护理质量管理细则Word格式.docx
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护理质量管理细则Word格式.docx
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护理级别与病情相符;
落实基础护理。
1、每天用一次性床刷套湿式刷床,实行一人一刷套;
及时更换床单位,被褥清洁干燥、无血迹、污迹;
病人离院后做好床单位的终未消毒。
未进行晨间护理,查证属实者,每组处50元/每天罚款;
病人睡湿床褥者处当班护士50元/次罚款;
2、病区整洁、舒适、安静、安全;
布局有序,统一陈设,室内床位和物品定位放置、摆放整齐、不得随意变动;
桌上物品放置有序;
柜内物品整齐,无变质食物及药物;
食品物品分开放置;
床下无污物,便器、脸盆摆放规范;
室内定时通风换气,无臭味,呕吐物、排泄物及时处理;
不合要求者处责任护士10元/次罚款;
3、患者的个人卫生要做到“两短”“六洁”,即胡须、指(趾)甲短;
头发、皮肤、口腔、会阴、衣服、被服清洁;
危重患者、手术患者穿病员服;
不合要求者,处责任护士10元/处罚款;
4、危重患者做到五到床头:
药、开水、护理、饮食、便器不靠陪人。
5、管道标识清楚;
经常巡视病房,保持管道通畅,有预防脱管预案;
管道护理不正确,发生管道脱出或阻塞者,处当班护士10元/次罚款;
6、对高危患者有防坠床、防跌倒、防滑倒、压疮高危等相应警示标识和预防护理并发症及意外的措施;
无预防护理并发症措施者,处10元/次罚款。
(三)护理不良事件报告制度:
护理不良事件是指护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件。
科室发生护理不良事件后,首先要积极采取补救措施,最大限度地降低对患者的损害,及时上报。
1、及时上报的未造成不良后果的不良事件,不处罚或从轻处罚;
2、科室未上报的不良事件,被发现的处当事人50元/例、护士长20元/例罚款,导致医疗纠纷的按医院有关规定处罚。
(四)急救药品物品管理:
各临床科室必须设抢救室,有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图;
抢救物品、器材及药品必须齐全,定人保管、定位放置、定量储存,所有抢救设施处于应急状态,有明显标记,不准任意挪动或外借;
抢救车不上锁,但需内贴封条,并注明时间和贴封条者姓名;
抢救车用后及时处理,未使用每周也应进行清理二次(如更换过期包、消毒吸氧用物、吸痰用物、复苏囊等);
护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。
1、急救用物未做到“四固定”“三及时”者处20元/次罚款;
急救用品、药品准备不齐全者,缺一项处20元/次罚款;
2、抢救车未贴封条,处20元/次罚款;
3、抢救车每周未进行清理二次者,处20元/次罚款;
4、对抢救药物不熟悉、对抢救车内用物使用方法未掌握者,处20元/次罚款。
(五)操作规程
1.严格执行无菌原则;
违反无菌原则者,处50元/次罚款;
2、严格遵守各项操作规程,不遵守操作规程者处50元/次罚款;
3、治疗室内布局合理;
根据药品种类、性质,将针剂、内服、外用、剧毒药等分别定位放置,定量贮存,专人负责保管;
药柜清洁整齐、标识清楚;
科室高危药品(如10%氯化钾、10%氯化钠等高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性等特殊药品)应分别单独存放,有醒目标识;
按要求铺无菌盘,无菌盘的有效期为4小时,有抗生素类专用盘;
一处不合要求者处10元/处罚款;
4、冷藏药品的冰箱要有温度计及温度登记,保持冰箱清洁,及时除霜,冰箱内不得有私人用物,冰箱使用合理;
5、科室药品定期清点检査并记录,防止积压变质;
如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊的药品时,立即停止使用;
负责药品保管人员及护士长必须每月全面检查一次;
根据科室及药房近期过期药品警示及时清理科室药品,杜绝过期药品。
科室有过期药品者,针剂处200元/支罚款、口服药等过期处100元/瓶罚款;
6、科室物品定期清点检査并记录,防止积压过期,无菌物品过期处50元/项罚款;
消毒溶液过期处20元/项罚款;
7、毒、麻、限、剧类药应设专柜(屉、箱)加锁存放,麻醉药要双锁保管,做到“五专”管理(专用处方、专用账册、专本登记、专人管理、专柜加锁);
麻醉药固定基数,用后及时登记,包括药名、基数、使用患者姓名、使用剂量、余液、使用原因、医生及护士姓名;
麻醉药使用后要保留其空安瓿与处方一起交接,如有剩余药液,需经第二人核对后方可丢弃;
麻醉药柜的钥匙单独保管,由专人随身携带,班班交接,定时清点核对。
麻醉类、精神类药品未按要求管理者处50元/次罚款。
(六)查对制度:
1、严格执行查对制度,注意药物的配伍禁忌,严防差错事故的发生;
发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”;
药物准备后2人核对并签名。
药物准备后无2人核对并签名者每张输液卡处10元罚款;
未严格执行查对制度加错药、发错药及时上报的处20元/次罚款,未及时上报被发现的,处50元/次罚款;
2、医嘱应做到班班查对、每日总对,包括医嘱单,执行卡,各种标识(饮食,护理级别,过敏,隔离等),设总查对登记本;
单线班处理的医嘱,由下一班负责查对;
各项医嘱处理后,应核对并签名;
临时执行的医嘱,需经第二人查对无误后方可执行,记录执行时间,执行者签名。
未经查对的输液卡进入治疗室的,每张处10元罚款;
已执行的输液卡无核对人签字的,每张处20元罚款;
医嘱未做到每班查对、每日总对的处20元/天罚款;
护士长每周未参加两次总查对的,处20元/次罚款;
3、输血必须有两名护士核对并签名;
输后保留血袋备查。
无两人核对签名者,处50元/次罚款;
未保留空血袋备查者处50元/次罚款;
4、输液患者液体瓶上应注明床号、姓名、药物、浓度、剂量;
要求字迹清楚,不得涂改;
不得遮拦商标。
如写商品名、简写、未注明浓度、字迹不清每处罚款20元;
5、对进行患者身份识别。
至少采用2种或2种以上的识别方法;
床头卡上所显示的患者信息齐全清楚,无床头卡者,处5元/张罚款;
所有住院患者均应使用“腕带”作为辨识患者的标识之一,在诊疗活动中对患者均要进行腕带查对,查对内容包括科室、床号、住院号、姓名、年龄、性别、诊断。
未给患者戴腕带者,处10元/人/次罚款;
6、手术患者进手术室前,手术室接患者人员与病区当班护士未核查患者信息的,各罚款50元/次;
手术患者离开手术室前,巡回护士未主持三方共同核查到位者,罚巡回护士100元/次;
手术护理记录单及手术安全核查表记录不完善者,处50元/次罚款;
7、采取、收集标本应及时送检;
交叉配血采标本时要有2名护士(一名护士值班时,由值班医师协助)核对无误后方可执行。
标本未及时送检需重新采集或病情有变化者处20元/次罚款;
交叉配血采标本时无2名护士核对且抽错血,但未造成严重后果者,处50元/次罚款。
(七)、执行医嘱制度
医生下达的医嘱,护士应按规定正确校对,确认无误后方可执行。
按照医嘱的内容与时间,正确执行正确的医嘱;
医嘱执行后,由执行者签执行时间和姓名;
一般情况下,医师不得下达口头医嘱,抢救和手术中需执行口头医嘱时,护士需大声复述一遍,经医师核对无误后方可执行,所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去,事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。
1、已执行的医嘱,输液卡或临时医嘱皮试无结果或无执行时间、无执行人签名的,处20元/处罚款;
2、凡需签执行时间而无执行时间及签名者,处20元/处罚款;
3、各种需立即执行的医嘱而在15分钟内未执行或无执行时间及签名者处20元/处罚款。
4、输液速度过快或过慢影响病人治疗的处20元/次罚款;
5、坚持药物现配现用,药物配好后超过2小时未用的,多配一瓶药,处20元/次罚款;
配药后未留安瓿由第二人核对者处20元/次罚款;
6、非抢救病人执行口头医嘱的,处50元/次罚款。
(八)值班交班制度
1、交接班必须认真负责,接班者需提前15分钟着装整齐进行交接;
对所有患者进行床旁交接;
需下一班完成的治疗、护理,必须口头、文字交代清楚;
接班时发现的问题由交班者负责,接班后发现的问题由接班者负责;
做到“十不交接”(衣着穿戴不整齐不交接,危重患者抢救时不交接,患者入院、出院或死亡、转科未处理不交接,皮试结果未观察、未记录不交接,医嘱未处理不交接,床边处置未做好不交接,物品数目不清楚不交接,清洁卫生未处理好不交接,未为下一班工作做好用物准备不交接,交班志未完成不交接)。
交接班不清者各处20元/次罚款;
未进行床头交接班者各处50元/次罚款;
2、值班人员必须坚守岗位,遵守劳动纪律,做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻);
应遵照医院规定的上班时间与护士长安排的班次值班,不得擅自减少或变动值班时间,做到“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不接待私人会客和打私人电话、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利)。
护士未坚守工作岗位,上班玩电游、看电视等、上夜班睡觉扣50元/人/次;
私自换班、晚夜班通班各处100元/次罚款;
(九)护理安全
1、病区收治的危重患者,需护理部给予指导的,应以日报表形式向护理部上报有关信息;
特殊危重患者未上报处50元/次罚款;
2、危重患者外出检查应有人陪检,无人陪检处科室50元/次罚款;
3、定时巡视病房,及时应对呼叫,对病人的询问、呼叫不及时回答、处理者,处10元/次罚款;
4、护士对所负责的病人应做到“十知道”,抽查不知道内容的,处5元/项罚款;
5、消毒供应中心工作人员应严格执行下收下送工作要求,供应品种、数量满足医院工作需要。
严格按《消毒供应中心管理规范》的三个强制标准的要求做好清洗、消毒、灭菌及监测工作。
不遵守操作规程者处50元/次罚款。
(十)健康教育:
护理人员应人人参与健康教育,并将健康教育贯穿于病人从入院到出院的全过程;
运用沟通技巧,按护理程序实施健康教育;
科室有常见病标准健康教育资料。
1、责任护士在10分钟之内至床前做自我介绍,并在本班内对入院患者做好入院宣教(医护人员、环境、作息、探视、告知制度和饮食、卧位、休息、活动、治疗、检查、用药等方法);
为住院患者做相关疾病护理知识宣教,帮助或指导患者功能康复锻炼;
出院前做好出院指导,患者或家属知晓。
责任护士未给患者做健康教育者处20元/次罚款;
患者对健康教育掌握内容不到位,处责任护士2元/项罚款;
2、护士长对新入院患者本班内到病房查看病人病情,做好健康指导并自我介绍;
要求80%的病人或家属知道护士长、责任护士,如<80%的病人或家属不知道护士长和/或责任护士者,护士长和/或责任护士处20元/次罚款;
3、遵医嘱执行特殊治疗或使用贵重药品时未向病人交待解释清楚,处20元/次罚款;
4、缺健康教育资料和实施措施者,处20元/项罚款;
5、手术新病人按要求实施术前访视和术后回访,未按要求执行者,处20元/期罚款;
6、每月更新一次健康教育宣传栏,有底稿和照片,健康教育宣传栏及未按期更新的处20元/期罚款。
(十一)护理文书书写:
严格按照《病历书写基本规范》(2010版)、《湖南省医院护理工作规范》(2011版)要求书写病历。
具体规定如下:
1、护理病历有明显涂改;
填写有缺项、有错别字、字迹潦草不易辩认;
未及时签名的处5元/处罚款;
输液卡字迹潦草不易辩认的2元/处罚款。
2、护理记录不客观、不准确、不及时、病情描述重点不突出、未使用医学术语、未落实护理措施、护理措施未体现疾病特点或个体差异、观察病情不及时或漏观病情,未造成不良影响的处10元/处罚款;
提前记录的,处50元/处罚款;
3、三测单批量制作处20元/次罚款;
三测单、护理记录单未及时打印的,处5元/次罚款
4、出入水量统计错误或记录不全;
未计24小时出入水量;
处20元/次罚款;
5、新住院病人一定要进行护理评估。
(1)病人入院时应进行压疮高危风险评估;
对难免压疮及压疮高危患者分别填写《难免压疮申报记录表》、《压疮危险因素评估情况登记表》并及时报告,采取有效压疮预防措施,如再发生压疮后上报不作处罚;
如未填表报告,护理不当出现压疮后上报者处20元/例罚款,未上报者,被发现处当事人50元/例,护士长20元/例罚款;
(2)、病人入院时应进行跌倒/坠床高危风险评估;
对跌倒/坠床高危患者填写《住院病人跌倒/坠床危险因素评估及预防措施表》并及时报告,采取有效预防措施,如再发生跌倒/坠床后上报不作处罚;
如未填表报告,护理不当出现跌倒/坠床后上报者处20元/例罚款,未上报者,被发现处当事人50元/例,护士长20元/例罚款;
6、药物过敏者要有明显标识(病人一览表、病历本、床头卡、三测单均有药物过敏警示标识牌)无明显标识处5元/处罚款;
7、因抢救患者未能及时书写护理记录时,当班护士应在抢救结束6小时内据实补记,并加以注明。
病情变化时间、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确,抢救死亡记录不及时或死亡时间等与医生记录不符,处50元/处罚款;
(十二)业务学习和“三基”培训:
1、医院组织的业务学习和“三基“考试考核,无故缺席学习者,罚款100元/次,无故迟到者,罚款50元/次,无故早退者,罚款20元/次;
无故不参加考试者罚款100元/次;
考试舞弊者成绩以“0”分计算罚款100元并参加补考;
考试不及格者罚款50元/次;
未按计划完成操作考核者,处50元/项罚款;
全年累计3次不参加业务学习或考试、3次考试(核)不及格,3年内不得外出进修及参加学术会议,取消参加院内提高待遇考试资格;
抽查考试考核不合格者处20元/次罚款。
上级检查抽考抽查不合格者按相关制度处理。
2、外出学习人员学习结束两周内将学习体会上交护理部,并进行授课汇报,未执行者,不予报销费用。
(十三)护理管理:
1、临床护士实行整体责任包干服务模式,护士长根据分级护理标准、责任护士层级管理要求、科室派班原则体现能级对应,责任护士人人管病人。
未执行整体责任制派班模式,处50元/次罚款;
2、护士长熟知病房各项护理规章制度,运用各项规章制度规范工作行为;
工作有年计划、月计划、周重点,月小结,按时完成,有记录;
缺1次处20元罚款;
3、指导疑难、危重病人护理,做到“五到现场”,即晨会交接班到现场;
危重患者护理到现场;
抢救危重患者到现场;
开展新技术、新疗法到现场:
解决患者思想问题到现场;
做好护士长“每日五查”;
掌握护士长“九知道”。
4、对护理部查房存在的问题在一周内分析原因,提出改进措施,缺1次处20元罚款;
5、护理单元朝会小结前一日护理工作,布置当日工作重点。
晨会提问每周2次,有记录。
6.科室有环节质量督查记录,发生差错事故时,认真组织科室护理人员讨论,分析原因,提出整改措施,有处理记录。
7、科室每月组织一次业务学习,有详细记录可查,缺1次处20元罚款;
8、科室每个月组织一次护理个案或教学查房;
由护士长或教学负责人主持,护生及护士参加;
查房内容包括:
操作演示、案例点评、病例讨论等;
查房情况记录于护理临床教学记录本上;
9、实习生入科时进行入科教育,出科前带教老师按实习大纲及医院规定对其要求进行考试、考核,未按要求进行考试、考核者处带教老师及护士长各20元/次罚款。
10、由护士长或指定专人主持病区护患沟通会,收集患者对护理服务的意见与建议,进行患者健康教育,每月召开1次,改进措施落实有记录,缺1次处20元罚款;
11、科室每月进行护理质量安全会议,有记录;
每月1次全体护士会,小结、讨论、分析和讲评护理工作,对护士绩效进行评定,传达相关会议精神,组织各类学习,沟通交流思想,布置工作等,缺1次处20元罚款;
12.护士长按时出席会议,及时传达会议精神,组织落实,有记录。
按时完成医院交办的各项工作任务;
服从医院对人员的安排。
护理部下达的时效性或指令性工作任务完成不及时的,处相关责任人50元/次罚款;
受到上级部门批评处100元/次罚款;
情节严重者按医院相关管理规定处理。
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