浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施(郑春侠)Word格式.doc
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一、引言
自从国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来,国家实行基本医疗保险制度就正式开始了,并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
随后卫生部等部门下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知,全国各地新型农村合作医疗经试点后全面实施,并取得了很大成效。
但是,城镇居民却被医保遗忘了,城市人口中享有医疗保险的仅在30%左右。
到了2007年,国务院决定以城镇非从业人员为对象,全面开展城镇居民基本医疗保险试点,实现城乡全体居民医疗保障体系的全覆盖。
2O09年,国家公布的医改方案中,要求三年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90%以上,并强调了以提高住院和门诊大病保障为重点,逐步提高筹资和保障水平。
随后人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》,指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力,要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上,逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围,进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施”。
医疗保险经过十几年的发展,不论是制度建设,还是覆盖范围与服务能力、水平,都有了较大的提升。
但是,当前在门诊统筹方面还有诸多的问题存在,亟待进一步改进解决与不断完善。
二、全市城镇居民医疗保险存在的问题
经过问卷调查、机构调查和专家访谈形式,调查了解全市城镇居民在医疗保险中还存在诸多问题。
1、参保主动性较低。
城镇居民基本医疗保险中,政府补助标准是按个人缴费标准给予相同金额的补助。
城镇居民基本医疗保险不设个人账户,政府补助相当于补给了医保基金而非居民个人,居民则是根据个人的利益决定是否参保,因此政府补助在鼓励居民参保方面实际没起到较好作用。
城镇基本医疗保险也向未成年人和老人倾斜,除学校统一组织参保外,其他居民参保都是自愿办理的。
高费用、低保障导致了居民参保意识弱,身体状况不好或重大疾病者才愿意主动投保。
生病少的非从业居民就更不愿意参保了,显然医疗保险中的逆向选择效应表现得非常明显。
2、就医的流向不合理。
原本可在社区医疗机构就诊的常见病、多发病患者,都向大医院就医,导致了人满为患,小病大治疗,加剧了看病难的问题。
大医院成本高于社区医疗机构,致使看病贵的出现。
根据一些调查,大部分人都选择到大医院就诊,不到一半的人才去社区卫生服务中心就诊。
原因就是社区卫生服务中心的信任度差,加上诊疗设备的老化,信息化建设落后,医生不足、水平不高等原因,使得社区卫生服务中心始终处在劣势位置。
3、费用支出结构不合理。
门诊统筹费用与住院费用都来自居民医疗保险的个人年度筹资里,实际就医支出要多(住院补偿占多数,门诊补偿占少数),这就出现了透支的问题,所以筹集的资金用于住院补偿就相当困难,就很少有基金用于门诊补偿了。
就需要加大政府的筹资力度,有效利用资金是门诊统筹的因素。
4、个人支付能力有限。
调查发现,一半以上的人都希望缴纳较低的参保费用。
而城镇居民基本医疗保险制度主要是解决城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的城镇非从业人员看病就医问题,参保的人员以少年儿童、老年人、残疾人等为主,这些人群的收入和文化程度也影响了对门诊费用的接受程度。
有的门诊统筹模式都对门诊处方费用设定了封顶线(单次和年度),目的是控制医疗费用。
不少人对可报销医疗费数额都有较高的期望。
对于一些患有慢性病的退休老人及需要门诊长期服药治疗的人群,门诊所需费用更高。
门诊统筹虽然缓解了经济压力,但对收入较低的参保人还是难以承受的。
5、医保制度互相不对接。
城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险三项制度,是根据不同人群设计的,特别是前后二者,其制度的分割运行造成了各险种政策不一,缺乏相互衔接,使得参保者无法在正常区域流动,以至医保制度之间无法相互对接。
社会性的流动大,工作岗位变迁频繁,一部分人的身份在短时间内会发生多种变化,而这些医保职能分别由不同部门分管,一个人因身份改变而想继续用同一账户参加其他医保则是不可能的了。
三、改善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的措施
1、积极推进基层医疗机构首诊制。
基于医疗卫生资源不丰富、社区卫生服务中心少、卫生服务能力与服务质量有限,以及覆盖范围不全等问题,因此有必要实施基层医疗卫生机构首诊制度。
可以采取不同级别医院不同报销比例的做法(级别越高的,报销比例越低)。
这样就吸引了一定的人群到社区就诊,但不能保证居保人群门诊全部在社区。
参保城镇居民患病就医首诊限定在社区定点医疗卫生服务中心或定点基层医疗卫生机构,建立双向转诊和转院制度,因病情原因确需到上一级定点医疗机构转诊、转院的,可实行逐级转诊;
对疾病诊断明确或病情缓解的,可转回社区定点医疗卫生服务中心或基层医疗卫生机构。
从制度上促进参保居民就诊首选在基层医疗机构。
将所有符合条件的社区卫生服务机构都纳入门诊统筹定点范围。
条件较差的地区,可适当扩大定点范围,比如扩大到所有二级以下医疗机构。
推行社区首诊制,可直接选择定点社区,实行首诊、双向转诊。
通过有效的结算办法促进社区卫生服务的良性发展与竞争,实现医疗资源与医疗服务需求相匹配。
2、尽力提升基层医疗机构门诊服务能力。
医疗行为与医疗保障有时间先后顺序,保障更多的体现在后,是对医疗行为在费用上的保障。
假如医疗机构的服务能力不足,医疗行为发生变化会直接影响医疗保障政策的效果。
而社区卫生服务机构的服务能力不足,也会导致社区卫生服务机构门诊量减少。
因此,推进门诊统筹的同时,应该全方位积极推进其服务能力建设。
重视社区健康服务中心的发展,探索形式多样的服务提供方式,让人们认可社区健康服务。
借助医疗保险的力量,可将大量的普通门诊就医引导到就近和服务费用相对较低的社区就医,逐步实行分级医疗,引导居民就近就医。
3、尽力提高医疗保险基金筹资标准。
“以收定支、收支平衡”,“低水平,广覆盖”,这是医保基金管理的原则。
当前城镇居民医疗保险基金严重超支,原因是筹资水平低,应随经济和社会发展提高筹资水平。
可供选择方法:
一是按居民可支配收入比例筹资,而居民可支配收入会随着经济的增长而增长,按一定比例筹资,可每年筹资增长,与居民缴费的能力也同步增长;
二是定额调整法:
第一年根据测算结果确定定额筹标准,第二年按实际运行情况调整筹资定额,在提高等级的同时,适度提高待遇标准。
此法调整个人缴费部分,起初幅度不宜太大,以保护参保者积极性,以有利于筹资拓展。
4、需要合理确定门诊补偿标准。
制定合理的补偿比则是门诊统筹可持续的关键,确定不仅要考虑费用控制,还要考虑参保人经济承受能力。
为减少风险,统筹起步阶段个人分担比例可略高些,随之可逐步调整。
根据其他试点地区的经验可知,门诊补偿比宜在30%-60%之间。
一定的补偿比,既可以达到费用的约束,又可以对居民的医疗需求起到保障作用,也会保证门诊统筹基金不被超支。
限制定点医疗机构的次均门诊费用,引导医疗机构合理服务。
5、全力提高参保率与保险的对接。
应逐步将城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险相衔接,两项基金纳入统筹管理。
将未成年人和在校学生逐步纳入职工医保的保障对象;
失业职工由职工医保转为居民医保的统筹范围,即使存在相互转换的可能,完全可以进行统筹管理。
这有利于对居民终身医疗风险提供长期保障,更能体现社会保险公平与效率的结合,提高保险基金的质量。
现今农村已基本达到广覆盖,但城镇居民的医疗保险还比较滞后,应该对未参加居民医疗保险的人群纳入医保范围。
对特殊人群(如残疾人),可以给予相关的措施。
对部分无基本医疗保险人群(个人因身体好拒绝参加基本医疗保险),政府应当强制推行全民基本医疗保险,利用政府的强制力,要求每个公民都参加。
医保作为一项风险共担的产业,参加的人数直接决定了医疗保险实施的效果,全民都能参与,这对于政府推行医疗保险事业、参保人在抵御风险的能力上都起能起到很大的推动与促进作用。
因此,应该积极推进这一工作。
四、结语
综上所述,门诊统筹是医疗保险制度建设的重要组成部分,也关系到能否可持续发展问题。
我们通过互助共济的方式,化解门诊疾病风险;
通过增强制度建设,吸引广大人群,解决自愿原则下居民参保扩面的阻力与难题。
城镇居民医疗保险的门诊统筹,应优先保障门诊大病,对经济负担沉重者应优先给予保障,充分体现“保险”的意义。
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卫生经济分册,2015,1:
30-32.
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