执业医师考试技能操作评分标准病历分析及病史采集Word文档格式.docx
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2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征。
(2分)
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。
二、鉴别诊断:
5分
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎。
2.结核性脑膜炎。
3.病毒性脑膜炎。
三、进一步检查:
4分
1.腰穿:
测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)。
2.血培养或皮肤瘀点涂片。
3.胸片除外肺炎和结核。
四、治疗原则:
3分
1.病原治疗:
尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素。
2.对症治疗:
甘露醇降颅压
及物理降温或用退热药。
(1分)
病例摘要:
男性25岁,发热伴咳嗽一周,加重伴出血倾向三天。
患者一周前前无明互诱因出现发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。
病后一般状态差。
既往体健,无药物过敏史。
T
38.9℃,P
100次/分,R
20次/分,Bp
l10/80mmHg。
胸部皮肤有少许出血点,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐肺部叩诊清音,右下肺少许湿啰音,腹平软,肝脾未及。
Hb:
80g/L,网织红细胞:
0.5%,WBC:
4.4×
109/L,原幼细胞25%,plt:
25×
109/L。
12分钟
(一)诊断
l.急性白血病。
(3分)
2.肺部感染。
1.急性白血病:
急性发病,有发热和出血表现;
皮肤出血点,胸骨压痛(+);
Hb和plt减少,外周血片见到25%的原幼细胞。
2.肺感染:
咳嗽,发热38℃;
查体发现右下肺湿啰音。
1.白血病类型鉴别。
2.骨髓增生异常综合征。
1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检。
(1.5分)
2.进行MIC分型检查。
(
1.5分)
3.胸片,腹部B超,痰细菌学检查,肝肾功能。
1.化疗:
根据细胞类型选择适当的化疗方案。
2.支持对症治疗:
包括抗生素控制感染。
3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植。
(0.5分)
病史摘要:
男性52岁,咳嗽二个月,加重并有血丝痰一周。
患者二月来时常刺激性咳嗽,无痰,近一周来咳嗽加重,咳中等量白痰,痰中带血,无发热及胸痛。
胸片示右肺阴影收入院.发病以来,食欲精神好,体重无减轻。
既往体健,无药物过敏史,无肝炎、肺结核史,吸烟30余年,12支/日。
T:
36.2℃,P:
75次/分,R:
16次/分,BP:
120/85mmHg,浅表淋巴结未触及,胸廓无畸形,心肺无异常,腹软,肝、脾未及,无压痛。
血常规:
Hb120g/L,WBC7.5×
109/L胸片:
右上肺可见3×
4cm大小阴影。
(一)、诊断:
右上肺占位性病变待查(原发性肺癌可能性大)。
(二),诊断依据:
1.刺激性咳嗽伴咳痰病史。
2.有肺癌诱因:
既往三十年吸烟史。
3.胸片右肺可见3×
3cm大小阴影。
1.肺结核。
2.肺部炎性肿块。
3.肺良性肿瘤。
1.支气管镜检和/或病灶细针穿刺活检。
2.胸部CT。
3.腹部B超,了解有无转移灶。
4.痰细胞学检查。
四、治疗原则:
1.手术治疗,右侧肺切除术。
2.根据病理类型,术后化疗、放疗。
男性,50岁,工人,发热、咳嗽五天。
患者五天前雨淋后,出现寒战,发热,体温高达40℃,伴咳嗽、咳少量白色粘痰。
无痰中带血。
无胸痛,无咽痛及关节痛。
在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后,体温仍高,在38℃到40℃之间波动。
病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。
既住体健,无药物过敏史,个人史,家族史无特殊。
体检:
T38.2℃,P96次/分,R20次/分,Bpl20/80mmHg.发育正常,急性病容,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率96次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾未及。
Hb140g/L,WBCl
2.8×
109/L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%,
尿常规(-),粪便常规(-)。
一、诊断及诊断依据
左侧肺炎(肺炎球菌可能性大)。
(二)诊断依据
1.发病急,高热,咳嗽,白粘痰。
2.左上肺叩诊浊音,语颤增强,可闻及湿性罗音。
3.血象WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高。
1.其他类型肺炎:
葡萄球菌肺炎,干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎。
2.肺脓肿。
3.肺癌。
1.X线胸片。
2.痰培养+药敏试验。
1.抗感染:
抗生素。
2.对症治疗。
男性,40岁,上腹部隐痛2月,黑便1周。
2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心,呕吐及呕血,自服胃药斯达舒胶囊,稍好转。
近半月自觉乏力,消瘦,体重较2月前下降3公斤。
近日大便色黑。
来我院就诊,大便潜血(+),血Hb90g/L,为进一步诊治收入院。
既往:
无消化道疾病史。
一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜、口唇苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下深压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。
辅助检查:
上消化道造影示:
胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查肝脾未见肝异常。
1.胃癌。
2.失血性贫血。
1.腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。
2.结膜苍白,剑突下深压痛。
3.上消化道造影所见。
4.
大便潜血
(+),血Hb90g/L。
1.消化性溃疡。
(2.5分)
2.胃炎。
1.胃镜检查,组织病理检查。
2.放射线检查:
CT、胸部X片。
1.胃癌根治术加化疗。
2.支持疗法、对症治疗。
女性,58岁,渐进性劳累后呼吸困难6年,加重伴双下肢浮肿一个月
患者6年前,在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。
曾在当地诊断为“心律失常、房颤”,服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽,咳少量白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗。
八年前有阵发心悸、气短发作。
无结核、肝病和肾病史,无长期咳嗽、咳痰史;
吸烟40年,不饮酒。
T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp
160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;
两肺叩清音,左肺可闻及细湿罗音,心界向两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻III/5级收缩期吹风样杂音;
腹软,肝肋下
2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱;
双下肢明显凹陷性水肿。
血常规Hbl29g/L,WBC6.7×
109/L,
尿蛋白(±
),比重
1.016,镜检(-),BUN7.0mmol/L,Crll3umol/L,肝功能ALT
56u/L,TBIL
19.6umol/L。
1.高血压性心脏病:
心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级。
2.高血压病III期(2级,极高危险组)。
3.肺部感染。
高血压病病史时间长,未治疗;
心功能不全表现:
心脏向两侧扩大,心律不齐。
二十余年血压高(170/100mmHg);
现在Bp160/100mmHg。
3.肺部感染:
咳嗽,发烧,左侧肺有细小湿啰音。
1.冠心病。
2.扩张性心肌病。
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。
1.心电图、超声心动图。
2.x线胸片,必要时胸部CT。
3.腹部B超。
4.血A/G,血K+,Na+,Cl-。
1.病因治疗:
合理应用降血压药。
2.心衰治疗:
吸氧、利尿、扩血管、强心药。
3.对症治疗:
控制感染等。
女性,64岁,间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月,加重5天急诊入院。
患者2个多月来,无明显诱因间歇发作腹胀腹痛,停止排便,每次发作持续一周左右,经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。
5天前起,再次发作,上述症状加重,服药无效,且较前加重,近日不排便,不排气,呕吐一次,呕吐为胃内容物,不能进食。
发病以来,乏力,消瘦,无明显发热。
既往无结核及手术史。
37.4℃,P
70次/分,R
20次/分,BP
140/90mmHg慢性病容,神清,皮肤稍松弛,弹性尚可,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染。
心肺检查未见异常.全腹明显膨隆,未见胃肠型,叩鼓,肝脾未触及,全腹部轻度压痛,无肌紧张。
左下腹深部隐约可及包块,约5cm直径大小,实性感,包块轻度压痛。
移动性浊音(—),肠鸣音活跃。
Hb
130g/L,WBC
5.3×
109/L
x线腹平片:
右上腹可见液气平面。
1.
肠梗阻(不全性)。
2.左半结肠癌可能性大。
1.腹痛腹胀,停止排便排气,呕吐。
2.全腹膨胀,左下腹包块,肠鸣音活跃。
3.腹平片可见液气平面,
提示肠梗阻。
1.Corhn病。
2.乙状结肠扭转。
3.肠结核。
1.腹部B超。
2.钡剂灌肠造影。
3.纤维结肠镜检查。
1.胃肠减压,输液,低张灌肠。
2.开腹探查:
肿瘤切除,肠道重建。
(1.5分)
女性,40岁,间断尿频、尿急,尿痛、腰痛和发热15年,再发加重3天。
患者15年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作2—3次。
入院前2天无明显诱因发热达39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿。
自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。
发病以来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。
既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。
T38.9℃,P110次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
Hbl32g/L,WBC28.9×
109/L,中性分叶85%,杆状5%,淋巴5%;
尿蛋白(+),WBC充满/Hp,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/Hp。
慢性肾盂肾炎急性发作。
1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。
本次发病急剧。
2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)。
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC充满/Hp,可见脓球和WBC管型。
1.下尿路感染。
2.肾、尿路结核。
3.慢性肾小球肾炎。
1.血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。
2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿β2-MG)。
3.泌尿系影像学检查(1VP),B超。
1.抗感染治疗:
合理有效抗生素。
2.去除诱因,防止复发。
男性,18岁,咽部疼痛不适3周,浮肿,尿少1周。
3周前咽部疼痛不适,轻咳,无发热,未予治疗。
近1周双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200—500ml/日,尿色较红。
于外院查尿蛋白(+++),RBC、WBC不详,血压增高,口服“阿莫西林”症状无好转来诊.发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。
既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。
T36.8℃,P75次/分,R18次/分,Bp160/98mmHg,无皮疹,浅表淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。
Hb140g/L,WBC6.7×
109/L,plt210×
109/L,尿蛋白(+++),定量3g/24小时,尿WBC:
0—1/H
p,RBC:
20—30/Hp,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140μmol/L。
血IgG、IgM、IgA正常,C3:
0.5g/L,ASO:
8001U/L,乙肝两对半(-)
急性肾小球肾炎(链球菌感染后)。
1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)。
2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20—30/Hp),化验血有氮质血质,C2低。
3.链球菌感染史和ASO高。
1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎。
2.膜增殖肾小球肾炎。
3.IgA肾病。
4.急进性肾小球肾炎。
5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎。
1.腹部及双肾B超。
2.必要时肾活检。
3.ANA谱。
1.一般治疗:
卧床休息,低盐饮食等。
2.抗感染治疗、对症治疗:
利尿消肿,降压等。
3.中医药治疗;
若进展发生急性肾衰时可透析治疗。
男性,60岁,劳累后胸骨后疼痛3年,加重伴大汗2小时。
患者4年前始无明显诱因出现劳累后性胸骨后疼痛,被迫停止活动后可缓解。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感。
休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物。
二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。
吸烟20余年,每天1包
T36.8℃,P101次/分,R20次/分,BPl00/60mmHg。
急性痛苦病容,表情痛苦,平卧位,无紫绀,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5—6次/分,心尖部可闻及第四心音,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:
STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
1.冠心病急性前壁心肌梗死。
2.室性期前收缩。
3.心功能1级。
(0.5分)
1.典型心绞痛史,疼痛持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。
2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩。
3.查体心界不大,有期前收缩,心尖部有第四心音。
1.心绞痛。
3.夹层动脉瘤。
3.急性心包炎。
1.继续心电图检查,观察其动态变化。
2.化验心肌酶谱。
3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗。
4.化验血脂、血糖、肾功、超声心动图检查。
3分
1.绝对卧床休息3—5天,持续心电监护,低脂半流食。
2.溶栓治疗:
发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;
抗凝治疗;
溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林
。
3.吸氧,解除疼痛:
哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;
消除心律失常:
利多卡
;
有条件和必要时行介入治疗;
保持大便通畅。
男性,10岁,外伤后右肘肿痛,活动受限一小时。
患儿一小时前奔跑中向前跌倒,手掌着地后,诉右肘部痛,不敢活动右上肢.遂来急诊就医。
急诊室检查:
尚能合作.右肘向后突出处于半屈曲位.肘部肿胀,有皮下瘀斑。
局部压痛明显,有轴心挤压痛。
肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。
右挠动脉搏动稍弱,右手感觉运动正常。
右肱骨髁上骨折(伸直型)。
1.典型受伤机制。
2.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端。
3.肘后三角关系正常。
肘关节后脱位。
右肘侧位x线片,明确诊断。
手法复位
(3分)
男性,24岁,工人,高处坠地后呼吸困难20分钟.
患者20分钟前工作时从3米高处坠地,左侧胸先着落于地面的砖上,出现呼吸困难,被急送入院。
既往体健,无特殊可载查体:
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