整理预防接种基本资料计免档案电子版文档格式.docx
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安徽省疾病预防控制中心印制
2008年1月
使用须知
1、本档案供省、市、县、乡四级疾控机构或乡镇卫生院或乡镇防保站使用。
长期保存,不得遗失。
2、内容由从事免疫规划工作人员填写。
内容要准确可靠,不可漏项。
未开展的工作,其项目可不填写。
3、每年年初填写上一年度1月1日至12月31日的情况(有注明除外)。
4、表格中“全年”或无年份均指填报年份的上一年。
5、上报要求:
本资料印刷版各级自留一份,乡级于每年1月底前上报县疾控中心1份;
县级于2月底前上报市疾控中心1份;
市级于3月15日前报省疾控中心1份。
电子版本同时逐级上报。
表1人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用)
下级行政区划名称
总人口
出生率
‰
年龄(岁)
合计
城市
农村
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
>
16
17
18
19
20
小计
说明:
本表填写各级免疫规划系统单位掌握人口情况。
表1续人口构成情况统计表(省、市、县、乡级报告单位汇总通用)
21
22
23
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38
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40
表2免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
行政区划数
接种单位数
覆盖总人口数
街道
乡镇
行政村
居委会
城区接种门诊
乡镇接种门诊
乡接种分门诊
村级接种
表2续免疫服务形式统计年报表(省、市、县或乡级报告单位汇总通用)
表3辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表
单位全称
预防接种责任区
门诊面积(M2)
分门诊面积
专用冰箱数量
冷藏箱数量
冷藏包数量
专用电脑数量
门诊工作人员数量
接种周期(按月、周、天)
全年开诊累计天数
村(居)数
总人口数
出生数
服务半径(Km)
分门诊数量
专职
兼职
其中,接种人员
表3续辖区内本级卫生行政部门批准的预防接种门诊基本情况一览表
表4疾控机构免疫规划工作人员和接种单位接种医生基本情况汇总表
姓名
性别
年龄
学历
职称
工作年限
从事免疫规划或预防接种工作年限
是否接受上级培训
注:
本级填入所有专职从事免疫规划工作人员;
乡级填写包括村级从事预防接种工作人员(每村1名)。
表4续疾控机构免疫规划工作人员和接种单位接种医生基本情况汇总表
表5本级及所辖各级从事免疫规划管理和预防接种工作人员基本情况统计表(人数)
机构类别
级
别
人员数
职称(卫生系列)
从事免疫规划工作年限
持证人数
高级
中级
初级
其它
<5
5—
10—
20—
疾控
机构
省
——
市
县
乡
城市接种单位
农村接种单位
村
疾控机构一栏是指在CDC或乡级卫生组织内专职从事或主要从事免疫规划的管理工作;
若主要从事疫苗接种工作,则填入接种单位一栏。
持证人数是指持有预防接种培训合格证人数。
表6各级冷链设备运转状况年底统计表
(省、市、县级报告单位汇总、上报使用)
设备类别
正常运转数量
待修数量
本年度报废数量
市级
县级
接种
单位
冷藏车(辆)
疫苗运输车(辆)
低温冷库(台)
普通冷库(台)
低温冰箱(台)
普通冰箱(台)
冷藏箱(只)
冷藏包(只)
冰排(个)
备用冷库制冷机组(台)
备用发电机(台)
自动温度记录仪(只)
填表说明:
此表为县级以上疾病预防控制机构使用,每年年终统计,逐级上报。
表7-1全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗使用情况汇总表
卡介苗(人份/支)
脊灰糖丸(粒)
百白破(人份/支)
上年库存数
入库数
使用数
报废数
年底库存数
本单位
----
表7-1续全年辖区本级卫生行政部门批准的预防接种单位国家免疫规划疫苗使用情况汇总表
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