业务科室质控员管理制度含审批表工作量登记终评价表.docx
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业务科室质控员管理制度含审批表工作量登记终评价表
业务科室质控员管理制度(试行)
颁发部门
编号
批准人
首次发布日期
2018年**月**日
修改日期
无
生效日期
2018年01月01日
1.目的
为进一步加强我院各业务科室质量管理工作,把医疗质量持续改进理念与日常管理工作相融合,同时更好地培养综合型人才,提升医院整体的质量管理水平,结合医院工作实际,特制定本制度。
2.标准
2.1适用范围
本制度适用于我院各业务科室,包括临床、药学、医技科室和部门。
2.2管理要求
2.2.1各独立运行和管理的业务科室(或病区)设置质控员1名,任期至少一年。
2.2.2质控员职责
2.2.2.1协助科室负责人开展科室全面质量管理工作。
组织、协调科室医疗质量管理小组各项质量管理工作。
2.2.2.2定期组织更新科室质量管理文件,提交科室负责人审核,包括:
组织更新、修订专科诊疗指南、操作规范、科级制度、流程、标准,负责草拟科室质量管理实施方案、年度质量改进工作计划、年度培训计划、季度和年度质量分析总结等。
2.2.2.3主动献言献策,协助科室负责人,对科室的质量与安全问题,开展质量改进活动。
指导或组织科室人员运用管理工具,争取临床科室每年完成改进案例≥2例,药学、医技部门每年完成改进案例≥1例。
积极配合、参与医院组织的跨科室的质量改进活动。
2.2.2.4参加医院组织的质控员会议,将会议精神在科内传达。
2.2.2.5负责科室与医院质量管理部门的联络工作,以及质量与安全相关数据的报送、接收工作。
2.2.2.6协助科室负责人,配合医院或上级部门组织的各项质量与安全检查工作。
2.2.2.7参与医院组织的定期或不定期的医疗质量检查、医院内审检查等质量与安全检查活动。
2.2.2.8将上述质控工作在《业务科室质控员工作量登记表》上做好登记,并接受年终评价。
2.2.3质控员享有的权利
2.2.3.1质控员在任期内,可接受医院组织的有关管理知识培训。
2.2.3.2年终评价结论为“优秀”或“良好”者,在进修学习、晋职晋升、评先评优时优先考虑。
2.2.3.3质控员享受一定职务津贴,年终一次性发放。
履职时间不足12个月者,根据实际履职时间(按月计算)按比例发放职务津贴。
评价结论为“不合格”者,按50%发放职务津贴。
2.2.3.4质控科每年根据质控员的年终评价结论,向医疗质量管理委员会提交排名前10位的优秀质控员名单,由委员会评选出3名“医院优秀质控员”,并给予奖励。
2.2.4质控员资质要求
2.2.4.1在本院独立开展临床、药学或医技工作3年以上的业务科室人员,中级职称或以上者优先,曾担任医院评审联络员者优先。
2.2.4.2熟悉相关业务,对医疗质量管理工作有热情,有一定的管理工具应用能力,或有较强的学习能力,能积极学习有关管理知识。
2.2.4.3身体健康,服从医院安排,在业务工作之余,能胜任质量管理工作。
2.2.4.4上一年度担任业务科室质控员被评为“优秀”或“良好”者,经本人申请,可优先连任。
2.2.4.5上一年度担任业务科室质控员被评为“不合格”者,不得连任或申报下一年度质控员。
2.2.4.6计划有2个月或以上的外出学习、交流、进修、对口帮扶、休假等长时间脱离本岗位工作的人员,不得连任或申报下一年度质控员。
2.2.5质控员申报和管理
2.2.5.1业务科室质控员由本人自愿报名,填写质控员任职申报表(附件1),科室负责人选定1人并签字同意,上交质控科审核后,由分管院长审批,质控科、人事科和财务科备案后,方可上岗。
2.2.5.2质控员受本科室负责人的直接管理。
2.2.5.3质控科负责对各业务科室质控员进行培训,召开定期(季度)或临时质控员会议,调配、组织质控员参与医院各项质量与安全检查,必要时组织跨科室的质量改进活动。
2.2.5.4质控科负责组织对质控员的年终评价工作,原则上在质控员履职期满次月进行。
结合质控员履职情况及科室负责人意见,由质控科对质控员作出“优秀、良好、合格、不合格”的评价结论。
质控员因各种原因连续离开本岗位工作超过3个月或以上者,不参与年终评价。
3.相关文件
3.1《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》
3.2《医疗质量管理办法》(2016年)
3.2《业务科室医疗质量管理小组工作制度》(MA-ZKK-010-02)
3.3《业务科室医疗质量管理小组工作职责》(MA-ZKK-011-02)
4.附件:
4.1《业务科室质控员任职申请审批表》
4.2《业务科室质控员工作量登记表》
4.3《业务科室质控员评价表》
4.4《业务科室质控员评价结果一览表》
附件1.业务科室质控员任职申请审批表
科室:
姓名:
性别:
年龄:
工号:
入职时间:
独立开展业务工作年限:
职务:
目前职称:
学历/学位:
联系电话:
上次担任质控员情况
()否;()是(年月至年月;评价:
)
本次申请质控员时间
年月至年月(至少1年)
申请人意见
本人热心质量管理工作,承诺接受科室负责人、医院质控科的安排,积极参与科室质量管理工作,以及质量管理知识的培训、学习和院内质量与安全检查等工作。
申请人签名:
年月日
科室意见
本科室同意所推荐的申请人担任科室质控员职务,并承诺积极配合医院管理工作,同意其参与医院安排的各项质量管理培训、检查等工作。
科室负责人签名:
年月日
质控科
审核意见
(填同意或不同意。
同意则提交分管院长审批;不同意则注明原因、退回申请)
()申请人担任其所在科室质控员职务。
负责人签名:
(盖章)年月日
分管院长
审批意见
(填同意或不同意)
()申请人担任其所在科室质控员职务。
分管院长签名:
年月日
注:
业务科室包括临床、药学、医技科室。
本表由质控科存档备案。
附件2.业务科室质控员工作量登记表
科室:
质控员姓名:
年度:
2018
季度
科室质量管理工作内容
完成日期
质控员
签名
科室负责人检查
质控科检查
1季度
科室质量管理实施方案(可1至3年修订一次)
签名:
日期:
备注:
签名:
日期:
备注:
年度质量改进工作计划
年度培训计划
1月培训次数()
1月自查项数()
1月质控会议
*其他:
2月培训次数()
签名:
日期:
备注:
2月自查项数()
2月质控会议
*其他:
3月培训次数()
签名:
日期:
备注:
3月自查项数()
3月质控会议
*其他:
1季度质量分析总结
2季度
4月培训次数()
签名:
日期:
备注:
签名:
日期:
备注:
4月自查项数()
4月质控会议
*其他:
5月培训次数()
签名:
日期:
备注:
5月自查项数()
5月质控会议
*其他:
6月培训次数()
签名:
日期:
备注:
6月自查项数()
6月质控会议
*其他:
2季度/半年度质量分析总结
PDCA/品管圈改进案例1:
季度
科室质量管理工作内容
完成日期
质控员
签名
科室负责人检查
质控科检查
3季度
7月培训次数()
签名:
日期:
备注:
签名:
日期:
备注:
7月自查项数()
7月质控会议
*其他:
8月培训次数()
签名:
日期:
备注:
8月自查项数()
8月质控会议
*其他:
9月培训次数()
签名:
日期:
备注:
9月自查项数()
9月质控会议
*其他:
3季度质量分析总结
4季度
10月培训次数()
签名:
日期:
备注:
签名:
日期:
备注:
10月自查项数()
10月质控会议
*其他:
11月培训次数()
签名:
日期:
备注:
11月自查项数()
11月质控会议
*其他:
12月培训次数()
签名:
日期:
备注:
12月自查项数()
12月质控会议
*其他:
4季度/年度质量分析总结
PDCA/品管圈改进案例2:
*其他年终合计
共修订科室制度、流程项数()
签名:
日期:
备注:
签名:
日期:
备注:
共更新诊疗指南、操作规范项数()
共参加质控员培训、会议次数()
共参加医院组织质量检查次数()
共参加医院跨科室改进活动项数()
注:
1.本表作为质控员年终评价的重要依据,由业务科室质控员每月填写,科室负责人每月检查,质控科每季度检查,并签字。
2.本表由业务科室质控员保管备查,年终上交质控科。
附件3.业务科室质控员评价表
科室:
质控员姓名:
评价年度:
2018
评价日期:
评价项目
评价人
评分
合计平均分
评价结论
质控科负责人签名
工作量
工作质量
工作效率
合计
评价人
签名
优秀≥13分
良好≥11分
合格≥9分
不合格<9分
科室负责人评分
质控科评分
评分标准
项目
得分
工作量
工作质量
工作效率
说明:
1.由质控员所在业务科室负责人、质控科参照左侧评分标准,并结合《业务科室质控员工作量登记表》,分别对质控员评分并填入表中对应项目,两者的合计平均分为最后得分。
2.由质控科负责人根据合计平均分确定该年度评价结论,在对应项打“√”。
3.本表由质控科存档。
5
全部完成
符合要求
及时
3
大部分完成
大部分符合要求
大部分及时
1
大部分未完成
大部分不符合要求
大部分不及时
附件4.业务科室质控员评价结果一览表
序号
业务科室
质控员
姓名
评价年度
合计
平均分
评价结论
注:
本表由质控科发布,人事科、财务科备案,作为质控员权利兑现的重要依据。
质控科年月日
(盖章)
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