心内科护理疑难病例讨论Word格式.doc
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(二)病情发展和诊疗经过:
入院诊断:
1急性广泛前壁ST段抬高性心肌梗死Killtp1级;
2子宫及双侧附件切除术后
患者于2017-12-1720:
50无诱因突发心前区疼痛,呈持续性压榨样疼痛,不能缓解,与活动进食无关,伴恶心呕吐,呕吐胃内容物一次,无气促、心悸,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻,无反酸、嗳气,于2017-12-1721:
40至*黄江医院急诊就诊,21:
46查心电图提示:
窦性心律,V1-V6导联ST段抬高,考虑“急性心肌梗死”,遂于21:
55口服阿司匹林100mg,氯比格雷300mg,阿托伐他汀钙片40mg,联系我院120转院进一步治疗。
于2017-12-1723:
51到达我院,于2017-12-180:
01急诊平车入院,入院时生命体征平稳,诉胸痛伴反复恶心、呕吐,予完善相关检查,0:
25入导管室行CAG/PCI术,造影示:
三支血管病变,前降支中段完全闭塞,予前降支植入2枚药物支架,回室后胸痛症状明显减轻,偶诉有腹部不适,术后予低分子抗凝,阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板,阿托发他汀调脂,雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃,磷酸肌酸营养心肌等治疗。
18日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便,大便潜血为阳性,予禁食,19日上午血压偏低78~90/50~60mmHg,停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗,单用波立维抗血小板聚集,并予生长抑素静脉泵入,去甲肾泵入升压,肠外营养等治疗;
12月20日18:
00床旁肠镜检查,肠腔内较多积血未能顺利完成检查,之后又共解9次暗红色大便,期间血红蛋白进行性下降,最低为96g/l,予留置尿管及深静脉置管,继续予加强抑酸,护胃等治疗。
经多次生理盐水灌肠处理后,12月21日17:
00再次床旁肠镜检查,未见活动性出血(考虑小肠出血),之后未再解大便。
请消化内科、肛肠科会诊。
考虑患者基础疾病多,无继续出血倾向,继续观察,暂保守治疗。
期间,患者多次出现烦躁不安,遵医行为差,有脱管、坠床及心脏恶性事件发生的危险,予咪达唑仑镇静治疗后稍安静,时有躁动。
12月22日17:
00发生房颤,持续6个多小时,予可达龙静推后可恢复窦性心律,血流动力学欠稳定,予去甲肾小剂量泵入持续泵入。
目前已停用生长抑素,医嘱予软食,肠外营养,神志清,精神差,HR68~75次/分,R22次/分,BP95~123/70~90mmHg,受压皮肤完好,出入量基本平衡。
(三)辅助检查:
1.肌钙蛋白检查:
12月18日0:
16hs-CTnI0.129ng/ml,6:
50hs-CTnI67.801ng/ml,20日9:
00hs-CTnI32.737ng/ml,22日7:
20hs-CTnI18.506ng/ml,23日7:
37hs-CTnI16.236ng/ml.
2.血常规:
12月18日血红蛋白144.00g/L,20日血红蛋白111g/L,22日96g/L,23日91g/L.
3.心脏彩超:
12月18日示:
左房增大,左室壁运动弥漫性减弱,中度二尖瓣反流,轻度三尖瓣、主动脉瓣反流,左室收缩功能减低;
舒张功能减退,轻度肺动脉反流,EF:
30%;
12月21日心脏彩超显示EF:
28%,其它指标与18日基本相同。
4.生化检验:
总胆固醇7.87mmol/L,甘油三脂1.42mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.60mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇6.23mmol/L。
5.N末端脑钠肽前体:
12月18日2720.5pg/ml,19日9449.6pg/ml,20日10568.2pg/ml,21日16161pg/ml,22日12716.5pg/ml。
(四)专科护理评分:
自理能力评分15分为重度依赖,Braden评分17分,为轻度风险,AutarDVT风险评估13分,为中风险(患者拒绝气压泵辅助治疗),营养风险筛查≥3分,处于营养不良风险状态。
(五)目前主要护理问题:
1.出血:
不排除与抗凝抗血小板药物有关
2.外周组织灌注不足:
与心肌缺血、心力衰竭有关
3.潜在并发症:
与心肌缺血、心肌细胞坏死有关
(1)恶性心律失常
(2)心脏破裂
(3)心包填塞
(4)支架内血栓形成
4.贫血:
与消化道出血有关
5.潜在感染的危险:
与心衰、肺血管压力增高、组织液外渗、留置尿管、深静脉导管有关
(1)肺部感染
(2)导管性相关感染
6.潜在卧床相关并发症:
与长期卧床有关
(1)有皮肤完整性受损的危险
(2)下肢深静脉血栓形成的风险
(3)有便秘的危险,与卧床,肠蠕动减慢有关
7.拔管的风险:
与患者躁动、遵医行为差有关
8.营养不良的风险:
与消化道出血肠道功能受损有关
9.知识缺乏:
与患者高龄、文化程度低有关
(六)目前主要护理措施:
1.绝对卧床休息,密切观察生命体征,关注心电图的变化,除颤仪处于备于床旁;
动态观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气喘等心包填塞、心衰、心源性休克等术后并发症。
使用抗血小板药物每班注意观察有无再出血征象,如神志改变、喷射状呕吐、黑便、血尿等消化道出血、颅内出血等,避免加重心脏负荷的因素,勿情绪激动,勿躁动、勿用力排便、勿饱餐等;
2.鼓励并协助患者翻身2-4h/次,每班检查皮肤情况,保持床位的干净整洁、平整;
3.患者禁止下肢进行静脉穿刺,踝泵运动TID(落实欠佳),鼓励患者床上活动,定期按摩双下肢;
4.反复告知留置尿管、深静脉导管重要性,取得患者配合,必要时予保护性约束或间歇留家人陪护;
5.上床档,床头抬高30度以上,指导有效咳嗽,尿道口护理,保持会阴部干洁,动态评估病情,以便及早拔除尿管;
6.密切输液巡视,防外渗,每班落实深静脉置管护理,严格落实无菌操作,保持敷料干洁,妥善固定管道,防意外脱管;
7.营养科会诊,制定个体化营养计划并实施,协作患者进餐,予清淡、易消化软食入面条、稠稀饭、蛋糕、菜泥等,鼓励患者少食多餐,评估进食量,及时与主管医生沟通,必要时加用静脉营养,保证营养摄入等;
8.评估患者有无腹痛、腹胀,了解患者排便情况等,必要时使用缓泻剂等;
9.加强心理安抚,多与患者及家属进行有效沟通,鼓励家属定期探视等;
10.关注患者各项检查指标的动态改变,加强医护沟通,警惕各种潜在并发症及风险的发生。
(七)护理疑难问题讨论
1、如何做好危重患者镇静药物使用后的效果观察及护理;
2、如何落实该患者下肢深静脉血栓的防范护理;
3、如何做好导管相关感染防范护理;
4、消化道出血的观察及护理要点;
5、用药护理:
生长抑素、可达龙使用的注意事项等;
6、急性心肌梗死合并消化道出血患者如何做好肠镜准备;
7、高龄老人急性心肌梗死PCI术后并发症的防范;
8、如何制定患者的康复计划等。
(六)讨论纪要:
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- 关 键 词:
- 内科 护理 疑难 病例 讨论