丙型肝炎防治指南(2019年版)PPT格式课件下载.pptx
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,流行病学,HCV主要经血液传播,途径包括:
(1)经输血和血制品、单采血浆回输血细胞传播。
(2)经破损的皮肤和黏膜传播。
(3)经性接触传播。
传播途径,1.筛查及管理2.严格筛选献血员3.预防医源性及破损皮肤黏膜传播4.预防性接触传播5.预防母婴传播6.积极治疗和管理感染者推荐意见1:
HCV感染筛查方案应根据当地HCV感染的流行病学情况制订。
最好纳入国家防控计划中。
可以根据中华人民共和国卫生行业标准丙型肝炎筛查及管理对丙型肝炎高危人群进行筛查及管理(B1)。
预防,HCV属于黄病毒科肝炎病毒属,其基因组为单股正链RNA,由约9.6103个核苷酸组成。
HCV基因组含有一个开放读框(ORF),编码10余种结构和非结构(Ns)蛋白(NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B),NS3、4A、Ns5A和NS5B是目前DAAs的主要靶位。
HCV基因易变异,目前可至少分为6个基因型及多个亚型,按照国际通行的方法,以阿拉伯数字表示HCV基因型,以小写的英文字母表示基因亚型(如1a、2b、3c等)。
HCV对一般化学消毒剂敏感,甲醛熏蒸等均可灭活HCV;
1005min或6010h、高压蒸汽等物理方法也可灭活HCV。
病原学,自然史,HCV血清学检测抗-HCV检测(化学发光免疫分析法,cIA;
或者酶联免疫吸附法,EIA)可用于HCV感染者的筛查。
HCVRNA检测有助于确诊这些患者是否存在HCV感染。
HCV核心抗原是HCV复制的标志物,在HCVRNA检测不可及时,它可替代HCVRNA用于诊断急性或慢性HCV感染。
HCVRNA、基因型和变异检测1.HCVRNA定量检测:
HCVRNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度、特异度和精确度高并且线性广的方法,其检测结果采用IU/ml表示。
2.HCV基因分型:
采用基因型特异性DAAs方案治疗的感染者,需要先检测基因型。
3.HCVRASs检测:
目前检测RASs的方法包括:
PCR产物直接测序法和新一代深度测序方法,PCR产物直接测序法即可满足临床上DAAs方案选择的需求。
实验室检查,1.APRI评分:
为天冬氨酸转氨酶(AsT)和血小板(PLT)比率指数(APRI),可用于肝硬化的评估。
成人中APRI评分2.预示患者已经发生肝硬化。
APRI=AST(/ULN)PLT(109/L)100。
2.FIB-4指数:
基于丙氨酸转氨酶(ALT)、AsT、PLT和患者年龄的FIB一4指数可用于显著肝纤维化(相当于Metavir砣)的诊断。
成人中FIB-4指数3.25,预示患者已经发生显著肝纤维化。
FIB-4=年龄(岁)AST(U/L)PLT(109/L)ALT(U/L)的平方根。
3.瞬时弹性成像(TE):
TE作为一种较为成熟的无创肝纤维化检查,其优势为操作简便、重复性好。
能够较准确地识别轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化:
但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小及操作者的经验等因素影响,其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等多种因素影响。
肝硬度测定值(LSM)14.6kPa诊断为肝硬化,LSM9.3kPa可排除肝硬化:
LSM9.3kPa可诊断进展性肝纤维化,LsM7.3kPa排除进展性肝纤维化:
LSM7.3kPa可诊断显著肝纤维化。
TE对慢性丙型肝炎肝纤维化分期的诊断较为可靠,对肝硬化的诊断更准确。
肝纤维化的无创诊断,推荐意见2:
如果抗-HCV阳性,应进一步检测血清或血浆HCVRNA或HCV核心抗原(HCVRNA检测不可进行时).以明确是否为现症感染。
怀疑HCV急性感染时,即使抗-HCV阴性,也需要检测HCVRNA(A1)。
推荐意见3:
可以采用APRI评分或FIB-4指数等血清学和/或TE等无创诊断方法帮助判断是否存在肝硬化或纤维化。
目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于肝纤维化。
这些无创指标联合应用,可以提高肝纤维化的诊断准确率。
当两者结果不一致时,建议进行肝组织学检查明确诊断(A1)。
实验室检查,1.腹部uS检查:
操作简便、直观、无创性和价廉,us检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。
该方法可以协助判断肝脏和脾脏的大小和形态、肝内重要血管情况及肝内有无占位性病变,但容易受到仪器设备、解剖部位及操作者的技术和经验等因素的限制。
2.CT:
CT是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查方法,用于观察肝脏形态,了解有无肝硬化。
及时发现占位性病变和鉴别其性质,动态增强多期扫描对于HCC的诊断具有高灵敏度和特异度。
3.MRI或MR:
无放射性辐射,组织分辨率高,可以多方位、多序列成像,对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT和us。
动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良性和恶性肝内占位性病变优于CT。
影像学诊断,丙型肝炎的肝脏组织病理学与其他病毒性肝炎相似,可有小叶内及汇管区炎症等多种病变。
其病理学特征包括:
肝窦内可见单个核细胞串珠样浸润;
汇管区可见淋巴细胞聚集性浸润,甚至淋巴滤泡样结构形成;
可见小胆管损伤,甚至小胆管结构破坏,细胞角蛋白(cytokeratin,CK)19或CK7免疫组织化学染色有助于鉴别;
可见肝细胞大小泡混合或大泡性脂肪变性,区带分布不明显,基因3型、l型和4型较易见,肝活检组织学评价建议采用Metavir或Ishak评分系统。
急性丙型肝炎无肝纤维化,肝细胞脂肪变性较轻或无,一般无界面炎(旧称碎屑样坏死),临床上除非与其他肝病相鉴别,通常不行肝活检。
病理学诊断,急性丙型肝炎的诊断1.流行病学史:
有明确的就诊前6个月以内的流行病学史,如输血史、应用血液制品史、不安全注射、文身等其他明确的血液暴露史。
2.临床表现:
可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等,少数伴低热,轻度肝肿大,部分患者可出现脾肿大,少数患者可出现黄疽。
多数患者无明显症状,表现为隐匿性感染。
3.实验室检查:
ALT可呈轻度和中度升高,也可在正常范围之内.有明确的6个月以内抗-HCV和/或HCVRNA检测阳性的结果。
部分患者HCVRNA可在ALT恢复正常前转阴,但也有ALT恢复正常而HCVRNA持续阳性者。
有上述1+2+3或2+3者可诊断。
临床诊断,慢性丙型肝炎的诊断1.诊断依据:
HCV感染超过6个月,或有6个月以前的流行病学史,或感染日期不明。
抗-HCV及HCVRNA阳性,肝脏组织病理学检查符合慢性肝炎。
或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析,亦可诊断。
2.病变程度判定:
肝组织病理学诊断可以判定肝脏炎症分级和纤维化分期。
HCV单独感染极少引起肝衰竭,HCV重叠HIV、HBV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时,可发展为肝衰竭。
3.慢性丙型肝炎肝外表现:
肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫应答所致,包括类风湿性关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
临床诊断,抗病毒治疗的目标是清除HCV,获得治愈.清除或减轻HCV相关肝损害和肝外表现。
逆转肝纤维化,阻止进展为肝硬化、失代偿期肝硬化、肝衰竭或HCC,提高患者的长期生存率。
改善患者的生活质量,预防HCV传播。
治疗终点定义为抗病毒治疗结束后12或24周.采用敏感检测方法(检测下限15IU/ml)检测血清或血浆HCVRNA检测不到(SVR12或24)。
治疗目标和治疗终点,推荐意见4:
所有HCVRNA阳性的患者,均应接受抗病毒治疗。
抗病毒治疗终点为治疗结束后12或24周,采用敏感检测方法(检测下限15IU/ml)检测血清或血浆HCVRNA检测不到(SVR12或24)(A1)。
推荐意见5:
育龄期女性在DAAs治疗前先筛查是否已经妊娠,已经妊娠者,可在分娩哺乳期结束后给予抗病毒治疗。
如果妊娠试验排除妊娠.则应告知,避免在服用DAAs期间妊娠(B1)。
抗病毒治疗的适应证,推荐意见6:
丙型肝炎患者进行抗病毒治疗前,需评估肝脏疾病的严重程度、肾脏功能、HCVRNA定量检测、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用药情况(B1)。
治疗前的评估,丙型肝炎直接抗病毒药物的分类,丙型肝炎直接抗病毒药物的分类,初治或经治的无肝硬化HCV感染者的治疗方案,初治或经治的代偿期肝硬化HCV感染者的治疗方案,推荐意见7:
泛基因型药物索磷布韦/维帕他韦,400mg/100mg,1次/d,治疗基因16型初治或者PRS经治患者,无肝硬化或代偿期肝硬化疗程12周,针对基因3型代偿期肝硬化或者3b型患者可以考虑增加RBV,失代偿期肝硬化患者联合RBV疗程12周(A1)。
推荐意见8:
泛基因型药物格卡瑞韦/哌仑他韦,300mg/120mg,1次/d,初治基因16型无肝硬化患者及非基因3型代偿期肝硬化患者疗程8周:
基因3型代偿期肝硬化患者疗程12周。
PRS经治患者,非基因3型无肝硬化患者8周。
代偿期肝硬化患者12周。
基因3型PRS经治患者疗程16周(A1)。
推荐意见9:
基因1b型患者可以选择:
艾尔巴韦/格拉瑞韦,50mg/100mg,1次/d,治疗基因1型初治以及PR经治患者,疗程12周(A1)。
来迪派韦/索磷布韦,90m鲋00mg,l籼d,可用于成人以及大于12岁的青少年患者。
无肝硬化患者疗程12周,初治的无肝硬化患者也可以8周疗程。
肝硬化患者联合RBV疗程12周:
或者不使用RBV但疗程延长至24周(A1)。
奥比帕利,2片,1次/d,以及达塞布韦,250mg,2次/d,基因1b型无肝硬化或代偿期肝硬化患者疗程12周:
轻度至中度肝纤维化的初治基因lb型患者可以考虑治疗8周(A1)。
治疗方案,推荐意见10:
基因4型患者可以选择:
艾尔巴韦/格拉瑞韦,50mg/100mg,1次/d,初治以及PR经治患者,疗程12周。
但是在抗病毒治疗过程中就失败的患者。
需要联合RBV,并且疗程延长至16周。
来迪派韦/索磷布韦l片,1次/d。
可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者。
无肝硬化或者代偿期肝硬化,疗程12周(A1)。
推荐意见11:
基因5/6型患者可以选择:
来迪派韦/索磷布韦,90mg/400mg,1次/d,可用于成人以及大于12岁的青少年初治患者,无肝硬化或者代偿期肝硬化,疗程12周(A1)。
推荐意见12:
考虑到DAAs方案的可负担性的原因,部分DAAs联合聚乙二醇干扰素a的方案可应用于临床(A1)。
治疗方案,推荐意见13:
失代偿期肝硬化或曾有失代偿病史患者禁止使用NS3/4A蛋白酶抑制剂类DAAs以及干扰素。
失代偿期肝硬化患者可以选择来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)或索磷布韦联合达拉他韦(泛基因型),以及RBV(75kg者1000mg/d;
75kg者1200mg/d)治疗12周。
如果患者有RBV禁忌或无法耐受RBV,则不联合RBV,但疗程延长至24周(A1)。
特殊人群抗病毒治疗,推荐意见14:
青少年患者,12岁及以上或者体质量超过35kg,HCV基因1、4、5、6型感染,可给予400mg索磷布韦/90mg来迪派韦治疗12周,经治代偿期肝硬化患者疗程延长至24周:
HCV基因2型,予以400mg索磷布韦联合RBV治疗12周,HCV基因3型。
治疗24周(B1)。
12岁及以上或者体质量超过45kg,格卡瑞韦/哌仑他韦300mg/120mg,1次/d。
初治基因1-6型无肝硬化以及非基因3型代偿期肝硬化患者疗程8周:
PRS经治患者,非基因3型无肝硬化8周,代偿期肝硬化12周。
基因3型PRS经治患者疗程16周(B1)。
12岁以下儿童。
目前尚未有推荐的DAAs治疗方案(B1)。
特殊人群抗病毒治疗,推荐意见15:
所有合并HCV感染的CKD患者,均应立即接受抗病毒治疗。
HCV感染合并CKD13b期患者,DAAs的选择与没有CKD的患者一致(A1)。
HCV感染合并CKD45期和CKD5D期(透析)患者,可以选择艾尔巴韦/格拉瑞韦(基因1、4型),或者格卡瑞韦/哌仑他韦或者索磷布韦/维帕他韦(泛基因型。
不需要调整剂量),以及二线选择:
奥比帕利/达塞布韦(基因1型)、阿舒瑞韦联合达拉他韦(基因1b型。
阿舒瑞韦用于未透析的CKD45期患者时剂量减半)(A1)。
特殊人群抗病毒治疗,推荐意见16:
肾移植后CKD13b期患者,可以选择来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)。
或者索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)。
不需要调整免疫抑制剂剂量。
肾移植后CKD45期和CKD5D期(透析)患者,可以选择格卡瑞韦/哌仑他韦(泛基因型),同时需监测免疫抑制剂的血药浓度。
必要时调整剂量(A1)。
推荐意见17:
等待肝移植患者,如果MELD评分1820分,应在移植前尽快开始抗病毒治疗。
患者可能从移植等待名单中移除;
如果MELD评分1820分。
首先进行肝移植.移植后再进行抗HCV治疗,但是,如果等待时间超过6个月,可根据具体情况在移植前进行抗HCV治疗:
如果无肝硬化或者是代偿期肝硬化.应在肝移植前开始抗病毒治疗以预防HCV复发及移植后并发症:
如果需要立即肝移植。
也可在肝移植后进行抗病毒治疗。
也可获得较高SVR率(A1)。
特殊人群抗病毒治疗,推荐意见18:
肝移植后HCV复发或再感染患者。
如果无肝硬化或是代偿期肝硬化,用来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)治疗12周;
如果是失代偿期肝硬化,用来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)或索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)以及RBV(75kg者1000mg/d;
75kg者1200mg/d)治疗12周,如果有RBV禁忌或不耐受则治疗24周(A1)。
肝移植后HCV复发、非失代偿期肝硬化.但是eGFR30ml.min-1.(1.73m2)-1的患者。
可采用格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周。
治疗期间或治疗后需监测免疫抑制剂的血药浓度,必要时调整免疫抑制剂剂量(B1)。
特殊人群抗病毒治疗,推荐意见19:
PWID应定期自愿检测抗-HCV和HCVRNA.所有感染HCV的PWID都应立即接受抗病毒治疗。
选择无干扰素的全口服DAAs治疗方案,具体方案同普通患者.注意治疗时的DDI问题。
仍有持续高危行为的PWID应在SVR后监测HCV再次感染。
至少每年1次HCVRNA评估。
SVR后随访中HCV再次感染者应再次予抗HCV治疗(B1)。
推荐意见20:
对于血友病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等血液系统疾病患者合并HCV感染时,HCV抗病毒治疗的指征不变。
选择无干扰素、无RBV的全口服DAAs治疗方案,具体方案同普通患者(B1)。
特殊人群抗病毒治疗,推荐意见21:
有精神病史的HCV患者,予以无干扰素的DAAs抗HCV治疗。
抗HCV治疗前应评估精神状态,治疗期间注意监测精神状态,必要时予以抗精神疾病类药物治疗。
在使用抗精神疾病类药物和抗HCV药物治疗时。
要注意DDI问题(B1)。
推荐意见22:
合并HBV感染时,针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同。
如果患者同时符合HBv抗病毒治疗指征,可考虑予以干扰素或核苷(酸)类似物抗HBV治疗。
如果不符合HBV抗病毒指征,但是HBsAg阳性,则在抗HCV治疗同时予以核苷(酸)类似物抗HBV治疗,预防HBV再激活(B1)。
特殊人群抗病毒治疗,推荐意见23:
合并HIV感染时.针对HCV的治疗与单纯HCV感染的DAAs治疗方案相同。
SVR率与无HIV人群相同。
如DAAs与抗逆转录病毒药物有相互作用。
治疗方案和药物剂量需要调整(B1)。
推荐意见24:
急性丙型肝炎患者可以给予索磷布韦/维帕他韦(泛基因型)、格卡瑞韦/哌仑他韦(泛基因型)、格拉瑞韦/艾尔巴韦(基因1b或4型)、来迪派韦/索磷布韦(基因1、4、5、6型)或者奥比帕利联合达塞布韦(基因1b型)治疗8周(B1)。
特殊人群抗病毒治疗,推荐意见25:
PRS经治患者选择的DAAs治疗方案与初治患者类似(A1)。
DAAs经治的无肝硬化或代偿期肝硬化患者.可以给予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合治疗12周.或者索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦治疗12周(B2)。
DAAs经治失败2次的患者。
可予索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦联合。
或索磷布韦联合格卡瑞韦/哌仑他韦。
同时加用RBV治疗12周(C2)。
DAAs经治的失代偿期肝硬化或失代偿病史患者。
禁用蛋白酶抑制剂。
应再次予索磷布韦/维帕他韦,同时加用RBV治疗24周(B2)。
经治患者的再次治疗,疗效监测主要是检测HCVRNA。
应采用灵敏度高的实时定量PCR试剂(检测下限15IU/ml),如果高敏的HCVRNA检测不可及时。
可使用非高敏HCVRNA检测(检测下限1000IU/ml)。
建议在治疗的基线、治疗第4周、治疗结束时、治疗结束后12或24周检测HCVRNA。
接受包含DAAs治疗方案的患者每次就诊时均需评估临床不良反应,需在基线、治疗后4、12、24周或有临床症状时监测ALT水平。
eGFR下降的患者索磷布韦治疗中需每月监测肾功能。
治疗期间,ALT出现10倍升高,需提前终止治疗;
ALT升高但小于10倍时,伴有疲乏、恶心、呕吐、黄疸或胆红素、碱性磷酸酶、国际标准化比值显著升高,需提前终止治疗;
ALT升高小于10倍,且无症状者。
密切监测,每2周复查一次。
如果ALT水平持续升高,需提前终止治疗。
治疗过程中的监测,推荐意见26:
在治疗过程中应定期监测血液学、生物化学和HCVRNA,以及不良反应等。
建议基线、治疗4周、治疗结束时、治疗结束后12周评估肝肾功能、HCVRNA。
未治疗或治疗失败的患者,以无创诊断方式每年复查一次、评价肝纤维化的进展情况。
对于有进展期肝纤维化或肝硬化基础的患者,无论是否获得SVR,每3-6个月复查一次腹部超声和甲胎蛋白(B1)。
随访,1.研究DAAs治疗我国少见HCV基因型患者的疗效及治疗方案;
2.制订不同级别医院丙型肝炎患者转诊流程和临床路径;
3.慢性丙型肝炎进展至肝硬化、肝硬化失代偿和HCC过程中具有预警作用的生物学标志物的研究;
4.研究DAAs治疗慢性丙型肝炎获得SVR后的长期有效性和安全性;
5.DAAs治疗丙型肝炎肝硬化及失代偿期患者,获得SVR后改善疾病并发症及预后研究;
6.研究DAAs治疗对预防肝硬化及其并发症和HCC的长期影响;
7.DAAs的药物相互作用,特别需要关注DAAs与中草药相互作用的问题;
8.研究DAAs治疗特殊人群的有效性和安全性;
9.DAAs治疗丙型肝炎的卫生经济学研究。
探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径。
10.研究适合我国国情的更多发现HCV感染者、提高诊断率及治疗率的模式。
尚待研究和解决的临床问题,
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