第01讲呼吸系统冲刺班.docx
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第01讲呼吸系统冲刺班
第01讲 慢性阻塞性肺疾病
(一)
慢性阻塞性肺疾病
COPD概述
是以持续气流受限为特征的疾病,其气流受限多呈进行性发展。
持续气流受限是最重要的特点--核心本质
哮喘---发作性气流受限
支气管舒张药
病因和发病机制
1.吸烟为重要的发病因素
2.职业性粉尘和化学物质
3.空气污染
4.感染
本病急性加重的重要因素;
5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡
α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)是活性最强的一种。
慢性阻塞性肺疾病的酶系统改变,下面哪一项是正确的
A.α1-抗胰蛋白酶减少
B.腺苷酸环化酶增多
C.真性胆碱酯酶活性正常
D.磷酸二酯酶减少
E.蛋白酶减少
病理生理–早期改变
早期病变局限于细小气道
闭合容积增大,动态肺顺应性降低(最敏感的指标)
小气道功能:
一增一减
老毕越大,越不听话!
闭合容积增大
顺应性减低
COPD早期最可能发生的肺功能改变是
A.第一秒用力呼气量(FEV1)降低
B.顺应性升高
C.闭合容积降低
D.闭合容积增大
E.残气量(RV)升高
通气障碍
肺换气--正常成人
每分钟肺泡通气量(V)约为4L,肺毛细血管血流量(Q)约5L。
通气/血流比值约为0.8
换气障碍
血少—V/Q↓
气少---V↓/Q
最终结果:
低氧血症
换气障碍低氧
小结:
缺氧与CO2潴留
换气功能下降---通气/血流比值失调---缺氧
通气下降---CO2增多
口诀:
通气差CO2多
换气差O2少
慢性阻塞性肺疾病,发生缺氧的主要机制是
A.膈肌运动幅度降低
B.胸部扩张,活动减弱
C.V/Q比例失调
D.肺活量减少
E.肺总量减少
COPD产生二氧化碳潴留的最主要的机制是
A.通气不足
B.通气/血流比例失调
C.肺动-静脉样分流
D.弥散障碍
E.氧耗量增加
临床表现
症状:
①慢性咳嗽、咳痰;
常晨间咳嗽或夜间阵咳,清晨排痰较多。
痰多呈白色黏液或浆液性泡沫性痰,偶可带血丝。
急性发作痰量增多,可有脓性痰。
核心词:
咳、痰+喘
②逐渐加重的气短或呼吸困难
早期在劳力时出现,后期加重,在日常活动甚至休息时感到气短。
标志性症状:
气短或呼吸困难
慢性阻塞性肺疾病标志性症状是
A.慢性咳嗽
B.咳痰
C.气短或呼吸困难
D.喘息和胸闷
E.体重下降
肺变大,气多---肺气肿
体征
早期可无异常体征,随疾病进展出现肺气肿体征
①视诊可见桶状胸;
②触诊示双侧语音震颤减弱;
③叩诊示肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降;
④听诊示两肺呼吸音减弱。
触诊
语颤=语音共振
肺气肿—肺内含气过多—语颤 ↓
肺炎—肺实变—语颤↑
疏松
知识点扩展:
语颤变化
语颤变弱
气多;水多;胸膜变厚了。
语颤变强
实变;梗死;形成空洞了。
知识点扩展:
语颤变化口诀
语颤变弱
气多;水多;胸膜变厚了。
语颤变强
实变;梗死;形成空洞了。
下列哪种情况语颤变强
A.气胸
B.血胸
C.肺气肿
D.大叶性肺炎实变期
E.胸膜肥厚
叩诊
气很多—鼓音(气胸)
气多—过清音(肺气肿)
气正常—清音(正常肺)
气少—浊音(肺实变,胸腔积液)
心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降。
肺体积变大
有关慢性阻塞性肺疾病肺气肿的体征,下列不正确的是
A.呼气相延长,呼气相哮鸣音
B.呼吸音减低
C.语颤减低
D.呼吸音增强
E.桶状胸
COPD病程分期可分为:
①急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重):
是指在疾病过程中,短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状。
②稳定期:
患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
实验室和其他检查
胸部影像学检查:
早期(慢支)无特异;
后期(肺气肿);
两肺透亮度增加;
胸廓呈桶状,肋间隙增宽,膈肌低平。
早期无特异
后期肺气肿
肺功能检查
一秒钟用力呼气容积与用力肺活量(FVC)的比值
(FEV1/FVC),简称一秒率,是评价气流受限的敏感指标。
对于早期轻度COPD,各项肺功能指标中最敏感的是
A.第一秒用力呼气容量与用力肺活量比(FEV1/FVC)
B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比(FEV1实测值/FEV1预计值)
C.呼气相峰流速(PEF)
D.残气量与肺总量比(RV/TLC)
E.肺活量(VC)
男性,68岁,慢性咳嗽12年,活动后气急3年,下列哪项对诊断慢性阻塞性肺疾病最有价值
A.PaO2降低
B.FEV1/FVC<80%
C.FEV1占预计值百分比<80%
D.FEV1/FVC<70%
E.最大呼气中期流速降低
第02讲 慢性阻塞性肺疾病
(二)
FEV1%预计值
一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值),是评估COPD严重程度的常用指标。
30,50,80:
评价程度
定量分级
评价中、重度COPD严重程度较好的指标是
A.第一秒用力呼气容积与用力肺活量比(FEV1/FVC)
B.第一秒用力呼气容积实测值与预计值比(FEV1实测值/FEV1预计值)
C.呼气相峰流速(PEF)
D.残气量与肺总量比(RV/TLC)
E.肺活量(VC)
吸入支气管扩张药后一秒率
吸入支气管扩张药后一秒率<70%及FEV1<80%预计值者,可确定为持续气流受限
----是诊断COPD的必备条件。
持续VS发作
考点:
吸入支气管扩张药后一秒率<70%
①持续气流受限--诊断慢阻肺必备条件
②与哮喘区分
诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件是
A.第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值(FEV1/FVC)<70%
B.吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值(FEV1/FVC)>70%
C.可逆的气流受限
D.一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值)<80%
E.吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气量与最大肺活量的比值(FEV1/FVC)<70%
以下哪一项肺功能测定在吸入支气管扩张剂后可确定为持续气流受限
A.FEV1/FVC<70%,FEV1>60%预计值
B.FEV1/FVC>70%,FEV1<80%预计值
C.FEV1/FVC<70%,FEV1<80%预计值
D.FEV1/FVC<80%,FEV1<70%预计值
E.FEV1/FVC<60%,FEV1<60%预计值
残气量
肺总量(TLC)和残气量(RV)增高
由于TLC增加不及RV增高程度大,故RV/TLC增高(40%)
呼吸功能检查
降低的指标:
一秒钟用力呼气量(FEV1)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速(MMEF)以及最大呼气流量(PEF),用力肺活量(FVC)
升高的指标:
残气量(RV)、功能残气量(FRV)、肺总量TLC、残气占肺总量(RV/TLC)百分比
肺功能精华知识点总结:
只有残气量,肺总量升高,其他都低!
高啊!
!
RV
男性,50岁,慢性咳嗽咳痰6年,肺功能测定为阻塞性通气功能障碍。
下列哪项是错误的
A.肺活量减低
B.残气量增加
C.残气容积占肺总量的百分比降低
D.第1秒用力呼气量减低
E.最大呼气中期流速减低
女性,58岁。
反复咳嗽、咳痰、喘息32年,加重3天。
查体:
桶状胸,双肺满布哮鸣音,此时该患者呼吸功能检查结果最可能的是
A.VC正常、FEV1%正常、RV/TLC<40%
B.VC降低、FEV1%正常、RV/TLC<40%
C.VC降低、FEV1%增加、RV/TLC>40%
D.VC正常、FEV1%降低、RV/TLC<40%
E.VC降低、FEV1%降低、RV/TLC>40%
限制与阻塞通气障碍
限制—高
阻塞—低
男性,59岁,有咳嗽史7年,肺功能测定,肺活量占预计值百分比为84%,FEV1/FVC为54%。
最可能的诊断是
A.弥散功能障碍
B.限制性通气功能障碍
C.阻塞性通气功能障碍
D.混合性通气功能障碍
E.正常
小结:
区别三个诊断
慢支诊断——临床表现(三月+二年)
肺气肿诊断——肺功能(残气量/肺总量>40%)
COPD诊断——肺功能
(持续气流受限:
吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%)
病程分
①急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重):
短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状。
②稳定期:
患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
急性加重期关键词:
加重(脓痰;发热)
并发症小结
呼衰
肺心病
气胸
治疗
稳定期治疗
急性加重期治疗
支气管舒张药:
①β2肾上腺素受体激动剂
②异丙托溴铵
③茶碱类药物
β2肾上腺素受体激动剂
短效剂:
沙丁胺醇气雾剂,气雾吸入
特布他林气雾剂
长效剂:
预防和减轻症状
沙美特罗、福莫特罗
名称特点:
沙特人点背
抗胆碱药—抑制副交感
异丙托溴铵
气雾吸入,起效较沙丁胺醇慢,持续6~8小时,每次40~80μg(每喷20μg),每天3~4次
噻托溴铵为长效抗胆碱药
名称特点:
托溴铵
托塔李天王一身是胆
药物
茶碱类药物:
茶碱缓释或控释片,0.2g,早、晚各一次;氨茶碱片,0.1g,每日3次。
A.肾上腺皮质激素
B.异丙托溴铵
C.沙美特罗
D.氨茶碱
E.沙丁胺醇
长效β2受体激动剂
茶碱类
抗胆碱能类
LTOT家庭长期氧疗
指征
①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症;
②PaO2 55~60mmHg,或SaO2<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)。
氧低
氧略低+并发症
LTOT家庭长期氧疗
用法:
用鼻导管吸氧,氧流量为1.0~2.0L/min,吸氧时间10~15h/d。
目的
在海平面,静息状态下,达到PaO2≥60mmHg
和(或)使SaO2升至90%。
特点:
长时间;
低流量低浓度
慢阻肺强调低流量/低浓度吸氧
高浓度/流量氧抑制呼吸!
慢阻肺强调低流量/低浓度吸氧
1~2L/min
<30%
吸氧流量—浓度换算公式21+4X=浓度
X---氧流量(L/min)
慢性阻塞性肺疾病的家庭氧疗指征及方法不正确的是
A.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症
B.PaO2<60mmHg或SaO2<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症
C.吸氧时间10~15小时/天
D.使静息状态下PaO2≥60mmHg或SaO2升至90%
E.呼吸衰竭无论有无高碳酸血症吸氧浓度均可>35%
急性加重期治疗:
最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
根据严重程度决定门诊或住院治疗:
①使用支气管舒张药(药物同稳定期)
②低流量吸氧
一般吸入氧浓度应为为25%~30%
③抗生素应用(急性加重期最重要—抗感染)
男性,54岁,慢性咳喘20年,近1周来咳喘加重,伴发热、发绀明显、烦躁。
血气分析:
PH7.32,PaCO2 70mmHg,PaO2 40mmHg,进行氧疗应采用
A.立即纯氧吸入
B.间断低流量吸氧
C.持续低流量吸氧
D.间断高浓度吸氧
E.立即高浓度吸氧,缺氧缓解后改为低浓度吸氧
女性,63岁,经常在冬季和季节转变时咳嗽,咳痰史8年,近3年来活动时气急,近2天因受凉咳嗽,气急加重,咳黄痰,双肺散在干、湿性啰音,心率100次/分,下列哪项治疗措施是最重要的
A.持续低流量吸氧
B.使用氨茶碱等平喘药
C.选用氨溴索等祛痰药
D.超声雾化吸入
E.选用有效抗菌药
小结治疗策略
首先判定属于稳定期还是急性加重期
急性期—抗感染+舒张支气管
稳定期—舒张支气管
预防COPD
①戒烟是预防COPD的重要措施,也是最简单易行的措施;
②控制职业和环境污染;
③积极防治婴幼儿和儿童期的呼吸系统感染;
④加强体育锻炼,增强体质,提高机体免疫力。
第03讲 肺心病
肺心病
肺动脉高压概述—定义
显性肺动脉高压:
是指在海平面、静息状态下肺动脉平均压(mPAP)>25mmHg
隐性肺动脉高压:
若运动时mPAP>30mmHg,则为隐性肺动脉高压。
考点要求:
区分显性和隐性
记忆:
静25,动30
隐性肺动脉高压
A.静息状态>30mmHg
B.运动状态>25mmHg
C.运动状态>30mmHg
D.静息状态>25mmHg
E.任何状态>25mmHg
概述—分度
根据静息mPAP将肺动脉高压分为轻、中、重三度
①轻度为26~35mmHg;
②中度为36~45mmHg;
③重度>45mmHg。
十进制
病因
①慢性支气管肺疾病:
慢性阻塞性肺疾病(COPD)最为多见。
②胸廓运动障碍性疾病:
胸廓或脊椎畸形;
神经肌肉疾患(脊髓灰质炎等)。
③肺血管疾病。
④其他:
睡眠呼吸暂停。
机制--肺动脉高压的形成
①功能性因素;
②解剖性因素;
③血容量增多及血液黏稠度增加。
功能性最重要
考点:
①功能性因素尤其是缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素;
②功能性因素可通过干预而改善。
氧气最重要
干预能改善
慢性肺源性心脏病形成肺动脉高压的主要因素是
A.支气管感染
B.毛细血管床减少
C.缺O2肺小动脉收缩痉挛
D.肺静脉压增高
E.肺小血管炎
下列哪项是降低肺源性心脏病肺动脉高压的首选治疗
A.氧疗
B.支气管扩张剂
C.利尿剂
D.呼吸兴奋剂
E.强心剂
临床表现:
代偿期
(1)症状:
咳嗽、咳痰、气促,活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。
急性感染可使上述症状加重。
基础疾病
(2)体征:
①不同程度的发绀和肺气肿体征。
②心脏体征:
P2>A2(肺动脉高压)。
三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强(右心大)。
肺动脉高压表现+右心室大
地标性体征:
剑突下心脏搏动增强:
右心大
三尖瓣区可出现收缩期杂音:
右心大
肺源性心脏病时最常见的心脏改变是
A.右心房肥大
B.左心房肥大
C.右心室肥大
D.左心室肥大
E.左心房+左心室肥大
男性,56岁,咳嗽、咳痰10年,查体:
桶状胸,双肺湿啰音,剑突下收缩期搏动,三尖瓣区收缩期杂音,肝、脾不大,下肢无水肿,应诊断为
A.慢性支气管炎
B.慢性阻塞性肺疾病
C.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心脏病(代偿期)
D.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心脏病(失代偿期)
E.以上都不是
失代偿期(呼衰+右心衰)
(1)呼吸衰竭:
①呼吸困难加重;②白天嗜睡,甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病(主要死因)的表现。
体征:
①明显发绀;
②球结膜充血、水肿,视乳头水肿;
③腱反射减弱或消失,病理反射;
④周围血管扩张的表现,皮肤潮红、多汗。
小结:
①失代偿最常见诱因:
感染;
②肺性脑病(主要死因);
③发绀、球结膜水肿。
(2)右心衰竭:
(关键词:
体循环淤血)
心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。
常见体征有颈静脉怒张,肝大且有压痛,肝颈静脉回流征阳性(最特异),下肢水肿,重者可有腹水。
X线检查:
肺动脉高压征象
①右下肺动脉干扩张,其横径≥15mm;其横径与气管横径比值≥1.07;
②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm;
③中央动脉扩张,外周血管纤细,形成“残根”样表现;
④右心室增大征。
(心尖圆隆上翘)
肺动脉扩张;
心尖上翘
肺型P波与二尖瓣型P波
肺型P波:
肺心病--右房大,P波高尖
二尖瓣型P波:
二狭--左房大,P波宽大
右房大:
肺型P---P高
左房大:
二尖瓣P---P宽
记忆:
肺在高处
肺型P波
A.左房大,P波高尖
B.左房大,P波宽
C.右房大,P波高尖
D.右房大,P波宽
E.左房右房大,P波高尖
二尖瓣型P波
A.左房大,P波高尖
B.左房大,P波宽
C.右房大,P波高尖
D.右房大,P波宽
E.左房右房大,P波高尖
血气分析
最重要检查首要检查
①评价病情
②治疗决策
重点掌握的指标
pH
PaCO2
BE
pH值
正常值为7.35~7.45
两个最重要指标
PaCO2 呼吸因素
BE代谢因素
酸碱的呼吸因素—肺脏管理
重要结论:
呼吸因素
CO2过多---酸(通气差)--呼酸
排CO2过多---碱(过度通气)--呼碱
PaCO2
PaCO2代表肺泡通气功能:
(1)当PaCO2>45mmHg
为肺泡通气不足,见于呼吸性酸中毒;
(2)当PaCO2<35mmHg
为肺泡通气过度,为呼吸性碱中毒。
对呼吸性酸碱失衡的判断,最有价值的指标是
A.pH
B.PaCO2
C.BE
D.AB
E.SB
代谢--反映碳酸氢盐的指标
剩余碱(BE)
正常值:
-3.0~+3.0mmol/L(全血)
BE<-3mmol/L:
代酸
BE>+3mmol/L:
代碱
血气分析核心考点小结
1.代偿失代偿:
由pH判定。
7.35~7.45(代偿)
<7.35酸;>7.45碱
2.呼吸性因素(呼酸呼碱):
由PaCO2判定。
35~45mmHg
>45呼酸;<35呼碱
3.代谢性因素:
由BE判定。
-3.0~+3.0mmol/L
>+3.0代碱;<-3.0代酸
AB:
22~27mmol/L
男,65岁,慢支30年,近3年来下肢水肿,活动后气短,3天前受凉后加重,神志恍惚嗜睡,血气分析:
pH7.15,PaCO2 80mmHg,PaO2 45mmHg,BE-10mmol/L。
此结果符合
A.呼吸性酸中毒失代偿期
B.呼吸性酸中毒代偿期
C.呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒
D.代谢性碱中毒+代谢性酸中毒
E.呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒
补充总结:
酸碱平衡和电解质
低钾低氯—碱中毒
高钾—酸中毒
失代偿性呼酸时,血气分析及血清电解质的改变是
A.PaC02升高、pH升高、血钾升高
B.PaC02升高、pH降低、血钾升高
C.PaC02升高、pH降低、血氯升高
D.PaC02升高、pH升高、血氯降低
E.PaC02升高、pH降低、血氯血钾正常
低钾低氯—碱中毒
高钾—酸中毒
并发症--肺性脑病
是慢性肺心病死亡的首要原因!
呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。
并发症:
酸碱失衡及电解质紊乱
由于缺氧和二氧化碳潴留,可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱,使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更为恶化。
呼酸多见
慢性肺源性心脏病最常见的酸碱失衡类型是
A.呼吸性碱中毒
B.呼吸性酸中毒
C.代谢性酸中毒
D.代谢性碱中毒
E.高AG代酸
并发症:
其他
心律失常
多表现为房性期前收缩(最多见)及阵发性室上性动过速,其中以紊乱性房性心动过速最具特征性,也可有心房扑动及心房颤动。
肺心病心律失常
二最:
最多见—房早
最特征—紊乱房速
肺源性心脏病并发心律失常最具特征性的类型为
A.心室颤动
B.房性早搏
C.紊乱性房性心动过速
D.紊乱性室性心动过速
E.阵发性室上性心动过速
慢性肺源性心脏病并发心律失常最多表现为
A.室性早搏
B.房性早搏
C.心房扑动
D.心房颤动
E.心室颤动
其他并发症
休克,严重心力衰竭或心律失常;
消化道出血;
弥散性血管内凝血(DIC)。
治疗---肺心功能失代偿期
原则:
①积极控制感染;
②通畅呼吸道和改善呼吸功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留;
③控制呼吸衰竭和心力衰竭。
两大基石:
控制感染+改善呼吸
控制感染
①参考痰菌培养及药敏试验选择抗生素;
②院外感染以革兰阳性菌占多数,院内感染革兰阴性菌为主。
常用的有青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类及氨基糖苷类。
慢性肺源性心脏病急性加重期关键性的治疗。
急性加重期关键性的治疗
慢性肺源性心脏病急性加重期关键性的治疗是正确应用
A.平喘药物
B.利尿剂
C.祛痰剂
D.呼吸中枢兴奋剂
E.抗生素
改善呼吸
氧疗:
通畅呼吸道,纠正缺氧和二氧化碳潴留。
要点:
不能用高浓度吸氧。
高浓度吸氧解除了呼吸中枢的兴奋性,影响通气。
强调低流量/低浓度吸氧
(1~2L/min)
<30%
患者肺源性心脏病急性加重2天入院,神志清楚,PaO2 30mmHg,PaCO2 72m
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- 01 呼吸系统 冲刺