申请表模板Word下载.doc
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二、企业在报送申请表时,将有关证明文件一并附上。
三、封面上“受理编号”、“组织审查部门”和“收到申请日期”由受理单位填写。
四、“上级主管单位”是指:
企业所属控股集团、企业集团或行政隶属。
五、未办理“营业执照”的企业可不填写“企业(单位)代码”、“营业执照编号”和“登记注册类型”。
六、“登记注册类型”是指:
国有、集体、股份合作、国有联营、集体联营、国有与集体联营、其他联营、国有独资公司、其他有限责任公司、股份有限公司、私营独资、私营合伙、私营有限责任公司、私营股份有限公司、其他内资、与港澳台商合资经营、与港澳台商合作经营、港澳台商独资、港澳台商股份有限公司、中外合资经营、中外合作经营、外商独资、外商投资股份有限公司。
七、拟申请经营范围,按照《医疗器械分类目录》中规定的管理类别、类代号名称确定。
八、有关证明文件和附页资料按A4标准制作。
九、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
企业全称
上海市松江区XX眼镜店
上级主管单位
企业(单位)
代码
□□□□□□□□--□
企业类别
二类□
三类√
营业执照编号
登记注册
类型
企业“许可证”注册地址(经营地)
上海市松江区XX镇(街道)XX路XX号
邮编
2016XX
电话
12345678
企业仓库地址1
区(县)
企业仓库地址2
企业仓库地址3
企业通讯地址
上海市XX区XX镇(街道)XX路XX号
传真
法定代表人
李斯特
手机号码
1234567890X个体经营户此行不填
企业负责人
马勒
1234567890X
质量负责人
肖邦
企业从业人员数
4
质量管理人数
2
拟申请经营范围
III类:
6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备(仅限角膜接触镜及护理液零售)
企业人员花名册根据企业实际情况填写,以下为范例
序号
姓名
性别
岗位
学历
专业
职称
备注
1
男
本科
作曲
质量管理人
大专
临床医学
质量管理人需高中以上学历,并已获得市食药监和眼镜行业协会共同颁发的培训证书。
熟悉角膜接触镜经营的法律法规和质量管理制度。
3
海顿
营业员
材料学
罗西尼
验收员
药学
注:
1、企业应在医疗器械质量管理人员的“备注”栏中填写其身份证编号和接受培训情况。
2、企业在不同仓库工作的情况也请注明。
申请经营主要医疗器械产品的情况根据企业实际情况填写,以下为范例
产品名称(规格、型号)
供应商
类别
注册证号
企业许可证(备案)号
XX角膜接触镜(规格:
XX型号:
XX)
YY有限公司
III类
国食药监械(准)字2012第322XXXX号
XXXXXXX供应商的医疗器械经营企业许可证号
注:
“产品类别”按第二、三类顺序归类填写。
以下填写内容仅供参考,企业仍需根据实际情况填写。
经营场地和仓储条件
经营场地条件(包括面积、办公用房或店面用房等):
使用面积:
XX㎡(≥30),有角膜接触镜及护理液专柜X个,以及能满足角膜接触镜及护理液存放特性的设施设备(比如温湿度计、空调等)
仓储条件(包括面积、环境控制等):
无
技术培训、维修服务条件
与供货单位委托协议中有关培训或安装、维修等的约定(产品名称、注册号、委托企业名称和委托事项等):
根据实际情况填写,如全部委托生产企业或供方,则提供与供方签订的相关协议,并于此处填写“由供应商提供”
本企业技术培训条件(培训人员数、培训内容等):
本企业维修条件(维修人员数、维修内容):
企业承诺
本企业保证对上述申报材料和填写内容的真实性负责,将严格依照国家的法律、法规和规章行事,并对因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。
法定代表人(签名):
201X年XX月XX日
以下不填
现场检查情况
项目
企业存在的主要问题及有关说明
通过否
(通过打“√”)
情况汇总
标准条款数
适用条款数
不予通过条款数
综合评价及要求企业重点整改的问题
检查组组长签字:
年月日
检查组人员签名
成员所在单位
姓名(签字)
审查项目
被检查企业意见
企业法定代表人(负责人)签字:
年月日(企业盖章)
审批意见
审查意见
审查人:
年月日
审核意见
审核人:
局领导
负责人:
『许可证』内容
企业名称
注册地址
仓库地址
经营范围
许可期限
自年月日至年月日
许可证编号
正本流水号
备注
9
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