性期白细胞,约患者急性期白细胞,但很少超过。
@#@部分患者中性粒细胞增高,甚至可见嗜酸粒细胞;@#@寡克隆区带()阳性率,蛋白多明显增高,可大于。
@#@血清及:
@#@是特有的生物免疫标志物,具有高度特异性,。
@#@目前检测方法众多,公认的特异度和灵敏度均较高的方法有细胞转染免疫荧光法(,)及流式细胞法,其特异度高达以上,敏感度高达。
@#@酶联免疫吸附法测定(,)较敏感,但有假阳性,用其滴定度对疾病进展和复发预测评价尚有争议。
@#@因此,对结果中低滴定度的阳性病例和不典型临床表现者应该谨慎判断。
@#@推荐采用法检测或两种以上方法动态反复验证。
@#@血清其他自身免疫抗体检测:
@#@约近患者合并其他自身免疫抗体阳性,如血清抗核抗体()、抗抗体、抗抗体、抗甲状腺抗体等。
@#@合并上述抗体阳性者更倾向于支持的诊断。
@#@是否存在异质性一直存在争议:
@#@临床观察发现,有的患者阴性。
@#@最近报道阴性的患者合并血清髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(,)抗体阳性较高。
@#@这些病例发病更年轻,男性居多,下段胸髓更易受累,临床过程相对较轻,复发不频繁。
@#@临床上亦有肿瘤合并阳性或合并甲基天冬氨酸受体抗体阳性的病例报道,仍需要进一步观察研究。
@#@的视功能相关检查()视敏度:
@#@(最佳矫正)视力下降,部分患者残留视力小于。
@#@严重者仅存在光感甚至全盲。
@#@()视野:
@#@可表现为单眼或双眼受累,表现为各种形式的视野缺损。
@#@()视觉诱发电位:
@#@多表现为波幅降低及潜伏期延长,严重者引不出反应。
@#@()检查:
@#@多出现较明显的视网膜神经纤维层变薄且不易恢复。
@#@的诊断的诊断原则:
@#@以病史、核心临床症候及影像特征为诊断基本依据,以作为诊断分层,并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断,还需排除其他疾病可能。
@#@目前国际上广为应用的相关诊断标准主要有以下几种。
@#@年等制定的诊断标准()必要条件:
@#@)视神经炎;@#@)急性脊髓炎。
@#@()支持条件:
@#@)脊髓异常病变超过个椎体节段以上;@#@)头颅不符合诊断标准;@#@)血清阳性。
@#@具备全部必要条件和条支持条件,即可诊断。
@#@年国际诊断小组()制定的诊断标准见表。
@#@新的标准将纳入统一命名,以作为分层,分为阳性与阴性组,列举了大临床特征性表现,其中、急性脊髓炎及延髓最后区综合征最具特征性。
@#@强调影像学特征与临床特征的一致性,对阴性提出了更加严格的附加条件。
@#@此外,伴随自身免疫疾病或自身免疫抗体阳性患者,细胞数轻度升高及视神经轴索损害等证据亦提示支持诊断,最后强调了除外其他可能疾病。
@#@需要指出的是,无论是年诊断标准还是年的诊断标准均存在着一定的诊断特异度及敏感度问题,年诊断标准着重强调了的诊断特异性,但是任何一项化验检查均存在一定的假阳性及假阴性情况。
@#@所以推荐对进行多种方法、多时间节点重复验证。
@#@此外,新的诊断标准亦无法规范下列情况的疾病分类归属问题:
@#@对于()中国神经免疫学和神经病学杂志年月第卷第期,表成人诊断标准(,)阳性的诊断标准()至少项核心临床特征()用可靠的方法检测阳性(推荐法)()排除其他诊断阴性或未知状态的诊断标准()在次或多次临床发作中,至少项核心临床特征并满足下列全部条件:
@#@)至少项临床核心特征为、急性或延髓最后区综合征;@#@)空间多发(个或以上不同的临床核心特征;@#@)满足附加条件()用可靠的方法检测阴性或未检测()排除其他诊断核心临床特征()()急性脊髓炎()最后区综合征,无其他原因能解释的发作性呃逆、恶心、呕吐()其他脑干综合征()症状性发作性睡病、间脑综合征,脑有特征性间脑病变()大脑综合征伴有特征性大脑病变阴性或未知状态下的附加条件()急性:
@#@需脑有下列之一表现:
@#@)脑正常或仅有非特异性白质病变;@#@)视神经长信号或增强信号视神经长度,或病变累及视交叉()急性脊髓炎:
@#@长脊髓病变个连续椎体节段,或有脊髓炎病史的患者相应脊髓萎缩个连续椎体节段()最后区综合征:
@#@延髓背侧最后区病变()急性脑干综合征:
@#@脑干室管膜周围病变注:
@#@视神经脊髓炎谱系疾病;@#@:
@#@水通道蛋白抗体;@#@:
@#@视神经炎;@#@:
@#@长节段横贯性脊髓炎表不支持的表现临床或实验室表现()临床特征和实验室结果)进展性临床病程(神经系统症候恶化与发作无关,提示可能)不典型发作时间的低限:
@#@发作时间(提示脊髓缺血或梗死)发病后持续恶化超过周(提示结节病或肿瘤可能)部分性横贯性脊髓炎,病变较短(提示可能)寡克隆区带阳性(不除外)()与表现相似的疾患)神经结节病:
@#@通过临床、影像和实验室检查诊断(纵隔腺病、发热、夜间出汗、血清血管紧张素转换酶或白细胞介素受体增高)恶性肿瘤:
@#@通过临床、影像和实验室检查排除淋巴瘤和副肿瘤综合征脑衰蛋白()反应性调节蛋白相关的视神经病和脊髓病或抗相关的间脑综合征)慢性感染:
@#@通过临床、影像和实验室检查除外艾滋病、梅毒等常规影像表现()脑)影像特征(加权像)提示病变:
@#@侧脑室表面垂直(指);@#@颞叶下部病变与侧脑室相连;@#@近皮层病变累及皮质下纤维)影像特征不支持和:
@#@病变持续性强化(个月)()脊髓支持的表现:
@#@脊髓矢状位加权像病变个椎体节段;@#@横轴位像病变主要位于脊髓周边白质();@#@加权像示脊髓弥散性、不清晰的信号改变(可见于陈旧性病变或进展型)注:
@#@视神经脊髓炎谱系疾病;@#@:
@#@多发性硬化;@#@:
@#@脑脊液病例:
@#@()无临床症候;@#@()合并肿瘤自身免疫脑炎抗体()等。
@#@对于()或未知结果病例:
@#@()临床发作无前项核心症候有无影像支持;@#@()临床发作核心症候无影像支持;@#@()临床发作无或;@#@。
@#@对于上述情况,均不符合年标准的脱髓鞘疾病,建议定期进行临床、影像及免疫标记物的随访观察,并进一步查找证据和其他可能疾病相鉴别。
@#@的鉴别诊断对于早期或临床、影像特征表现不典型的病例,应该充分进行实验室及其他相关检查。
@#@注意与其他可能疾病相鉴别,并进行动态随访。
@#@不支持的表现见表。
@#@相关鉴别疾病主要包括:
@#@()其他炎性脱髓中国神经免疫学和神经病学杂志年月第卷第期,鞘病:
@#@(表)、急性播散性脑脊髓炎、假瘤型脱髓鞘等;@#@()系统性疾病:
@#@系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、结节病、系统性血管炎等。
@#@()血管性疾病:
@#@缺血性视神经病、脊髓硬脊膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、亚急性坏死性脊髓病等;@#@()感染性疾病:
@#@结核、艾滋病、梅毒、布氏杆菌感染、热带痉挛性截瘫等;@#@()代谢中毒性疾病:
@#@中毒性视神经病、亚急性联合变性、肝性脊髓病、脑病、缺血缺氧性脑病等;@#@()遗传性疾病:
@#@视神经病、遗传性痉挛性截瘫、肾上腺脑白质营养不良等;@#@()肿瘤及副肿瘤相关疾病:
@#@脊髓胶质瘤、室管膜瘤、脊髓副肿瘤综合征等;@#@()其他:
@#@颅底畸形、脊髓压迫症等。
@#@的治疗治疗应该遵循在循证医学证据的基础上,结合患者的经济条件和意愿,进行早期、合理治疗。
@#@目前的治疗推荐主要是基于一些小样本临床试验、回顾性研究、以及专家共识并借助其他自身免疫性疾病治疗经验而得出。
@#@的治疗分为急性期治疗、序贯治疗(免疫抑制治疗)、对症治疗和康复治疗。
@#@急性期治疗主要目标:
@#@的急性期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。
@#@适应对象:
@#@为有客观神经功能缺损证据的发作或复发期患者。
@#@主要药物及用法如下:
@#@糖皮质激素(以下简称激素):
@#@激素治疗短期内能促进急性期患者神经功能恢复(级推荐),延长激素用药对预防的神经功能障碍加重或复发有一定作用。
@#@()治疗原则:
@#@大剂量冲击,缓慢阶梯减量,小剂量长期维持。
@#@()推荐方法:
@#@大剂量甲泼尼龙冲击治疗能加速病情缓解,具体用法如下:
@#@甲泼尼松龙静脉点滴,次,共;@#@静脉点滴,次,共;@#@静脉点滴,次,共;@#@静脉点滴,次,共;@#@泼尼松口服,次,共;@#@口服,次,共;@#@顺序递减至中等剂量时,依据序贯治疗免疫抑制剂作用时效快慢与之相衔接,逐步放缓减量速度,如每周递减,至口服,次,长期维持。
@#@()注意事项:
@#@部分患者对激素有一定依赖性,在减量过程中病情再次加重,对激素依赖性患者,激素减量过程要慢,可每周减,至维持量(每天),与免疫抑制剂长期联合使用。
@#@表与的鉴别种族非白种人白种人发病年龄中位数(岁)性别(女男)()()严重程度中重度多见轻度多见早期功能障碍早期可致盲或截瘫早期功能正常临床病程为复发型,无继发进展过程为复发缓解型,最后半数发展成继发进展型,为原发进展型血清阳性寡克隆区带阳性指数多正常多增高细胞多数患者白细胞,部分患者白细胞,可见中性粒细胞,甚至可见嗜酸细胞多数正常,少数轻度增多,白细胞,以淋巴细胞为主脊髓脊髓个椎体节段,急性期多明显肿胀、亮斑样强化,轴位呈中央对称横惯性损害;@#@缓解期脊髓萎缩、空洞个椎体节段,轴位多呈非对称性部分损害,脊髓病变短节段、非横贯、无肿胀、无占位效应脑延髓最后区、第三和第四脑室周围、下丘脑、丘脑病变,皮质下或深部较大融合的白质病变,胼胝体病变较长较弥散(胼胝体)、沿锥体束走形对称较长病变脑室旁(直角征)、近皮质、圆形、类圆形病变、小圆形开环样强化注:
@#@视神经脊髓炎谱系疾病;@#@:
@#@视神经脊髓炎;@#@:
@#@多发性硬化;@#@:
@#@水通道蛋白抗体;@#@:
@#@脑脊液中国神经免疫学和神经病学杂志年月第卷第期,大剂量激素治疗可引起心律失常,应注意激素冲击速度要慢,每次静脉滴注应持续,以免引起心脏副反应,一旦出现心律失常应及时处理,甚至停药。
@#@应用质子泵抑制剂预防上消化道出血,对于年龄较大或有卒中危险因素的患者应进行卒中预防。
@#@激素其他常见副作用包括电解质紊乱,血糖、血压、血脂异常,上消化道出血,骨质疏松、股骨头坏死等。
@#@激素治疗中应注意补钾补钙,应用维生素,较长时间应用激素可加用二膦酸盐。
@#@尽量控制激素用量和疗程,以预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死等并发症。
@#@血浆置换(,):
@#@部分重症患者尤其是或老年患者对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差,用治疗可能有效(级推荐),对阳性或抗体阴性患者均有一定疗效,特别是早期应用。
@#@建议置换次,每次用血浆。
@#@静脉注射大剂量免疫球蛋白(,):
@#@对大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法反应差的患者,可选用治疗(级推荐)。
@#@免疫球蛋白用量为(),静脉点滴,连续为个疗程。
@#@激素联合免疫抑制剂:
@#@在激素冲击治疗收效不佳时,因经济情况不能行或治疗者,可以联用环磷酰胺治疗。
@#@序贯治疗(免疫抑制治疗)治疗目的:
@#@为预防复发,减少神经功能障碍累积。
@#@适应对象:
@#@对于阳性的以及阴性的复发型应早期预防治疗。
@#@临床上应该谨慎评估,目前尚无有效手段区分单时相及多时相;@#@反之,将单时相阴性的进行过度免疫干预也是不必要的。
@#@一线药物包括:
@#@硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔单抗()等。
@#@二线药物包括环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌,定期也可用于预防治疗,特别适用于不宜应用免疫抑制剂者,如儿童及妊娠期患者。
@#@硫唑嘌呤:
@#@能减少的复发和减缓神经功能障碍进展。
@#@()推荐用法:
@#@按体重()单用或联合口服泼尼松按体重(),通常在硫唑嘌呤起效以后(个月)将泼尼松渐减量至小剂量长期维持。
@#@()注意事项:
@#@由于部分患者用硫唑嘌呤可引起白细胞降低、肝功能损害、恶心呕吐等胃肠道副反应,应注意定期监测血常规和肝功能。
@#@有条件的医院在应用硫唑嘌呤前建议患者测定硫代嘌呤甲基转移酶()活性或相关基因检测,避免发生严重不良反应。
@#@吗替麦考酚酯:
@#@能减少的复发和减缓神经功能障碍进展。
@#@()推荐用法:
@#@,口服。
@#@()注意事项:
@#@起效较硫唑嘌呤快,白细胞减少和肝功能损害等副作用较硫唑嘌呤少。
@#@其副作用主要为胃肠道症状和增加感染机会。
@#@利妥昔单抗:
@#@利妥昔单抗是一种针对细胞表面的单克隆抗体,临床试验结果显示细胞消减治疗能减少的复发和减缓神经功能障碍进展,具有显著疗效。
@#@()推荐用法:
@#@按体表面积静脉滴注,每周次,连用周;@#@或静脉滴注,共用次(间隔周)。
@#@国内治疗经验表明,中等或小剂量应用对预防仍有效,且副反应小,花费相对较少。
@#@用法为:
@#@单次静脉点滴,个月后重复应用;@#@或静脉点滴,次周,连用周,个月后重复应用。
@#@()注意事项:
@#@为预防静脉点滴的副反应,治疗前可用对乙酰氨基酚、泼尼松龙;@#@利妥昔单抗静脉点滴速度要慢,并进行监测。
@#@大部分患者治疗后可维持淋巴细胞消减个月,可根据阳性细胞或记忆细胞监测淋巴细胞,若淋巴细胞再募集可进行第疗程治疗。
@#@既往有文献报道采用利妥昔单抗治疗肿瘤或类风湿关节炎时发生进行性多灶性白质脑病,但所报道的病例大多合用了其他免疫抑制剂。
@#@环磷酰胺:
@#@小样本临床试验表明,环磷酰胺对减少复发和减缓神经功能障碍进展有一定疗效,。
@#@为二线药物,可用于其他治疗无效者。
@#@()推荐用法:
@#@静脉滴注,次周,连续个月;@#@静脉滴注,每个月次,共个月。
@#@年总负荷剂量不超过。
@#@()注意事项:
@#@监测血常规、尿常规,白细胞减少应及时减量或停用,治疗前后嘱患者多饮水。
@#@主要副作用有恶心、呕吐、感染、脱发、性腺抑制、月经不调、停经和出血性膀胱炎。
@#@预防出血性膀胱炎可中国神经免疫学和神经病学杂志年月第卷第期,同时应用美司钠()注射,恶心和呕吐可适当应用止吐药对抗。
@#@米托蒽醌:
@#@临床试验表明米托蒽醌能减少复发,。
@#@为二线药物,对于反复发作而其他方法治疗效果不佳者可选用。
@#@()推荐方法:
@#@按体表面积()静脉滴注,每个月次,共个月,后每个月次再用次,总量不超过。
@#@()注意事项:
@#@其主要副作用为心脏毒性和治疗相关的白血病,据报道应用米托蒽醌治疗致使发生心脏收缩功能障碍、心功能衰竭和急性白血病的风险分别为、和。
@#@使用时应注意监测其心脏毒性,每次注射前应检测左室射血分数(),若或较前明显下降,应停用米托蒽醌。
@#@此外,因米托蒽醌的心脏毒性有迟发效应,整个疗程结束后,也应定期监测。
@#@激素:
@#@小剂量泼尼松维持治疗能减少复发,可以联合免疫抑制剂使用。
@#@甲氨蝶呤:
@#@小样本临床研究表明,甲氨蝶呤单用或与泼尼松合用能减少复发和功能障碍进展,其耐受性和依从性较好,价格较低,适用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及经济条件不能承担其他免疫抑制剂的患者。
@#@推荐周单用,或与小剂量泼尼松合用。
@#@:
@#@间断小剂量治疗能减少的复发,但仅有开放临床试验报道有效,尚缺乏大样本随机对照研究。
@#@环孢素:
@#@推荐剂量(),次,通过监测血药浓度调整剂量,注意肾毒性。
@#@应注意的是,一些治疗的药物,如干扰素、芬戈莫德、那他珠单抗可能会导致的恶化。
@#@另外,长期免疫抑制治疗的风险尚不明确,根据长期应用免疫抑制剂治疗其他疾病的经验推测可能有潜在增加机会性感染和肿瘤的风险。
@#@对于生育期患者应用免疫抑制剂的相关风险研究发现,患者妊娠期复发的几率与非妊娠期相似,有复发的可能;@#@患者产后复发几率显著增高,需要坚持免疫抑制治疗。
@#@需要特别关注的是生育期患者应用免疫抑制剂的相关风险:
@#@对于生育期的男性患者,以及妊娠前期、妊娠期、哺乳期的女性患者,长期应用免疫抑制剂可对胎儿或新生儿产生不良影响。
@#@妊娠和哺乳期药物使用建议:
@#@()激素的使用建议:
@#@)妊娠各个时期均可以使用泼尼松龙(级推荐);@#@)哺乳期可使用泼尼松龙;@#@)甲泼尼松龙的胎盘转运率与泼尼松龙相似,产生等效抗炎作用所需剂量为泼尼松龙的,妊娠期、哺乳期可使用甲泼尼松龙。
@#@()丙种球蛋白的使用建议:
@#@)妊娠期可使用(级推荐);@#@)哺乳期可使用(级)。
@#@()硫唑嘌呤的使用建议:
@#@)整个妊娠期可使用硫唑嘌呤,但剂量需()(级推荐);@#@)哺乳期可使用硫唑嘌呤(级)。
@#@()环孢素的使用建议:
@#@)整个妊娠期可使用最低有效剂量环孢素(级推荐);@#@)不应阻止服用环孢素的母亲进行哺乳(级)。
@#@()他克莫司的建议:
@#@)整个妊娠期可使用最低有效剂量他克莫司(级);@#@)不应阻止服用他克莫司的母亲进行哺乳(级)。
@#@妊娠前期、妊娠和哺乳期不建议使用的药物:
@#@()环磷酰胺:
@#@除极特殊情况,妊娠前期、妊娠和哺乳期不建议使用环磷酰胺:
@#@)环磷酰胺具有致畸性和性腺毒性,因此只有在孕妇具有生命危险或器官功能衰竭风险时才考虑使用(级推荐);@#@)没有证据推荐哺乳期使用环磷酰胺。
@#@()麦考酚酸酯";i:
34;s:
3060:
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