医患沟通记录模板Word文档格式.doc
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科室
主要诊断、治疗、特殊检查及结果、预后、治疗的并发症及防范措施、医药费用及患方需要了解的其他问题。
以下为大家提供的例子,供大家参考。
实际操作中,可适当变化,达到医患充分沟通为目的。
患者邓勇,男性,79岁,因“反复咳嗽、咳痰10+年,活动后气促5年,加重1月”于2012-4-210:
25日入我院内科。
入院查体:
T:
36.7℃P:
104次/分R:
20次/分BP:
130/64mmHg,精神差,轮椅推入病房,神清语晰,查体合作。
双肺呼吸音粗,左侧中下肺可闻及湿罗音。
心浊音界正常,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。
腹平坦,全腹无压痛。
双下肢轻度水肿。
辅助检查:
2012年3月17日新桥医院复查胸部CT提示:
右肺癌(下叶)切除术,化疗术后:
右肺中叶及左肺下叶阻塞性炎症并不张可能,纵隔内淋巴结肿大;
肝功:
白蛋白25.3g/L。
心电图:
窦性心动过速。
痰涂片:
见真菌菌丝、G-杆菌及G+球菌。
余暂缺。
患者初步诊断为:
1、肺部二重感染2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后3、慢性阻塞性肺疾病4、高血压3级很高危5、低蛋白血症
治疗方案是:
抗感染、解痉、祛痰等对症支持治疗;
进一步完善相关检查。
(外科系统,可以是“可供选择的治疗方案及初步治疗方案”)
在治疗过程中的风险、患方注意事项及费用估算:
1、在治疗过程中,有可能出现感染性休克、大咯血、肺栓塞、心肌梗塞、心衰、脑梗塞、高血压危象、高血压脑病、消化道出血等甚至危及生命。
2、有可能出现电解质紊乱,药物副作用、过敏等,以及其他无法预料的后果。
3、治疗过程应严格卧床休息、注意高蛋白饮食等。
4、住院费用(目前住院费用或者现阶段住院费用,根据实际情况沟通即可)初步估算需要5000元,请准备好住院押金。
医师签字
年月日
病
人
或
家
属
意
见
今日医院主管医生对我疾病、疾病并发症、用药情况及医药费用等情况与我进行了医患沟通,我已了解我的疾病情况及疾病治疗方法、并发症、防范措施介绍和解释以及疾病的治疗和风险等,本人和家属表示理解和同意,无异议,以签字为证。
患者签名
如果患者无法签署,请其授权的委托人或法定监护人签名
与患者关系
年月日
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