病历书写规范Word格式.docx
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循环系统:
心悸、心前区疼痛、发绀、水肿,劳累后心跳气促,夜间阵发性呼吸困难,曾否用过洋地黄、利尿剂等,有无“风湿热”、“高血压”、“动脉硬化”等病史。
消化系统:
腹痛、食欲改变、恶心、呕吐、呕血、嗳气、返酸、腹胀、腹泻、便秘、血便、吞咽困难、黄疸等。
泌尿系统:
腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、外生殖器溃疡等。
造血系统:
外伤出血不止、皮肤黏膜苍白、出血点、牙龈出血、鼻衄、胸骨痛、肝脾及淋巴结肿大。
代谢、内分泌系统:
怕热、多汗、畏寒、衰弱无力、食欲异常、烦渴、烦躁、多尿、水肿、性格改变,发育、骨骼、皮肤改变。
神经运动系统:
头疼、失眠、记忆力减退、抽搐、瘫痪、视听觉障碍、关节肿痛、骨折、脱臼、运动障碍等。
个人史:
出生地、曾到过何处、职业(性质及劳动强度、工作年限、工作场所的卫生条件、有无毒物品及气体接触情况)、经济情况、烟酒嗜好及其他不良卫生习惯、冶游史等。
婚姻史:
结婚年龄,配偶身体健康情况,如已死亡应询问其死亡原因及时间。
月经生育史:
月经初潮年龄、周期、末次月经日期,每次月经量、颜色、有无经痛、白带情况、停经年龄。
按下列格式纪录:
初潮时间(年)
每次持续时间(天)
绝经年月(或未次月经时间)
周期间隔(天数)
妊娠及分娩次数;
有无难产(原因及情况)、早产及流产(原因及情况)。
家族史:
父母、兄弟、姐妹、子女健康情况及死亡原因,家族中有无结核病、精神病、血液病、高血压、肿瘤等疾病(若与遗传有关的疾病如血友病,需追查到远祖或远亲),家中有无与病人类似之病人。
体格检查
按系统循序进行书写,内容包括:
1.体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)。
2.一般情况
发育(正常、异常)、营养(良好、中等、不良)、体型(肥胖或消瘦,如体型异常者应测身高及体重),体位(自动、被动、强迫),面容与表情(安静、焦虑、痛苦、急慢性病容),面色(红润、晦暗等),意识状态(意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷),姿势步态(正常或有异常姿势与步态等),语调与语态情况(清晰否、流利、吟诗样、失语),精神状态;
对检查是否合作,回答是否切题,是否有恶病质。
3.皮肤、黏膜
色泽(正常、潮红、发绀、黄染),温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹(出血点或丘斑疹),有无疤痕、黏膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管痣、蜘蛛痣、色素沉着等,并明确记述其部位、大小及程度。
体毛、生长分布(正常、多毛、稀疏、脱落、部位),必要时查皮肤划痕反应。
4.全身浅表淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大、如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛,瘘管或疤痕。
5.头部及其器官
头颅:
大小、形态、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布)
眼:
眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂)、眼球(活动情况,震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染)、角膜(混浊、溃疡瘢痕、反射)、瞳孔(大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况)。
耳:
耳廓(正常、畸形、耳鼻瘘管),外耳道是否通畅,有无分泌物,乳突有无压痛,听力情况。
鼻:
有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、副鼻窦有无压痛及嗅觉情况。
口腔:
口腔有无特殊气味、口唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)、牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根,并注明其位置)、牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)、舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜)、口腔黏膜(颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况)。
咽部及扁桃体:
咽部有无充血、红肿、分泌物、反射,有无腺样体增生等,软腭运动情况、悬雍垂是否居中。
吞咽有无呛咳。
扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。
6.颈部
是否对称,有无颈抵抗、强直、压痛、肿块,活动是否受限。
颈动脉有无异常搏动及杂音,颈静脉有无怒张,有无肝颈静脉回流征。
气管位置是否居中。
甲状腺(大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛、有无结节、震颤及血管杂音等)。
7.胸部
胸廓:
(是否对称、有无畸形、局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常)。
肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)、乳房(是否对称、是否有红肿、橘皮样外观、压痛、肿块、乳头分泌物等)。
肺部:
视诊:
呼吸频率、节律(两侧是否对称)。
触诊:
胸廓扩张度、语颤、摩擦感、皮下气肿。
叩诊:
叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位)肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
听诊:
呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音)、呼吸音强度(增强、减低、消失)、干湿啰音、语音传导、胸膜摩擦音。
心脏:
心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷,心尖搏动位置、范围、强度。
心尖搏动的性质及位置、强弱和范围,有无震颤或心包摩擦感。
心脏左右浊音界,可用左、右第2、3、4、5肋间隙距正中线的距离(厘米)表示,如下表所示:
右
肋间
左
II
III
IV
V
锁骨中线距前正中线 厘米。
心率、心律、心音(强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等)。
杂音(部位、性质、时期、传导方向、强度与呼吸运动的关系)、心包摩擦音。
(4)血管:
桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。
周围血管征:
毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。
(5)血压:
右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。
8.腹部
(1)视诊:
外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波,腹围测量(有腹水或腹部包块时),必要时测剑脐线、脐耻线。
(2)触诊:
腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛(压痛部位及其程度)、波动感、振水音、包块(部位、大小、形态、软硬度、压痛、移动度)。
①肝脏:
大小(肋下、剑突下)、质地(质软、中等、质硬)边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。
②胆囊:
可否触及(大小、形态、压痛)、Murphy征。
③脾脏:
可否触及大小(肋缘下 厘米、硬度、压痛、表面光滑及边缘钝或锐,如明显增大,以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。
或分为轻度、中度、高度肿大。
④肾脏:
大小、形态、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛点。
⑤膀胱:
充盈者记其上界。
(3)叩诊:
鼓音,肝、脾浊音界、肝区叩击痛、有无移动性浊音、肾区叩击痛。
(4)听诊:
肠鸣音(正常、增强、减弱、消失)、有无气过水声、血管杂音、部位及性质等。
9.生殖器
(1)男性:
阴毛分布、阴茎发育有无畸形、包皮、睾丸、附睾及精索有无异常,有无鞘膜积液。
(2)女性:
阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。
10.直肠肛门
有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等,必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。
11.脊柱
有无畸形、如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛,运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。
12.四肢
有无畸形,杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、帼窝)、骨折,关节(红肿、疼痛、压痛,积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。
13.神经反射
重点查神经反射:
角膜反射(cornealreflex)、腹壁反射(abdomenalwallreflex),提睾反射(cremastericreflex),跖反射(plantarreflex),肱二头肌反射(bicepsreflex),肱三头肌反射(tricepsreflex),膝反射(Kneejerk),跟腱反射(zchillesjerk)。
病理反射如巴彬斯基征(BabinskiFreflex)、弹指反射(HoffmannSign),脑膜刺激征,必要时作运动感觉及其他特殊检查。
14.专科情况:
应根据专科需要记录专科特殊情况。
辅助检查
辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果(重要的化验、X线、心电图及其它有关检查),应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
摘要:
简明扼要、高度概括,不超过300字
诊断:
主要疾病在前、次要在后
并发症在有关疾病之后
伴发病在最后
包括:
病因诊断、病理解剖诊断和功能诊断
签名:
主治医师/住院医师
附:
入院记录示范
(一)入院记录
李×
×
出生地:
广州市
女 民 族:
汉
54岁 入院日期:
2002年4月2日
丧偶 记录日期:
家庭妇女 病史陈述者:
病人本人
反复咳嗽咯痰5年,伴咯血3年,发热、脓痰2天。
病人自1997年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色痰,症状反复出现,痰量逐渐增多,每日痰量约为50~150ml。
无臭,清晨起床及晚上躺下时较多。
上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热,体温波动在37.5℃~39.6℃之间,但平时无潮热盗汗,应用“先锋IV”,“止咳药水”后(剂量不详),咳嗽咯痰症状可控制,1999年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰,病后次日突然咯血数口,色鲜红,当时无发热及胸痛,以后每次咳嗽咯痰发作时往往咯血,量多少不定,约5~10ml,每次发病时应用“先锋霉素IV”“止血药”等治疗后逐渐缓解。
2002年3月31日(入院前2天)受雨淋后又出现发热咳嗽,先后咯血三次,每次量约50ml而由门诊收入院,病者一向较消瘦,病后胃纳尚可,大小便正常。
预放接种史不详,过去无咳嗽气促史,无患肝炎、伤寒等传染病,无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无药物过敏史。
生长在广州,未到过血吸虫流行区,无烟酒嗜好,亦无接触化学药品及刺激性气体史。
24岁结婚,丈夫生前体健,去年死于车祸。
3~4
月经15——1998年12月。
育有一子。
25
家庭成员中无高血压、肿瘤、结核等发病情况。
T38℃,P88次/分,R24次/分,BP120/75mmHg
神志清楚,发育正常,慢性面容,较消瘦,自动体位,能平卧,全身皮肤及巩膜无黄染,唇轻度紫绀,双颌下可触及二粒黄豆大淋巴结,无压痛,质软,余浅表淋巴结无肿大。
双眼对称,瞳孔等圆等大,对光反射存在,鼻腔及外耳道无分泌物,咽部轻度充血,后壁淋巴滤泡增生,扁桃体不肿大。
颈软,甲状腺无肿大,气管居中,颈静脉无怒张,胸廓桶形,呼吸稍促,肋间隙增宽,语颤对称性减弱,两肺叩诊过清音,左肺下界锁骨中线第6肋间,右肺下界锁骨中线第5肋间,双肺下界于腋中线第9肋间,肩胛线上第10肋间,呼吸音减弱,双后下肺可闻少许湿罗音,心尖动博动不明显,心左界于第五肋间左锁骨中线内2厘米,心率88次/分,心律整,未闻及病理性杂音,腹壁静脉无怒张,腹平软无压痛,肝于右锁骨中线肋下3厘米,质中等硬,无压痛,肝上界于右锁骨中线上第五肋间,脾未触及,肾区无叩压痛,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,活动正常,下肢无浮肿,生殖器及肛门未查。
膝反射存在,无病理性反射。
辅助检查:
2002年4月1日门诊胸片意见:
①左下肺支气管扩张并感染;
②肺气肿。
病历摘要:
李某某,女,54岁,家庭妇女。
症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热,2天前受雨淋后又出现发热咳嗽,先后咯血三次,每次量约50ml门诊收入院。
体格检查:
T38℃,P88次/分,R24次/分,BP120/75mmHg。
慢性面容,较消瘦,唇轻度紫绀,气管居中,颈静脉无怒张,胸廓桶形,呼吸稍促,肋间隙增宽,语颤对称性减弱,两肺叩诊过清音,呼吸音减弱,双后下肺可闻少许湿罗音,心率88次/分,心律整,未闻及病理性杂音。
胸片:
①左下肺支气管扩张并感染及咯血
②阻塞性肺气肿。
/×
(二)再次或多次入院记录书写内容及要求
再次或多次入院记录是指病人因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。
要求及内容基本同入院记录。
书写特点:
1.主诉:
本次入院的主要症状(或体征)及持续时间。
2.现病史:
首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
3.其他病史:
可参见原病案。
4.其它记录要求同入院记录
(三)24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求
对入院不足24小时出院(或死亡)的病人,其记录内容及要求如下:
1.书写内容包括:
病人姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡病人加写死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
2.由经治的住院医师在病人出院(死亡)后24小时内完成。
3.主治医师以上(含主治医师)应在病人出院(死亡)后48小时内进行审查签名。
4.24小时内出院(死亡)病人可免写首次病情记录和出院小结。
5.可用表格式病历记录。
妇科
本专科住院志书写格式和内容与住院志书写要求相同。
本专科的重点如下:
一、现病史
(一)闭经时间长短,以往月经情况,有无伴发症状,避孕药或其他激素应用情况。
(二)阴道流血时间,与月经的关系和伴随症状。
(三)腹痛发病情况,部位、性质、与月经的关系,伴随症状及以往有无类似发作。
(四)腹部包块部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。
(五)有无白带异常。
二、婚育史
不孕症病人应询问性生活及丈夫精液检查情况。
三、月经史
应详细了解。
四、专科检查(双合诊、三合诊、肛诊)
(一)外阴发育,已产或未产式,色素,阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口,有无赘生物、畸形。
(二)阴道发育,阴道壁张力,黏膜情况,有无畸形,分泌物,异物及出血(量、色、气味)。
(三)宫颈大小,色泽,有无畸形,表面是否光滑、裂痕、赘生物、糜烂、外翻、宫口闭合情况,质地,有无举痛,有无接触性出血。
(四)宫体大小,位置,形状,质地,有无压痛,活动度。
(五)附件压痛,增厚,肿块位置、形状、大小、质地、活动度、边界、压痛。
子宫骶韧带:
有无增粗,有无结节:
大小、质地。
产科
一、现有妊娠的情况
孕次、产次,末次月经时间,特异征兆发生的时间如恶心、呕吐、头痛、头晕、便秘、白带、水肿、气促、腹部阵痛、阴道流血、胎动、抽搐等。
首次产检的时间、内容与地点,孕期有无感冒、发热、服用特殊药物,病毒感染。
二、月经、婚姻、过去妊娠及生育史。
三、既往史
有无心、肾疾病和高血压病史等。
四、围产保健
高危因素及实验室与特殊检查记录。
五、家族史
有无遗传性疾病。
六、诊断应包括
(一)第胎,第产,周妊娠,单活胎或多活胎,胎方位。
(二)妊娠并发症。
(三)妊娠合并其它内、外科疾病。
(四)其它诊断。
七、表格病历各项目均须逐一认真填写,无内容者划“/”号。
产时应用产程图监护产程,描绘应正确、完整、及时。
病程记录
⏹记录病人在住院期间的全部病情经过
⏹有分析、综合、判断、有计划、有总结
⏹事实求是,内容真实
⏹根据病人情况决定记录次数和记录周期,记录后要签名
⏹病情记录内容:
⏹病情发展情况
⏹对病情的分析和今后诊疗意见
⏹上级及本科其他医生对病史、诊断及治疗的意见
⏹特殊检查的结果及其判断
⏹他科会诊意见
⏹新诊断的建立及原诊断修改的依据
⏹住院时间长,定期作阶段小结
⏹首次病情记录必须于入院当天完成
出院记录
⏹1)一般项目
⏹2)入院时情况
⏹3)住院期间病情变化
⏹4)出院时情况
⏹5)出院时医嘱
⏹6)医生签名
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