母婴保健技术服务执业许可申请登记书Word格式文档下载.docx
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未开展的服务科目不必填报。
9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健
技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》
规定的医疗设备标准,逐项填写。
附表2-2
医疗保健机构简况
机构名称:
机构评审批准等级:
级等
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()
隶属
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省
关系辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员
机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
出生年月专业
职务职称
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
附表2-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在□中划“√”
代码
诊疗科目
□01
妇女保健科
□06.
内科
□01.01
青春期保健
□01.02
围产期保健
□07.
外科
□01.03
更年期保健
□01.04
妇女心理行为
□08.
眼科
□01.05
妇女营养
□01.06
女职工职业保健
□09.
耳鼻咽喉科
□01.07
其他
□10.
口腔科
□02.
儿童保健科
□02.01
集体儿童保健
□
皮肤科
□02.02
儿童生长发育
□02.03
儿童营养
精神科
□02.04
儿童心理行为
□02.05
儿童五官保健
传染科
□02.06
儿童康复
□02.07
麻醉科(手术室)
□03
婚检专科
□15.
医学检验科
□03.01
男性婚检
□15.01
常规检验
□03.02
妇性婚检
□15.02
生化检验
□15.03
内分泌检验
□04
妇产科
□15.04
临床免疫
□04.01
妇科
□15.06
遗传检验:
细胞检验
□04.02
产科
分子检验
□04.03
计划生育
□04.04
内分泌
□04.05
生殖健康
□16.
病理科
□04.06
□17.
医学影像科
□05.
儿科
□17.01
X线诊断专业
□05.01
新生儿急救
□17.02
超声诊断专业
□05.02
小儿传染病
□17.03
心电诊断专业
□05.03
小儿消化
□17.04
脑电及脑血流图诊断专业
□05.04
小儿呼级
□17.05
神经肌肉电图专业
□05.05
小儿心脏病
□17.06
□05.06
小儿肾病
□05.07
小儿血液病
□18.
中医科
□05.08
小儿神经病学
□05.09
小儿内分泌
□19.
□05.10
小儿遗传病
□05.11
小儿免疫
□05.12
小儿营养不良性疾病防治
□05.13
附表2-4人员情况
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童
婚检
专科
女男
助产士
遗传
科室
泌尿
检验科
主管检验师
医技
主管技师
护理
专业
主管护师
护理员
附表2-5母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
产前诊断、遗传病诊断设备
设
备
项
目
名
称
(1)妇科检查台、检查床
(1)B型超声诊断仪
(2)男、女婚检常规器械
(2)普通双目、三筒研究显微镜
(3)听诊器、血压、体重计
(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱
(4)化验和X光机辅助设备
(4)普通电冰箱、普通离心机
(5)其它
(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
(6)超净工作台
(1)手术床、器械台、柜
(7)大容量普通、台式高速离心机
(2)负压吸引器、冲洗设备
(8)低湿电冰箱、恒温水浴箱
(3)照明灯、紫外线消毒灯
(9)低压、高压是泳仪
(4)常用消毒药品或制剂
(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器
(5)必备抢救设施及物品
(11)普通天平、分析天平
(6)手术包
(12)PCR热循环仪、液体混合器
(7)供血、配血、输血设备
(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
(8)供氧、抢救监护设备
(14)三用紫外分析仪
(9)消毒设施(高压灭菌锅)
(15)紫外分光、荧光分光光度计
(10)有关检验等辅助设施
(16)酶标仪、同位素检测仪
(11)转送危、重病人设备
(17)其它
注:
栏目不够请另附页
附表2-6提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称
上级主管
部门签署
意见
年月日(章)
附表2-7审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
意见
签字:
年月日
主管
领导
局长
核批
附表2-8
核准登记事项
登记号(医疗机构):
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗保健机构类别:
名称:
地址:
邮编:
□□□□□□
法定代表人(主要负责人)
所有制形式:
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:
核准技术服务许可项目:
附表2-9
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字:
医疗保健机构开展母婴保健、技术服务登记、公告、刊登情况记录
记录人签字:
注
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 母婴 保健 技术服务 执业 许可 申请 登记