陈志鹏ESC+ESH 高血压诊疗指南Word格式.docx
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6.重新考虑高血压患者体重超重的风险和目标体重指数。
7.年轻患者的高血压。
8.抗高血压治疗的启动时机。更多循证标准,血压正常高值者无需药物治疗。
9.抗高血压治疗的目标,更多循证标准。对于心血管风险较高和较低的患者,收缩压控制的目标均统一定为<
140mmH9。
10.强调相对自由的初始单药治疗方案,无优先次序。
11.修订优选两药联合方案的架构图。
12.达到目标血压的新治疗流程。
13.增加了特殊情况下的治疗策略章节。
14.修订了老年高血压患者的治疗推荐。
15.高龄(≥80岁)患者的药物治疗。
16.特别关注难治性高血压和新的治疗方法。
17.增加对靶器官损害为治疗导向的关注。
18。高血压长期治疗的新方法。
2.流行病学内容
2.1血压与心血管和肾损害的关系
传统诊室血压与心血管事件,如卒中、心肌梗死、猝死、心力衰竭和外周动脉病和终末期肾病有独立连续相关性。在既往没有基础血管疾病的患者中,涉及心血管事件的相关血压包括从高水平乃至相对较低水平的血压,即收缩压110~115mmHg和舒张压70~75mmH9。对≥50岁的患者,相比舒张压,收缩压可更好地预测心血管事件。
2.2高血压的定义和分类
与之前的ESH/ESC指南相比,诊室血压水平的定义和分类的建议无变更(表3)。
表3:
诊室血压(mmHg)的定义和分级
分类
收缩压
#…ⅢkMm%㈨¨
}}q}
舒张压
理想血压
<
120
和
80
正常血压
120~129
和/或
80—84
正常高值
130~139
85~89
1级高血压
140~159
90~99
2级高血压
160~179
100~109
3级高血压
”3级高血压
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
90
2.3高血压患病率
基于过去10年间的21项研究数据,欧洲一般人群的高血压总患病率约为30%~45%,随着年龄增加呈大幅上升趋势。由于在不同国家和不同时间的研究中获得的结果难具可比性,卒中死亡率可作为反映高血压现状的替代指标。世界卫生组织(WorldHealthOrganization.WHO)的统计数据显示,西欧国家的卒中死亡率呈下降趋势,而东欧国家呈明显上升趋势。
2.4高血压和总心血管危险
10余年来,国际高血压诊疗指南均依据血压水平、CV危险因素、无症状器官损害情况和是否患糖尿病、有症状的CV疾病或慢性肾病对CV危险进行分层。2012版ESCCVD预防指南根据10年CV死亡危险将总CV危险分为低危、中危、高危和极高危,总结见图1。危险分层依据的临床因素总结见表4.
图1
其它危险因素,无症状器官损害
血压(mmHg)
SBP130-139或DBP85-89
1级HT
SBP140-159或DBP90-99
2级HT
SBP160-179
或DBP100-109
3级HT
SBP≥180
orDBP≥110
无其它RF
低危
中危
高危
1-2个RF
中-高危
≥3RF
低-中危
OD,3期CKD或DM
高-极高危
症状性CVD、≥4期CKD或DM伴OD/RFs
极高危
CKD=慢性肾病;
CV=心血管;
CVD=心血管病;
HT=高血压。OD=器官损害;
RF=危险因素;
DM=糖尿病;
SBP收缩压,舒张压。
表4除了诊室血压外,影响预后的因素;
使用图1中总体心血管危险
危险因素
颈动脉内中膜厚度(IMT>
0.9mm)或斑块
男性
颈-股动脉PWV>
10m/s
年龄(男≥55岁;
女≥65岁)
踝-臂指数<
0.9
吸烟
慢性肾病伴eGFR30-60ml/min/1.73m2
血脂异常
微量蛋白尿(30-300mg/24h),或白蛋白-肌酐比值(30-300mg/g;
)(首选晨尿)
TC>
4.9mmol/L,及/或
糖尿病
LDL-C>
3.0mmol/L,及/或
2次复测空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或
HDL-C:
男<
1.0、女<
1.2mmol/L
HbA1c>
7%(53mmol/mol),及/或
TG>
1.7mmol/L
负荷后血浆糖>
11.0mmol/L(198mg/dL)
空腹血糖5.6–6.9mmol/L
确诊的心血管病或肾病
糖耐量试验异常
脑血管病:
缺血性卒中;
脑出血;
TIA
肥胖[BMI≥30kg/m2(身高2)]
CHD:
MI;
心绞痛;
经PCI或CABG心肌血运重建
腹部肥胖(腰围:
男≥102、女≥88cm)
心力衰竭:
包括EF保留的心衰
早发冠心病家族史(男<
55、女<
65岁)
有症状的下肢外周动脉病变
无症状器官损害
CKD:
eGFR<
30mL/min/1.73m2;
蛋白尿(>
300mg/24h)
脉压(在老年人)≥60mmHg
严重的视网膜病变:
出血或渗出,视乳头水肿
ECG左室肥厚(Sokolow-Lyon指数>
3.5mV;
RaVL>
1.1mV;
康奈尔电压间期乘积>
244mV*ms),或
UCG左室肥厚[LVM指数:
男>
115g/m2;
女>
95g/m2(BSA)]a
BMI=体质指数;
BSA=体表面积;
CABG=冠状动脉旁路移植术;
CHD=冠心病;
CVD心血管病;
EF=射血分数;
eGFR=估测的肾小球滤过率;
HbA1c=糖化血红蛋白A1c;
IMT=内中膜厚度;
LVH=左室肥厚;
LVM=左心室质量;
PCI=经皮冠脉介入术;
PWV=脉搏波传导速度。
3.诊断性评估
高血压患者的初步评估应包括:
1)确诊高血压;
2)识别继发性高血压的原因;
3)评估CV危险、器官损害和伴随的临床情况。这些评估需要测量血压、询问包括家族史在内的病史、体格检查、实验室检查及进一步的诊断性检查。其中一些检查需在所有高血压患者中进行,其他检查则仅需在某些特殊患者群中进行。
3.1血压测量
3.1.1诊室血压
目前很多(并非全部)欧洲国家不再使用水银血压计测量诊室血压,而是采用听诊或示波半自动血压计。正确的血压测量操作参见表5。
当测量诊室血压时,应当仔细考虑:
·
无论患者体位如何,要使袖带处于心脏水平。
在开始测量血压前让患者坐3-5分钟。
当采用听诊方法时,使用Korotkoff音I相和V相分别认定为收缩压和舒张压。
在坐位时,至少测2次血压,间隔
1-2分钟,如果头2次相差较大,需再测1次,如果适宜考虑取平均值。
首诊时要测量两个手臂的血压以检出可能的差异。在这种情况下,取血压值较高的一侧作为参考。
对有心律失常如房颤的患者,要重复测量血压,以提高准确性。
对于老年人、糖尿病患者和可能常见或涉嫌体位性低血压的其他情况,首次测量时,要测量站立1-3分钟的血压。
要使用一个标准的气囊(12–13cm宽和35cm长),但对粗臂(臂围>
32cm)和细臂者,可分别用较大和较小的气囊。
在常规测量血压时,在第二次测量坐位血压后,要通过脉搏数心率(至少
30秒)。
表5诊室血压测量
3.1.2诊室外血压测量
诊室外血压监测的主要优势在于可获取大量的医疗环境外的血压测量数值,这些数值可能更接近真实血压,比诊室血压更为可靠。ABPM或HBPM是评估诊室外血压的常用手段。ABPM和HBPM提供的有关患者血压状态和风险状况的信息有所不同,因此应将这两种方法作为互补的血压测量方法。对几项前瞻性研究(研究人群包括一般人群、初级保健人群和高血压患者)的荟萃分析显示诊室外血压在CV事件的预测方面明显优于诊室血压。此外,相比持续性高血压,白大衣高血压的预后较好,前瞻性研究的荟萃分析显示自大衣高血压的预后与正常血压人群相似。隐蔽性高血压患者的CV事件发生率约为正常血压人群的2倍,与持续性高血压的CV事件发生率相似。根据诊室和诊室外血压定义高血压的界值见表6。
表6诊室和诊室外血压的定义
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
诊室血压
及/或
≥90
动态血压
白天
≥135
≥85
晚上
≥120
≥70
24小时
≥130
≥80
家庭血
3.1.3诊室外血压监测的临床适应证
目前诊室血压仍为高血压筛查、外血压则作为诊室血压的重要补充的临床适应证见表7。
表7为了明确诊断诊室外测量血压的临床适应症
HBPM或ABPM和临床适应症
•自发性、体位性、餐后、午睡和药物引起的低血压
•拟诊白大衣高血压
•孕妇诊室血压升高或拟诊先兆子痫
Ⅰ级诊室高血压
•检出真假难治性高血压
在无症状性器官损害和总体CV风险低者,诊室血压高
ABPM的特定适应症
•拟诊隐匿性高血压
•诊室血压和家庭血压之间明显不一致
诊室正常高值血压
•杓型血压的评估
在无症状性器官损害或存在总体CV风险高的个体,其诊室血压正常
•拟诊夜间高血压或没有杓型如睡眠呼吸暂停、CKD或糖尿病患者
•检出高血压患者的白大衣效应
•血压变异性的评估
•在相同或不同访视时,诊室血压有相当大的变异
ABPM=动态血压监测;
HBPM=家庭血压监测。
3.2病史
个人与家族病史的具体总结见表8。
表8个人史和家族史
1.包括在家中测量的,高血压持续时间和既往血压水平
G)体力活动量
2.继发性高血压
H)打鼾:
睡眠呼吸暂停(信息也来自伴侣)
A)慢性肾病(多囊肾)家族史。
I)低出生体重
B)肾病、尿道感染、血尿、止痛药滥用(肾实质病变)史。
4.器官损害和心血管病史和症状
C)药物/物质摄入,如口服避孕药、甘草、生胃酮、收缩血管的滴鼻剂、可卡因、安非他明、糖皮质激素和盐皮质激素、非甾体类抗炎药、促红细胞生成素、环孢霉素。
A)脑和眼:
头痛、头昏、视力受损、TIA、感觉或运动缺损、卒中、颈动脉血运重建
D)出汗、头痛、焦虑、心悸反复发作(嗜铬细胞瘤)。
B)心脏:
胸痛、气短、踝部肿胀、心梗、血运重建、昏厥、心悸史、心律失常特别是房颤
E)发作性肌无力和抽搐(醛固酮增多症)
C)肾脏:
口渴、多尿、夜尿、血尿
F)提示甲状腺疾病的症状
D)外周动脉:
肢端冷、间歇性跛行、无痛行走距离、外周血运重建
3.危险因素
E)打鼾/慢性肺病/睡眠呼吸暂停病史
A)高血压和CVD家族史和个人史
F)识别功能异常
B)血脂异常的家族史和个人史
5.高血压管理
C)DM(药物、血糖水平、多尿)家族史和个人史
A)现用降压药物
D)吸烟习惯
B)过去用的降压药物
E)饮食习惯
C)对治疗依从或不依从的证据
F)近期体重变化;
肥胖
D)药物的效果和副作用
TIA=短暂性脑缺血发作。
3.3体格检查
体格检查旨在确立或证实高血压的诊断,确定当前的血压情况,筛查高血压的继发病因,并完善全面的CV危险评估。应基于至少2次随访、每次随访至少检测2次血压值,方能予以高血压的诊断。有关体格检查的更多详细内容总结见表9。
表9对继发性高血压、器官损害和肥胖的体格检查
提示继发性高血压的体征
脑:
运动或感觉缺损
库欣氏综合征的特征
视网膜:
眼底异常
多发性神经瘤(嗜铬细胞瘤)的皮肤红斑
心脏:
心率、第3或第4心音、杂音、心律失常、心尖搏动位置、肺部罗音、外周水肿。
触诊肿大的肾脏(多囊肾)。
外周动脉:
搏动消失、减弱、或不对称、四肢冷、缺血性皮肤病变。
腹部杂音的听诊(肾血管性高血压)
颈动脉:
收缩期杂音。
心前区或胸部杂音的听诊(主动脉缩窄、主动脉病变、上肢动脉病变)。
肥胖的证据
与同时测得的上臂血压相比,股动脉搏动减弱和延迟且股动脉压降低(主动脉缩窄、主动脉病变、下肢动脉病变)。
体重和身高
左右臂血压差异(主动脉缩窄、锁骨下动脉狭窄)。
计算BMI:
体重/身高2(kg/m2)。.
器官损害的体征
在标准位置测量腰围:
即在肋弓下缘与髂脊上缘的中点水平。
3.4血压测量、病史和体格检查
推荐
推荐类别
证据水平
推荐对所有的高血压患者要获得一份全面的病史和体格检查资料,以证实诊断、检出继发性高血压的原因、记录心血管危险因素,并检出损害和其他的心血管病。
电电话号码虮图电电话血管危险因素、识别器官损害和其他心血管病。
Ⅰ
C
推荐获得一份家族史,以查出高血压和心血管病的家族促发因素。
。
B
推荐用诊室血压筛查和诊断高血压。
推荐根据至少2次访视、每次至少测量2次血压来诊断高血压。
推荐对所有高血压患者触诊静息脉搏以明确心率并探寻心律失常特别是心房颤动。
为了证实高血压的诊断、识别高血压类型、检出低血压发作和最大程度预测心血管风险,应当考虑诊室以外的血压测量。
IIa
对于诊室以外的血压测量,适宜时,根据适应症、可用性、易行性、费用和患者的意愿,可以考虑ABPM或HBPM。
IIb
3.5实验室检查
实验室检查可为其他危险因素的存在提供直接证据、排查继发性高血压、以及确认有无器官损害。检查应该从最简单的项目至较为复杂的项目循序渐进进行。其概述见表10。
表10实验室检查
常规检测
尿蛋白定量(如浸渍试验阳性);
尿钾钠浓度及其比值
血红蛋白及/或血细胞压积
HBPM或24小时ABPM
空腹血糖(FPG)
超声心动图(UCG)
血清TC,LDL-C,HDL-C
对有心律失常者动态心电图监测
空腹血TG
颈动脉超声
血钾和血钠
外周动脉/腹部超声
血尿酸
脉搏波速度(PWV)
血肌酐(并估算GFR)
踝-臂指数(ABI)
尿液分析:
显微镜检查;
经浸渍试验检查尿蛋白;
微量白蛋白尿检查
眼底
12-导联心电图
扩展的评估(大多数专家领域)
根据病史、体检和常规实验室检查结果附加的试验
进一步寻找脑、心、肾和血管损害,在难治性高血压和有并发症的高血压必查
如果FPG>
5.6mmol/L或既往诊为糖尿病者,查糖化血红蛋白A1C
当病史、体检、或常规和附加的试验提示时,寻找继发性高血压
3.6遗传分析
高血压患者常有阳性家族史,大部分研究提示发病机制中的遗传因素占35%~50%。已有研究报告过多种罕见的单基因型高血压。原发性高血压是多因子病因学的高度异质性疾病。
3.7排查无症状器官损害
由于无症状器官损害是血管疾病事件链中的中期阶段,也是总CV危险的决定因素,鉴于其重要性,因此如有适应证应采用合适的技术手段仔细排查器官受累的征象。对无症状器官损害及其他既有疾病的排查应包括心脏、动脉、肾脏、眼和脑部的检查。器官损害标志物的预测价值、实用性和成本。效益总结见表11。
表11器官损害若干标志物的预测价值、可及性、可重复性和价-效比
标志物
心血管预测价值
可及性
可重复性
价-效比
ECG
+++
++++
UCG,加多普勒
eGFR
微量白蛋白尿
++
颈动脉内中膜厚度(IMT)和斑块
动脉僵硬度(PWV)
踝臂指数(ABI)
附加的测量
冠脉钙化积分
+
内皮功能不全
脑腔梗/白质病变
心脏磁共振
3.8排查继发性高血压
在相对较小比例的成年高血压患者中,可确定一种特异的、可能可逆的血压升高的原因。但由于高血压总患病率较高,继发性高血压可能影响着全世界数百万的患者。如果基础的诊断检查提示患者疑似为某种继发性高血压,则可能必须要进行特定的诊断性操作,概括见表12。
表12继发性高血压的临床指征和诊断
临床指征
诊断
临床病史
体格检查
实验室检查
一线检查
附加的/证实试验
常见原因
肾实质病变
尿道感染或梗阻、血尿、止痛药滥用史;
多囊肾家族史。
腹部肿块(如多囊肾病例)
尿中出现蛋白、红细胞,GFR降低。
肾脏超声
详细检查肾病
肾动脉狭窄
纤维肌性发育不良:
早发的HT(特别在女性)。动脉硬化性狭窄:
突然起病、恶化或难治的HT;
瞬间肺水肿。
腹部杂音
肾超声两肾长径相差>
1.5cm肾功能迅速恶化(自发性或RAA阻滞所致)
肾双功多普勒超声检查
磁共振血管造影、螺旋CT、动脉内减影血管造影
原发性醛固酮增多症
肌肉软弱;
早发高血压家族史、年龄<
40岁发生脑血管事件。
心律失常(在严重低血钾的病例)。
低钾血症(自发性或利尿剂引起);
偶然发现肾上腺肿瘤。
在标准条件下(即纠正了低钾血症和停用了影响RAAS的药物)的醛固酮-肾素比值。
证实试验(口服盐水负荷、盐水输入、氟氢可的松抑制试验、或卡托普利试验);
肾上腺CT扫描;
肾上腺静脉血取样。
少见原因
嗜铬细胞瘤
阵发性高HT或持续性HT阵发性加剧引起危象;
头痛、出汗、心悸和苍白;
嗜铬细胞瘤的阳性家族史。
神经纤维瘤的皮肤红斑。
偶然发现肾上腺肿瘤(或在某些病例发现肾上腺外肿瘤)。
测定分段尿变肾上腺素或血浆游离变肾上腺素。
腹腔和盆腔CT或MRI;
123碘标记的甲基碘异硫氰酸胍扫描;
致病性突变的基因筛查。
库欣氏综合征
体重迅速增加、多尿症、烦渴、心理失衡)。
典型体态(中心型肥胖、满月脸、水牛背、红色条纹、多毛症。
高糖血症
24-小时尿皮质醇排泄。
地塞米松抑制试验。
4.治疗方法
4.1支持经治疗高血压降低的证据
支持在高血压个体中给予降压药以降低主要临床CV转归危险(致死性和非致死性卒中、心肌梗死、心力衰竭和其他CV死亡)的证据,来自大量随机对照试验(大部分为安慰剂对照试验)及对这些试验的荟萃分析。
4.2何时开始降压药治疗
图2总结了开始生活方式改变和降压药治疗的指征。有关药物治疗指征的更多细节总结见下面的推荐表格。
其他危险因素
或疾病
SBP130-139
orDBP85-89
1级血血压
SBP140-159
orDBP90-99
orDBP100-109
无其他危险因素
不需血压干预
生活方式改变几个月;
然后加降压药目标<
140/90
生活方式改变几周
生活方式改变
立即用降压药
目标<
1-2个危险因素
无需血压干预
≥3个危险因素
降压药
器官损害,3期CKD或糖尿病
症状性CVD,4期CKD或有器官损害/危险因素的糖尿病
DBP=舒张压;
HT=高血压;
SBP=收缩压。
4.3血压控制的目标
收缩压目标<
140mmHg:
A)对存在低-中度CV风险患者推荐;
I
B)对糖尿病患者推荐;
A
C)对既往卒中或短暂性脑缺血发作患者应当考虑;
D)对冠心病患者应当考虑;
E)对糖尿病或非糖尿病慢性肾病患者应当考虑。
对年龄<
80岁、收缩压≥160mmHg的老年高血压患者,有确凿的证据推荐将收缩压降低到140-150mmHg之间。
80岁的适合的老
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