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中医药治疗强直性脊柱炎进展
中医研究2010年4月第23卷第4期TCMRes.April2010V01.23No.4・77・
根据腧穴的配伍才获得了较好疗效。
为此,临床运用时,根据辨证论治,不同的病证,灵活的配穴,恰到好处,才能取得较好疗效。
否则的话,就会对人体造成危害,成为虚虚实实之弊。
5腧穴的针刺补泻
临床中,当疾病发生时,如何正确的选用针刺的补泻手法,这与刺灸操作方法是分不开的。
针刺补法是一种轻刺激量的针刺法。
在进针得气后,给以较弱的、小幅度的捻转或轻提插等弱刺激,以助于正气的恢复,可使某脏腑较弱的机能恢复正常,使病变的脏腑器官功能得到恢复,因此,本方法普遍使用于虚证。
反之,针刺泻法是一种重刺激量的针刺法。
在进针得气后,给以较强的、大幅度捻转或大幅度提插等强刺激,以利于祛除病邪,使其某脏腑亢进的机能恢复正常,适用于实证。
如临床中选用百会穴治疗疾病,当针刺用泻法时,可发挥醒脑开窍的作用,以治疗脑病;当针刺用补法或灸法时,可起到升阳固脱的作用,以治疗下垂病证。
又如大椎穴,当针刺用泻法时,可调和气血,通经活络以治疗颈项强痛;当针刺用补法或灸法时,又能补阳、退热从而预防外感。
上述的腧穴在运用时,由于针灸手法不同,则l临床发挥作用也不同,从而治疗疾病也不同。
总之,在治疗疾病时,必须弄清病情本源,作出正确诊断,准确选用腧穴,选择适当的手法补虚泻实,或针或灸,方法得当,收效甚佳,否则,会造成使“实证更实,虚证更虚”的相反局面。
综上所述,腧穴在临床针灸中的应用,必须根据病情,辨证论治,选准腧穴,准确定位,正确操作。
再结合腧穴配伍、针刺补泻等重要环节,具体情况,具体分析,具体运用。
正如古人所说:
“先究其病源,后攻其穴道,随手见功,应针取穴,方知玄里之玄,始述妙中之妙。
”
收稿日期:
2010—0l一26(编辑马虹
文章编号:
1001—6910(201004—0077—04
中医药治疗强直性脊柱炎进展
冯皓,汪悦
(南京中医药大学,江苏南京210029
关键词:
强直性脊拄炎/中医药疗法综述
中图分类号:
B593.23文献标志码:
B
强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS属血清阴性
脊柱关节病的范畴,是一种慢性进行性炎性疾病,主要侵犯
髂关节、脊柱骨突(滑膜关节、脊柱旁软组织及外周关节,
并町伴发关节外表现。
常见症状为腰背僵硬或疼痛,活动后
可缓解,晚期町发生脊柱强直、畸形以至于严重的功能受损。
发病高峰年龄在16—25岁,男比女为10:
l。
AS起病隐匿,
病势缠绵,致残率高,严霞影响患者的生活及劳动。
目前西
医多采用非甾体类抗炎药、改变病程药、糖皮质激素及各种
生物制剂等治疗。
因其缺乏针对性,l艋床疗效并不确定…。
近年来中医药治疗AS取得了较好疗效,现将有关文献综述
如下。
l中医病因病机
大多数医家认为由于禀赋不足,素体虚弱,肝肾精血不
足,肾督亏虚,风寒湿之邪乘虚深侵肾督,筋脉失调,骨质受
损而成AS,性质为本虚标实,肾督虚为本,风寒湿为标,寒湿
之邪深侵肾督,督脉受病,又可累及多个脏腑。
朱良春教
授弘1认为AS前期是由于肾督亏损,湿热痰瘀痹阻奇经督脉
所致:
AS后期是由于气血肾精亏损,督脉空虚.外邪深入经
隧骨骱所致。
焦树德教授¨1将AS命名为“大偻”.认为肾督・综述・
阳虚是本病的内因,寒邪入侵是其外冈,内外合邪,阳气不化,寒邪内盛,影响筋骨的荣养而致脊柱伛偻,形成大偻。
胡荫奇H1认为先天肾精不足。
督脉空虚是发病关键.风寒湿热之邪等因素为诱发因素,正虚邪侵,邪恋损正,日久不愈,痰瘀内生,终致筋挛骨损,脊背强直废用。
张鸣鹤教授”1认为热毒蕴结是As活动期的主娶病机。
陈湘君一。
认为该病是由于先天肾阳虚衰,督脉失温,外感寒邪,内寒与外寒相合,寒性凝滞,凝痰成瘀,导致脊柱疼痛僵硬,强直变形。
周翠英…认为其病机以肾虚督空为本,湿热瘀血为标。
张志刚教授旧1认为肾虚为主要病阂,督脉瘀滞是其病机所在。
张显彬等一1总结冯兴华教授经验,认为强直性脊柱炎病因病机特点为本虚标实,肾虚为本,风、寒、湿、热、痰、瘀为标,血瘀贯穿于强直性脊柱炎发生、发展的整个过程。
2临床治疗
2.1辨证论治
本病的中医辨证分型多种多样,各医家侧重点不同,但总的来说可以归纳为以证候分型和以病程结合证候分型。
2.1.1按证候分型
焦树德¨叫将As辨证分为4型。
①肾虚督寒证。
治以补肾强督,祛寒活络,强壮筋骨。
选自拟补肾强督治偻汤,处方:
骨碎补、补骨脂、熟地黄、淫羊霍、狗脊、鹿角胶、羌活、独
万方数据
・78・中医研究2010年4月第23卷第4期TCMRes.April2010V01.23No.4
活、川断、杜仲、JII牛膝、炙麻黄等。
②邪郁化热证。
治以补肾强督。
清热利湿。
选自拟补肾强督清化汤.处方:
骨碎补、生地黄、炒黄柏、川断、杜仲、苍术、JIl牛膝、狗脊、鹿角霜、羌活、秦艽、土鳖虫、桑枝、桂枝、赤芍、白芍、知母等。
③痹阻肢节证。
治以补肾强督、祛寒湿、利关节。
选自拟补肾强督利节汤。
处方:
骨碎补、补骨脂、狗脊、鹿角胶、土鳖虫、杜仲、防风、羌活、独活、川牛膝、片姜黄、桂枝、赤芍、白芍、知母、制附子、制首乌、炙麻黄等。
④邪及肝肺证。
治以补肾强督,调理肝肺。
选自拟补肾强督调肝汤,处方:
补肾强督治偻汤加枳壳、片姜黄。
陈纪藩…1将奉病分为3型:
①湿热毒瘀型用四妙散加味;②寒热错杂型用桂枝芍药知母汤加减;③肝肾气血亏虚型用独活寄牛汤加减。
胡荫奇¨21常分3型治疗:
①肾督亏虚,风寒湿痹阻证,药用狗脊、续断、巴戟天、淫羊藿、赤芍、白芍、牛膝、杜仲、蜈蚣、青风藤、伸筋草、穿山龙等;②肝肾阴虚,湿热痹阻证,药用知母、黄柏、怀牛膝、革裤、山茱萸、生地黄、木瓜、秦艽、忍冬藤、苦参、青风藤、穿山龙、薏苡仁等;③肝肾亏虚,痰瘀痹阻证,药用:
狗脊、山茱萸、鹿角胶、鸡血藤、青风藤、白芥子、莪术、土贝母、赤芍、蜈蚣、僵蚕、穿山甲、穿山龙、乌梢蛇等。
陆肇中¨川主张分6型:
①阳虚型宜扶正同本,温阳化痰,方用阳和汤、真武汤合方化裁;②肝肾阴虚型宜滋肾柔肝,活血化瘀,方用左归饮、二至丸、当归补血汤合方化裁;③寒湿型宜温经助阳,搜风散寒,方用甘草附子汤、防己黄芪汤、苓桂术甘汤合方化裁;④风胜型宜搜风补血,方用羌活胜湿汤化裁;⑤痰瘀痹阻型官扶正同本,软咯散结。
方用大活络汤化裁;⑥寒热错杂型宜清上焦火,温下焦寒,方用桂枝芍药知母汤、清心莲子汤合方化裁。
郝桂珍¨4J将AS分2型:
①湿热型用忍冬藤30g,黄柏15g,苍术25g,威灵仙15g,当归30g,甘草10g;②寒湿型用桂枝15g,川乌
10g,细辛15g,苍术25g。
甘草10g,当归30g。
郭艳辛¨纠将本病分为阳虚型和阴虚型:
①阳虚治宜祛风除湿。
温经散寒,方用益气温经汤加减;②阴虚型治宜滋阴清热,益肝肾,方用滋阴除痹汤加减。
袁福林¨叫将As分为4型:
①虚寒型宜温补肾阳,佐以活血祛风止痛,桂枝汤加减;②阴虚型宜滋补肾阴,佐以凉血活血、祛风止痛,芍药甘草汤加减;③血瘀型宜活血祛瘀.佐以温通祛风止痛,活络效灵丹加减;④湿热型宜健脾利湿清热,佐以祛风活络止痛,四妙丸加减。
关彤Ⅲ’将As辨证分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、瘀血阻络证、气虚证和血虚证。
分别以经方桂枝芍药知母汤、乌头汤、自虎加人参汤、大黄座虫丸、肾气丸、防己黄芪汤、当归芍药散等为基础方加减。
治疗AS患者33例,有效率为84.8%。
2.1.2按病程结合证候分型
姜泉¨引根据病情活动期的急缓,进行不同的辨证治疗:
①急性活动期辨证属湿热痹阻、肝肾不足型,治以清热利湿。
养阴通络,药用苍术、土茯苓、忍冬藤、女贞子、乌梢蛇等;②慢性活动期辨证属瘀血阻络、肝肾不足型,治以活血通络.补益肝肾,药用羌活、独活、丹参、桑寄生、续断、骨碎补、全蝎等,有效率95%。
周翠英¨引根据疾病活动期和缓解期,辨为湿热痹阻证和肾虚督空证,分别给予清热利湿、泻火解毒和补肝肾、强筋骨之治法.用五味消毒饮或右归丸加减。
周正球【201将初期、急惟活动期归为寒凝湿阻,痰瘀巨结型,选用制川I乌、桂枝、秦艽、防己、牛膝、制乳香、制没药、川I芎、地龙、附子、白芍、白芥子、皂角刺、木瓜,合i军丸(蜈蚣、全蝎、延胡索分别为丸治疗。
中后期或缓解期归为。
肾虚阳微,督脉失充型,选用附子、鹿角片、炒杜仲、熟地黄、炙穿山甲、狗脊、怀牛膝、独活、制乳香、制没药、JII断、桑寄生、淫羊藿、威灵仙,合三军丸治疗。
2.2专方验方治疗
李燕梅H¨用独活寄生汤加味治疗本病患者27例,处方:
桑寄生、牛膝、杜仲、熟地黄、独活、秦艽、防风、细辛、桂心、JiI芎、当归、赤芍、向芍、党参、茯苓、穿山甲、皂角刺、甘草。
腰背髋疼痛明显者,加乳香、没药。
患病早期,风湿寒邪阻络者,加重独活、秦艽、防风、细辛药量。
病程后期,痰瘀交阻,腰背关节僵强变形者,加制白附子、半夏、土鳖虫,同时选加狗脊、续断、枸杞子以补肾养骨。
结果:
痊愈lO例,显效11例,好转5例,有效率为96.3%。
笛后清等旧纠A拟化痰逐瘀解毒汤治疗奉病患者60例,处方:
自芥子、制南星、鬼箭羽、竹节香附、红藤、黄柏、白附子、海蛤壳、海浮石、JII牛膝、南蛇藤、土茯苓、败酱草、七叶一枝花。
血瘀重者,加穿山甲、土鳖虫。
热毒炽盛者.加会银花、蒲公英。
痰凝显著者,加浙贝母、瓜蒌皮。
若兼有肾精亏虚,酌加紫河车(研末吞服、山茱萸。
结果近期控制12例,显效29例。
好转16例,无效3例,有效率95%。
许超∽驯应用右归饮治疗As患者34例,处方:
熟地黄20g,山药、枸杞子、杜仲各10g,山茱萸6g,甘草3g,肉桂4g,制附子6g。
结果:
显著好转12例,好转17例,无效5例,有效率85%。
阎霞Ⅲ1以加味归芪六君汤治疗中晚期AS患者32例,处方:
当归、自术、杜仲、菟丝子、桑寄生各15g,黄芪、茯苓各30g,陈皮、法半夏、砂f-:
、桃仁、红花各10g。
党参、六方藤各20g,荜拨、蜈蚣、全蝎、甘草各6g。
15—20d为1个疗程。
结果:
临床治愈2例,显效ll例,有效16例。
无效3例,有效率9l%。
许敬春等旧纠以强脊补肾汤治疗本病,处方:
狗脊30g,桑寄生20g,葛根20g,威灵仙15g,全蝎5g,自芍30g,蜈蚣2条,三七10g,甘草10g。
治疗强直性脊柱炎47例。
结果:
显效16例,有效29例,无效2例,有效率95.74%。
刘殿选[26JA拟益肾活血汤治疗160例,处方:
熟地黄、淫羊藿、羌活、独活、乌梢蛇各10g,桑寄生、炒杜仲、穿山龙、当归、鸡血藤各20g,威灵仙、狗脊、补骨脂、桂枝各15g。
蜈蚣3条,黄苠50g,川I牛膝10g。
临床治愈102例,明显好转29例,好转22例,无效7例。
有效率为95.63%。
刘五岳等‘271自拟类风宁汤治疗As患者128例,处方:
西洋参、铁牛七、桃耳七、制马钱子(先煎、JJ|乌(先煎、淫羊藿、白花蛇、全蝎、青风藤、地黄、白术、白芍、当归、炮穿山甲,全方补肾祛寒强督通络。
临床治愈35例,显效46例,有效32例,无效15例,有效率88.28%。
2.3针灸治疗
中医针灸对痹证的治疗已形成了较为成熟的理论体系。
临床实践显示了其在控制症状、阻止或逆转病情、提高患者生存质量方面的独到之处,尤其是早期介入,多种方法联合
万方数据
运用,可提高疗效、减轻痛苦、降低致残率,且无副作用,经济易行。
白伟杰等忙副将60例As患者随机分为治疗组及对照组,治疗组采用扬刺法及齐刺法针刺治疗,取腰阳关、命门、风市穴作齐刺,取肌肉一骨骼附着点症所致疼痛部位的阿是穴作扬刺。
对照组采用常规针刺法治疗,取督脉、足太阳膀胱经、华佗夹脊穴为主。
2组同时配合运动疗法。
结果:
2组治疗后临床指标均较治疗前有明显改善,而治疗组疗效明显好于对照组(P<0.01。
张杰等[291针刺治疗As患者36例,取脾俞、肾俞、膈俞、京门、章门、三阴交、大椎、气海、水沟、委中,每次取4穴,交替选用,10次为1疗程,疗程之间隔7d,治疗期间嘱病人进行适度腰椎功能锻炼。
结果:
有效率94.4%,最短治疗2个疗程,最多治疗5个疗程。
胡秋生¨刮灸法治疗89例AS患者,将中药饼(附子、桂枝、桑枝、伸筋草、透骨草、海风藤、川乌、草乌等药等量制成药粉,以陈醋、蜂蜜、促渗剂调制成药饼排列于脊柱或骶髂关节处,纯艾绒捏紧成长条状,置于药饼中央,灸30—40rain,每周2次,1个月为1疗程。
结果有效率为85.4%,且早、中期患者治疗效果明显好于晚期患者。
林志苇等"¨针灸足太阳膀胱经治疗强直性脊柱炎20例,循足太阳膀胱经取背部的大杼、风门、肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞和下肢的委中、昆仑配合督脉的诸阳之会大椎、足少阳胆经的风池及阿是穴,得气后加以艾条温和灸,每天针灸1或2次,连续针6d后休息1d,30d为1疗程,有效率95%。
2.4中药熏蒸治疗
药物蒸汽中的有效成分,可以离子状态渗入肌肤,通过温热蒸汽对皮肤的刺激,使关节周围皮肤温度升高,毛细血管扩张,局部血液循环改善,达到祛风散寒,活血止痛之效。
周正球"引采用中药熏蒸法治疗强直性脊柱炎患者38例。
中药熏蒸剂处方:
川乌、草乌、制附子、川芎j翻乳香、制没药、桂枝、威灵仙各20g,独活25g,狗脊、杜仲、伸筋草、川椒、透骨草各30g。
结果:
治疗组临床缓解12例,显效16例,有效8例,无效2例,有效率94.74%。
张翠平"列采用中药熏蒸法治疗AS患者350例,显效105例,好转176例,无效69例,有效率80.29%。
王美蓉等Ⅲo用蒸汽浴治疗AS患者21例,显效10例,有效9例,无效2例。
此法可明显改善患者症状,减少口服用药。
3小结
近年来,中医药治疗AS取得了很大的进展,证明了中医药治疗AS具有显著疗效,但也存在一些问题,如缺乏高质量的多中心、大样本的随机双盲对照临床研究;缺乏标准、可靠、准确的动物模型,实验研究不足;缺乏统一的、科学的、相对固定的诊断标准和疗效判定标准。
建议尽快统一诊断和疗效判定标准,加强临床及实验研究,进一步提高疗效,减少致残率,提高患者生活质量。
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收稿日期:
2009—12—10(编辑张大明
《丹溪心法》学习辅导题参考答案
一、问答题
1朱丹溪把腰痛的发病原因归为“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”五类.其中“肾虚”为最重要。
谓“肾气一虚.凡冲寒、受湿、伤冷、蓄热、血涩、气滞、水积、堕伤,与失志、作劳,种种腰痛,叠见而层出矣。
”在诊断上,“脉若弦而沉者为虚,沉者为滞,涩者瘀血,缓者为湿,滑与伏者是痰。
”在治法上提出,“凡诸痛(指各种腰痛皆属火,寒凉药不可峻用,必用温散之药;诸痛不可用参,补气则疼愈甚”。
2朱丹溪论治“淋证”,除承袭《巢氏病源》“肾虚而膀胱生热”之说外,还重视心与小肠病变与淋证的关系。
其云:
“大凡小肠有气则小便胀.小肠有血则小便涩,小肠有热则小便痛”。
治疗原则是,“执剂之法,并用流行滞气,疏利小便,清解邪热。
其于调平心火,又三者之纲领焉。
心清则小便利,心平则血不妄行”。
另外,还指出了淋证与转胞、癃闭、遗尿以及血淋与尿血的鉴别。
3.朱丹溪论“痢疾”,既承前贤之说,又颇多发明。
他对本病的辨证,提出“痢赤属血,白属气”,“赤痢乃自小肠来,白痢乃自大肠来”,“血痢久不愈者属阴虚”等见解。
对痢疾的传染性,进一步指出,“又有时疫作痢,一方一家之内,上下传染相似”的明确结论。
对痢疾的病因,既认为”“皆湿热为本”,又进而强调“湿热瘀积”之为病,“干于血分则赤,干于气分则白”。
在治则上,按病之虚实“壮实初病宜下,虚弱衰老久病宜升”分而治之。
又“噤口痢者,胃口热甚故也”,其病机是“大虚大热”,当用人参、黄连等药治之。
二、思考题
“治病必求于本”,出自《素问・阴阳应象大论》。
治病求本,就是针对疾病的根本病因病理,即疾病的本质进行治疗。
这是古代医家从l临证实践中总结出的一个重要治则,具体内容甚多,但主要体现在正治和反治、同病异治与异病同治两个方面。
所谓“正治”。
是指逆疾病的证候性质而治.亦称“逆治”。
如“寒者热之”、“热者寒之”、“虚则补之”、“实则泻之”等。
所谓“逆治”,是指顺从疾病表面假象而治的一种治法,亦称“从治”。
如“热因热用”、“寒因寒用”、“塞因塞用”、“通因通用”等。
历代医家通过医疗实践,不断对治则理论进行深入探讨、阐发,使其日趋丰富和发展,更加有效地指导临证施治。
朱丹溪对“治病必求于本”的认识,①疾疚之原,不离阴阳。
其云:
“将以施其疗疾之法,当以穷其受病之源。
盖疾疚之原,不离阴阳二邪也,穷此而疗之,厥疾弗瘳者鲜矣。
良工知其然,谓夫风、热、火之病,所以属乎阳邪之所客。
病既本于阳,苟不求其本而治之,则阳邪滋蔓而难制;湿、燥、寒之病,所以病乎阴邪之所客,病既本于阴,苟不求本而治之,则阴邪滋蔓而难图。
诫能穷源疗疾,各得其法,万举万全之功,可坐而致也。
”他把风、热、火、湿、痰、燥、寒六种疾疚之原,分为阴阳两类。
在这些致病因素的干扰破坏,或疾病中病理变化的影响下,人体内部的阴阳双方,发生紊乱,失却相对平衡。
出现阴阳偏胜、偏衰、互损、极变及亡失等病变。
若“良工知其然”,“求本而治之”,则可收万全之功。
②病变无穷,须明标本。
其云:
“夫邪气之甚,久而传化其变证,不胜甚众也。
譬如水之有本,故能游至汪洋浩瀚,派而趋下以渐大;草之有本,故能荐生茎叶实秀,而在上以渐蕃。
若病之有本,变化无穷,苟非必求其本而治之,欲去深感之患,不可得也。
”他举例说:
“今夫厥阴为标,风木为本,其风邪伤于人也,掉摇而眩转,喟动而瘛疯,卒暴强直之病生矣;少阴为标,君火为本,其热邪伤于人也,疮疡而痛痒,暴注而下迫,水液浑混之病生矣;少阳为标,相火为本,其热邪伤于人也,为热而瞀瘛,躁扰而狂越,如丧神守之病生矣。
”标本是一个相对的概念,所谓标,即标志、现象;本就是根本、本质。
自然界万事万物,都各有标本。
从医学上说,疾病的病冈为本,症状为标;人体正气为本,邪气为标;先病、旧病、原发病为本,后病、新病、继发病为标;内部的脏、腑病为本,外部肌表经络病为标。
在运气与发病的关系中,风、热、湿、燥、寒、火,天之六气为本,少阳、太阳、阳明、少阴、太阴、厥阴,三阴三阳为六气之标。
标本在治法上应用,主要是分析病证的主次先后、轻重缓急,用来确定治疗的步骤。
丹溪曾云:
“尝谓医道有一言可以尽其要者.运气是也。
”他不仅要求医者在运气与发病的病理变化中,能明辨标本,还强调在治疗中,善于运用标本,求本而治之。
其云:
”善为治者,风淫所胜,平以辛凉;热淫所胜,平以成寒;火淫所胜,平以成冷。
以其病本于阳,必求其阳而疗之。
病之不愈者,未之有也。
太阴为标,湿土为本,其湿邪伤于人也,腹满而身肿,按之而没指,诸症强直之病生矣;阳明为标,燥金为本,其燥邪伤于人也,气滞而脯郁,皮肤以皴揭,诸涩枯涸之病生矣;太阳为标,寒水为本,其寒邪伤于人也,吐利而腥秽,水液以清冷,诸寒收引之病生矣。
善为治者,湿淫所胜,平以辛热,以其病本于阴,必求其阴而治之。
病之不愈者,未之有也。
”另外,他还说:
“抑尝论之,邪气为病,各有其候;
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