【A3990000】人类辅助生殖技术申请书及示范性文本Word文档格式.doc
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人员情况
项目总负责人
姓名
性别
出生年月
学历
职称
职务
专业
专长
执业医师资格
□专职□兼职
电话
何时何地开始从事生殖医学专业工作:
专业工作简述:
人
员
情
况
临
床
负
责
专职□兼职□
实
验
室
其它人员
年龄
执业资格
专业培训时间、地点
浙江省卫生计生委信息中心维护 联系电话:
0571-8888001888
布局情况
候诊室________平方米
诊室________间________平方米
检查室_______间________平方米
人工授精实验室________平方米
授精室_______平方米
取精室_______平方米
取卵室_______平方米卫生标准________类
IVF实验室_______平方米卫生标准________类
胚胎移植室________平方米卫生标准________类
B超室________平方米卫生标准________类
总面积________________平方米
设备情况
妇检床________张
B超仪________台(配阴道探头)
生物显微镜________台
解剖显微镜________台
倒置显微镜________台
程序冷冻仪________套
离心机________台
百级超净台________台
二氧化碳恒温箱________台
负压吸引器________台
精液分析设备________套
恒温平台________个
保温试管架________个
纯水制作装置________个
液氮保存灌________个
液氮运输灌________个
冰箱________台
其它设备
其他检查
妇科内分泌测定有□无□
细胞/分子遗传学检查有□无□
生殖免疫学检查有□无□
影像学检查有□无□
常规临床检查有□无□
以
往
开
展
此
项
工
作
开展项目:
开始时间:
工作量:
周期/年
临床妊娠率:
出生率:
工作流程图:
医疗机构伦理委员会意见:
负责人:
年月日
医疗机构意见:
负责人:
公章
所在自治区专家组意见:
负责人:
年月日
所在省、自治区、直辖市卫生行政主管部门审核或审批意见:
公章
年月日
(示范文本)
申请单位XXX
主管部门XXX
申请日期XX年XX月XX日
XXX
综合性医院(√)专科医院()其他
广西南宁市桃源路35号
邮编
530021
1234567
7654321
张三
2345678
丈夫精液人工授精技术
目
总
姓名
黄五
性别
女
1969年12月
学历
研究生学历
职称
主任医师
职务
中心主任
专业
妇产科
专长
生殖医学
■专职□兼职
电话
0771-3689754
1991年开始在XX医院从事妇产科专业工作。
2003年开始在XX计划生育服务中心从事生殖医学工作,独立完成了数十个周期的人工授精和试管婴儿的临床工作,2005年至今在XX医院生殖中心从事生殖医学工作现担任中心主任,主持中心全面工作。
1995年~1996年在中山医科大学附属医院进修妇产科学。
2001年至2002年在北京XX医院进修生殖医学,此后一直从事生殖医学相关工作。
2006年在华中科技大学同济医院生殖中心进修学习6个月并结业。
曾主持和参与两项国家级科研课题,两项省级科研课题,在国内专业核心期刊和省级期刊发表多篇专业论文,曾以第一作者的身份在SCI期刊上发表论著一篇。
曾参与《全国高等医药院校配套教材——妇产科临床教学查房并按精选》、《妇产科诊疗手册》、《妇产科常用诊断技术及特殊检查》等书籍的编写。
经过多年工作积累,再专科建设和学术方面获得同行们的认可,2001年至2002年担任XX医院产科主任;
2003年开始在XX计划生育服务中心从事生殖医学工作;
2005年至今在XX医院从事生殖医学工作,现担任中心主任。
XX
性别
1967年9月
本科
职称
副主任医师
无
妇产科
专长
生殖医学、细胞生物学、妇科肿瘤
专职□√兼职□
0771-234567
1990年开始在XX医院从事妇产科专业工作。
1998年始从事生殖内分泌及妇科肿瘤专业工作。
2002年在美国路易斯安那州立大学医学中心进行基因治疗方面的研究。
2003年开始在XX医院从事生殖医学工作,2006年至今在XX医院生殖中心从事生殖医学工作,现担任中心主任,主持中心全面工作。
1990年开始在XX医院从事妇产科专业工作,具有扎实的专业基础理论、丰富的临床经验,娴熟的手术技术以及良好的教学、科研和实验室技能。
2006年在北京大学第三医院生殖医学中心接受人类辅助生殖技术专科培训并取得上岗资格。
曾主持和参与一项国家级科研课题,两项省级科研课题,在国内专业核心期刊和省级期刊发表多篇专业论文,曾以第一作者的身份在SCI期刊上发表论著一篇。
1959年10月
副研究员
职务
实验室负责人
生物
细胞、分子遗传学,胚胎学
0771-1234567
从事生殖胚胎学研究和优生遗传实验室科研十多年,主要研究细胞染色体和分子遗传学实验室检查技术和产前诊断实验室检测技术。
1998年10月起同时从事辅助生殖技术胚胎学的研究工作,参与创办XX计生委生殖医学中心,任该中心胚胎室和优生遗传室负责人。
2000年完成广西首例单精子显微注射受精试管婴儿、广西首例囊胚及囊胚冻融试管婴儿、2005年广西首例IVM试管婴儿实验室工作,现已完成1000多周期的辅助生殖技术中胚胎的培养、移植、冷冻等工作。
具有丰富的专业工作经验,在专业理论和技术上获得同行们的认可。
2005年6月开始于XX医院生殖中心从事生殖医学工作,现为实验室负责人。
其
他
学历
50
研究生
泌尿男科
有
2006年上海仁济医院
39
硕士
超声诊断学
2006年山东省立医院
35
本科
主治医师
36
2006年温州医学院附属医院
30
2006年重庆生殖遗传研究所
32
研究实习员
胚胎工程
28
分子生物学
42
主管护师
护理学
37
大专
25
中专
护师
场
所
候诊室107.6平方米
诊室6间57平方米
检查室1间46平方米
人工授精实验室25平方米
授精室57.03平方米
取精室38.25平方米
取卵室28.6平方米卫生标准I类
IVF实验室108.82平方米卫生标准I类
胚胎移植室34平方米卫生标准I类
B超室115平方米卫生标准III类
总面积1230.5平方米
设
备
妇检床7张
B超仪3台(配阴道探头)
生物显微镜3台
解剖显微镜2台
倒置显微镜3台
程序冷冻仪1套
离心机3台
百级超净台8台
二氧化碳恒温箱11台
负压吸引器2台
精液分析设备4套
恒温平台4个
保温试管架5个
纯水制作装置1个
液氮保存罐6个
液氮运输罐3个
冰箱7台
其它设备见附表
检
查
妇科内分泌测定有□√无□
细胞/分子遗传学检查有□√无□
生殖免疫学检查有□√无□
影像学检查有□√无□
常规临床检查有□√无□
1、夫精人工授精(IUI)
2、配子输卵管移植(GIFT)
1、夫精人工授精(IUI)(1994年——2005年)
2、配子输卵管移植(GIFT)(1998年——1999年)
1、夫精人工授精(IUI)52周期/年
2、配子输卵管移植(GIFT)8周期/年
1、夫精人工授精(IUI)8.2%
2、配子输卵管移植(GIFT)27.4%
1、夫精人工授精(IUI)缺
2、配子输卵管移植(GIFT)12.5%
AIH工作流程图:
不孕咨询选择病例→AIH术前准备和各项检查
↓
检查三证并备案,签署知情同意书
自然周期或超排卵治疗、B超检查、激素连续监测
优势卵泡直径达18-20mm以上时肌注HCG5000-10000IU
↓
B超监测排卵后行AIH
药物促排卵周期黄体支持
追踪随访妊娠和分娩情况
负责人:
年月日
所在省、自治区、直辖市专家组意见:
年月日
年月日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- A3990000 人类 辅助 生殖 技术 申请书 示范性 文本