最新医院感染管理手册原版Word文档下载推荐.doc
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第十章注射室医院感染管理制度 11
第十一章换药室医院感染管理制度 11
第十二章治疗室医院感染管理制度 11
第十三章产房医院感染管理制度 12
第十四章母婴同室病房医院感染管理制度 12
第十六章新生儿室医院感染管理制度 13
第十七章消毒供应室医院感染管理制度 13
第十八章内镜室医院感染管理制度 14
第十九章检验科医院感染管理制度 15
第二十章洗衣房医院感染管理制度 16
第三部分医院感染的预防与控制制度 17
第一章医院感染管理培训 17
第一节医院感染专职人员院感知识培训制度 17
第二节全院医护人员院感知识培训制度 18
第三节新员工院感知识培训制度 18
第四节工勤人员院感知识培训制度 19
第二章重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度 19
第一节感染性疾病科医院感染预防与控制制度 19
第二节门、急诊医院感染预防与控制制度 20
第三节病房医院感染预防与控制制度 21
第四节治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度 21
第五节手术室医院感染预防与控制制度 22
第六节消毒供应室医院感染预防与控制制度 23
第七节检验科医院感染预防与控制制度 24
第八节内镜室医院感染预防与控制制度 25
第九节产房、母婴室、新生儿病房(室)医院感染预防与控制制度 25
第十节ICU医院感染预防与控制制度 26
第十一节呼吸机相关肺炎预防与控制制度 29
第十二节血管导管相关血流感染预防与控制制度 29
第十三节下呼吸道感染预防和控制制度 29
第十四节手术部位感染预防和控制制度 30
第十五节导管相关尿路感染预防与控制制度 30
第十六节皮肤软组织感染预防与控制制度 31
第三章医院感染病例监测、报告制度 31
附:
医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标 32
第四章医院感染暴发及感染突发事件管理 34
第一节医院感染暴发与感染突发事件的监测、报告与控制制度 34
第二节医院感染暴发处置预案 36
第三节医院感染暴发报告处理流程 37
第五章抗菌药物管理 37
第一节抗菌药物合理使用管理制度 38
第二节细菌耐药监测与预警机制 38
第六章环境卫生学及消毒灭菌效果管理 39
第一节环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 39
第二节保洁与环境消毒制度 40
第三节外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度 40
第四节供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度 41
附:
医院拖把标识使用管理规定(试行) 42
第七章医院消毒与隔离制度 43
第一节全院消毒隔离制度 43
第二节普通门诊消毒隔离制度 44
第三节急诊科消毒隔离制度 45
第四节ICU消毒隔离制度 45
第五节新生儿病房消毒隔离制度 46
第六节产房消毒隔离制度 46
第七节母婴同室病房消毒隔离制度 47
第八节手术室消毒隔离制度 47
第九节内窥镜室消毒隔离制度 48
第十节感染性疾病科消毒隔离制度 48
第十一节消毒供应室消毒隔离制度 49
第十二节检验科及实验室消毒隔离制度 50
第十三节治疗室、注射室、换药室消毒隔离制度 51
第八章消毒药械管理制度 52
第九章一次性使用无菌医疗用品管理制度 52
第十章手卫生管理制度 53
附:
六步洗手法步骤 53
第十一章无菌技术操作规范 54
第十二章生物安全管理制度 55
第十三章多重耐药菌医院感染管理 56
第一节多重耐药菌医院感染管理制度 56
第二节多重耐药菌医院感染预防与控制措施 56
第三节耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施 57
第四节耐万古霉素肠球菌的预防与控制措施 58
第五节多重耐药菌管理协作机制与落实制度方案 59
第六节多重耐药菌管理联席会议制度 60
第七节多重耐药菌培训制度 61
第十四章医务人员职业防护 61
第一节医务人员职业防护制度 61
第二节医务人员分级防护管理制度 61
第三节职业暴露应急预案与处理流程 62
附:
医务人员职业暴露登记表 65
第十五章医疗废物管理制度与规范 66
第一节医疗废物管理领导小组成员及职责 66
第二节医疗废物临床管理制度 66
第三节医疗废物内部交接登记制度 67
第四节医疗废物内部转运管理制度 67
第五节医疗废物暂时存放管理制度 68
第六节医疗废物清运交接登记制度 68
第七节医疗废物运送工具和暂存处清洁消毒制度 68
第八节医疗废物相关人员培训制度 68
第九节职业安全防护和健康体检制度 68
第十节医疗废物管理检查监督制度 69
第十一节医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的逐级上报制度 69
第十二节医疗废物运送时间及路线图 69
第十三节医疗废物管理工作流程 70
第十四节污水处理管理制度 71
第十五节医疗废物突发事件处理应急预案 71
附:
医疗废物分类目录 73
第四部分医院感染管理质量考评 74
第一章医院感染管理质量控制与考评制度 74
第二章医院感染管理考核标准 74
第一节临床科室医院感染管理质量考核标准 75
第二节产房医院感染管理质量考核标准 76
第三节消毒供应室医院感染管理质量考核标准 77
第四节检验科医院感染管理质量考核标准 78
第五节消化内镜室医院感染管理质量考核标准 79
第六节手术室医院感染管理质量考核标准 80
第七节ICU感染管理质量考核标准 81
第八节急诊室医院感染管理质量考核标准 82
预防保健篇
第一部分传染病防治组织及职责 83
第一章传染病防治领导小组成员结构及职责 84
第二章传染病防治组织架构 85
第三章各职能部门针对传染病防治的协调机制与流程 86
第二部分传染病与公共卫生事件管理 87
第一章传染病首诊负责制度 88
第二章预检分诊制度 89
第一节门诊预检分诊制度及流程 90
第二节急诊预检分诊制度及流程 91
第三节儿科预检分诊制度及流程 92
第四节传染病预检分诊制度及流程 93
第三章传染病诊断及转诊制度 94
第四章传染病报告、登记、核对管理制度 95
第五章传染病网络直报制度 96
第六章门诊日志、住院病人登记管理制度 97
第七章检验科、放射科传染病登记管理制度 98
第八章传染病报告培训制度 99
第九章传染病疫情漏报自查制度 100
第十章医院传染病疫情报告奖惩制度 102
第十一章传染病疫情报告管理工作职责 103
第十二章传染病疫情网络直报人员工作职责 104
第十三章传染病报告责任追究制度 105
第十四章食源性疾病监测、报告工作管理制度 106
第十五章传染病及公共卫生事件防控 107
第一节突发公共卫生事件和传染病疫情报告制度 108
第二节传染病突发事件应急处置预案 109
第三节重点传染病防治专家组 110
第四节突发公共卫生事件救治专家组 111
第五节重大传染病暴发流行、聚集性症候群处理机制与流程 111
第六节控制传染病传播措施 112
第十六章协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理的流程 113
第十七章传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者治疗与控制传播措施 113
第十八章对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助制度及保障措施 114
第十九章死亡病例报告管理制度 115
5
第一篇医院感染管理篇
第一部分医院感染管理组织及其制度、职责
第一章医院感染管理组织结构
1、管理框架:
医院感染管理委员会→医院感染管理科→科室感染管理小组
2、医院感染管理委员会组成:
主任:
院长
副主任:
院感办主任
委员:
医务科主任 内科主任、护士长
护理部主任儿科主任、护士长
院办主任外一科主任、护士长
门诊部主任外二科主任、护士长
药剂科主任 妇产科主任、护士长
总务科主任外三科主任、护士长
设备科主任急诊科主任、护士长
检验科主任重症医学科主任、护士长
手术室护士长消化内镜科主任
麻醉科主任
3、科室感染管理小组:
组长:
各相关科室主任、护士长
成员:
各相关科室医生、护士
4、医院感染管理委员会成员:
主任:
潘志强
副主任:
汪欢
委员:
汪承勇冉啟荣李蓉李万红谭雄铭罗玲冯娟张义常马玲周晓艳
赵丹符军陈芙蓉王伟王娟张世秀许自成肖荣李颖王胜宏
谢江毛熙兰谷俊蓉王国有杜香菊陈洪辉
第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图
医院组织机构图
医院质量与安全管理委员会
病案
质量
管理
委员
会
输血
管理委员
药事
管理
医院
感染
护理
与安
全管
理委员会
医疗
理委
员会
第三章医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。
2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定,制定全院医院感染控制规划,管理制度并组织实施。
3、认真履行职责,建立建全医院感染管理的各项规章制度:
建立医院感染监测制度,消毒隔离制度,消毒药械管理制度,一次性使用无菌医疗用品管理制度等。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定,对各项规章制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项,遇有紧急问题及时召开。
第四章医院感染管理委员会职责
1、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》以及有关政策、标准,制定我院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据《综合医院建筑标准》、《医院消毒卫生标准》、等有关预防医院感染和卫生学要求,对我院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
3、研究并确定我院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
4、对医院感染管理科拟定的医院感染管理工作计划进行审核,对其工作成效进行评估。
5、建立会议制度,每年至少两次召开会议,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题;
遇有紧急问题时随时召开会议。
6、开展我院医院感染管理研究,全面负责医院感染管理的质量、技术指导并监督改进措施的实施。
7、建立有效的医院感染监测控制系统,充分利用各种信息资源,为我院医院感染控制提供科学依据。
第五章医院感染管理委员会会议制度
1、会议时间
每年至少应召开两次会议,遇重大感染管理问题应随时召开。
2、会议形式
⑴全体会议:
主任和委员至少2/3的委员应参会。
⑵扩大会议:
可邀请相关人员参加。
3、会议准备
⑴医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容,拟定会议大纲,对大纲内容逐条落实。
⑵总结现阶段的医院感染管理工作情况,介绍监测项目进展情况,用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。
讨论下一阶段的工作重点,下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依据。
4、会议记录
包括参加人员、时间、地点、主题、会议内容、形成的决议及投票佐证。
第六章医院感染管理科工作制度
1、根据有关医院感染管理的法规、标准,指导各科室制定医院感染规定制度并定期检查具体落实情况,督促检查预防院内感染工作。
2、组织医务人员学习卫生部颁发的《医院感染诊断标准》,全面掌握各种类型医院感染的诊断,严格按照各项操作规程进行医疗活动,并做好自身防护。
3、监督各科室病区,加强环境卫生学的自检工作,每月定期做好灭菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管等项目的微生物学监测,重点科室加强监测。
4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和流行病学进行调查,计算现患率,查找感染源、感染因素,组织制定、落实控制措施及分析调查资料,写出调查报告。
5、定期深入科室,检查医院感染病例报告制度执行情况,督促科室如实登记医院感染病例。
定时查阅所有出院病历,进行医院感染漏报率的调查,杜绝漏报、错报。
6、经常与检验科细菌室保持联系,了解微生物学的检验结果,医院感染病原体分布及抗生素耐药等情况,为控制感染制定措施提供科学依据。
7、分析评价监测资料,并及时向有关科室和人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率。
8、完善合理使用抗生素制度,会同药械科有计划地对临床用药进行调查、分析,提出建议。
9、对消毒药械、一次性医疗用品的采购进行审核,对其储存、发放、使用等环节实施监督管理。
保证产品质量合格,使用安全。
10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查,对医疗废弃物管理工作不合格的部门出具整改意见。
11、一旦出现医院感染流行趋势时,医院感染管理科应于24小时内报告主管院长,并向相关部门通报。
积极协助临床科室进行处理。
经调查证实、出现医院感染流行时,应立即按规定程序向上级有关部门汇报。
12、定期组织全院人员进行医院感染知识的培训和继续教育,组织医务人员和后勤有关人员的考核和评价,提高医院感染控制水平。
13、协调全院各科室的医院感染监控工作,提供业务技术指导和咨询,推广新的消毒方法和制剂。
14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上报工作。
15、对医院感染管理监测情况进行专题研究。
第八章科室医院感染监控小组相关工作制度与职责
第一节科室医院感染管理小组工作制度
1、科室建立医院感染管理小组,由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,在科主任的领导下开展工作,并积极配合医院感染管理科的有关工作。
2、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。
3、对本科室感染病例及感染环节进行监测,特别是对高危人群的监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。
4、发现感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并保留现场及原始标本,积极协助调查,同时采取隔离措施,控制扩散。
5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
6、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
7、督促本科室人员执行无菌操作技术、清洁消毒隔离制度。
8、做好紫外线消毒,空气及物体表面清洁,医疗废物转运,消毒液标效期等监测工作及记录。
9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。
10、科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。
第二节科室医院感染管理小组工作职责
1、定期开展科室自查工作,对发现的问题进行总结分析,并提出整改措施,负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求。
2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测,采取有效措施降低本科室医院感染发病率,及时准确上报医院感染病例;
发现有医院感染暴发流行趋势时,及时报告感染管理科并积极协助调查。
3、对医院感染病例的上报情况进行抽查,确保医院感染病例及时准确上报;
协助感染管理科开展对院感重点人群、重点环节、高位因素的监测。
4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用,督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度;
不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。
5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。
6、定期召开感染管理小组会议,向科室通报本科室感染情况,讨论本科室医院感染现状,对出现的问题进行评价、分析,并针对问题讨论解决方案;
组织开展预防和控制医院感染的培训工作。
7、 做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。
8、 贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。
第三节科室监控医生的职责
1、参加预防、控制医院感染知识的培训。
掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识,严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。
2、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》的要求合理使用抗生素。
3、掌握医院感染诊断标准,发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”,在24小时内上报感染管理科。
同时查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人。
4、密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手术部位感染等重点部位的感染情况,并采取有效的措施预防感染的发生。
5、发现有医院感染暴发流行趋势时,及时报告科室感染管理小组及感染管理科,并协助调查。
发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采取有效的消毒隔离和防护措施,按原则进行单间隔离,减少医院感染的暴发流行。
6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。
7、按照标准预防的原则采取有效的自我防护措施,减少职业暴露的发生,发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。
8、严格执行医疗废物管理制度,根据医疗废物类别进行分类放置。
第四节科室监控护士的职责
1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。
2、配合医师共同做好医院感染病例的报告,降低漏报率,预防和控制感染,发现有医院感染的暴发趋势时,及时报告科室感染管理小组和感染管理科,并协助调查。
3、严格执行治疗室、换药室、病区的消毒隔离制度,做好各类物品的日常消毒、随时消毒和终末消毒。
做好传染病人、特殊感染病人、多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。
4、掌握常用消毒药械的性能及使用方法,严格按照要求进行配置和使用,掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤等职业暴露,发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理科。
5、协助感染管理科对重点人群、重点环节、高危因素的医院感染监测工作。
6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测,对消毒工作进行登记。
把好质量关,不弄虚作假。
7、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。
8、严格执行医疗废物管理制度,根据医疗废物类别进行分类投放并进行交接登记。
第九章职能部门医院感染管理工作职责
1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
3、发生医院感染流行或暴发趋势时,统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作;
根据需要进行医师人力调配;
组织对病人的治疗和善后处。
4、组织专家及时对医院感染病例进行会诊。
1、协助感染管理科组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离及一次性使用医疗用品的管理。
3、严格执行医院感染管理有关制度和规定。
4、发生医院感染流行或暴发趋势时,根据需要进行护士人力调配,协同感染管理科开展调查与控制工作。
5、对重点部门的医院感染管理工作进行监督管理。
第三节药械科医院感染管理工作职责
1、负责本院抗菌药物的应用管理,定期总结、分析和通报应用情况。
2、定期向临床科室提供抗菌药物信息,指导临床抗菌药物的使用。
3、督促临床医师严格执行抗菌药物应用的管理规定和应用原则。
第四节后勤医院感染管理工作职责
1、按照《医疗废物管理办法》组织有关人员负责医院废物的收集、运送及无害化处理工作。
2、负责医院污水的处理、排放工作,使其达到国家“污水排放标准”要求。
3、负责医院空调系统的清洗、维护、消毒工作。
4、协助感染管理科定期做好保洁人员的管理与培训。
1、负责医院感染常规微生物学监测。
2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,定期总结、分析,向有关部门反馈,并向全院公布。
3、发生医院感染流行或暴发时,承担相关检测工作。
4、参与院内感染病例会诊,提出建议性意见。
1、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。
2、掌握抗菌药物临床合理应用的原则,做到合理使用。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发
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