儿科医疗不良事件整改Word文档下载推荐.doc
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科室质量与安全管理小组
方法
运用PDCA质量管理工具展开调查与改进
整改项目名称
申请单开具错误
√个案整改分析
多案例系统分析
问题描述:
患者因“右肺肺炎”入院(病案号00074590),经治疗后复查胸片。
医生开具胸片申请单后即将申请单给患儿家长。
患儿家长摄片时发现姓名年龄错误,后于放射科医生产生争执,最后经医护人员解释调解,赔礼道歉,家长表示理解,后核对后重新开具。
原因分析:
(从制度、人员、方法、环境、患方等多角度分析)
1.人员方面:
开具化验单的是新轮转医师,不熟悉操作流程,开具后直接给了患者。
2.制度方面:
住院医师、放射科医师均违反查对制度,未核对姓名年龄床号等。
3.环境方面:
开具申请单时电脑死机,未及时审查核对信息。
4.患方方面:
患者拿到申请单后,未对姓名年龄床号等
计划(Plan)
一、计划内容:
1.认真执行医嘱制度、查对制度等核心制度。
2对新工作的医师加强工作流程教育
二、计划实施时间:
2013-11-09至2013-12-31
实施(Do)
1.认真执行医嘱制度、查对制度等核心制度。
2对新工作的医师加强工作流程教育。
检查(Check)
1.患者因“右肺肺炎”入院(病案号00074590),经治疗后复查胸片。
2.总结经验教训,工作中注意查对核实,强化工作流程,避免差错。
处理(Act)
一、标准化:
制定工作流程。
二、持续监控:
再持续进行数据收集,监控半年,保证新流程有效稳定运行。
三、持续改进建议:
用科学的管理工具,逐步细化、优化治疗流程,加强每个环节的质量把控,主动发现和改进不良事件。
附件1:
鱼骨图分析
“
环境
患方
开具申请单时电脑死机,未及时审查核对信息
开具化验单的是新轮转医师,不熟悉操作流程,开具后直接给了患者
操作人员的技术能力需进一步培训提高
人员
制度
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- 关 键 词:
- 儿科 医疗 不良 事件 整改