新湖北省申请教师资格体检表Word文件下载.doc
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籍贯
工作
单位
联系
电话
既往病史本人如实填写
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病
5.精神病6.其他
受检者确认签字:
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
度数
签名
左
辩色力
听力
左耳米
右耳米
医师意见:
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
牙齿
是否口吃
发音是否嘶哑
外
身高
公分
体重
公斤
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内
营养状况
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其它
心电图检查
胸部透视
粘贴报告单
体
检
结
论
负责医师签名:
意
见
体检医院公章
年月日
说明:
1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,一经发现收回认定资格;
2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员;
3.体检结论要填写合格或不合格结论,并简要说明原因。
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- 关 键 词:
- 湖北省 申请 教师资格 体检表
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