第一章 基础护理知识及技能讲义2Word文档格式.docx
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用冷易引起冻伤。
(2)心前区:
用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐。
(3)腹部:
用冷易引起腹泻。
(4)足底:
用冷可反射性引起末梢血管收缩,影响散热;
还可引起一过性的冠状动脉收缩。
(四)冷疗的方法
1.局部用冷法
(1)冰袋或冰囊的应用
1)目的:
多用于降低体温、减少出血及减轻局部疼痛。
2)操作步骤
①备齐用物,将冰块放入帆布袋内,用锤子敲成小块,放入盆中,用冷水冲去棱角,以免其棱角损坏冰袋而漏水,造成病人不适。
②将小冰块装入冰袋或冰囊内约1/2满,排尽空气,扎紧袋口后擦干,然后倒提抖动,检查无漏水装入布套。
③携冰袋至床旁,核对解释后,将冰袋放于需要部位。
高热病人降温,可放在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟等部位;
扁桃体摘除术后,冰囊可放在颈前颌下,必要时,可向病人说明,用三角巾两端在颈后部系好;
鼻部冷敷时,应将冰囊吊起,仅使其底部接触鼻根,以减轻压力。
④用冷时间:
30分钟。
⑤用毕整理用物,安置病人,整理床单位。
⑥将冰袋倒空,倒挂晾干后,吹入少许空气,拧紧袋口存放于干燥阴凉处,以免两层橡胶粘连。
⑦洗手,记录冷疗的部位、时间及冷疗的效果和反应。
3)注意事项
①注意观察冷疗部位血液循环情况,如局部皮肤出现苍白、青紫、麻木感等,须立即停止用冷。
②冷疗过程中,应注意随时观察冰袋有无漏水,冰块是否融化,以便及时更换或添加。
③用冷时间须准确,最长不超过30分钟,如需再用应间隔60分钟。
④用于降温时,应在冰袋使用后30分钟测体温,并记录。
(2)冰帽或冰槽的应用
用于头部降温,采用以头部降温为主、体表降温为辅的方法,为防止脑水肿,降低脑细胞的代谢率,减少其耗氧量,提高脑细胞对缺氧的耐受性,从而减轻脑细胞的损害。
①备齐用物,将冰块放入帆布袋内,用锤子敲成小块,放入盆中,用冷水冲去棱角,将小冰块装入冰帽或冰槽内。
②携冰帽至床旁,核对解释后,将病人头部置于冰帽或冰槽内,后颈部和两耳处垫海绵垫,两耳塞不脱脂棉,防止水流入耳内。
用凡士林纱布覆盖两眼。
将排水管置于水桶中。
③观察病人体温、局部皮肤情况,以及全身反应和病情变化。
④用毕整理用物,安置病人,整理床单位。
⑤冰帽处理同冰袋。
将冰槽内冰水倒空,消毒后备用。
⑥洗手,记录冷疗的时间、冷疗的效果和反应。
①观察头部皮肤的变化,尤其是耳廓部位应注意防止发生青紫、麻木及冻伤。
②观察体温,为病人测肛温,每30分钟一次。
③观察病人的心率,防止心房、心室纤颤或房室传导阻滞等的发生。
(3)冷湿敷法
多用于降温、止痛、止血及早期扭伤、挫伤的水肿。
①备齐用物携至病人处,核对解释,以取得配合。
②病人取舒适体位,在冷敷部位下面垫橡胶单及治疗巾,局部涂以凡士林,上面盖一层纱布。
③将敷布浸于冰水或冷水中,用长钳拧敷布至不滴水为度,抖开折好,敷于患处。
④及时更换敷布,每2~3分钟一次,冷敷时间为15~20分钟。
⑤冷敷完毕,用纱布擦净患处,整理用物。
⑥安置病人,整理床单位。
⑦洗手,记录冷敷的部位、时间及冷敷的效果和反应。
①观察局部皮肤的变化及病人的全身反应。
②敷布浸泡需彻底,拧至不滴水为度,并及时更换敷布。
③冷敷部位如为开放性伤口,应按无菌原则处理。
2.全身用冷法全身用冷法包括乙醇拭浴和温水拭浴法,通过蒸发和传导作用,来增加机体的散热,多用于高热病人的降温。
(1)乙醇拭浴
1)用物:
治疗碗内盛25%~35%乙醇200~300ml(温度32~34℃左右),小毛巾或纱布2块,大毛巾,冰袋及套,热水袋及套,必要时备便器、清洁衣裤1套及屏风。
2)操作方法
①备齐用物携至床旁,核对病人,作好解释,关闭门窗,用屏风遮挡,松开床尾盖被,协助排便,松解衣裤。
②将冰袋放置于头部,以助降温,并可防止拭浴时全身表皮血管收缩,引起头部充血。
将热水袋放置足底,使病人感觉舒适,并促进足底血管扩张,有利于散热。
③拭浴方法:
将浸湿并拧至半干的小毛巾缠于手上成手套式,以离心方向拍拭,每侧3分钟,再用大毛巾擦干皮肤。
④拭浴顺序:
a.双侧上肢:
先擦拭颈部外侧面、上臂外侧、手背,再擦拭侧胸部、腋窝、上臂内侧、手心;
以同法擦拭另一上肢。
b.背部:
病人侧卧,从颈部向下擦拭整个背、腰部,穿好上衣;
c.双侧下肢:
先擦拭髋部、大腿外侧、足背,再擦拭腹股沟、大腿内侧、踝部;
最后擦拭股下、腘窝、足跟;
以同法擦拭另一下肢,穿好裤子。
⑤撤去大毛巾及热水袋,盖好被子,取舒适卧位,整理床单位。
⑥整理用物,洗手,记录。
⑦30分钟后测量体温,并记录在体温单上,如体温降至39℃以下,应取下冰袋。
①因全身用冷面积较大,拭浴中应注意观察病人的反应,如有面色苍白、寒战,或脉搏、呼吸异常时,应立即停止拭浴,并报告医生。
②在擦至腋窝、肘部、腹股沟、腘窝等血管丰富处,应稍用力擦拭,并将停留时间延长些,以利于散热。
③一般拭浴时间为15~20分钟,以免病人着凉。
④禁忌擦拭后颈部、心前区、腹部和足底。
⑤新生儿、血液病病人等禁忌使用。
(2)温水拭浴用于高热病人降温。
方法:
盆内盛32~34℃的温水2/3满,其余用物、操作方法、注意事项同乙醇拭浴。
二、热疗法
(一)热疗的作用
1.促进炎症的消散和局限热疗可使局部血管扩张,血流速度加快,利于组织中毒素的排出;
同时促进血液循环,增加血流量,加快新陈代谢,增强白细胞的吞噬功能。
因而在炎症早期用热可促进炎性渗出物的吸收和消散;
在炎症后期用热,可因白细胞释放蛋白溶解酶,溶解坏死组织,从而有助于坏死组织的清除及组织修复,使炎症局限。
2.缓解疼痛热疗能降低痛觉神经的兴奋性,改善血液循环,减轻炎性水肿,加速致痛物质的排出及渗出物的吸收,从而解除局部神经末梢的压力。
热疗还可使肌肉、肌腱和韧带等组织松弛,可缓解因肌肉痉挛、关节强直而引起的疼痛。
常用于腰肌劳损、肾绞痛、胃肠痉挛等病人。
3.减轻深部组织充血热疗可使局部血管扩张,体表血流增加,因而相对减轻深部组织的充血。
4.保暖热疗可使局部血管扩张,促进血液循环,使病人感到温暖舒适。
多用于危重、年老体弱、小儿及末梢循环不良病人的保暖。
(二)热疗的影响因素
1.用热方式热疗的方式分为干热法和湿热法,湿热法由于水传导热的能力比空气强,且渗透性大,因而热疗的效果比干热法更好。
所以,使用湿热法时,水温应低于干热法。
2.热疗的部位因皮肤的厚薄不同,不同部位的热疗,效果也不同,一般皮肤较薄及经常不暴露的部位对热更为敏感。
另外,热疗效果还受血液循环情况的影响,血液循环良好的部位,热疗效果更好。
3.热疗面积热疗的效果与用热面积大小成正比,如热疗面积大则反应强;
如热疗面积小,反应则弱。
但需要注意的是,热疗面积越大,机体的耐受性越差,越易引起全身反应。
4.热疗时间热效应与热疗的时间长短不成比例关系,一般热疗的效应需要一定的时间才能产生,并随着时间的延长而增强,用热时间多为10~30分钟。
时间过长会引起继发性效应,不但抵消热疗效果,还可导致不良反应,引起烫伤等。
5.温度差热疗的温度与体表皮肤的温度相差越大,机体对热刺激的反应越强,反之则越弱;
另外,环境温度也会影响热疗效果,如用热时室温过低,散热就快,热效应也会降低。
6.个体差异病人机体状况、精神状态、年龄及性别不同,对热疗的耐受力不同,反应也不相同。
如年老病人,因感觉功能减退,对热疗刺激反应比较迟钝;
婴幼儿对热疗反应较为强烈;
女性病人对热较男性敏感等。
故对此类病人用热时要加倍小心,以防烫伤。
(三)热疗的禁忌证
1.急腹症尚未明确诊断前热疗能够减轻疼痛,因而掩盖病情真相而贻误诊断和治疗。
2.面部危险三角区感染化脓时因面部危险三角区血管丰富又无静脉瓣,且与颅内海绵窦相通,热疗能使该处血管扩张,血流量增多,导致细菌和毒素进入血液循环,使炎症扩散,造成颅内感染和败血症。
3.各种脏器内出血时因热疗可使局部血管扩张,增加脏器的血流量和血管的通透性,而加重出血倾向。
4.软组织损伤早期(48小时)软组织损伤,如挫伤、扭伤或砸伤等早期,忌用热疗。
因热疗可促进局部血液循环,从而加重皮下出血、肿胀及疼痛。
(四)热疗的方法
热疗的方法有干热法和湿热法两种,干热法包括热水袋、红外线、鹅颈灯等;
湿热法包括湿热敷、热水坐浴、温水浸泡法等。
1.干热法
(1)热水袋的使用
常用于保暖、解痉、镇痛。
①备齐用物,检查热水袋无破损,测量水温,调节温度至60~70℃。
②将热水袋放平,去塞,一手持热水袋口边缘,另一手灌入热水,边灌边提高热水袋口,以免热水溢出,灌至热水袋容积的1/2~2/3满即可。
③将热水袋慢慢放平,排尽袋内空气,旋紧塞子,擦干热水袋后倒提,并轻轻抖动一下,检查无漏水,装入布套中。
④携热水袋至床旁,核对解释后,将热水袋放置在所需部位。
⑤用热时间:
⑥用毕整理用物,安置病人,整理床单位。
⑦将热水袋倒空,倒挂晾干后,吹入少许空气,拧紧袋口存放于干燥阴凉处,以免两层橡胶粘连。
⑧洗手,记录热疗的部位、时间及热疗的效果和反应。
①对婴幼儿、老年人、昏迷、末梢循环不良、麻醉未清醒、感觉障碍等病人,热水袋的水温应调至50℃以内,并用大毛巾包裹,以避免直接接触病人的皮肤而引起烫伤。
②热水袋使用过程中,应经常观察局部皮肤的颜色。
如发现皮肤潮红,应立即停止使用,并在局部涂凡士林,可起保护皮肤的作用。
③热水袋如需持续使用,应及时更换热水。
④严格执行交接班制度。
(2)红外线灯
消炎、解痉、镇痛,促进创面干燥结痂,保护肉芽组织生长,以利伤口愈合。
①根据需要选择不同功率的灯头,备齐用物,携至床旁,核对、解释,以取得合作,需要时加屏风遮挡。
②协助病人取舒适体位,暴露治疗部位。
③移动红外线灯头至治疗部位斜上方或侧方,一般灯距为30~50cm,以病人感觉温热为宜,如灯头有保护罩,可以垂直照射。
④每次照射时间为20~30分钟。
⑤照射完毕,关闭开关。
应嘱病人休息15分钟后再离开治疗室,以防感冒。
⑥清理用物,整理床单位。
⑦洗手,记录治疗的部位、时间及治疗的效果和反应。
①根据治疗部位选择不同功率的灯头,如手、足等小部位用250W为宜,胸腹、腰背部等可用500~1000W的大灯头。
②照射面颈部、胸部的病人,应注意保护眼睛,可戴有色的眼镜或用湿纱布遮盖。
③照射过程中,应使病人保持舒适体位,嘱病人如有过热、心慌、头晕等,应及时告知医护人员。
④照射过程中,应随时观察病人局部皮肤反应,如皮肤出现桃红色的均匀红斑,为合适剂量;
如皮肤出现紫红色,应立即停止照射,并涂凡士林以保护皮肤。
(3)鹅颈灯:
利用红外线、可见光线的辐射热作用而产生热效应。
其操作方法、注意事项同红外线灯。
2.湿热法
(1)湿热敷法
常用于消炎、消肿、解痉、镇痛。
①备齐用物携至床旁,向病人解释,以取得合作。
②病人取舒适体位,在热敷部位下面垫橡胶单及治疗巾,局部涂以凡士林,上面盖一层纱布。
③将敷布浸于热水中,用长钳拧敷布至不滴水为度,抖开敷布用手腕掌测试温度,如不烫手即可折好敷于患处。
上面可放置热水袋,并盖棉垫或用大毛巾包裹,以保持温度。
如病人感到烫,可揭开敷布一角以散热。
④及时更换敷布,每3~5分钟一次,热湿敷时间为15~20分钟。
⑤热湿敷完毕,用纱布擦净患处,整理用物。
⑦洗手,记录热湿敷的部位、时间及热湿敷的效果和反应。
①面部热湿敷的病人,敷后15分钟方能外出,以防受凉感冒。
②热湿敷过程中,应注意观察局部皮肤状况,及时更换敷布,每3~5分钟一次,以保持适当温度。
③有伤口的部位作热湿敷时,应按无菌操作进行,敷后伤口按换药法处理。
(2)热水坐浴
可减轻盆腔、直肠器官的充血,达到消炎、消肿、镇痛和局部清洁、舒适的作用,常用于会阴、肛门疾病及手术前后等病人。
①备齐用物携至床旁,核对病人,作好解释,关闭门窗,用屏风遮挡,协助排便,洗净双手。
②将坐浴盆置于坐浴椅上,倒入坐浴液至浴盆的1/2满为宜,将水温调至40~45℃。
③协助病人脱裤至膝部,先用纱布蘸拭,待臀部皮肤适应水温后再坐入盆中。
④随时调节水温,添加热水时要注意安全,嘱病人偏离浴盆,以防烫伤。
⑤坐浴时间为15~20分钟。
⑥坐浴完毕,擦干臀部,协助穿裤,卧床休息。
⑦根据伤口情况,按无菌操作进行换药,整理床单位,清理用物。
⑧洗手,记录坐浴的时间、所用药液及坐浴的效果和反应。
①坐浴过程中,应注意病人安全,随时观察其面色、脉搏等,如病人主诉头晕、乏力等,应立即停止坐浴。
②对会阴、肛门部有伤口的病人,应准备无菌浴盆及坐浴液,并于坐浴后按换药法处理伤口。
③女病人在月经期、妊娠末期、产后两周内及阴道出血、盆腔器官有急性炎症时,不宜坐浴,以免引起感染。
(3)局部浸泡
用于消炎、镇痛、清洁及消毒伤口等。
①备齐用物携至床旁,核对病人,作好解释,以取得合作。
②配溶液至浸泡盆的1/2满,调节水温至40~45℃。
③将需浸泡的肢体慢慢放入盆中浸泡,需要时用镊子夹取纱布反复清洗创面。
④随时添加热水,以维持所需温度。
⑤浸泡时间为30分钟。
⑥浸泡完毕,擦干肢体,协助病人取舒适卧位。
⑦有伤口的病人,按换药法处理伤口。
⑧整理床单位,清理用物。
⑨洗手,记录浸泡的部位、时间、所用药液及浸泡的效果和反应。
①浸泡过程中,应注意观察病人局部皮肤情况,如出现发红、疼痛等反应,应及时处理。
②浸泡过程中,应随时添加热水或药液,以维持所需温度;
添加热水时,应将病人肢体移出盆外,以防烫伤。
③有伤口的病人,需用无菌浸泡盆及浸泡液,且浸泡后按换药法处理伤口。
第十节 排泄护理
一、排尿的护理
(一)尿液的评估
1.正常尿液的观察正常情况下,排尿受意识支配,无痛苦,无障碍,可自主随意进行。
(1)次数和尿量:
成人一般白天排尿3~5次,夜间0~1次;
每次尿量约200~400ml,每24小时排出尿量约1000~2000ml。
(2)颜色和透明度:
正常新鲜尿液呈淡黄色、澄清、透明,放置后可出现微量絮状沉淀物。
(3)比重:
成人正常情况下,尿比重为1.015~1.025。
(4)酸碱度:
正常人尿液呈弱酸性,pH4.5~7.5,平均值为6。
(5)气味:
新鲜尿液有特殊气味,来源于尿内的挥发性酸;
当尿液静置一段时间后,会因尿素分解产生氨,而有氨臭味。
2.异常尿液的观察
(1)尿量异常
1)多尿:
指24小时尿量超过2500ml,称为多尿。
常见于糖尿病、尿崩症等病人。
2)少尿:
指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml,称为少尿。
常见于心脏、肾脏疾病和发热、休克等病人。
3)无尿或尿闭:
指24小时尿量少于1OOml或12小时内无尿,称为无尿或尿闭。
见于严重的心脏、肾脏疾病和休克等病人。
(2)颜色异常:
红色或棕色为肉眼血尿;
黄褐色为胆红素尿;
乳白色为乳糜尿;
酱油色或浓茶色为血红蛋白尿;
白色混浊为脓尿。
(3)透明度异常:
尿中含有脓细胞、红细胞、大量上皮细胞、黏液、管型等,新鲜尿液即可出现混浊。
(4)比重异常:
通过尿比重的测量,可了解肾脏的浓缩功能。
如果尿比重固定在1.010左右,提示肾功能严重受损。
(5)气味异常:
新鲜尿液即有氨臭味,提示泌尿道感染;
糖尿病酮症酸中毒时,因尿中含有丙酮,尿液呈烂苹果气味。
(6)膀胱刺激征:
主要表现为每次尿量少,且伴有尿频、尿急、尿痛症状。
尿频指单位时间内排尿次数增多。
常见于膀胱及尿道感染的病人。
(二)影响排尿的因素
1.年龄和性别婴儿排尿因反射作用进行,不受意识控制,3岁以后才能自我控制。
老年人因膀胱张力降低,常有尿频现象;
老年男性因前列腺增生而压迫尿道。
常引起滴尿及排尿困难。
女性在月经期、妊娠期时,排尿形态也有改变。
2.饮食与气候食物中含水量多或大量饮水,可使尿量增加。
咖啡、荼、酒等饮料有利尿作用。
食物中含钠盐多可导致机体水钠潴留,使尿量减少。
气温较高时,呼吸增快,大量出汗,尿量减少。
3.排尿习惯排尿的时间常与日常作息有关,如晨起、睡前排尿等。
排尿的姿势、排尿的环境如不适宜,也会影响排尿活动。
4.治疗因素如利尿剂可使尿量增加;
手术中使用麻醉剂、术后疼痛可导致术后尿潴留。
5.疾病因素神经系统受损可使排尿反射的神经传导、控制排尿意识障碍,导致尿失禁。
肾脏疾病可使尿液生成障碍,导致尿少或无尿;
泌尿系统的结石、肿瘤、狭窄等可造成排尿功能障碍,出现尿潴留。
6.心理因素紧张、焦虑、恐惧等情绪变化,可引起尿频、尿急或因抑制排尿而出现尿潴留;
暗示也会影响排尿,如听觉、视觉及身体其他部位的感觉刺激可诱导排尿。
(三)排尿异常的护理
1.尿潴留
(1)概念:
大量尿液存留在膀胱内不能排出,称为尿潴留。
病人膀胱高度膨胀至脐部,膀胱容积可增至3000~4000ml。
病人主诉下腹部胀痛。
排尿困难。
体检见耻骨上膨隆、可扪及囊性包块,叩诊呈实音,有压痛。
原因包括机械性梗阻和非机械性梗阻。
(2)护理措施:
尿潴留原因如属机械性梗阻,应给予对症处理;
如属非机械性梗阻,可采用以下护理措施。
以解除病人的痛苦。
1)心理护理:
针对病人心态,给予解释和安慰,消除焦虑和紧张情绪。
2)提供排尿的环境:
关闭门窗,屏风遮挡,使视觉隐蔽,以保护病人自尊;
适当调整治疗、护理时间,使病人安心排尿。
3)调整体位和姿势:
协助病人取适当体位,病情允许应尽量以习惯姿势排尿,如扶助病人坐起或抬高上身。
对需绝对卧床休息或某些手术的病人,事先应有计划地训练其床上排尿,以避免术后不适应排尿姿势的改变而造成尿潴留,增加病人痛苦。
4)诱导排尿:
利用条件反射,如听流水声,或用温水冲洗会阴,以诱导排尿。
5)按摩、热敷:
按摩、热敷病人下腹部,可解除肌肉紧张,促进排尿。
6)药物或针灸:
根据医嘱肌内注射卡巴胆碱。
利用针灸治疗,如针刺中极、曲骨、三阴交穴等刺激排尿。
7)健康教育:
指导病人养成及时、定时排尿的习惯,教会病人自我放松的正确方法。
8)经上述措施处理无效时,可根据医嘱采用导尿术。
2.尿失禁
排尿失去控制,尿液不自主流出,称为尿失禁。
因膀胱括约肌损伤或神经功能障碍.而使膀胱括约肌失去作用引起。
根据原因,尿失禁可分为:
真性尿失禁(完全性尿失禁)、假性尿失禁(充溢性尿失禁)、压力性尿失禁(不完全性尿失禁)。
任何原因造成的尿失禁,病人都会产生很大的心理压力,护士应理解、尊重病人,热情地提供必要的帮助,以消除病人紧张、羞涩、焦虑、自卑等情绪。
2)皮肤护理:
保持病人会阴部清洁干燥。
床上加铺橡胶单和中单或使用尿垫;
勤更换床单、尿垫、衣裤等;
会阴部经常用温水冲洗;
定时按摩受压部位.预防压疮发生。
3)设法接尿:
应用接尿装置,女病人可用女式尿壶紧贴外阴接取尿液,男病人可将尿壶放在合适部位接尿,或用阴茎套连接集尿袋,接取尿液,但此法不宜长期使用。
4)留置导尿管引流:
长期尿失禁病人,必要时用留置导尿管引流,可持续导尿或定时放尿。
5)室内环境:
定时打开门窗通风换气,以除去不良气味,保持空气清新。
6)健康教育
①摄入适当液体:
在病情允许的情况下,指导病人每日白天摄入2000~3000ml液体,以促进排尿反射.预防泌尿系统感染。
入睡前可适当限制饮水量,以减少夜间尿量,以免影响病人休息。
②训练膀胱功能:
向病人及家属作好解释工作,以取得其合作。
定时使用便器,开始白天每隔1~2小时送一次便器,以训练有意识的排尿。
排尿时指导病人用手轻按膀胱,并向尿道方向压迫,使尿液被动排空。
以后,逐渐延长送便器时间,促进排尿功能的恢复。
③训练肌肉力量:
指导病人进行收缩和放松盆底肌肉的锻炼
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