院长质量查房记录.docx
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院长质量查房记录.docx
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院长质量查房记录
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130524
查房科室
外科
查房内容
病历质量检查
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉
查房项目
2013年1月4日下午,刘健主任、严塔金副主任,对你科在院病历进行随机抽查,抽取病历五份,存在以下普遍性问题:
(1)术前小结书写太简单,层次不清,或缺手术适应症、禁忌症等项记录,不符合书写规范。
(2)上级医师查房记录不符合规范,无诊断依据、鉴别诊断或记录不全,处理措施记录不详细,无法感受到上级医师的水平,书写格式不符合要求。
(3)首次病程记录中诊疗计划不详细,只有诊疗原则,不符合书写规范。
院长质量
改进指令
1、科室人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》;
2、联系律师,组织律师查房,找准病历书写质量中存在的问题,加以整改;
3、医务科下周组织对该科病历再次检查,重点检查本次发现的问题。
领导签名
2013年5月24日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130607
查房科室
内科
查房内容
医疗核心制度落实
查房人员
严塔金韩庆廖郁印晓雯陈春梅李崇英
查房项目
记录本检查中存在的主要问题有:
1、1月份疑难病例、死亡病例缺3次讨论。
2、有漏交班漏签名现象,且交班简单无实际内容。
3、讨论记录简单、内容枯燥、字体潦草,敷衍了事、应付差事。
院长质量
改进指令
经院长行政查房决定:
内科1月份疑难病例、死亡病例缺讨论记录的当事医师罚款200元,给予讨论记录规范、详细认真的科室当事医师各奖励100元。
领导签名
2013年6月7日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130614
查房科室
康复科
查房内容
全院质量查房
查房人员
刘健严塔金薛家秀韩庆廖郁印晓雯
查房项目
1、手术室的物品摆放不明确,急救设备准备不充分,不能做到应急之用。
2、内科的医办室卫生搞得不彻底,卫生不合格,通报批评。
3、晚间就医导诊地点询问不清晰。
4、信息科、中药房卫生搞得不细致,提出批评。
中药房的窗户要加双层,由总务科完成。
5、住院楼有的灯不亮。
院长质量
改进指令
针对此次查房发现的部分问题,各科室和责任部门,抓紧整改和完善。
此次检查不对发现的事件进行罚款,如不整改,下次检测发现加倍处罚。
希望各科室进行传达并进行记录。
领导签名
2013年6月14日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130621
查房科室
外科
查房内容
急救药品管理
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉
查房项目
外科:
各种记录齐全,登记及时、规范,抢救药品品种齐全、查对及时,有记录,药品摆放整齐。
内科:
各种记录齐全,登记及时、规范。
抢救药品查对及时、有登记,治疗室干净、整洁,工作有序。
康复科:
各种记录齐全,登记及时、规范。
抢救药品查对及时。
产房的急救药品,肾上腺素、尼可刹米、洛贝林在
同一袋里装、不规范,要求及时修正。
防保科:
各种记录齐全、及时、规范、抢救药品有两种药未注明批号、日期、要求及时修正。
院长质量
改进指令
通过今天查房,外科、内科自查自纠工作落实到位,整改及时,康复科和防保科重视不够,请及时对不足改进。
领导签名
2013年6月21日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130201
查房科室
住院部
查房内容
护理表格书写质量
查房人员
严塔金薛家秀廖郁印晓雯李崇英曾明蓉李双伶
查房项目
外科:
输液单签名齐全、粘贴整齐,体温单绘制整洁,能做到点圆、线直,护理记录书写规范、记录及时。
个别单子存在一定问题,一份临时医嘱签字不全,一份输液单签名不全,一份体温单第一页上未填写体重,一份护理记录单上有别字“剧烈运动”写为“惧裂运动”。
内科:
导尿病人尿量未填写在体温单上,一份特记单
上日期填写不全,一份发热病人无降温后体温,手术病人返病房时间记录不清。
康复科:
护理表格书写质量大有提高,体温单绘制整洁,点圆、线直,护理记录单书写用语规范、记录及时。
不足之处:
一份发热病人无降温后体温,一份导尿病人尿量未填写在体温单上,一份“脑外伤”昏迷病人皮肤护理情况记录单上未反应。
我检查了各科的记录本情况。
院长质量
改进指令
各科记录本健全,登记及时,填写整齐,但各科在细节上还存在问题,对今天检查的结果,及时改正。
领导签名
2013年2月1日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130208
查房科室
外科
查房内容
健康宣教,危重病人护理
查房人员
严塔金韩庆廖郁刘文辉曾明蓉
查房项目
入病房了解健康教育落实情况,病人反映能够及时进行健康及卫生宣教。
无危重病人,一级护理10人,护士及时巡视病房。
病人床铺较乱,床头柜上东西较多。
6个病人,反应健康宣教及时到5位,1个病人反应健康宣教不及时。
交班报告书写不规
范,需及时改正。
院长质量
改进指令
科室人员要认真学习分级护理相关规定,对照检查不足,提升护理质量;
领导签名
2013年2月8日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
201302015
查房科室
内科、外科、放射科
查房内容
医疗质量
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉陈春梅马倩
查房项目
一、内科:
1、交接班记录:
每日的交班记录应有接班医师签名;(2011.1.1、1.3、1.4接班医师未签名,未交班。
)2010.12.27试用期医师书写的交班记录,上级医师未及时审签。
2、在架病历:
37床字迹难认。
入院第三天检查资料不全,发热无胸片,血象高,低蛋白成立,纳差原因应有分析。
3、抢救登记基本规范;
4、疑难病历讨论记录每月有讨论,记录基本规范;死亡病例讨论记录应按规范格式要求记录死亡时间。
5、业务学习:
每月有记录,有签到。
二、外科:
1、业务学习每两月一次,“三基”资料齐全;
2、疑难病例讨论记录格式欠规范。
三、放射科:
1、应完善影像资料保存、使用流程与制度;完善保护患者隐私措施。
2、2012年业务学习资料应整理归卷。
3、缺放射防护培训讲义。
院长质量
改进指令
针对查房发现的问题及时整改,通报全院
领导签名
2013年2月15日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130222
查房科室
内科
查看内容
运行病历质量
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯陈春梅李崇英
查房项目
31床诊断冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌,上级医师5次查房未及时审签,无胸片、无胸部CT检查,诊断资料不齐备。
18床诊断慢性阻塞性肺疾病、肺炎,入院2天,无上级医师查房。
25床诊断肺炎、高血压、糖尿病,无胸片,血象正常,呼吸音可闻湿啰音,最好有胸片。
字迹难认。
抢救及时,有记录。
病危病人交班简单!
42床诊断慢性阻塞性肺疾病、肺炎、高血压,三次上级医师查房未及时审签;诊断明确,处理正确。
22床诊断低蛋白血症不符合,5次肝功检查结果显示蛋白均正常。
院长质量
改进指令
加强病历书写质量,防范医疗风险。
领导签名
2013年2月22日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130301
查房科室
外科
查房内容
围术期抗菌药物预防性使用合理性评价
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉
查房项目
随机抽查外科2012年11—12月的择期手术病历10份。
1、围术期抗菌药物使用合理性评价:
抗菌药物使用指征:
3例慢性结石性胆囊炎急性发作,有治疗性使用抗菌药物指征;4例疝修补术手术病人有补片植入,有预防性使用抗菌药物延长时间的指征;3例有预防性使用抗菌药物指征。
2、病历书写存在缺陷:
(1)1例手术记录及术后记录未记录术中出血量;2例术前医嘱有庆大霉素8万u×2支带入手术室,无使用时间及使用方法相关记录;术前抗菌药物使用记录不规范,有的记录在麻醉记录单上,有的记录在医嘱单上,应统一记录在医嘱单上。
(2)1例手术患者,各种知情告知同意书应由其法定监护人签字,授权委托书填写有误;麻醉前、后访视记录单,主任医师、助理医师签名倒置。
院长质量
改进指令
严格预防性使用抗菌素指征,合理选择使用抗菌素及使用时间。
领导签名
2013年3月1日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130308
查房科室
康复科
查房情况
医疗质量
查房人员
严塔金韩庆廖郁印晓雯马倩李双伶
查房项目
(一)交班记录(10.1—11.2):
1、交班病人应写床号,新病人应注明;
2、2.23,2.27交班记录未填病人数;
3、2.14,2.22夜班交班记录不规范,应对应白班所交病人逐一记录,不宜笼统记录;
(二)在架病历:
1、实习医师书写的病程记录,上级医师未及时审签;手术记录第一手术者未及时审签。
2、查体记录不准确及漏项;手术记录描述不清,记录内容有误。
3、修改诊断时,未记录修改理由;见习医师书写的记录,上级医师未及时审签;手术记录第一手术者未及时审签。
(三)术前讨论记录、疑难危重病例讨论记录例数少。
(四)科室质控小组活动记录:
仅有传达院级质控情况的相关记录,科内质控活动的内容应具体记录。
院长质量
改进指令
科室加强医疗质量管理,科主任、护士长检查督导科室质控员加强病历书写质量控制,及时准确完成科室八大卷书写。
领导签名
2013年3月8日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130315
查房科室
外科
查房内容
科室八大本
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉
查房项目
一、八大本检查及存在问题:
1、会诊登记:
基本及时、规范;
2、抢救登记:
2013年2月28日以后无记录;
3、质控小组活动记录:
未按期进行;
4、疑难病例讨论记录:
2013年2月以后无记录;
5、术前讨论记录:
参加讨论人员应由本人签到。
二、运行病历:
共随机抽查6份在架病历,其中2份评为乙级病历。
存在的主要问题有:
现病史描述不全面;请会诊、会诊记录不规范,医嘱中亦无记录;术前讨论记录内容不完善,对手术适应症、手术方式、术前准备等作好记录;患者及家属签署的知情同意书未记录具体时间。
院长质量
改进指令
1、科室要严格按照要求认真执行科室质量控制,提高医疗护理质量;
2、医务科下周组织对该科病历和质控登记本进行再次检查,发现问题,立即处理。
领导签名
2013年3月15日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130322
查房科室
内科
查看内容
医疗治疗量
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯陈春梅李崇英
查房项目
检查内容及存在问题:
(一)运行病历:
1、检查5份新入院病历,均按时完成入院记录,按时完成首次病程记录。
2、5份病历均在病人入院1小时内下达医嘱。
3、【69523】3月8日10:
15下病危,病程中无记录;11:
00抢救记录后无病情再观察记录。
4、【69533】入院记录、首次病程记录漏记体温、脉搏、血压。
5、知情告知:
1例病人无授权委托书。
(二)交班记录:
3月19日,4例新入院病人未交班,1例病危病人未交班。
(三)药事管理:
处方合格率98.7%。
院长质量
改进指令
1、科室人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》;
2、医务科下周组织对该科病历再次检查,重点检查本次发现的问题。
领导签名
2013年3月22日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130329
查房科室
康复科
查房内容
科室质控
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯马倩李双伶
查房项目
抽取病历五份,存在以下问题:
1、术前小结书写太简单,层次不清,或缺手术适应症、禁忌症等项记录,不符合书写规范。
2、上级医师查房记录不符合规范,无诊断依据、鉴别诊断或记录不全,处理措施记录不详细,无法感受到上级医师的水平,书写格式不符合要求。
3、首次病程记录中诊疗计划不详细,只有诊疗原则,不符合书写规范。
4、缺术前一天术者查看病人记录及术后术者查看病人记录。
院长质量
改进指令
1、科室人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》;
2、医务科下周组织对该科病历再次检查,重点检查本次发现的问题。
领导签名
2013年3月29日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130405
查房科室
全院科室
查房内容
医院感染控制
查房人员
严塔金韩庆廖郁印晓雯李崇英曾明蓉李双伶
查房项目
1)中心重点部门口腔科、内窥镜室、手术室已安置流动水洗手设备,符合院感要求。
2)个别医生未严格按规定戴口罩、帽子。
3)病区拖布标识不清、放置不规范;
4)医疗废物运送人员未按要求穿工作服、工作鞋和戴口罩、帽子、手套。
院长质量
改进指令
1、各科室人员认真学习《医院感染管理办法》、《医疗废物管理办法》;
2、医院感染管理委员会下周组织对院内感染控制进行一次大检查。
领导签名
2013年4月5日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130412
查房科室
外科
查看病人
5个
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉
查房项目
2013年1月4日下午,刘健主任、严塔金副主任,对你科在院病历进行随机抽查,抽取病历五份,存在以下普遍性问题:
(3)术前小结书写太简单,层次不清,或缺手术适应症、禁忌症等项记录,不符合书写规范。
(4)上级医师查房记录不符合规范,无诊断依据、鉴别诊断或记录不全,处理措施记录不详细,无法感受到上级医师的水平,书写格式不符合要求。
(3)首次病程记录中诊疗计划不详细,只有诊疗原则,不符合书写规范。
院长质量
改进指令
1、科室人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》;
2、联系律师,组织律师查房,找准病历书写质量中存在的问题,加以整改;
3、医务科下周组织对该科病历再次检查,重点检查本次发现的问题。
领导签名
2013年1月4日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130426
查房科室
外科
内容
医疗质量安全检查
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉
查房项目
1、交班记录:
个别见习医师书写的交班记录格式不规范,存在上级医师未及时审签现象;少数新病人交班记录:
夜间未在病房,应加强管理;少数新病人交班记录:
夜间未回病房,应加强管理;1例手术病人交班记录,手术方式记录与手术记录不一致。
2、运行病历:
1)首次查房记录书写不规范:
诊断及诊断依据应逐一对应记录;鉴别诊断应逐一鉴别记录;
2)高龄且有较多基础疾病的病人择期手术,无术前讨论记录;
3)首次病程记录诊疗计划过简,无针对性;
4)手术记录病理所见未填。
(B-1、B-16)
5)手术记录未填住院号、病人年龄;手术时间小于1小时的应记录为“零小时××分”;无术后第一日术者查看病人记录;实习医师书写的上级医师查房记录未及时审签。
院长质量
改进指令
科室针对发现的问题及时进行整改,医务科组织监督、检查
领导签名
2013年4月26日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130503
查房科室
妇科
查房内容
计划生育技术服务检查
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯朱西萍李双玲
查房项目
一、执业证照情况
1、《医疗机构执业许可证》由成都市卫生局颁发,诊疗科目含有妇科专业、计划生育专业。
2、《母婴保健技术服务执业许可证》由成都市卫生局颁发。
3、妇科专业从业医师3名,其中1名副主任医师、1名主治医师,1名医师。
4、从事护理技术服务人员1名,取得护士执业证书,并注册。
6、开展无痛人流手术有2名麻醉科执业医师参加,执业范围为麻醉专业。
二、工作制度及操作常规情况
1、制度健全,并认真执行:
(见计划生育技术服务工作制度目录)
2、明确各级人员职责:
(见各级各类人员职责目录)
3、严格执行《计划生育手术常规》:
(见手术常规目录)
4、认真执行受术者知情同意签字制度:
(见知情同意书目录)
三、存在缺陷:
1、个别医师进入门诊计划生育手术室未戴口罩;
2、病历记录:
无痛手术术前检查心电图异常,应有分析记录;白带常规:
清洁度Ⅲ°,未记录处置情况。
院长质量
改进指令
科室加强监督检查,杜绝医疗隐患
领导签名
2013年5月3日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130510
查房科室
药剂科
查房内容
科室药物使用
查房人员
薛家秀严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉
查房项目
查房抽取5月9日处方,进行分析
1、处方中所有药物都应有给药途径(包括口服用药)。
本次不合理处方中,口服药不书写给药途径“po”占不合理处方的52%,主要发生在外科和康复科。
2、第二类精神药品临床常用艾司唑仑、阿普唑仑,现在氯硝西泮有增加使用趋势。
本次精二不合理处方12张均是未注明理由开写14日常用量。
3、仍有临床诊断书写不规范,如诊断:
“上感、慢支、尿感、COPD”等。
仍有处方漏写临床诊断。
4、发生无审核、批准程序超说明书适应症用药,如诊断:
肺炎,使用氨氯地平片。
5、处方有不合理配伍,如诊断:
上消化道出血、营养不良,使用复方氨基酸(18AA)注射液与葡萄糖氯化钠注射液。
处方集235页【注意】中已告知,为使氨基酸合成蛋白质,应同时给予中等浓度葡萄糖注射液,或者给予脂肪乳注射液,否则氨基酸被作为能源消耗掉。
院长质量
改进指令
药事委员会应加大科室特别是住院患者药品使用的监督检查力度,杜绝违规开具药品的现象,规范处方书写。
领导签名
2013年5月10日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130517
查房科室
内科
查房内容
科室质控八大本
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉
查房项目
1、交班记录(5.14-5.17):
病人数记录有误;5.17漏填日期。
2、会诊登记1次未登记请会诊时间,2次未登记会诊时间;抢救登记基本规范。
3、疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录基本规范。
4、质控小组活动记录每月一次,规范;缺陷有登记。
5、三基培训、业务学习坚持每月一次。
院长质量
改进指令
继续扎实加强三基三严训练,召开专题会议,研究讨论整改措施,报医务科。
领导签名
2013年5月17日
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
查房时间
20130628
查房科室
全院
查看病人
医院感染控制
查房人员
刘健严塔金韩庆廖郁印晓雯刘文辉曾明蓉
查房项目
1、口腔科:
个别医务人员未戴口罩、帽子;个别使用过的安瓿用棉球遮盖,不符合院感要求;修复技工室工作台面欠整洁;拖布放在诊疗区,分区不符合要求。
2、手术室:
碘伏瓶未注明启封时间;输液架表面有灰尘;氧气连接管的更换时间登记到2009.7.18,此后无登记;一个阑尾器械包内个别器械关节处有少许锈迹。
3、妇科:
门诊个别检查室的棉签未注明开启时间;计划生育手术室的泌洁酶粉未盖严;个别医务人员进入手术室,未及时更换一次性工作帽。
4、内镜室:
电动吸引器接头未保护;一具空针未毁形;棉签未注明开启时间;3支肾上腺素针过期;无特垃交接登记本。
院长质量
改进指令
1、针对部分医务人员对院感基本知识回答欠准确的问题,院感科、护理部、医务科将共同组织一次全院性院感基本知识培训考试,做到人人知晓。
2、强化门诊内镜室、口腔科、肛肠科、五官科、发热门诊、腹泻门诊相关科室院感管理工作,并将责任落实到人。
3、针对临床使用抗菌药存在的问题,药剂科将对全院医生进行一次合理使用抗菌药知识培训,并监控执行。
领导签名
2013年6月28日
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