鼻咽癌放疗后病例讨论文档格式.doc
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大家好!
今天我们讨论的病历是鼻咽癌放疗后。
患者:
陈发强,男,33岁。
下面请介绍病情。
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病情介绍
患者陈发强于入院前3年余在当地医院明确诊断“鼻咽癌”后在福建省肿瘤医院行放射治疗。
治疗后2个月无明显诱因出现反复头痛伴张口受限、左侧耳鸣。
进食返流,颈部不适、僵硬感,鼻腔流脓涕、异臭味。
无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无鼻塞,无咳嗽、咳痰,无吞咽及呼吸困难,无腰酸、关节痛,无眩晕。
患者自患病至入院前多次无明显诱因反复出现口内、鼻腔出血,就诊我院,考虑鼻咽部、右鼻腔出血,予鼻腔填塞等对症治疗,症状好转(详见既往住院病历)但易反复。
入院前1小时患者无明显诱因再次出现反复右侧鼻腔出血,量约150ml,可自行缓解。
为进一步治疗就诊我院,拟“鼻出血,鼻咽癌放疗”收入院。
发病以来,精神、食欲、睡眠尚可,大小便正常,体重、体力无明显改变。
入院查体:
呼吸急促,舌腭弓、咽腭弓稍充血,双侧扁桃体无明显肿大,未见明显分泌物积聚,咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生;
口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎症性充血,鼻咽部未见明显新生物,鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶,约3cm×
2cm,表面可见结痂,表面无明显渗血。
入院后予吸除血凝块、吸氧等对症治疗,但病情仍较重。
专科情况:
耳:
耳廓无畸形,外耳道无脓液,鼓膜穿孔,音叉检查示双耳听力下降。
鼻:
鼻外观无畸形,鼻前庭无糜烂,鼻中隔稍偏曲,右侧鼻腔可见血痂附着,未见明显渗血病灶,左侧鼻腔中鼻道未见渗血,鼻中隔粘膜未见明显糜烂,双侧下鼻甲无肥大,未见新生物,双侧面颊、内眦、眉根无红肿、压痛。
咽:
舌腭弓、咽腭弓稍充血,双侧扁桃体无明显肿大,未见明显分泌物积聚,咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生;
喉:
会厌无充血,杓会厌襞无充血、肿胀;
室带无肥厚;
双侧声带未见新生物,双侧声带运动正常;
喉前庭、喉室、声门下区未见新生物。
辅助检查建议患者进一步行胸部拍片、气管切开等对症治疗,但患者及家属拒绝,所以暂缺。
诊疗计划
1、按鼻科常规护理,一级护理,流质饮食。
2、查三大常规、肝肾功、电解质等检查。
3、予以输液补充血容。
4、继续观察,若右鼻腔填塞再出血,可予以右侧鼻腔填塞
治疗过程及护理过程:
1、长期治疗:
从2014-10-04起给予中长链脂肪乳250ml静滴、5%葡萄糖针500ml加脂溶性维生素(11)针静滴,葡萄糖氯化钠针500ml加维生素C(0.5g)针静滴,葡萄糖氯化钠针500ml静滴。
2、临时治疗:
2014-10-0410:
34给予芬太尼透皮贴剂(外用)
,2014-10-0415:
40给予双黄连含片24g(口含),2014-10-1622:
55给予卡络磺钠氯化钠针80mg:
100ml静滴。
3、护理过程:
2014-10-02患者血压低,报告主治医生谢壮志,遵医嘱继续观察;
患者鼻腔无活动性出血,仍予Ⅰ级护理、心电监护、中心吸氧、流质饮食等护理,床旁备吸痰盘及电动吸痰器。
全身受压处皮肤清洁干燥。
指导患者用3%硼酸洗液漱口,保持口腔清.2014-10-0400:
00患者诉背部疼痛,不能忍受,报告值班医生李建美,遵医嘱予芬太尼透皮贴剂2.5mg腹部敷贴,于01:
00患者诉疼痛稍缓解,报告值班医生李建美,遵医嘱继续观察。
2014-10-0622:
00患者吐鲜红色血10ml,报告医生谢壮志,予吸出鲜红色血块10ml,遵医嘱予心电监护、吸氧,心电监护示窦性心律,律齐。
2014-10-0622:
05患者鼻腔无再出血。
2014-10-0710:
00患者诉:
喉部疼痛,可忍受,报告主治医生谢壮志,遵医嘱予双黄连含片口服。
2014-10-0712:
00遵医嘱予停心电监护、吸氧。
2014-10-0922:
05患者口腔内吐出鲜红色血液约100ml,报告主治医生谢壮志,予吸痰,吸出暗红色血凝块,约50ml,遵医嘱予心电监护,吸氧、止血等药物治疗。
患者取去枕平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,床旁备吸痰盘。
嘱其将口腔内渗血轻轻吐出,保持口腔清洁。
心电监护示:
窦性心动过速。
患者呼吸快、心率快、血氧饱和度低,遵医嘱予继续观察。
2014-10-1000:
00患者神志清楚,鼻腔无出血,仍予Ⅰ级护理,心电监护、吸氧,床旁备吸痰盘及电动吸痰器。
浅静脉置管在位通畅,全身受压处皮肤清洁干燥,指导患者用3%硼酸洗液漱口,保持口腔清洁,预防感染。
患者心率快,报告主治医生谢壮志,遵医嘱予继续观察。
2014-10-1011:
00遵医嘱停心电监护、吸氧,继续予Ⅰ级护理等处理,指导患者取半卧位。
(一)护理评估
1、健康史
(1)一般情况:
男,33岁,已婚,务农。
(2)既往史自2011-11-7先后主要出现鼻咽部溃疡、鼻咽癌放疗后,鼻咽部出血,鼻出血,右鼻腔出血,左鼻腔出血,贫血。
2、身体状况:
(1)局部舌腭弓、咽腭弓稍充血,双侧扁桃体无明显肿大,咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生;
口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎症性充血,鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶,约3cm×
2cm,表面可见结痂,口鼻腔出血。
(2)全身未发生全身转移。
发病以来,全身消瘦,呈贫血面容。
偶有发热、恶心、呕吐、偶有吐血,鼻塞,咳嗽、咳痰,无吞咽及呼吸困难,精神、食欲、睡眠不佳,大小便正常,体重、体力明显改变。
体温波动在36.2-42℃,血压波动在80/62--110/75mm/Hg。
(3)实验室及其他检查:
血常规:
血红蛋白90g/L↓(110-160)
淋巴细胞百分比5.5%↓(20-40%)
中性粒细胞21.96*109/L↑(2-7)
血小板计数575*1O9/L↑(100-350)
白细胞计数23.97*109/L↑
谷丙转氨酶6u/L↓。
3、心理-社会情况:
(1)认知程度:
患者对疾病的相关知识有一定的了解,病人能积极配合治疗,病人家属配合程度一般。
(2)心理反应:
病人有强烈的求生欲望,缺乏安全感。
(3)经济情况:
病人反复住院治疗,家庭经济负担比较重,家属对治疗费用承受压力较重,家属积极程度不高。
(二)根据病史情况,我们提出以下护理诊断:
1、疼痛与鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶有关。
2、营养失调——低于机体需要量与吞咽困难、慢性失血有关。
3、有窒息的危险与口鼻腔出血后血块阻塞有关。
4、有感染的危险与营养摄入不足、机体抵抗力不足有关。
5、有出血的危险与癌细胞侵犯周围组织引起溃疡有关。
6、恐惧与担心肿瘤危及生命有关。
7、知识缺乏缺乏鼻咽癌相关性知识及预防保健知识。
8、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床,营养不良有关。
9、生活自理能力下降与体质虚弱、疾病有关。
10、舒适的改变与疼痛、呼吸不畅有关。
11、潜在并发症:
出血、口腔溃疡、压疮、休克。
(三)护理目标:
1、患者疼痛减轻或能耐受。
2、患者营养状况改善。
3、患者无窒息发生。
4、无感染发生,或者能及时发现并控制感染。
5、患者出血减少或消失。
6、患者能逐步消除恐惧心理,增强信心。
7、患者能正确认识疾病,表现积极的应对方式。
8、患者皮肤无破损,无压疮。
9、患者及家属对疾病的治疗及护理内容有所了解,掌握了预防及自我保健相关知识,自我护理能力得到提高。
10、患者主诉不适感逐步减轻。
11、未发生相关并发症,涕中带血或痰中带血消失。
(四)护理措施:
1、疼痛护理
(1)告知疼痛的原因,教会缓解疼痛的方法。
(2)及时评估疼痛的程度,疼痛严重者给予镇静药或止痛药。
如给予芬太尼透皮贴剂外用。
2、饮食护理
(1)讲解保证营养摄入的重要性,营养不良可能导致的不良后果,准备高蛋白,高维生素,低脂肪,易消化的流质食物,鼓励患者多进食,增强体质预防感染。
(2)为患者创造清洁、舒适的进食环境,注意食物的色香味的搭配,以增加食欲。
(3)如有口腔溃疡或吞咽困难应备营养丰富、均衡的流质,忌辛辣、刺激性、冷硬的食物。
(4)督促患者改变不良生活方式及不良嗜好,戒烟酒,忌生冷、坚硬、,不食油炸、火烤、腊制、腌制菜等。
3、鼻咽部出血的护理
(1)告诉患者鼻部出血是因为鼻咽部的血管丰富,肿瘤生长一定的时候引起溃疡出血,使患者及家属正确对待鼻咽部出血,勿过度惊慌。
(2)鼻腔小量出血,在鼻额不放置冰袋或冷毛巾,可用1%的麻黄碱或呋可麻滴鼻,使用药物保守治疗。
(3)鼻腔大量出血时,立即平卧或半卧位头偏向一侧,用手压静脉动脉止血,鼻额部冷敷,吸出口中血性分泌物,协助医生行鼻腔填塞、血管结扎或血管栓塞,给予止血药;
失血严重者进行交叉配血、备血,做好输血准备。
(4)告知患者不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻涕,鼻腔干燥时可使用请鱼肝油或复方薄荷滴鼻,饮食不宜过烫,以温凉饮食为主。
(5)床旁备气切包,吸痰、吸氧装置。
如发现患者呼吸患难,面色青紫则可能血块阻塞口腔,应立即给予吸痰、吸氧,报告值班医生。
(6)保持大便通畅,勿用力大便,有便秘时给予缓泻剂,避免增加腹压引起出血。
4、口腔护理
告诉患者口腔护理的重要性,协助患者晨起、饭后、睡前用软毛牙刷刷牙,饭前用清水或0.9%的生理盐水溶液漱口,口干时用1%甘草液漱口或麦冬、金银花、胖大海泡服。
5休息与活动
(1)休息提供安静,清洁的休息环境;
注意多休息,不宜过多疲劳;
保持良好的睡眠习惯,勿熬夜,早睡早起;
根据身体状况,可适当的参加工作和学习;
(2)活动根据体质恢复情况,参加适宜的活动,如练气功、散步等,以增强体质,使身体保持最佳状态;
活动要循循渐进,量力而行,避免大量或剧烈运动。
6、皮肤护理
(1)保持皮肤清洁干燥,避免潮湿及排泄物的刺激,每日可用温水擦浴,改善局部血液循环。
(2)告知家属要定时翻身拍背避免局部组织受压,若病人不允许过多翻身可使用气垫床等预防压疮的发生,或遵医嘱给予气压治疗。
(3)饮食均衡保证充足的营养摄入,整体支持,可给于高热量、高蛋白、高维生素的半流质或流质饮食,增强机体抵抗力预防感染和压疮。
(4)保持床单位整洁,定时更换床单,减少皮肤摩擦力,避拖、拉、拽等损伤皮肤。
(5)一旦发现压疮发生或及高危患者,应及时对患者进行局部皮肤情况及全身状况评估,将评估的结果向患者及家属讲解清楚,取得患者及家属理解,并病根据病人情况采取相应的护理措施。
7、心理护理
(1)尊重患者,关注患者的病情变化,对患者充满同情心和信任感,取得患者信任,帮助患者尽快适应医院环境,增强生活自理能力,达到最佳康复状态。
(2)主动与患者沟通,了解患者心理状态及家庭支持系统情况,争取患者家属、亲友及有关社会团体的关心,陪伴患者,给予心理支持。
(4)鼓励病人表达自己合理的内心感受,并给予反馈,对其正确评估予以支持尽量解答病人的提问,消除焦虑感。
(5)对晚期患者,应密切观察病情和心理变化,适时介绍有关疾病治疗、预后方面的知识,促进患者之间的沟通,增强患战胜疾病的信心,避免因疼痛难忍、瘫痪、失眠等产生悲观情绪。
(6)指导患者合理安排病后的生活,鼓励患者运用合理的方法转移情感,分散恐惧,如下棋、打扑克、听音乐及放松疗法。
7、病情观察
(1)遵医嘱给予心电监护,严密观察血压、呼吸、血氧、体温,若有变化及时查找原因并处理,报告值班医生。
(2)严密观察患者出血情况,观察出血的色、量、质,并注意面色及呼吸的情况,警惕窒息的发生,若患者出现咳血并出现表情紧张,两手乱动,面色青紫,口唇发绀则可能血块阻塞口咽部,应立即给予头低脚高45度俯卧位,面向一侧,轻怕背部,迅速排出在气道或口咽部的血块,若未改善则立即给予吸痰并报告值班医生。
8、健康教育:
1、饮食
(1)、出现颈部包块、剧烈头痛、张口困难、鼻腔出血或原有症状加重,属异常现象,应及时来医院复查,以免延误病情。
(2)、进食高蛋白,高热量、高维生素温凉饮食,如鸡蛋羹、牛奶、鲜榨果汁,米粥,蜂蜜水。
忌刺激性、坚硬、过热的食物,忌烟酒,营养均衡,增强机体免疫功能和抵抗力,多饮食保持大便通畅。
2、自我保健
(1)适当进行活动锻炼,增强机体抵抗力,预防感冒。
(2)养成良好的生活起居习惯,劳逸结合,避免过度劳累。
(3)勿挖鼻及用力擤鼻以免引起出血,保持口鼻腔清洁,预防感染。
3、心理指导
鼓励患者保持良好的心态,配合治疗,要有战胜疾病的信心和毅力,同时告知家属心态的重要性,要经常和病人沟通、鼓励病人,增强病人求生的欲望。
(六)护理评价:
通过治疗和护理,评价病人是否达到
1,、患者疼痛稍减轻。
2、患者营养状况未改善。
3、患者发生窒息。
4、肺部发生感染。
5、患者未发生压疮但臀部皮肤发红。
6、患者自理能力未明显改善。
7、患者能够复述有关鼻咽癌的相关知识,并能根据专科知识采取合理的生活方式。
8、患者主诉不适感减轻。
9、患者有出血发生并出现呼吸困难。
10、患者对战胜疾病的信心增强并能积极应对,求生欲较强。
以上介绍了该病人的病情、护理问题及护理措施等,患者病情重,为了患者早日康复,下面请到会的护理学生根据病情提出更好的护理问题及措施。
鼻咽癌的主要临床表现有哪些?
颈淋巴结肿大,回缩性血涕或鼻出血,耳鸣、听力减退、耳内闭塞感,头痛,鼻塞,面麻等。
鼻咽癌的潜在并发症主要有哪些?
出血,口腔溃疡,休克,窒息等
通过对这次的教学查房,使护生掌握慢性鼻炎对机体的危害,掌握了该病如何治疗如何预防及其并发症如何预防和护理。
也掌握了该病的注意事项。
望各位护生结合本次的病历讨论,总结经验为更好的护理病人提供依据。
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