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②阈电位:
心肌细胞发生去极化的电位,上移,与最大舒张期差距大,自律性低,但少见;
③4相自动去极化速度:
Na+内流,K+外流,Ca2+内流所致,速度快,自律性高,速度慢,自律性低。
(2)传导性:
指的是将冲动由冲动起源处传导至整个心脏的性质——与动作电位0相去极化的速度与幅度有关——速度与幅度大,传导快——由Na+内流的速度和幅度决定的。
(3)有效不应期:
心肌细胞由于兴奋产生动作电位,由动作电位0相至3相内膜电位恢复到-60mv这段时期内心肌受到剌激不产生可扩布的动作电位叫有效不应期(ERP)——反应快钠通道恢复开放的时间——在一个APD中,ERP越长——心肌不起反应时间长——越不易发生心律失常。
(二)快反应和慢反应电活动
1、快反应细胞:
心工作肌(心房肌和心室肌)和传导系统细胞(房内束、室间束、蒲肯也氏纤维)的膜电位大(负值较大),除极速率快,传导也快,呈快反应电活动,其除极由Na+内流所促成。
2、慢反应细胞:
窦房结和房室结细胞的膜电位小,除极慢,传导也慢,呈慢反应电活动,除极由Ca2+内流促成;
动作电位0相峰值小;
最大舒张期电位小,约为-70mv;
当4相自动除极达到阈电位-50mv时便可产生动作电位;
1、2、3相无明显分界。
二、心律失常发生的电生理机制
心律失常包括冲动形成障碍和传导障碍两个方面。
(一)冲动形成异常
1、自律性增高——冲动形成增多——心率快
最大舒张期电位绝对值减小——3相K+外流减少;
4相去极化速度加快
2、后除极与触发活动:
后除极:
是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极,
特点:
频率较快,振幅较小,呈振荡性波动,膜电位不稳定。
触发活动:
由于在后除极时膜电位不稳定,容易引起异常冲动发放,这称为触发活动。
根据后除极发生的时相分
早后除极:
在完全复极之前的2或3相中,主要由Ca+内流增多所引起;
迟后除极:
在完全复极之后的4相中,是细胞内Ca+过多诱发Na+短暂内流所引起。
——异常冲动的发放增多——心律失常
(二)冲动传导障碍
1、单纯性传导障碍:
传导减慢,传导阻滞,单向传导阻滞等——阿托品、异丙。
2、折返激动:
折返:
冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象
(1)单向传导阻滞
AA
CBCB
正常:
蒲氏纤维AB和AC支同时传导冲动达到心室肌BC,激发传导和收缩,而后冲动在BC段内各自消失在对方的不应期内;
(1)单向传导阻滞:
假如AC支发生单向传导阻滞(上传下阻滞而下传上不阻滞)冲动只能沿着AB下传至BC,再由下至上通过阻滞区折返传导,再由AB至BC,这样一个冲动就会多次激活,形成心律失常;
(2)邻近细胞ERP不同也可形成折返:
如果AC支不方兴未艾期延长,AB支冲动伟到心室肌则传不过去而形成折返,继续向AC支传导——多次激活AC支——心律失常。
第二节抗心律失常药物电生理学机制和药类
一、作用机制
(一)降低异位自律性增大最大舒张期电位:
促进3相K+外流
抑制4相去极化速度:
Na+内流、Ca2+内流减少
(二)减少后除极与触发活动
早后除极——Ca2+内流——阻钙内流——钙拮抗剂
迟后除极——Na+内流、Ca+内流——阻钠内流和阻钙内流
(三)改变膜反应性而改变传导性
增强膜的反应性改善传导——取消单向阻滞消除折返——苯妥英钠
减弱膜的反应性减慢传导——变单向阻滞为双向阻滞——Na+内流减少——奎尼丁
(四)改变ERP及APD而减少折返
APD:
0相至3相时间
ERP:
动作电位0相至3相内膜电位恢复到-60mv这段时期内心肌受到剌激不产生可扩布的动作电位叫有效不应期(ERP)——两者反应快钠通道恢复开放的时间——在一个APD中,ERP比值大,——心肌不起反应时间长——不易发生心律失常。
1、延长APD和ERP,但ERP延长更多,ERP/APD增加——阻钠内流——奎尼丁
2、缩短APD和ERP,但APD缩短更多,ERP/APD增加——利多卡因
3、促进邻近细胞ERP由不均一趋向均一
二、分类
根据其作用机制,抗心律失常药可分为四类
I阻钠内流药,根据其对钠通道阻滞的程度
IA、适度阻滞钠通道——阻Na+内流为主,也可阻K+外流和阻Ca2+内流,如奎尼丁。
IB、轻度阻Na+内流,促进K+外流为主,如利多卡因。
IC、明显阻滞Na+内流,如氟卡尼等。
II、β肾上腺素受体阻断药:
如普萘洛尔等。
III、延长动作电位时程药:
如胺碘酮等。
IV、阻钙内流药——阻滞钙通道——如维拉帕米。
第三节常用抗心律失常药
一、钠通道阻滞剂
(一)IA类药物
适度阻钠内流0相去极化速度减慢——传导减慢
4相去极化速率减慢——自律性下降
延长钠通道失活后恢复开放所需要时间——ERP和APD延长
不同程度抑制K+、Ca2+通道
奎尼丁(Quinidine)
1、来源:
茜草科植物金鸡钠树皮所含的一种生碱,是抗疟药奎宁的右旋体,它对心脏的作用比奎宁强5-10倍——在治疟的过程中发现其有抗心律失常的作用。
2、药理作用和机理:
(1)适度抑制Na+内流(与钠通道蛋白质相结合而阻滞之)
A、降低自律性——蒲氏纤维自律性降低,正常窦房结无影响;
B、减慢传导——心房、心室和蒲氏纤维的传导减慢——变单向阻滞为双向阻滞,消除折返;
C、延长不应期,延长ERP比ADP更明显。
在心脏局部病变时,常因某些浦氏纤维末梢部位ERP缩短,造成邻近细胞复极不均一而形成折返,此时奎尼丁使这些末梢部位ERP延长而趋向均一化,从而减少折返的形成。
(2)此外还可通过植物神经而发挥间接作用。
A、抗胆碱作用——迷走效应降低
B、α受体阻断作用——BP下降——反射性交感兴奋。
3、药动学特点:
(1)口吸取吸收良好。
生物利用度为72-87%,治疗浓度为3-6ug/ml,超过6-8ug/ml为中毒浓度。
(2)血浆蛋白结合率为80-90%。
心肌浓度可达血浓度的10倍。
表观分布容积为2-4L/kg,
(3)肝中代谢为羟化物仍有一定活性。
(4)原形自肾排泄10-20%,其余为代谢物从肾排泄。
4、临床用途
为广谱抗心律失常药,适用于治疗房性(房颤、房扑)、室性(室性心动过速)及房室交界性心律失常。
5、不良反应
安全范围小,治疗血药浓度接近中毒血药浓度,不良反应多,奎尼丁应用过程中约有1/3的病人出现各种不良反应,其使用很受限制。
(1)胃肠道反应:
恶心、呕吐、腹泻、低血压等——外周植物神经作用;
(2)过敏反应:
药热、皮疹、血小板减少性紫癜等过敏反应。
(3)久用还有金鸡钠反应:
耳鸣、失听
(4)心脏毒性:
治疗浓度可致传导减慢,高浓度致传导阻滞——心动过缓、心脏停搏;
异位节律升高——心动过速、室颤;
最严重的心脏毒性是晕厥或猝死——患者可见意识丧失,四肢帛搐、呼吸困难,出现阵发性室上性心动过速,甚至室颤而死亡——高度传导阻滞——抢救
人工呼吸、呼吸机、心脏挤压,除室颤;
异丙肾上腺素——激动β1受体,传导加快。
(二)IB类药物
轻度阻钠内流药,可轻度减慢0相去极化速度及4相钠内流——使传导性和自律性降低,同时又能促K+外流——缩短ERP和APD,使ERP/APD增大。
利多卡因(Lidocaine):
局麻药
1、药动学特点:
口服吸收良好,但首过效应明显,且胃粘膜剌激性大——iv给药;
分布广泛,经肝脏脱乙酰基分代谢失活,主要经肾排泄
2、药理作用
直接选择性作用于心脏的希氏束蒲氏纤维系统,轻度抑制Na+内流,明显促进K+外流。
(1)降低自律性促进3相K+外流——最大舒张期电位绝对值升高
阻钠内流——4相自动去极化速度下降
(2)改善病变区的传导:
治疗量对传导无明显影响,大剂量的利多卡因可抑制0相钠内流而使传导减慢。
利多卡因对传导的影响与心肌细胞外液中K+浓度有关,在心肌缺血时,由于细胞外液K+浓度高,利多卡因有减慢传导的作用——变单向阻滞为双向阻滞;
当细胞外液K+浓度降低,可使病变区传导加快,消除单向阻滞而消除折返。
(3)缩短不应期:
能促K+外流——缩短ERP和APD,使ERP/APD增大,相对延长有效不应期而消除折返。
3、临床用途
为窄谱抗心律失常药——仅用于室性心律失常,特别适用于危急病例。
常用于急性心肌梗塞、强心甙所致室性早搏、室性心动过速及室颤。
也可用于心肌梗塞急性期以防止室颤的发生。
4、不良反应
较少而轻微。
主要是CNS症状,有嗜睡、眩晕,大剂量引起语言障碍、惊厥,甚至呼吸抑制,偶见窦性过缓、房室阻滞等心脏毒性。
苯妥英钠:
与利多卡因相似。
(三)IC类:
明显阻滞钠通道,使钠内流明显减少。
氟卡尼:
1、作用于希氏束——蒲氏纤维系统,阻钠内流——传导减慢,自律性下降;
2、能缩短希-蒲氏系统的APD,但能延长心室肌的ERP和APD;
3、治疗室性早搏及室性心动过速效果好。
二、β-受体阻滞剂
通过阻断心脏的β受体,使由于CA增多的心脏的传导性和兴奋性下降——主要是用于窦性心动过速和室上性心动过速。
心得安(普萘洛尔Propranolol)
交感神经兴奋或儿茶酚胺释放增多时,心肌自律性增高,传导速度增快,不应期缩短,易引起快速性心律失常。
心得安则能阻止这些反应。
1、降低窦房结、心房传导纤维以及蒲氏纤维自律性,心率减慢——尤其是运动或情绪激动时明显;
2、大剂量时减慢传导》β-受体阻滞剂量,对膜有稳定作用,能减慢房室结和蒲氏纤维传导速度;
3、治疗浓度缩短浦氏纤维的APD和ERP,高浓度则延长之。
对房室结ERP有明显的延长作用,这和减慢传导作用一起是其抗室上性心律失常的基础。
4、临床应用:
主要用于与交感神经兴奋有关的各种心律失常。
(1)室上性心律失常,包括房颤、房扑及阵发性室上性心动过速,此时常与强心甙合用以控制心室频率。
也用于窦性心动过速。
(2)室性心律失常:
对室性早搏有交,能改善症状。
对由运动或情绪变动所致室性心律失常效果良好。
三、III类药——延长动作电位时程药
这类药物可选择性延长心房肌、心室肌和蒲氏纤维的APD和ERP,对传导速度的影响极少。
胺碘酮(Amiodarone,乙胺碘呋酮)
药理作用:
阻滞Na+、Ca2+和K+通道,还有一定的αβ受体阻断作用。
1、降低窦房结和浦氏纤维的自律性
(1)阻断β受体
(2)钙通道阻断
(3)钠通道阻断——4相去极化速度减慢;
2、减慢浦氏纤维和房室结的传导速度——0相钠离子内流减少,窦房结钙内流减少;
3、明显延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的APD、ERP,——阻K+外流和阻钠内流,这一作用比其他类抗心律失常药强。
临床用途及不良反应
4、临床用途:
为广谱抗心律失常药,可用于各种室上性和室性心律失常——尤其对心绞痛伴心律失常者优。
5、不良反应:
多方面。
(1)长期应用可引起甲亢或低下;
(2)影响肝功能;
可至肝炎;
(3)胃肠反应;
(4)其他:
如组织的纤维化,且肺最严重;
(5)与其他类抗心律失常药合用可能互相增强作用,引起窦性心动过缓,甚至停搏。
四、IV类药——钙通道阻滞剂
一、分类
相关知识:
1992年,国际药理学联合会(IUPHAR)按照电压依赖性钙通道的亚型(L、T、N、P、R、Q)分为三类:
Ⅰ类选择性作用于L型钙通道的药物,根据其化学结构特点又分为三亚类:
Ⅰa类二氢吡啶类(dihydropyridines,DHPs):
硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、氨氯地平、尼莫地平等;
Ⅰb类:
苯噻嗪类(benzothiazepinesBTZs)、地尔硫卓、克仑硫卓、二氯呋利等;
Ⅰc类:
苯烷胺类(phenylalkylamines,PAAs)、维拉帕米、戈洛帕米、噻帕米等。
Ⅱ类选择性地作用于其他电压依赖性钙通道的药物:
①作用于T型钙通道:
米贝地尔、苯妥英、汉防己碱;
②作用于N型钙通道:
conotoxins;
③作用于P型钙通道:
某些蜘蛛毒素。
Ⅲ类非选择性钙通道调节药:
双苯烷胺类及普尼拉明、苄普地尔、卡罗维和氟桂利嗪等。
维拉帕米(Verapamil,异博定)
抗心律失常作用:
1、阻钙内流而使窦房结4相自动去极化速度减慢,降低自律性
2、阻钙内流而使0相窦房结和房室结去极化速度减慢,传导速度减慢;
3、阻钙内流使2相复极化时间延长,延长慢反应细胞的有效不应期。
4、主要是用于室上性心动过速,对于房室交界性的心动过速效佳,对房颤和房扑亦有效;
5、抗心绞痛和高血压作用——冠心病和高血压并发心律失常者
6、不良反应较轻,严重房室传导阻滞及心功能不全者禁用。
第四节快速型心律失常的药物选用
抗心律失常药品种繁多,而且不断有新药用于临床。
为了正确使用这些药物,对心律失常的原因、病情的轻重程度及患者的心功能要了如指掌,有的药物是广谱的,有的药物是窄谱的,有的药物对室上性好,有的药物对室性好,临床医生要根据药物的性能和病人的实际情况作出选择,以取得满意的治疗效果,其参考如下:
1、窦性心动过速:
应针对病因进行治疗,需要时一般选用心得安或维拉帕米,但两者不要合用。
2、房颤、房扑:
先用洋地黄制剂转律,再用奎尼丁恢复窦性心率,预防复发可加用或单用胺碘酮,控制心室频率用强心甙或加用维拉帕米或心得安。
3、房性早搏:
多数房早没有症状,无需治疗,60%左右的正常成人可见房早,如房早诱发心悸或阵发性室上性心动过速,则需治疗——首选心得安、维拉帕米、胺碘酮,无效则选奎尼丁、普鲁卡因胺。
4、阵发性室上性心动过速:
突然发作的或突然中止的阵发性快速而规则的心律失常,先是用兴奋迷走神经的方法如用压舌板剌激悬壅垂、深呼吸、按压一侧的颈动脉窦、压迫眼球等,如无效——选用维拉帕米、心得安,也可用胺碘酮、奎尼丁。
5、室性早搏:
最常见于冠心病、风心病、高心病、心肌病及洋地黄中毒——治疗原发病——利多卡因、苯妥因钠等;
6、阵发性室性心动过速:
利多卡因、普鲁卡因胺、美西律等;
7、室颤:
利多卡因、普鲁卡因胺。
课后练习:
一、选择题
1.下列药物中属于广谱抗心律失常药的是()
A.利多卡因B.苯妥因钠C.普萘洛尔D.奎尼丁
2.下列药物中不良反应有金鸡钠反应的是()
3.奎尼丁不能用于()
A.房室传导阻滞B.房颤C.房扑D.室性心动过速
4.奎尼丁不具备下列哪项作用()
A.阻钠内流B.M受体阻断作用C.α受体阻断作用D.β受体阻断作用
5.应用奎尼丁治疗心房纤颤时,常先用强心苷,因为后者能()
A.对抗奎尼丁引起的心脏抑制B.对抗奎尼丁的血管扩张作用
C.防止室性心动过速的产生D.增加奎尼丁抗房颤的作用
6.关于奎尼丁对心脏的作用,下述哪一项是错误的()
A.对正常窦房结无影响B.缩短心室不应期
C.延长房室结的不应期D.减慢浦氏纤维传导
7.有关奎尼丁不良反应的叙述正确的是()
A.约有1/3病员出现不良反应B.有恶心呕吐等金鸡钠反应
C.治疗浓度可以导致心脏高度传导阻滞D.可升高血压
8.关于利多卡因的叙述正确的是()
A.口服吸收良好,血药浓度高B.肝首关消除明显
C.常口服给药D.不能肌注给药
9.治疗急性心肌梗死所致室性心律失常的首选药是()
A.利多卡因B.胺碘酮C.普萘洛尔D.奎尼丁
10.利多卡因可选择性地作用于()
A.浦肯野纤维 B.心房C.窦房结 D.心室
11.利多卡因不能用于()
A.室性早搏 B.室性心动过速C.室颤D.房性早博
12.强心苷中毒时所致心律失常的首选药为()
13.有关利多卡因对不应期的影响错误的是()
A.相对延长有效不应期 B.缩短ADP
C.缩短ERPD.延长ERP
14.在抗心律失常药中有致畸的是()
A.苯妥因钠B.利多卡因C.普萘洛尔D.奎尼丁
15.下列药物中最易致心律失常的药物是()
A.苯妥因钠B.利多卡因C.普萘洛尔D.普罗帕酮
16.关于普萘洛尔抗心律失常的作用原理,下述哪一项是错误的()
A.阻断β受体B.抑制窦房结,减慢传导,相对延长其ERP
C.促K+外流,缩短浦氏纤维的APD和ERP
D.低浓度时就能明显抑制Na+内流
17.下述关于利多卡因的叙述,哪项是错误的()
A.主要促K+外流,也抑制Na+内流B.治疗浓度也能降低窦房结的自律性
C.能缩短浦氏纤维和心室肌的有效不应期
D.可使缺血组织的单向传导阻滞变为双向传导阻滞
18.普萘洛尔能用于()
A.室性早搏 B.室性心动过速C.室颤 D.房性早博
19.治疗窦性心动过速最宜选用()
目前,上海市创业培训中心已开办大学生创业培训班,共招收上海交通大学、上海商业职业技术学院等应届毕业生62人。
A.利多卡因B.奎尼丁C.苯妥英钠D.普萘洛尔
标题:
手工制作坊2004年3月18日20.胺碘酮不能阻滞()
A.钠通道 B.钙通道C.α受体D.M受体
人民广场地铁站有一家名为“漂亮女生”的饰品店,小店新开,10平方米不到的店堂里挤满了穿着时尚的女孩子。
不几日,在北京东路、淮海东路也发现了“漂亮女生”的踪影,生意也十分火爆。
现在上海卖饰品的小店不计其数,大家都在叫生意难做,而“漂亮女生”却用自己独特的经营方式和魅力吸引了大批的女生。
21.下列药物中属于广谱抗心律失常药的是()
A.利多卡因B.胺碘酮C.苯妥英钠D.普萘洛尔
3、消费“多样化”22.下列药物中易致肺间质纤维化的是()
(2)缺乏经营经验A.利多卡因B.胺碘酮C.苯妥英钠D.普萘洛尔
23.下述关于胺碘酮的叙述,哪点是错误的()
A.半衰期长B.对房性和室性心律失常都有效
图1-4大学生购买手工艺制品目的C.不影响心率D.延长心肌的动作电位时程
、DIY手工艺市场现状分析24.维拉帕米抗心律失常的机理是()
A.阻滞钙通道 B.阻滞钠通道C.阻滞钾通道D.开放钾通道
功能性手工艺品。
不同的玉石具有不同的功效,比如石榴石可以促进血液循环,改善风湿和关节炎;
白水晶则可以增强记忆力;
茶晶能够帮助镇定情绪,缓解失眠、头昏等症状。
顾客可以根据自己的需要和喜好自行搭配,每一件都独一无二、与众不同。
25.阵发性室上性心动过速首选()
据介绍,经常光顾“碧芝”的都是些希望得到世界上“独一无二”饰品的年轻人,他们在琳琅满目的货架上挑选,然后亲手串连,他们就是偏爱这种DIY的方式,完全自助。
A.利多卡因B.奎尼丁C.苯妥英钠D.维拉帕米
26.可阻滞钠内流又可阻钾内流的抗心律失常药为()
A.胺碘酮B.奎尼丁C.利多卡因D.苯妥英钠
27.胺碘酮最为严重的不良反应是()
与此同时,上海市工商行政管理局也对大学生创业采取了政策倾斜:
凡高校毕业生从事个体经营的,自批准经营日起,1年内免交登记注册费、个体户管理费、集贸市场管理费、经济合同鉴证费、经济合同示范文本工本费等,但此项优惠不适用于建筑、娱乐和广告等行业。
A.甲状腺功能亢进B.甲状腺功能低下C.肝炎D.间质性肺炎
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