艾滋病哨点监测问卷版Word文档下载推荐.doc
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B04户籍所在地 ①本省②外省(请注明省)③外籍(请注明国)(跳至B06)
B05民族 族
B06文化程度 ①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
B07抓获地省市县(只针对戒毒所内吸毒者)
C01艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗?
①是 ②否 ③不知道
C02与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
①可能 ②不可能 ③不知道
C03通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗?
①可以 ②不可以 ③不知道
C04坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗?
①可以 ②不可以③不知道
C05使用新型毒品(如冰毒、摇头丸、K粉等)会增加感染艾滋病的风险吗?
①会 ②不会 ③不知道
C06参加戒毒药物维持治疗可以降低感染艾滋病的风险吗?
C07发生高危行为后(共用针具吸毒/不安全性行为等),应主动寻求艾滋病检测与咨询吗?
C08故意传播艾滋病需要承担法律责任吗?
①需要 ②不需要 ③不知道
以下问题,对于在戒毒所内调查的吸毒者,有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状况。
D01你目前主要使用哪种毒品?
(可多选)
①海洛因②可卡因③鸦片④大麻⑤吗啡⑥冰毒⑦杜冷丁⑧K粉(氯氨酮)
⑨摇头丸⑩麻古⑪其它(请注明)
D02你曾经注射过毒品吗?
①是 ②否(跳至E01)
D03最近一个月,你注射过毒品吗?
①是 ②否(跳至D05)
D04你最近一个月平均每天注射吸毒多少次?
次
D05你曾经与别人共用过针具吗?
①是②否(跳至E01)
D06最近一个月,你注射毒品时与别人共用过针具吗?
①是②否(跳至E01)
D07你最近一个月注射毒品时,与别人共用针具的频率如何?
①未共用 ②有时共用 ③每次都共用
E00a最近一年,你是否有过性行为?
①是 ②否(跳至G01)
E00b最近一年,你是否有过吸食毒品后发生性行为?
①是②否(跳转E03)
E00c最近一年,你最近一次吸食毒品后发生性行为时使用安全套了吗?
①是②否
E01最近一个月,你是否有过性行为?
①是 ②否(跳至E03)
E02最近一个月内,你最近一次发生性行为时使用安全套了吗?
①是②否
(E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者)
E03最近一年,你与她/他(配偶或同居者)发生过性行为吗?
①是 ②否(跳至F01)
E04最近一年,你与她/他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用 ②有时使用③每次都用
E05你最近一次与她/他(配偶或同居者)发生性行为时使用安全套了吗?
①是 ②否
F01最近一年,你与商业性伴发生过性行为吗?
①是 ②否(跳至G01)
F02最近一年,你与商业性伴发生性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用 ②有时使用③每次都用
F03最近一年中,你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗?
①是②否
最近一年,你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?
G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 ①是 ②否
G02社区药物维持治疗 /清洁针具提供/交换 ①是 ②否
G03同伴教育 ①是 ②否
H03你的最近一次检测是在什么时间?
年月(如从未做过可不填,结束)
H04你的最近一次检测结果是:
①阴性②阳性③不知道
调查到此结束,谢谢你的合作。
为了解你的健康状况,我们需要对你采血,进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血 ①是 ②否
T02a是否是既往检测HIV抗体阳性:
①是 ②否(跳至T03)
T02b如果是,最早确证检测为阳性的时间是:
年月
T03HIV抗体检测结果第一次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性(跳至T04)
第二次ELISA复检 ①阳性 ②阴性
确证试验①阳性②阴性③可疑④未检测
T04梅毒检测结果 ELISA检测①阳性 ②阴性(跳至T05)
RPR/TRUST检测①阳性 ②阴性
T05HCV检测结果第一次ELISA初筛 ①阳性 ②阴性(结束)
调查员签字:
督导员签字:
二、男男性行为者调查问卷
健康调查问卷(Ⅱ)
A02哨点类型 MSM
A06样本来源 ①酒吧/歌舞厅/茶室/会所②浴池/桑拿/足疗/按摩③公园/公厕/草地④网络招募
⑤其它(请注明)
B01出生年 年
B02与异性的婚姻状况 ①未婚②在婚③同居④离异或丧偶
B03户籍所在地 ①本省②外省(请注明省)③外籍(请注明国)(跳至B05)
B04民族 族
B05在本地居住时间:
①<3个月②3~6个月③7~12个月④1年以上~2年⑤2年以上
B06文化程度 ①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
B07你认为自己的性取向是属于下列哪种情况?
①同性恋②异性恋③双性恋④未确定
B08你最主要找男性性伴的场所/方式①酒吧/歌舞厅②茶室/会所③浴池④公园/公厕/草地
⑤互联网/交友软件⑥其它场所(请注明)
C02男男同性性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗?
C04感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗?
C05坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗?
C06使用新型毒品(如冰毒、摇头丸、K粉等)会增加感染艾滋病的风险吗?
D01最近六个月,你与同性发生过肛交性行为吗?
①是 ②否(跳至F01)
D02最近一周,你与同性发生过多少次肛交性行为?
①次
D03最近六个月,你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗?
①是 ②否
D04最近六个月,你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
E01最近六个月,你与同性发生过商业性行为吗?
①是 ②否(跳至F01)
E02最近六个月,你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
E03最近六个月,你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗?
①是②否
F01最近六个月,你与异性发生过性行为吗?
①是 ②否(跳至G01)
F02最近六个月,你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何?
①从未使用 ②有时使用 ③每次都用
F03最近六个月,你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗?
①是 ②否
G01你吸毒吗?
①是 ②否(跳至H01)
G02你注射过毒品吗?
①是 ②否(跳至H01)
G03你与别人共用过针具吗?
①是 ②否(跳至H01)
G04最近六个月注射毒品时,你与别人共用针具的频率如何?
①从未共用过 ②有时共用 ③每次都共用
H01最近一年,你是否曾被诊断患过性病?
①是②否(跳至I01)
H02最近一年,你曾被诊断患过何种性病?
①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它(请注明)
I01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 ①是 ②否
I02社区药物维持治疗 /清洁针具提供/交换 ①是 ②否
I03同伴教育 ①是 ②否
J03你的最近一次检测是在什么时间?
年月(如从未做过可不填,结束)
J04你的最近一次检测结果是:
①阴性②阳性③不知道
调查员签字 督导员签字
三、暗娼调查问卷
健康调查问卷(Ⅲ)
A02哨点类型 FSW
A05调查日期 □□□□年□□月□□日
A06样本来源 ①桑拿/洗浴中心 ②夜总会 ③卡拉OK厅/歌舞厅/酒吧 ④宾馆/酒店
⑤洗脚屋/发廊 ⑥路边店/小饭店⑦街头 ⑧其它(请注明)
A07场所档次①低档(包括街头) ②中档 ③高档
我们正在进行一项调查,想了解人们对一些健康问题的认识和行为状况。
希望你能说出你的真实情况。
调查大约占用你10分钟,调查结束时我可以为你提供一些帮助(例如你可以咨询一些健康方面的问题,我会尽量解答)。
B02婚姻状况 ①未婚②在婚③同居④离异或丧偶
B05文化程度 ①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上
B06你本次在本地工作时间:
①一年或以上②6~12月③1~6月④不足一月
B07你前一个工作地点①外省②本省外市③本市④无
C02性传播是我国艾滋病的主要传播方式吗?
C03通过生殖器外观可以判断一个人是否感染了艾滋病吗?
D01你最近一次与客人发生性行为时使用安全套了吗?
①是②否
D02最近一个月,你与客人发生性行为时使用安全套的频率如何?
D03最近六个月中,你找客人的方式有哪些?
(可多选)_________,其中最主要的是______(单选)。
①固定场所(包括桑拿/夜总会/酒吧/酒店/发廊/路边店等)
②电话预约/上门服务③网络(包括QQ/微信/陌陌/网站等)
E01你吸毒吗?
(包括海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、杜冷丁、K粉(氯氨酮)、摇头丸、麻古)
①是②否(跳至F01)
E02你注射过毒品吗?
①是②否(跳至F01)
E03你平均每天注射吸毒多少次?
①次
E04你与别人共用过针具吗?
①是②否(跳至F01)
E05最近六个月注射毒品时,你与别人共用针具的频率如何?
①从未共用过 ②有时共用 ③每次都共用
F01最近一年,你是否曾被诊断患过性病?
①是②否(跳至G01)
F02最近一年,你曾被诊断患过何种性病?
①淋病②梅毒③生殖道沙眼衣原体感染④尖锐湿疣⑤生殖器疱疹⑥其它(请注明)
年月(如从未做过可不填,结束)
①阴性②阳性③不知道
四、性病门诊男性就诊者调查问卷
健康调查问卷(IV)
A02哨点类型 STD
A06样本来源 ①性病专科门诊 ②综合医院 ③私人诊所 ④其它(请注明)
请问你最近三个月内是否参加过此项调查?
B03户籍所在地 ①本省②外省(请注明省)③外籍(请注明国)(跳至C01)
C01一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗?
①能 ②不能 ③不知道
C02蚊虫叮咬会传播艾滋病吗?
C03与艾滋病病毒感染者一起吃饭会感染艾滋病吗?
C04输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗?
C05与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗?
①可能 ②不可能③不知道
C06感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗?
C07正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗?
C08只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗?
D01最近三个月,你与小姐(暗娼)发生过性行为吗?
①是 ②否(跳至E01)
D02最近三
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- 艾滋病 监测 问卷