院感工作手册重点部门1.docx
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院感工作手册重点部门1.docx
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院感工作手册重点部门1
科室小组、医护人员职责
一、科室在医院感染管理小组的职责
1、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施;
2、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查;
3、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训;
4、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度;
二、医务人员在医院感染管理中的职责
1、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度;
2、参加预防、控制医院感染知识的培训;
3、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤。
医院感染诊断、监测报告制度
根据《医院感染管理办法》要求,发生医院感染、医院感染暴发流行及时按照《医院感染诊断标准》及时诊断医院感染病例,分析医院感染的危险因素及整改措施,积极治疗患者,并按要求上报。
一、科室对本科室发生的医院感染病例在24小时内上报院感办;同时登记在科内医院感染登记本内,并进行原因分析,提出整改措施;
二、院感办每月对监测病例进行汇总、分析。
每季度向院长、院感委员会书面汇报,向各科室反馈;
三、科室出现医院感染暴发流行时报告如下:
1、医院感染发生后24小时内上报院感办;
2、医院调查证实发生下列情形时,应当在12小时内向所在县级地方人民政府卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
所在县级地方人民政府卫生行政部门确认后,应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门,省级卫生行政部门审核后应当于24小时上报至卫生部:
(1)5例以上医院感染暴发;
(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡;
(3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果;
3、医疗机构发生以下情形时,应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范〈试行〉》的要求进行报告:
(1)10例以上的医院感染暴发事件;
(2)发生特殊病原体或新发病原体的医院感染;
(3)可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。
六、确诊为传染病的医院感染按《传染病防止法》的有关规定报告。
医务人员职业防护制度
一依据和目的:
根据卫生部《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》及《医护人员HIV病毒职业暴露防护工作指导原则》制定以下内容:
(一)工作人员上岗着装符合要求(工作帽、白衣,必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩)。
(二)工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。
(三)在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
(四)各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时应及时摘手套,严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
二、医务人员职业防护制度
(一)标准防护
所有的病人均被视为具有潜在感染性病人,即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性,必须进行隔离,不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。
其基本特点为:
1、要防止经血传播性疾病的传播,又要防止非经血传播性疾病的传播。
2、强调双向防护,既要预防疾病从病人传至医护人员,又要防止疾病从医护人员传至病人。
3、根据疾病的主要传播途径,采取响应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离,其重点是洗手和洗手时机。
(二)标准预防措施
1、洗手
洗手是预防感染传播是最有效、最方便的措施,接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时,不论是否戴手套,都必须按正确的六步洗手法认真地洗净双手;遇有下列情况必须立即洗手:
(1)脱去手套后,
(2)接触患者前后,(3)可能污染环境或传染其他人时。
2、戴手套
当接触血液、体液、分泌物及破损皮肤粘膜时应戴手套,对同一患者既接触清洁部位,又接触污染部位时应更换手套(手套可以防止医护人员把自身手上的菌群转移给病人;可以预防医护人员变成传染微生物时的媒介,即防止医护人员将从病人或环境中污染的病源在人群中传播。
在两个病人之间一定更换手套;手套不能代替洗手)。
3、面罩、护目镜和口罩
戴口罩和护目镜可以防止或减少病人的体液、血液、分泌物等液体物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔粘膜。
4、隔离衣
隔离衣为防止被传染性血液、分泌物、渗出物、飞溅的水和大量的传染性材料污染时才使用。
脱去隔离衣后应立即洗手,以避免污染其他病人和环境。
5、可重复使用的设备
用过的可重复使用的设备被血液、体液、分泌物、排泄物污染后应及时清洗、消毒处理,为防止皮肤与黏膜暴露危险和污染衣服或将微生物在病人和环境中传播,应确保在下个病人使用之前(或维修人员维修前)应按规定进行清洁和消毒或灭菌,一次性使用的部件应弃去。
6、环境控制
保证医院有适当的日常清洁卫生标准,在彻底的清洁基础上,适当的消毒床单位、设备和环境的表面(床栏杆、床侧设备、轮椅、洗脸池、门把手、呼叫器手柄、输液架)等经常清洁,并保证该程序的落实,污染环境或不能保证环境卫生的患者应隔离。
7、被服
触摸、传送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服时,为防止破损皮肤粘膜暴露和污染衣服,应避免清点扰动操作,以防止微生物污染其他病人和环境。
8、职业健康安全:
(1)医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时,应严格遵守各项操作规程,避免发生意外。
(2)回收医疗废物、处理锐利器具和针头应小心,以防刺伤,应采取如下措施:
①保持良好充足的光线。
②禁止用后的注射器复帽(回帽)或双手取针头,若人为去除针头,应使用任何其他技术和可用器械设备,有准备、有计划地保护双手,操作戴手套,注射器放平用器械夹住针头,去除或回帽。
③用后的针头及其他锐器应放入耐刺防渗漏的容器内,且该容器应放在方便使用的地方。
④遇到紧急情况时,先救自己再救别人,避免出现自己救不了的时候,别人就更救不了。
⑤在需要使用口对口呼吸的区域内应备有可代替口对口复苏的设备,并将复苏的设备装袋备用。
(5)小心利器刺伤,注意职业健康安全
1)尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要的操作
①、将用过的锐器或注射器进行分离,浸泡和清洗时;
②、将针套套回针头时;
③、将血液或体液由一个容器转到另一个容器时;
④、将针头遗弃在不耐刺的容器中;
⑤、用注射器后未及时处理针头。
2)预防刺伤事故的原则
①、丢弃的损伤性废物无论使用与否均按损伤性废弃物处理;
②、禁止手持针等锐器随意走动;
③、禁止将针等锐器物徒手传递;
④、禁止针等锐器物盖帽;
⑤、使用者必须将用后的针等锐器物立即直接放入专用废弃盒内。
3)强化职业安全意识与防护措施,普及相关知识教育,建立健全相关制度
4)接种乙肝疫苗
5)刺伤的补救措施
①、刺伤事故发生后立即进行应急处理:
捏住损伤处近心端,防止微生物进入血循环,流动水下冲洗、消毒、包扎。
②、报告相关科室及医院感染管理办公室后,填写刺伤事件登记表(见表1),记录刺伤过程、利器名称、型号、可能污染的病原微生物种类等内容,进行感染评估,采取阻断感染的措施。
三、医护人员防护要求
(一)基本防护
1、适用对象:
在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。
2、防护配备:
白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。
3、防护要求:
按照标准预防的原则。
(二)加强防护
1、防护对象:
进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员。
2、着装要求:
在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品。
隔离衣(进入传染病区时)、防护镜(进入传染病区时,进行可能被体液喷溅操作时)、外科口罩(进入传染病区时)、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套(进入传染病房或病区)。
(三)严密防护
1、防护对象:
进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。
2、防护要求:
在加强防护的基础上,可使用面罩。
四、医务人员职业暴露预防措施
(一)进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理工作时,必须戴手套。
操作完毕后,应立即洗手.
(二)在进行可能发生血液、体液飞溅的诊疗和护理操作过程中,医务人员除需戴手套和口罩外,还应戴护眼镜。
(三)在进行可能发生血液、体液大面积飞溅,有污染操作者的身体的可能时,还应穿上具有防渗透性的围裙或隔离衣。
(四)医务人员在进行接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时,若手部皮肤存在破损时,必须戴双层手套。
(五)使用后的锐器应当直接放入利器盒或毁形器内进行安全处理,注射器等废物用后直接放入感染性废物容器内,不得二次处理,抽血时使用真空采血器和采血针。
(六)禁止对使用后的一次性针头复帽,禁止用手直接接触使用过的针头、刀片等利器,手术传递器械用肾形盘。
五、发生锐器伤或HIV职业暴露的紧急处理措施和报告
(一)严格执行标准预防,避免发生HIV职业暴露,发生HIV职业暴露处理流程。
(二)不管病人是否有传染性疾病,但都要认定病人的血液、体液、分泌物和排泄物具有传染性,诊疗操作时都要采取相应的防护措施,不要在潜意识中对阳性病人刻意的采取防护措施。
(三)发生HIV职业暴露时尽可能的保持镇静和平和心态,按照HIV职业暴露流程进行紧急处理和报告相关部门(相关部门接到报告后联合评估暴露级别,其他任何个人无权评估和夸大事实)。
(四)发生职业暴露处理步骤:
1、第一步:
紧急局部处理
(1)皮肤暴露的处理:
无损伤皮肤的暴露,用肥皂和水清洗干净,有损伤皮肤的暴露
①用肥皂和清水清洗伤口,不要使用强性洗涤剂,如漂白剂等;
②让伤口流血通畅;
③伤口大时进行包扎及缝合。
(2)粘膜暴露的处理
①眼睛暴露:
a.用一般的盐水或清水彻底冲洗眼睛,应避免磨擦眼睛,连续冲洗至少10分钟。
有条件者可配有冲眼器;b.不要使用肥皂或其它清洁剂;c.如果戴有隐形眼镜,首先冲洗眼睛,然后把隐形眼镜去掉,并按正常的方法清洗镜片。
②口腔暴露:
吐出嘴里的物质。
用一般盐水或清水漱口数次,每次均要吐净。
③鼻孔或耳朵的暴露:
用一般盐水或清水彻底清洗。
(3)进行事故紧急处理的同时要报告和记录。
①医生或护士紧急处理的同时,立即向主任或科护士长报告,科主任或护士长接到报告后同时向医务部主任或护理部主任、院感办主任报告,由医务部主任或护理部主任和院感办主任共同进行评估暴露级别,然后向院领导和预防保健科报告,由预防保健科向当地疾控中心报告。
②找出事故原因,并对事故过程和处理情况进行详细记录;
③保密:
无论重大事故还是小型事故,对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中均应做好保密工作。
2、第二步:
对暴露者的处理
(1)暴露者应暂时脱离工作岗位;
(2)进行风险评估,确定是否采用药物预防;
(3)如有必要,应于第一时间进行预防性服药。
(五)报告及保密
(1)本着自愿的原则可通知上级,以获得正确的处理;
(2)每一个得到信息的机构或个人应严守秘密;
(3)报告的内容:
暴露者个人资料、时间、地点、暴露的部位、伤口的类型(深浅、大小、有无出血)污染物情况(血液、体液)暴露源病毒载量、治疗及所用药物
(六)风险评估
1、步骤:
暴露的程度、暴露源的情况、预防方案的确定
2、分级:
(1)一级暴露
①暴露源:
为体液、血液、体液的器械、物品
②暴露类型:
暴露源沾染了有破损的皮肤、粘膜、量小且时间短
(2)二级暴露
①暴露源:
为体液、血液、体液的器械、物品
②暴露的类型:
暴露源沾染了有破损的皮肤、粘膜、最大且时间长;或暴露类型为刺伤或割伤皮肤,但损伤程度较轻(面积小、伤口浅)
(3)三级暴露
①暴露源:
为体液、血液、体液的器械、物品
②暴露的类型:
暴露类型为刺伤或割伤皮肤,但损伤程度较重(面积大、伤口深、有出血)
(七)暴露后如何知道自已是否感染?
(1)暴露者应于暴露后0、6周、12周、6月、12月进行HIV抗体检测;
(2)HIV职业暴露发生后,应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体检测,以排除是否有既往HIV感染;如检测结果阴性,事故发生3个月后HIV抗体检测仍未阳转,提示职业暴露性HIV感染发生的可能性非常低,但应继续观察至12个月;若12月后未出现阳转,可排除职业暴露后HIV感染。
锐器伤登记(调查)内容
一、发生锐器伤的锐器种类:
1、注射器针头
2、缝合针
3、手术刀片
4、带翼针头
5、血管套管针
6、玻璃
7、其他
二、锐器伤发生时操作情况:
1、安装调整针头
2、配加药治疗时
3、治疗后拔针
4、医护间配合传递锐器
5、患者躁动时
6、针头复帽
7、掰安瓿
8、使用后处理锐器
9、收集运送锐器
三、个人防护情况:
1、一层手套
2、两层手套
3、未带手套
四、锐气伤后伤口处理情况:
1、挤出伤口的血
2、挤出伤口的血并消毒
3、挤出伤口的血用肥皂流动水冲洗并消毒
4、清疮缝合
5、未处理
医疗锐器伤登记表
序号
日期
姓名
职业
锐器种类
是否防护
是否接种疫苗
医疗操作
伤口处理情况
年龄
科室
刺伤时间
是
否
是
否
医院感染管理控制标准
一、医院感染发病率:
100—500张床位的医院<8%
二、一类切口手术部位感染率:
100—500张床位的医院<0.5%
三、常规物品消毒灭菌合格率:
100%
四、医院感染漏报率:
<20%
五、使用中消毒剂:
生物监测:
消毒剂每季度一次,灭菌剂每月一次;化学监测:
根据性能定期监测,如含氯每天监测;细菌菌落总数应≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物
六、无菌器械保存液:
必须无菌
七、抗菌药物使用率:
力争控制在50%以下
八、感染病例标本送检率:
力争达到50%
九、紫外线灯管照射强度:
使用中灯管不低于70µW/cm²,新购进灯管不低于90µW/cm²。
十、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品:
必须无菌
十一、接触黏膜的医疗用品:
细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm²;不得检出致病性微生物。
十二、接触皮肤的医疗用品:
细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm²;不得检出致病性微生物。
十三、使用中的消毒物品:
不得检出致病微生物。
十四、污染物品:
无论是回收再使用或是废弃的物品,必须进行无害化处理,并不得检出致病性微生物。
十五、具有传染性的医疗垃圾,实验动物尸体,截(切)除的肢体或脏器:
必须焚烧处理
各类环境空气、物表、医护人员手
细菌菌落总数卫生标准
环境类别
范围
标准
空气
cfu/m3
物体表面
cfu/cm²
医护人员手
cfu/cm²
Ⅰ类
层流洁净手术室、层流洁净病房
≤10
≤5
≤5
Ⅱ类
普通病房、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌室、烧伤病房、重症监护病房
≤200
≤5
≤5
Ⅲ类
儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁室、急诊室、化验室、各类普通病房和房间
≤500
≤10
≤10
Ⅳ类
传染病科及病房
-
≤15
≤15
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
1
月
份
小
结
分析原因
整改措施
结果
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
2
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分析原因
整改措施
结果
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
3
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分析原因
整改措施
结果
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
4
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分析原因
整改措施
结果
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
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分析原因
整改措施
结果
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
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分析原因
整改措施
结果
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
7
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分析原因
整改措施
结果
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
8
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分析原因
整改措施
结果
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
9
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结
分析原因
整改措施
结果
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
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分析原因
整改措施
结果
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
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分析原因
整改措施
结果
环境卫生学、消毒灭菌监测结果
月小结、分析、整改记录
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份
小
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分析原因
整改措施
结果
正确洗手方法
湿手涂抹洗手液揉搓
冲洗擦干护肤
⑴掌心对掌心搓揉;⑵手指交叉,掌心(3)手指交叉,掌对手背搓揉心对掌心搓揉
⑷双手互握搓揉手指⑸拇指在掌中搓揉⑹指尖在掌心中搓揉
医疗废物管理制度
一、依据和目的
为落实《中国人民共和国传染病防治法》和《医疗废物管理条例》,遵照医疗废物分类收集(一次性处理)、专人回收、集中处置的原则,防止医疗废物污染环境、危害人体健康,加强我院医疗废物管理工作,特制定本管理制度。
二、适用范围
本管理制度适用于所有临床科室、辅助科室和总务科的医疗废物管理工作。
三、医疗废物的定义
医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。
本管理制度所指的医疗废物包括:
1、感染科门诊、感染科病房以及根据疫情临时设置的诊疗区所产生的包括生活垃圾在内的所有废物(不包括污泥、污水和放射性废物)。
2、医院其他部门在诊疗活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物(不包括污泥、污水和放射性废物)。
按国家卫生部和国家环保总局规定的《医疗废物分类》目录执行。
四、医疗废物的分类
1、各临床与辅助科室应按照本制度规定的医疗废物定义,严格区分生活垃圾和医疗废物。
2、严禁将医疗废物与生活垃圾混放,医疗废物暂存在科室的非公共场所,如治疗室、换药室及处置间。
3、非利器性废物放入黄色包装袋中;利器性废物存放到指定的防渗漏的密闭的容器中,并在容器外粘贴医疗废物警示标识。
严禁使用没有医疗废物警示标识包装袋或容器。
4、对污染力较强或具有传染性的医疗废物用双层包装袋。
5、盛装非利器类废物医疗废物的黄色包装袋使用前须进行检查,如果发现有破损等情况不得使用,包装袋外有标识。
6、使用中发现破损、渗漏应立即更换或再套装一个包装袋,不得将破损的包装袋作为普通垃圾遗弃,破损的包装袋应与医疗废物一同处理。
包装袋外,标有废物种类、科室、日期、签名。
7、生活垃圾放入黑色包装袋中,标有科室、日期。
五、医疗废物的收集
1、根据医疗废物的类别,将医疗废物分别置于符合标准的包装物或容器,认真检查包装袋或容器,确保无破损、渗漏和其他缺陷。
2、感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物等废物不得混合收集。
少量的药物性废弃物可以混入感染性废物,但应当在标签上注明。
3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物,应当进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理,然后按感染性废物收集处理。
4、隔离的传染病患者或者疑似传染病患者的排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家的排放标准后方可投入排放处理系统,进入城市管网。
5、隔离的传染病患者或者疑似传染病患者的医疗废弃物应当适用双层包装物,并及时封口。
6、放入包装袋或容器的感染性废物、损伤性废物、病理性废物、不得取出。
7、各科室产生的医疗废弃物装满3/4袋后,进行有效的封口,紧密、严实,包装袋外注明废物种类、科室、日期及封口者签名,不得堆放在地面,放置科室规定的暂存点收集桶内,由总务科派专人回收统一处理。
8、各科室产生的生活垃圾装满3/4袋后,进行有效的封口,包装袋外注明科室、日期,卫生员及时送往生活垃圾处,由有关部门处理。
9、各科室管辖的门诊诊室均要有医疗废物登记本,不管产生的医疗废物多少,都要日产日清,由总务科派专人回收统一处理,严格进行交接并签名。
10、禁止任何科室或个人转让、买卖医疗废物。
六、医疗废物专人回收运送
1、总务科指定专人负责回收与运送医疗废物。
按照规定的时间和路线到各科室回收医疗废物。
2、回收运送人员必须将各科室产生医疗废物按时收集运送到暂存点,医疗废物日产日清,包括周六、周日,不得滞留在科室。
3、回收运送人员将利器类医疗废物放入利器收集桶内,利器收集桶使用前须进行检查。
4、回收运送人员清点黄色包装袋和利器盒的数量,检查包装袋的完好和密封性,确认包装容器没有超量盛装(不得超过包装物容量3/4)后进行封装,与科室医务人员进行交接,并在《医疗废物收集登记本》上记录。
6、回收运送人员在收集、运送或搬运中发现包装物或容器密封不严、破损等情况,应立即重新封装并做好相应的消毒处理。
7、回收运送人员应将密封包装后的锐器盒和包装袋放入周转箱,不得仅使用包装袋运送。
拒绝收集没有密封的包装的医疗废物。
8、回收运送人员收集运送结束后,将使用过的一次性口罩、帽子一同按感染性废物处理。
9、收集运送工具使用后立即消毒,保持清洁,放入暂存点,不得放置在其它场所。
10、回收运送人员统计每月回收的医疗废物总重量及分类重量,并在次月5日前上报院感办。
七、医疗废物焚烧
1、总务科派人负责焚烧医疗废物,同时安排监管
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