咯血SOP感染科.docx
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咯血SOP感染科.docx
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咯血SOP感染科
感染科咯血急救标准操作规范
1、目的
(1)制定咯血常规护理标准操作规范,确保咯血护理的规范性、可行性、有效性,避免咯血引起窒息的发生。
(2)制定大咯血急救标准操作规范,明确医护工作职责,使抢救工作有序进行,提高临床护士的抢救应急能力,提高咯血引起窒息的抢救成功率,保障医疗护理质量和安全。
2、范围
(1)咯血常规护理标准操作规范适用于各种咯血(最初24小时
咯血量超过10ml)患者。
(2)大咯血急救标准操作规范适用于大咯血患者急救。
3、规范
(一)咯血常规护理标准操作规范
1、咯血护理常规,一级护理、吸氧、心电氧饱和度监护、陪护1名,胸片或CT提示有空洞病灶或曲球菌的请胸外科会诊。
2、绝对卧床休息(床尾插绝对卧床标识卡),备便盆、尿壶,床上大小便,尽量减少搬动,患侧卧位(病灶明确者在床头卡上红笔标记“左”“右”“双”)或平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止窒息。
3、药物治疗:
开通静脉通道(留置针),应用止血药物,观察药物
的作用及不良反应。
4、床旁备吸引器、咯血护理包(张口器、拉舌钳、压舌板、手套、纱布、生理盐水、吸痰管、启瓶器)、床底放垫高木桩,用于大咯血引起窒息的急救。
(每班检查备用物品)
5、健康宣教:
(1)向患者及家属讲解大咯血先兆:
如出现胸闷、气急、咽痒、咳
嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状,应立即缓慢卧床并按呼
叫器呼叫医护人员。
(2)嘱咐患者如出现大咯血时,避免突然改变体位,如切勿从卧位
突然改变至坐位或站立;应轻轻侧卧至患侧卧位或头低足高俯
卧位,上身靠近床沿,面朝下,勿屏气;家属轻拍患者健侧背
部,协助患者轻轻将血咯出。
同时呼叫医护人员。
(3)咯血后协助漱口,保持口腔清洁。
(4)大咯血时禁食,咯血减少或停止后进高蛋白、高维生素、高热
量、低脂、无刺激性温凉流质或半流质饮食,少量多餐,增加
营养摄入;禁烟酒。
(5)保持大便通畅,避免用力排便时腹压增加而引起再度咯血,可
用缓泻剂或开塞露灌肠。
(6)保持环境安静,以利患者充分休息,稳定患者情绪,必要时遵医嘱应用小剂量镇静剂。
(7)预防下肢深静脉血栓的发生:
1相关的常见高危因素:
急慢性肺部疾病、年龄(>60岁)、卧床制动、应用促凝血和抗纤溶药物如血凝酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸及收缩血管药物垂体后叶素等。
2预防措施:
A、鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动,内、外翻活动,足踝的环转运动,同时被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌,由远端向近端进行向心性按摩,以促进血液循环,避免膝下垫枕和过度屈髋,以免影响小腿深静脉回流;
B、尽可能避免下肢静脉穿刺,特殊情况下行下肢静脉穿刺,减少留置时间。
C、进食少的患者酌情静脉补充液体。
3病情观察:
观察患者下肢(尤其是左下肢:
左髂静脉受左髂动脉压迫,血栓发生机率大于右下肢)有无肿胀、疼痛、下肢增粗、皮肤苍白或发绀、皮温低、腓肠肌挤压痛试验阳性、Homans阳性(直腿伸踝试验。
患者下肢伸直,踝关节背屈时,小腿肌肉深部疼痛为阳性)等表现。
(二)大咯血急救标准操作规范
1、窒息是肺结核大咯血病人死亡的直接原因,预防窒息的发生是大
咯血急救的关键。
护士应加强巡视,及早发现窒息先兆,并向患
者及家属讲解窒息先兆表现,以利于及早发现征兆,及早抢救。
窒息早期征象有:
①咯血突然中断,出现胸闷、精神紧张;
②烦躁不安,患者急需坐起呼吸;
③咽部作响,突然呼吸急促,牙关紧闭;
④喷射性大咯血过程突然中断,呼吸困难,或从口鼻腔中喷射出少量
血液后患者张口瞠目;
⑤呼吸骤停、面色发绀,两手乱抓、意识不清、大小便失禁。
家属若遇见上述先兆时,应立即通知医护人员。
2、大咯血引起窒息抢救
(1)夜间和中午值班(一医一护):
听到患者家属呼救或医护发现患者出现上述窒息症状:
A、首个到现场者:
戴上手套,置患者予俯卧体位,一手托起患者面
部,一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块;如患者牙关紧闭,
用张口器撬开牙关,挖出口腔里的血块。
同时呼叫支援(X床发
生大咯血,带抢救车);
B、听到呼救的第二人:
带上抢救车到现场,抬高床尾,床脚垫上木
桩,查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧卧位(双
侧病灶行平卧位,头偏向一侧),轻叩健侧背部以利血块排出。
C、护士:
立即提高吸氧浓度,迅速用吸痰管接吸引器插入口鼻腔内
抽吸,以清除呼吸道内积血。
D、医生:
呼叫抢救小组支援(电话:
681014680966)。
联系胸
外科急会诊(9169)。
①窒息解除:
移除垫高木桩,置患侧卧位或平卧位,头偏向一侧,护
士开通二路静脉通道遵医嘱用药,做好心理护理;
②窒息未解除:
A、护士予人工呼吸,同时观察监护仪数据变化;
B、医生联系麻醉科(9132)气管插管或切开;
C、等待过程中医生替换护士行人工呼吸,护士开通二路静脉通道,
遵医嘱给药,准备气管插管或切开用物。
(2)白天值班(医护人数大于2)
听到患者家属呼救或医护发现患者出现上述窒息症状:
A、首个到现场者:
戴上手套,置患者予俯卧体位,一手托起患者面
部,一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块;如患者牙关紧闭,
用张口器撬开牙关,挖出口腔里的血块;同时呼叫支援(X床发
生大咯血,带抢救车);
B、听到呼救的第二人:
带上抢救车到现场,抬高床尾,床脚垫上木
桩,查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧卧位(双
侧病灶行平卧位,头偏向一侧),轻叩健侧背部以利血块排出。
C、护士1(抢救护士):
立即提高吸氧浓度,迅速用吸痰管接吸引
器插入口鼻腔内抽吸,以清除呼吸道内积血;
D、护士2(治疗护士):
立即开通二路静脉通道,执行抢救口头医
嘱,监测生命体征变化并床旁记录。
E、医生:
联系胸外科急会诊(9169)。
窒息解除:
移除垫高木桩,置患侧卧位或平卧位,头偏向一侧,继续用药,做好心理护理;
窒息未解除:
A、护士1(抢救护士)予人工呼吸;
B、医生联系麻醉科(9132)气管插管或切开;
C、护士2(治疗护士)准备气管插管或切开用物,继续执行医嘱用
药,在旁监测生命体征变化并床旁记录。
(3)气管插管或气管切开后按相应护理常规执行。
(4)抢救结束后6小时内补上抢救记录。
咯血的治疗原则
1、治疗原发病2、止血3、防治并发症4、维护生命功能
(一)药物治疗
(1)垂体后叶素
(2)血管扩张剂:
普鲁卡因、酚妥拉明、硝酸甘油等;
(3)促凝血及抗纤溶药:
血凝酶、酚磺乙胺、氨甲苯酸、肾上腺
色腙;
(二)非药物治疗:
(1)纤维支气管镜局部止血;
(2)选择性支气管动脉栓塞术
(3)人工气腹:
已极少采用
(4)外科治疗
咯血常规护理标准操作规范
一、咯血护理常规,一级护理、吸氧、心电氧饱和度监护,陪护1名,生活上予照顾;保持患者情绪稳定。
二、绝对卧床休息(床尾插绝对卧床标识卡),尽量减少搬动,备便盆、尿壶,床上大小便。
取患侧卧位(病灶明确者在床头卡上红笔标记“左”“右”“双”)或平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止窒息。
三、开通静脉通道(留置针),应用药物如垂体后叶素、血凝酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血治疗,观察药物效果及不良反应。
四、床旁备吸引器、咯血护理包(张口器、拉舌钳、压舌板、手套、纱布、生理盐水、吸痰管、启瓶器)、床底放垫高木桩,用于大咯血引起窒息时抢救。
每班检查备用物品。
五、健康宣教:
(1)向患者及家属讲解大咯血先兆:
如出现胸闷、气急、咽痒、咳嗽、心窝部灼热、口感甜或咸等症状,应立即缓慢卧床并按呼叫器呼叫医护人员。
(2)咯血时轻轻侧卧至患侧卧位或头低足高俯卧位,上身靠近床沿,面朝下,勿屏气;护士轻拍患者健侧背部,协助患者轻轻将血咯出。
出现大咯血时,应避免突然改变体位,如切勿从卧位突然改变至坐位或站立位。
(3)咯血后协助漱口,保持口腔清洁。
(4)大咯血时禁食,咯血减少或停止后进高蛋白、高维生素、高热量、低脂温凉流质或半流质饮食,少量多餐,增加营养摄入;禁烟酒。
(5)保持大便通畅,避免用力排便时腹压增加而引起再度
咯血,可用缓泻剂或开塞露灌肠。
(6)预防下肢深静脉血栓的发生:
4预防措施:
A、床上主动屈伸下肢做趾屈和背屈运动,内、外翻活动,足踝的环转运动,被动按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌,由远端向近端进行向心性按摩,以促进血液循环,避免膝下垫枕和过度屈髋,以免影响小腿深静脉回流;
B、尽可能避免下肢静脉穿刺,特殊情况下行下肢静脉穿刺,减少留置时间。
C、进食少者予静脉补充液体。
②病情观察:
观察患者下肢(尤其是左下肢:
左髂静脉受左髂动脉压迫,易发生血栓)有无肿胀、疼痛、下肢增粗、皮肤苍白或发绀、皮温低、腓肠肌挤压痛试验阳性、Homans阳性(直腿伸踝试验。
患者下肢伸直,踝关节背屈时,小腿肌肉深部疼痛为阳性)等表现。
大咯血急救标准操作规范
窒息早期征象
①咯血突然中断,出现胸闷、精神紧张;
②烦躁不安,患者急需坐起呼吸;
③咽部作响,突然呼吸急促,牙关紧闭;
④喷射性大咯血过程突然中断,呼吸困难,或从口鼻腔中喷射出少量血液后患者张口瞠目;
⑤呼吸骤停、面色发绀,两手乱抓、意识不清、大小便失禁。
(1)夜间或中午值班(一医一护)
听到患者家属呼救或医护发现患者出现窒息症状
B、首个到现场者:
戴上手套,置患者予俯卧体位,一手托起患
者面部,一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块;如患者牙
关紧闭,用张口器撬开牙关,挖出口腔里的血块。
同时呼叫支
援(X床发生大咯血,带抢救车);
B、听到呼救的第二人:
带上抢救车到现场,抬高床尾,床脚垫
上木桩,查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧
卧位(双侧病灶行平卧位,头向一侧),轻叩健侧背部以利血
块排出。
C、护士:
立即提高吸氧浓度,迅速用吸痰管接吸引器插入口鼻
腔内抽吸,以清除呼吸道内积血。
D、医生:
呼叫抢救小组支援(电话:
680966681014)。
联系
胸外科急会诊(9169)。
1窒息解除:
移除垫高木桩,置患侧卧位或平卧位,头偏向一侧,继续用药,做好心理护理。
2窒息未解除:
A、护士予人工呼吸,同时观察监护仪数据变化;
B、医生联系麻醉科(9132)气管插管或切开;
C、等待过程中医生替换护士行人工呼吸,护士开通二路静
脉通道,遵医嘱给药。
准备气管插管或切开用物。
(3)白天值班(医护人数大于2)
听到患者家属呼救或医护发现患者出现窒息症状
A、首个到现场者:
戴上手套,置患者予俯卧体位,一手托起患
者面部,一手用手指卷上纱布清除口、鼻腔内血块;如患者牙
关紧闭,用张口器撬开牙关,挖出口腔里的血块。
同时呼叫
支援(X床发生大咯血,带抢救车);
B、听到呼救的第二人:
带上抢救车到现场,抬高床尾,床脚垫
上木桩,查看床头卡病灶部位标识将患者变成头低足高的患侧
卧位(双侧病灶行平卧位,头偏向一侧),轻叩健侧背部以利
血块排出。
C、护士1(抢救护士):
立即提高吸氧浓度,迅速用吸痰管接吸
引器插入口鼻腔内抽吸,以清除呼吸道内积血;
D、护士2(治疗护士):
立即开通二路静脉通道,执行抢救口头
医嘱,监测生命体征变化并床旁记录。
E、医生联系胸外科急会诊(9169)。
1窒息解除:
移除垫高木桩,置患侧卧位或平卧位,头偏向一侧,继续用药,做好心理护理;
2窒息未解除:
A、护士1(抢救护士)予人工呼吸;
B、医生联系麻醉科(9132)气管插管或切开;
C、护士2(治疗护士)准备气管插管或切开用物,继续执
行医嘱用药,在旁监测生命体征变化并床旁记录。
气管插管或气管切开后按相应护理常规执行。
(3)抢救结束后6小时内补上抢救记录。
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