护理记录Word格式.docx
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护理记录Word格式.docx
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00
38.5
116
30
患儿神志清楚,精神反应一般,热性面容,四肢末梢暖,予解衣散热,温水擦浴,遵医嘱予布洛芬3ml口服,予用药指导。
xxx
38.0
110
27
患儿出汗较多,予少量多次饮水,勤更换衣物。
09:
37
103
24
T≤38.5℃,临时医嘱下“物理降温”无需写护理记录。
T≥38.5℃,临时医嘱下“物理降温”或“布洛芬”则写护理记录。
(根据医嘱除特殊情况如:
抽搐患儿体温未达到吃药体温,而医嘱给予药物措施,则需写记录。
)
*发烧患儿不仅表现为热性面容,也有高烧患儿会出现四肢寒颤,末梢循环差,护理记录则需根据当时患儿最根本特征记录。
患儿神志清楚,精神反应一般,四肢末梢冷,遵医嘱予布洛芬3ml口服,予用药指导,保暖严密观察。
患儿神志清楚,精神反应一般,四肢末梢转暖,予解衣散热,少量多次饮水。
xxx*
*发热患儿药物有很多种,在记录护理记录时,要写药物全名,不可写简称:
DXM≠地塞米松,美林≠布洛芬混悬液,赖氨匹林0.2g静滴≠0.9%氯化钠50ml+赖氨匹林0.2g静脉滴注。
体温每增高1℃,p则升高10次/分,记录时不可随意写患儿p次数。
二:
腹泻患儿
签名:
2016.1.1
130
患儿神志清楚,精神反应一般,腹泻黄色稀水样便3-5次/日,量共约xxml,食纳差,腹部软,皮肤弹性可,遵医嘱按时予静脉补液治疗,予饮食卫生指导并加强臀部护理。
*有脱水情况的,补液完应评估。
三:
呕吐患儿
08:
患儿神志清楚,精神反应一般,食纳差,腹软,颈软(颈抗),(脱水情况),呕吐3-5次/日,呈非喷射状,呕吐物为白色大小不等粘液样物量约50ml,遵医嘱予补液止吐对症治疗。
11:
37.2
128
29
患儿神志清楚,精神反应一般,补液现已结束,暂未见呕吐,安静卧床入睡。
*呕吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、抑制胃粘膜剂时,可记录:
遵医嘱予保护胃粘膜剂对症处理。
四:
吸氧:
患儿神志清楚,精神反应稍差,三凹征(+),口唇微绀,遵医嘱予单侧鼻导管吸氧1升/分钟持续吸入。
并抬高患儿头肩部,保持呼吸道通畅。
37.2
患儿神志清楚,精神反应一般。
持续单侧鼻导管吸氧1升/分钟吸入下。
面色正常,口唇不绀呼吸道通畅。
,
12:
10
呼吸平稳,已于12:
00遵医嘱停吸氧,现患儿面色红润,安静状态。
*对于吸氧患儿,如果医嘱为“长期医嘱”则,每个班次记录一次患儿吸氧情况,如果医嘱为“吸氧prn”则,每次患儿吸氧时记录。
五:
雾化吸入
患儿神志清楚,精神反应一般。
喘息明显。
遵医嘱予临时雾化一次,并抬高患儿头肩部,保持呼吸道通畅。
患儿喘息较前明显好转,安静状态。
六:
吸痰
咳嗽明显,肺部可闻及痰鸣音,遵医嘱予吸痰一次,吸出白色粘液约1.5mi,指导家长翻身拍背方法,少量多次饮水。
患儿神志清楚,精神反应一般,安静入睡。
七:
镇静患儿
20
32
患儿于7:
55出现双眼上翻,四肢强直抖动伴意识障碍,立即予头偏向一侧。
遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射,抽出时间约20秒后缓解,现安静入睡。
10:
120
28
患儿神志清楚,精神反应一般,呼吸道通畅,未见抽搐现象。
*抽搐患儿时间一般不能大于30秒
八:
皮疹
四肢及躯干部可见散在红色皮疹,压之褐色,遵医嘱予地塞米松5mg缓慢静脉推注,已予用药指导,加强皮肤护理。
皮疹较前明显消退,予更换衣物,保持皮肤清洁干燥。
九:
转入、转出
1、转入患儿:
RP
患儿由普外一转入我科,入科时神志清楚,精神反应一般,咽充血,双肺可闻及痰鸣音,入科后遵医嘱予抗感染等对症处理。
*若患儿生命体征平稳,无需写转入记录,若病重需写转入记录。
2、转出患儿
患儿神志清楚,精神反应一般,腹痛明显,急查腹部B超结果示:
“肠套叠”,遵医嘱予转普外科进一步治疗,已予家长沟通,家长表示理解配合。
十:
总结点:
1、年龄≥7岁患儿,则体温单需体现P、R、BP。
2、针对高热患儿(≥39℃),不要半小时续记护理记录就记录到正常。
3、护理首页:
A,既往史是指患儿的既往史,不代表家长的既往史。
有黄疸史,应写黄疸治疗史。
有可疑窒息史,应写窒息史(具体不详)。
早产(具体到孕周)。
B,过敏史,蓝勾红笔记录。
C,坠床患儿≤3月,评分0分
D、扁桃体И度肿大,无异物时,记录为正常。
E、护理计划
a,执行康复科一般护理常规
b,落实二级护理各项服务措施
c,遵医嘱用药,予用药指导并观察用药后反应。
(医嘱无用药不需要写)
d,发热护理(无发热不需要写)
臀部护理(无腹泻,大小便失禁者不需要写)
保持安静,避免声光刺激,保持呼吸道通畅。
(诊断用癫痫者需写)
e,予日常生活护理指导
f,协助完善相关检查
4、皮试过敏患儿体现:
临时医嘱单、体温单(转页需写在第一栏)、病例、一览卡、床头卡、腕带、治疗单、执行单、门诊病例。
5、临时医嘱在新病人入院时除发热(T≥38.5℃)需记录,其他的可以在首页护理计划中体现。
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