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同等责任时,当事人各填一份。
三、当事人是指事故车辆驾驶人。
?
填写说明当事人应按以下规定填写?
:
〔一〕填写?
协议书?
,要字迹工整、工程齐全,各执一份。
〔二〕事故时间一栏,须填写阿拉伯数字,精确到分钟。
〔三〕事故地点一栏,须填写事故发生在某区某路〔或路口〕、某街的具体地点。
〔四〕姓名一栏,填写各方当事人姓名,填写前须核对各方驾驶证或身份证。
〔五〕车辆牌号、车型一栏,如实填写。
〔六〕一栏,须填写随时可以联系的号码。
〔七〕保险公司一栏,填写车辆投保交强险的保险公司简称。
〔八〕报案号一栏,填写向保险公司索要的报案号。
〔九〕碰撞部位、事故成因、责任栏目中,在相应的“□〞内划“√〞,有“其他事故成因〞的需文字描述。
〔十〕当事人责任一栏,对应当事人所承当的事故责任在相应的“□〞内划“√〞,填写完毕后,当事人共同签名确认。
〔十一〕对于当事人自愿放弃保险索赔的,可以根据事故双方的
协议内容填写,并签名确认。
理赔中心地址及联系东陵分中心地址:
大东区东陵西路2号联系:
景兴分中心地址:
铁西区北二中路8号联系:
东塔分中心地址:
大东区长安路115号联系:
浑南分中心地址:
浑南新区金辉街1号联系:
三台子分中心地址:
于洪区黄河北大街130号联系:
甲方:
委托代理人:
乙方:
*年*月*日,甲方***在***市*******发生后死亡,交警疑心此事
可能与乙方有关系,但尚未定论。
另外,甲方***平时喜欢喝酒,出事故之前给家里说过,因找不到适宜工作心情不好,甲方觉得事故发生也可能与***本人有关。
基于以上两点,经甲乙双方协商达成如下协议:
1、乙方考虑到甲方年事已高,且家庭困难,出于善意愿意一次性提供人民币***万元的困难帮助款,如事后交管部门确定此与自己有关,那么该困难帮助款转化为全部应赔偿款项。
甲方同意接受该困难帮助款,不管日后发生何种情况,甲方不再向乙方另行索赔。
该困难帮助款分两次给付,在本协议签字时给***万元,离开***市时给剩余的款项。
2、该帮助款包括医疗费、抢救费、误工费、护理费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等等各种费用。
3、在乙方支付上述帮助款后,甲方保证今后绝不以任何形式就此事再向乙方要求各种名义补助、补偿等等费用,后续事宜及费用均由甲方自行处理和承当。
4、在甲方收到上述帮助款后,此事处理即告终结,双方之间不再存在任何权利义务,以后因此事衍生结果亦由甲方自行承当,乙方对此不再承当任何责任。
5、在甲方收到上述帮助款后,保证不再以任何理由、任何借口向乙方主张权利,不再追究乙方的一切责任。
甲方希望司法机关对乙方从轻、减轻处理,不要追求乙方的一切责任。
6、本协议为一次性终结处理协议,本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表现,双方签字之日为本协议生效之时。
7、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误,甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果,甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的,甲乙双方对此处理结果完全同意。
8、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交管部门存档一份,具
有同等的法律效力。
甲方:
____________乙方:
____________事故经过:
20____年____月____日____时许,王____驾驶________号____牌
中型普通货车在____省道由北向南行驶至____桥处时因超载并未确保平安车速行驶导致侧翻。
造成车内乘坐的被害人张____受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。
以上事实有____市公安局交通警察大队出具的____公交认字[2________]第____________号?
道路交通事故认定书?
予以证实,该事故认定书认定王____负事故全部责任,被害人张____无过错行为。
现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:
1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失元整(大写壹拾万元整),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:
____________,户名:
倪____,账号:
____________)。
余款________万元由甲方在5年内还清,每年支付乙方________元,于每年的____月____日前一次性支付给乙方。
2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。
3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。
对
于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项前方同意出具谅解书给甲方。
4、甲方在未全部清偿上述款项前,不得转移财产,躲避执行,否那么乙方有权要求法院强制执行,并追究甲方的刑事责任。
5、违约责任:
本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金元(大写壹拾万元)。
6、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。
________乙方:
____________年____月____日____年____月____日
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