健康小屋问卷调查表Word格式文档下载.docx
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了解全国“健康小屋”的现状,以指导“健康小屋”的建设,为
进一步探索总结适宜的“健康小屋”发展模式打下基础。
三、调查方法
根据《全民健康生活方式行动健康支持性环境建设指导方案》,
参考相关文献,制定调查问卷,通过网络数据采集平台
(:
8080/dap/task/78/),对2007年9月
1日至2014年12月31日全国建成并审核通过的“健康小屋”进行
调查,每个健康小屋负责人填写完成一份调查问卷。
各省需要调查的健康小屋数量以截止到2014年12月31日上报
到全民健康生活方式行动工作信息管理系统的数量为准(附件3)。
四、调查内容
研究内容主要包括健康小屋的基本情况、工作开展和管理维护等
三部分。
具体内容包括:
建设地点、占地面积、开放时间、投入情况、
筹资方式、可检测项目、健康指导、信息化程度、管理制度、维护保
障、特色优势和存在的主要问题等。
(附表1)
五、调查安排
国家行动办负责制定调查方案,并组织专家进行修订。
建立网络
调查系统,在调查期间抽取部分省份进行现场督导。
每个健康小屋/健康加油站负责人填写纸质版调查问卷,各区(县)
疾控中心行动办负责审核本区(县)所有纸质版问卷并统一录入网络
调查系统(:
8080/dap/task/78/),同时扫
描上传纸质版问卷;
各市疾控中心行动办负责对照纸质版问卷审核区
(县)级所录入数据的准确性与真实性;
各省疾控中心行动办负责本
省调查任务的布置,并按照本省调查任务数(附件3)督促所辖市、
县疾控中心在2015年6月15日之前完成所有数据录入、审核工作。
如不清楚任务数具体名单,请省疾控中心联系国家行动办。
附表1
“健康小屋”现状调查问卷
填表说明:
本调查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康检测服务,引导
大众养成自我管理健康意识的场所,凡符合该定义但未被称为“健康小屋”(例
如健康加油站、自助检测点等)的场所均在调查范围之内。
本调查旨在了解我国
“健康小屋”建设现状,不作为任何评比的依据。
纸质版调查问卷由每个“健康
小屋”的负责人或知情者填写。
选择题请在○或□内打√,填空题请将答案填写
在横线上。
各区(县)行动办将本区(县)所有问卷审核后统一录入网报系统。
(问卷编码由各区县行动办人员在录入时统一填写,编码共九位数,前六位
为调查地点行政编码的前六位,如:
北京市东城区的行政编码为110101;
后三
位为本区县调查流水号,顺序为001-999。
请在每一份问卷的每一页都填写相同
的问卷编码。
)
问卷编码:
□□□□□□□□□
填表日期:
___2015______年__5__月__18__日
省/自治区/直辖市:
_河北省三河市_____________
市/地区:
_______________________
区(县):
街道(乡镇):
李旗庄镇大定府村___________________
填表人姓名:
_____李德林_______________
填表人单位:
____李旗庄中心卫生院________________
填表人联系方式:
_15930633176_______________
一、基本情况
1.“健康小屋”场所名称
○
(1)健康小屋
(2)健康加油站○(3)自助检测点
○(4)其他,请注明:
________________
2.“健康小屋”是否有标志?
(1)是○
(2)否(如选否,请转至第4题)
3.“健康小屋”的标志是否有全民健康生活方式行动的图标?
(1)是○
(2)否
4.投入使用(验收)时间:
__2012______年___3_月
5.每周的开放时间(多选题):
(1)周一
(2)周二(3)周三(4)周四
(5)周五(6)周六(7)周日
6.开放日每天的开放间(24小时制,填写平常工作日的开放时间,不考虑节假
日等特殊情况的开放时间;
如果为24小时开放,则填写00:
00-24:
00):
___7_:
__00___-____17_:
___30__
7.建设地点:
○
(1)社区卫生服务中心/乡镇卫生院
(2)社区卫生服务站/村卫生室
○(3)医院等医疗机构○(4)机关单位/写字楼
○(5)街道/乡镇○(6)居委会/村委会
○(7)社区活动中心/文化广场○(8)体检机构
○(9)社会福利院/敬老院○(10)商业场所(商场药店等)
○(11)学校○(12)其他,请注明:
____________________
8.“健康小屋”所覆盖的常住人口数(万人):
_________
9.占地面积(m2):
_2__________
10.空间是否独立?
○
(1)独立的房间
(2)公共区域内(如门诊大厅等)相对独立的空间
○(3)无独立空间(与其他功能区共用空间)
11.筹资方式(多选题):
(1)卫生行政部门出资
(2)疾控部门出资□(3)企业赞助
(4)医院等其他医疗机构出资□(5)其他,请注明:
_____________
12.基础建设投入费用(单位:
万元,无相应费用则填0):
12.1购置仪器设备:
______1.5万元__________
12.2信息系统等软件:
______0____
12.3其他:
_____0_____,请注明具体投入项目:
_身高计、体重秤、腰围尺、血压器、血糖仪、心电图机______
13.2014年日常运转投入(单位:
万元,无相应费用则填0):
13.1人员工资:
___3200元_____________
13.2房屋场地租金:
__0__________
13.3设备与系统维护:
_____0_____
13.4耗材使用:
______1000元__________
13.5其他:
__________,请注明具体投入项目:
14.健康小屋日常工作人员数量:
(没有则填“0”)
医生:
_____人护士:
_____人管理人员:
_____人
其他工作人员:
__1___人,请注明其职责_______________________
二、工作开展
15.是否有对健康小屋进行宣传?
(1)是○
(2)否(如选否,请转至第17题)
16.对健康小屋宣传的主要形式?
(多选题)
(1)宣传栏板报/海报
(2)派发宣传单/折页
□(3)居委会/社区发通知(4)医务人员或社区工作人员口头传
□(5)通过网络、手机等媒体宣传□(6)通过电视广播报纸等媒体宣传
□(7)其他,请注明:
__________________
17.本小屋可检测的项目(多选题):
(1)身高
(2)体重(3)腰围(4)血压
(5)血糖□(6)心血管功能□(7)骨密度□(8)人体成分分析
□(9)肺功能□(10)动脉硬化□(11)心电图(12)中医体质辨析
□(13)血氧饱和度(14)其他,请分别列出:
____体质指数____________________
18、上述可检测项目中,2014年检测人数最多的五项依次为:
(注:
从上题前13个选项中选出五个,按照检测人数由多至少填写选项的编号,
不足五项则按实际有的项目填写,不在上题前13项中项目请填写项目名称。
___4____、___5____、____1___、___2____、___3____
19.本健康小屋内是否悬挂各检测指标的正常值参考范围?
20.是否有工作人员引导居民进行检测:
□□□□□□□□□
21.检测结束后是否打印检测报告?
○
(1)是
(2)否(如选否,请转至第23题)
22.检测报告的主要内容包括哪些?
□
(1)检测结果
(2)健康风险评估(3)健康生活方式指导意见
□(4)其他,请注明:
___________________
23.本健康小屋的检测数据是否用于更新个人健康档案?
(1)是○
(2)否
24.是否对来健康小屋的居民开展健康教育?
(1)是○
(2)否(如选否,请转至第26题)
25.开展健康教育的形式有哪些?
(1)发放宣传资料
(2)面对面交流(3)播放宣传视频
□(4)摆放宣传展板或海报□(5)其他,请注明:
_________________
26.是否对来健康小屋的居民进行信息登记?
27.本健康小屋是否有信息管理系统?
○
(1)是
(2)否(如选否,请转至第29题)
28.信息管理系统所收集信息的共享范围:
(1)本小屋信息系统独立○
(2)区域内小屋信息系统互联
○(3)与其他信息系统互联
29.2014年全年使用本健康小屋的人次:
_____18次_________
30.设备及使用情况:
(该设备没人使用填“0”,无该仪器或不清楚使用情况则
填“00”,表中没有的设备可在后面添加)
设备名称
2014年的使用人次
(1)身高计
800
(8)人体成分分析
00
(2)体重称
(9)肺功能检测仪
(3)腰围尺
300
(10)动脉硬化仪
(4)血压器
500
(11)心电图机
200
(5)血糖仪
(12)中医体质辨析
(6)心血管功能仪
(13)血氧饱和度
(7)骨密度仪
三、管理维护
31.健康小屋是否有管理制度?
(1)是○
(2)否
32.是否对仪器设备进行日常的维护和校准?
(1)是○
(2)否(如选否,请转至第33题)
33.仪器设备的日常维护和校准的频次:
○
(1)每月一次○
(2)每季度一次○(3)每半年一次
(4)每年一次○(5)不定期,发现问题再处理
34.卫生保障措施:
(多选题)
(1)仪器定期消毒
(2)一次性用品不重复使用
(3)医疗垃圾按规定处理□(4)室内空间每天消毒
□(5)其他,请注明:
四、本健康小屋的特色和优势(100字以内)
居民可以就近健康管理,提高健康意识,通过改变生活方式饮食习惯,提高身体素质防患未然,随时监测自己的血压,血糖值,进行自我评估,更科学的服用药物,提高控制率,还可以及早的发现潜在的高血压及糖尿病人群,通过健康干预,降低发病率。
五、本健康小屋存在的主要问题(100字以内)
1.体重秤反复使用,准确度下降。
2.血压表、血糖仪的更新时间。
审核人:
___李杰_________
审核时间:
__2015__5__年__19_月___日
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- 健康 小屋 问卷 调查表