临床各种疾病的知情同意书八Word文件下载.docx
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医生告知我如下门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:
1)麻醉意外,围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;
2)术中根据具体情况可能改变术式。
因肠系膜或后腹膜严重水肿,无法找到目标血管则不能实行转流手术。
分流血管间距大则需间置人工血管或自体大隐静脉;
3)术中血管损伤等导致大出血,严重者休克、死亡;
4)术中损伤肝脏、胆囊胆道系统、胰腺、脾、肾脏、输尿管、胃肠道、淋巴管等,导致胆漏、胰漏、肠漏、淋巴漏等相应并发症,腹水长期不消退,严重者生命危险;
5)术后肝性脑病、意识障碍等,对症治疗;
6)术后近、远期转流血管(人工血管或自体静脉)、门静脉或肠系膜静脉、脾静脉、下腔静脉血栓形成,存在致命性肺栓塞危险,门脉高压症状复发或加重,必要时考虑再次手术;
7)术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、DIC,可能导致死亡;
8)术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染,腹腔感染等,严重者败血症,生命危险;
9)术后原发疾病发展,导致肝功能衰竭等症状,生命危险;
术后脾功能亢进、门脉高压等继续发展导致相应症状加重;
10)术后吻合口出血,伤口出血,腹腔或腹膜后出血,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;
11)术后切口脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈合不良,切口裂开,切口疝等;
12)术后肠粘连,肠梗阻,人工血管肠瘘,必要时需手术治疗;
13)术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞,导致生命危险;
14)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
11、脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书
脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)知情同意书
医生已告知我患有,需要在麻醉下进行
手术可能降低门静脉系统压力,改善相关症状,减少门脉高压的并发症。
医生告知我如下脾切除、脾-肾静脉分流术(贲门周围血管断流术)可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1)心脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;
2)术中根据具体情况决定具体术式,脾静脉较短可能无法行脾肾分流术;
3)术中血管出血,严重者导致休克,生命危险;
4)术中损伤肝脏,胰腺,肾脏,输尿管等周围脏器,产生胆汁瘘、胰瘘、肾积水等相应并发症,重者生命危险;
脾切除术后一过性血小板升高,血栓风险,以及脾热,免疫功能紊乱等风险。
5)无法行脾-肾分流术,可能行贲门周围血管离断术,术后可出现食管、贲门部位缺血溃疡坏死,腹膜炎等,迷走神经损伤等,导致相应功能障碍;
6)术中损伤周围大血管导致大出血,术中淋巴管损伤导致淋巴瘘,术中损伤周围神经导致相应暂时或永久功能障碍;
7)术后肝性脑病,意识障碍等,对症治疗;
分流血管如脾静脉、左肾静脉或下腔静脉血栓形成,肾淤血功能障碍,门脉高压症状复发,吻合口内膜增生、再狭窄或闭塞;
8)术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍,播散性血管内凝血DIC等,生命危险;
9)术后感染,包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染等,严重者可导致败血症;
10)术后可能肝脏原发疾病不能纠正,继续发展加重;
术后肝硬化、门脉高压等症状不缓解;
11)术后出血,严重者需二次手术;
12)术后伤口积液、脂肪液化、皮缘坏死,愈合不良、伤口裂开,切口疝等;
13)术后下肢深静脉血栓形成,可能并发致命性肺栓塞可能,对症抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等;
患者签名签名日期年月日
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书
人工血管切开探查、取栓术知情同意书
人工血管搭桥术后出现吻合口内膜增生、血栓形成、或自身动脉硬化发展等,可能导致人工血管闭塞,肢体缺血症状复发,严重的导致肢体坏疽、功能障碍。
手术可能恢复人工血管通畅,重建肢体血运,改善症状,防止发展。
医生告知我如下人工血管切开探查、取栓术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1)围手术期心、脑血管意外(心梗、脑梗、脑出血等),生命危险;
2)根据术中情况决定术式,如人工血管取栓不能取通,再次人工血管或自体大隐静脉搭桥手术;
3)如血管条件差,血运无法重建,存在再狭窄或闭塞,复发缺血,缺血不缓解甚至加重,最终可能坏疽及截肢;
4)术中出血,失血性休克,生命危险;
5)术中侧支循环破坏,下肢缺血加重,可能坏疽及截肢;
6)术中血栓、斑块脱落、内膜撕裂、夹层形成等导致远侧动脉闭塞,导致缺血症状可能加重;
7)术中、术后下肢缺血后酸性代谢产物回入循环,严重可致心律失常、心跳骤停,肾功能衰竭并发症,生命危险;
8)术中损伤周围神经、肌肉、血管等,引起相应症状,如暂时或永久感觉、运动障碍等;
9)术后感染,包括切口、呼吸系统、泌尿系感染,继续治疗;
人工血管感染重者需取出,导致缺血加重,截肢可能;
10)术后切口内出血,吻合口出血,血肿形成或假性动脉瘤,必要时需手术治疗;
11)术后下肢深静脉血栓形成,并发肺栓塞风险,生命危险;
12)术后淋巴漏,术后切口渗出、积液,愈合延迟和愈合不良,必要时清创、换药治疗;
13)术后自身动脉病变发展,吻合口内膜增生或血栓形成,导致术后近、远期自体或人工血管再次闭塞或狭窄;
14)术后下肢缺血再灌注损伤,肢体肿胀,严重者骨筋膜室综合征需切开减压治疗,可能导致神经、肌肉、皮肤缺血坏死,遗留相应功能障碍;
15)术后下肢缺血症状不缓解或加重,可能肢体坏疽及截肢;
16)其他意外,如心、肺、肾功能衰竭等,多器官功能衰竭,生命危险。
患者签名签名日期年月日
13、上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书
上肢动静脉内瘘术(或人工血管内瘘)知情同意书
肾衰患者如果依赖长期透析,需要建立透析通路,以上肢动静脉内瘘多见。
手术建立透析通路,使用寿命引人而异,内瘘可能近远期闭塞。
患者对手术风险的理解:
医生告知我如下上肢动静脉内瘘术可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性:
(如无合适自体静脉,改用人工血管肱动、静脉瘘,具体术式据术中情况决定)
1)麻醉意外,心脑血管意外,生命危险。
2)术中出血,失血性休克,生命危险。
3)术中损伤周围血管、神经,导致神经损伤功能障碍,上肢感觉、运动异常。
4)术后感染,切口愈合延迟,如人工血管感染,则可能需取出。
5)术后出血,必要时需手术止血。
6)术后吻合口狭窄或闭塞,人工血管血栓等,桡动脉狭窄、闭塞,近远期瘘闭塞或狭窄,必要时需再次手术。
7)术后上肢浅静脉扩张、迂曲,皮温升高等症状。
8)术后上肢前臂或手部缺血症状,重者组织坏疽,需手术重建,重者截肢。
9)术后动静脉瘘流量小,或无法建立动静脉瘘,无法透析使用;
术后因动静脉瘘导致心衰等并发症,必要手术修整或结扎。
10)其他意外。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书
升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)知情同意书
主动脉瘤指主动脉局限性永久性扩张大于正常直径的1.5倍。
主动脉夹层累及部分或全部主动脉,撕裂主动脉壁,导致主动脉扩张。
病变发展,可能出现动脉破裂,生命危险。
手术用人工血管置换病变主动脉,去除动脉瘤病灶,防止破裂,降低大出血、休克、死亡的风险。
医生告知我如下升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术(体外循环下)可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
2)术中根据具体情况可能改变术式,升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术,弓部分支动脉(颈动脉、锁骨下动脉、无名动脉)重建,备冠状动脉重建、主动脉瓣置换;
3)围手术期夹层动脉瘤破裂,术中损伤血管等导致大出血,失血性休克,生命危险;
4)术中损伤膈神经、喉返神经、迷走神经等,导致暂时或永久相应功能障碍;
5)术中损伤周围脏器(如肺、心脏、肾脏、输尿管、胃肠道、胰腺、肝胆系统、淋巴管等),导致相应症状或功能障碍,如肺水肿、胃肠道漏、胆胰漏、淋巴漏等;
6)术中术后心功能衰竭,心脏复跳不佳,体外循环依赖,低心排综合征,生命危险;
7)术中术后体外循环并发症,多发脏器动脉栓塞或出血,凝血功能障碍,播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;
8)术中术后重要分支动脉缺血,如颈动脉、无名动脉、肾动脉、肠系膜动脉、腹腔干动脉、肋间动脉、冠状动脉、下肢动脉等,导致相应脏器缺血坏死或功能障碍,如脑梗塞、脑出血、脑水肿、截瘫、肾衰、肠坏死、心肌梗死、心功能衰竭、下肢缺血坏疽等,生命危险;
严重脑缺血缺氧可导致术后昏迷甚至植物人状态,生命危险;
9)术中、术后动脉瘤内斑块或附壁血栓脱落导致远侧相关动脉栓塞,导致相应缺血症状,必要时需手术取栓;
10)术后感染,包括切口感染,胸腔、肺部感染,泌尿系感染、腹腔或腹膜后积液感染、感染性心内膜炎等,严重者败血症,如人工血管或人工瓣膜感染,需手术取出,存在生命危险;
11)术后吻合口出血,伤口出血,血胸或气胸,腹腔或腹膜后出血,心包填塞,严重者二次手术止血,严重者休克甚至生命危险;
吻合口漏,假性动脉瘤,必要时需手术治疗;
12)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈合延迟,切口裂开;
13)术后近远期自身动脉病变继续发展,人工血管吻合口内膜增生,血栓形成,导致动脉或人工血管狭窄或闭塞,产生相应缺血症状,必要时需二次手术;
14)远侧多发内膜破口无法全部切除置换,导致残余夹层或动脉瘤破裂,存在生命危险;
15)如需主动脉瓣置换,术后瓣膜继发感染性心内膜炎、血栓及栓塞等并发症,需终身抗凝治疗;
16)术后下肢深静脉血栓形成,并发致命性肺栓塞导致生命危险,对症抗凝、溶栓,也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞;
17)术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等),凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC,可能导致死亡;
18)其他意外。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书
医生已告知我患有布加综合征,需要在麻醉下进行
布加综合征是由肝静脉和/或其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的一种肝后性门脉高压症,表现为肝硬化,腹水,脾大脾亢,低蛋白血症等。
病变发展严重可能导致上消化道出血,肝功能衰竭,肝昏迷等。
手术可以改善肝静脉流出道,缓解肝淤血导致的相关症状,但具体疗效因个体而异,需后续治疗及随访观察。
医生告知我如下体外循环辅助下布加综合征根治术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
2)术中根据具体情况可能改变手术方式,如隔膜切除术、取栓术、肝静脉成形术、人工血管或心包补片成形术、人工血管转流术等;
3)术中、术后因抗凝、体外循环、大血管损伤、插管导致右心房破裂等引起大出血,严重者休克、死亡;
4)术中、术后心律失常,心脏停搏,心功能衰竭等,术后回心血量增加引起右心衰竭,导致患者死亡;
5)术中损伤肝脏、肺,肾脏等周围脏器产生相应并发症,如血、气胸,围术期肝肾功能障碍等,严重者导致生命危险;
6)术中损伤膈神经、迷走神经、喉返神经等,导致相应暂时或永久功能障碍;
术中损伤淋巴管导致淋巴漏,乳糜胸,顽固胸水等;
7)术中术后多器官功能衰竭(心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能等),凝血功能障碍、DIC,可能导致死亡;
8)术中下腔静脉、肝静脉不能开通或狭窄未能解除,血液回流不畅,肝硬化或门脉高压症状不缓解或加重;
9)下腔静脉长段血栓无法全部清除,术中、术后残余血栓脱落导致肺栓塞,严重者可导致死亡;
10)术后症状不改善,肝脏病变继续发展或无法逆转,原发病变发展出现肝性脑病、肝功能衰竭、上消化道出血等,严重者生命危险;
11)术后感染,包括切口感染,肺部感染,泌尿系感染,胸腔感染等,导致败血症,严重者导致感染休克、死亡;
12)术后吻合口出血,胸腔内出血,严重者二次手术止血,严重者休克、死亡;
13)术后切口脂肪液化、感染,皮缘坏死,切口愈
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