会诊申请单文档格式.doc
- 文档编号:4457080
- 上传时间:2023-05-03
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会诊申请单文档格式.doc
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住院号
简要病情:
初步诊断:
邀请会诊理由:
(详细填写根据病情需要或患者要求等原因)
拟邀请会诊医疗机构名称
拟邀请专科
拟邀请医师职称、姓名
会诊费用预算:
上述情况医生已向我告知清楚,在此,我经慎重考虑,要求邀请会诊,并愿意支付会诊费用。
患方签字:
与患者关系:
年月日
经治医生签字:
年月日
主任或副主任签字:
医务科审批意见:
年月日
xxxxxxx医院邀请会诊申请单
注:
此表一式二份,一份留存病历一份交医务科备案。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 会诊 申请单
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