河南省养老机构设立许可申请表Word文档格式.doc
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说 明
一、养老机构设立许可的申办人,要按本表所列栏目认真填写,所填内容要真实无误。
二、本表一律使用蓝色或黑色墨水填写或电脑打印,要字迹清晰、工整。
三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、申办人申请养老机构设立许可要同时提交下列文件(看原件附复印件):
1.养老机构设立许可申请;
2.申请人、拟任法定代表人的资格证明文件;
3.建设、消防、卫生防疫部门的验收、许可证明;
4.验资证明及资产评估报告;
5.机构的章程和规章制度;
6.管理人员、医护等专业技术人员、服务人员的名单、身份证明文件、资格证书及健康状况证明;
五、本表一式三份,申办人、设立许可部门、法人登记部门各一份。
表1:
养老机构设立申请书
经登记机关核准
的养老机构名称
申办单位(个人)名称、姓名
机构住所
承办人姓名
电话
养老机构设立申请
申请人(盖章):
年月日
表2:
申请人(单位)资质
申请人(单位)证明文件
(身份证或营业执照、机构代码、税务登记复印件粘贴在下)
表3:
拟任法人代表身份证明
姓名
性别
民族
学历
出生年月
家庭住址
联系电话
主要工作经历
身份证复印粘贴
表4:
机构章程和管理制度
(直接在此页填写,可向后延续)
表5:
验资证明和资产评估报告
(此页粘贴或附后相关资料)
表6:
有关部门验收报告或审查意见
建设部门验收报告或审查意见(粘贴复印件)
消防部门验收报告或审查意见(粘贴复印件)
卫生防疫部门验收报告或审查意见(粘贴复印件)
表7:
管理人员、专业技术人员和护理人员名单
姓名
年龄
职业
职务
职称或
技术等级
备注
合计
表8:
养老机构设立许可审批表
(由许可部门填写)
机构名称
性 质
住所
邮 编
申办人
经办人
电 话
占地面积
(平方米)
建筑
面积
㎡
设置
床数
张
注册资金
总投资额
法定代表人
服务范围
开户银行
帐 号
证书编号
有效期限
自年月日至年月日
审
批
意
见
业务主管部门审核意见:
签字:
(盖章)
年月 日
审批意见:
签字:
年 月 日
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- 关 键 词:
- 河南省 养老 机构 设立 许可 申请表