标准住院病案首页Word格式文档下载.docx
- 文档编号:3747459
- 上传时间:2023-05-02
- 格式:DOCX
- 页数:26
- 大小:25.81KB
标准住院病案首页Word格式文档下载.docx
《标准住院病案首页Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《标准住院病案首页Word格式文档下载.docx(26页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
天
门(急)诊诊断
疾病编码
住院状况
□1.危2.
急3.
一般
住院诊断
主要诊断确诊日期
住院时期能否告病危或病重
□1.是2.否
出院诊断
疾病
住院
出院
编码
病情
状况
主要诊断:
其余诊断:
住院病情:
1.有2.
临床未确立3.
状况不明
4.无
出院状况:
1.治愈
2.好转3.
未愈
4.
死亡5.
损害、中毒的外面原由
病理诊断:
病理号
TNM
分期:
药物过敏□1.
无2.
有,过敏药物:
死亡患者尸检
□1.
是2.否
血型
5.
不详
6.
未查
Rh□1.
阴2.阳3.
随诊
□1.是2.
否
随诊限期
周
科主任
主任(副主任)医师
主诊医师
主治医师
住院医师
责任护士
深造医师
实习医师
编码员
病案质量□
1.甲
2.乙3.
丙
质控医师
质控护士
质控日期
Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物
使用连续时间:
小时
结适用药□1.是2.
手术及
手术
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈
麻醉
操作编码
操作日期
级别
术者
Ⅰ助
Ⅱ助合等级
方式
医师
/
能否实行临床路径管理
是2.否
能否达成临床路径□1.
是2.
否,退出原由:
能否变异
是
2.否,变异原由:
离院方式
医嘱离院2.
医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称:
能否有出院31天内再住院计划
□1.无2.
有,目的:
颅脑损害患者昏倒时间
:
住院前
分钟
住院后
能否因同一病种再住院
□1.是
2.否
与上一次出院日时期隔天数
______天
住院花费(元):
总花费_
_
(自付金额:
其余支付:
)
1.综合医疗服务类:
(1)一般医疗服务费:
(2)一般治疗操作费:
(3)护理费:
(4)其余花费:
2.诊断类:
(5)病理诊断费:
(6)实验室诊断费:
(7)影像学诊断费:
(8)临床诊断项目费:
3.治疗类:
(9)非手术治疗项目费:
(临床物理治疗费:
(10)手术治疗费:
(麻醉费:
手术费:
4.痊愈类:
(11)痊愈费:
5.中医类:
(12)中医治疗费:
西药类:
(13)西药费:
(抗菌药物花费:
7.
中药类:
(14)中成药费:
(15)中草药费:
8.
血液和血液制品类:
(16)血费:
(17)白蛋白类制品费:
(18)球蛋白类制品费:
(19)凝血因子类制品费:
(20)细胞因子类制品费:
耗材类:
(21)检查用一次性医用资料费:
(22)治疗用一次性医用资料费:
(23)手术用一次性医用资料费:
10.其余类:
(24)其余费:
说明:
(一)医疗付费方式:
1.城镇员工基本医疗保险;
2.城镇居民基本医疗保险;
3.新式乡村合作
医疗;
4.贫穷救援;
5.商业医疗保险;
6.
全公费;
7.全自费;
8.其余社会保险;
9.
其余。
(二)凡可由医院信息系统供给住院花费清单的,住院病案首页中可不填写“住院花费”。
(三)医疗保险支付方式1.按项目
2.按病种3.按疾病诊断有关组(
DRGs)4.其余
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
(一)凡本次订正的病案首页与前一版病案首页同样的项目,未就项目填
写内容进行说明的,仍依据《卫生部对于订正下发住院病案首页的通知》(卫
医发〔2001〕286号)履行。
(二)署名部分可由相应医师、护士、编码员手写署名或使用靠谱的电子
署名。
(三)凡栏目中有“□”的,应该在“□”内填写适合阿拉伯数字。
栏目
中没有可填写内容的,填写“-”。
如:
联系人没有电话,在电话处填写“-”。
(四)疾病编码:
指患者所罹患疾病的标准编码。
当前依据全国一致的
ICD-10编码履行。
二、部分项目填写说明
(一)医疗机构:
指患者住院诊断所在的医疗机构名称,依据《医疗机构
执业同意证》登记的机构名称填写。
组织机构代码当前依据WS218-2002卫
活力构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位
查验码构成。
(二)医疗付费方式分为:
1.城镇员工基本医疗保险;
2.城镇居民基本医
疗保险;
3.新式乡村合作医疗;
4.贫穷救援;
5.商业医疗保险;
6.全公费;
7.
全自费;
9.其余。
应该依据患者付费方式在“□”内填写相
应阿拉伯数字。
其余社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
(三)健康卡号:
在已一致发放“中华人民共和国居民健康卡”的地域填
写健康卡号码,还没有发放“健康卡”的地域填写“就医卡号”等患者辨别码或
暂不填写。
(四)“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
(五)病案号:
指本医疗机构为患者住院病案设置的独一性编码。
原则上,
同一患者在同一医疗机构多次住院应该使用同一病案号。
(六)年纪:
指患者的实足年纪,为患者出生后依据日历计算的历法年纪。
年纪满1周岁的,以实足年纪的相应整数填写;
年纪不足1周岁的,依据实
足年纪的月龄填写,以分数形式表示:
分数的整数部分代表实足月龄,分数部
分分母为30,分子为不足1个月的天数,如“215/30月”代表患儿实足年
龄为2个月又15天。
(七)从出生到28天为重生儿期。
出诞辰为第0天。
产妇病历应该填写
“重生儿出生体重”;
重生儿期住院的患儿应该填写“重生儿出生体重”、“新
生儿住院体重”。
重生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,
要求精准到10克;
重生儿住院体重指患儿住院时称得的重量,要求精准到10
克。
(八)出生地:
指患者出生时所在地址。
(九)籍贯:
指患者祖居地或祖籍。
(十)身份证号:
除无身份证号或因其余特别原由没法收集者外,住院患
者住院时要如实填写18位身份证号。
(十一)职业:
依据国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)
要求填写,共13种职业:
11.国家公事员、13.专业技术人员、17.职员、21.
公司管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、
54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)休人员、90.其余。
依据患者状况,填写职业名称,如:
职员。
(十二)婚姻:
指患者在住院时的婚姻状态。
可分为:
1.未婚;
2.已婚;
3.丧偶;
4.离婚;
应该依据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。
(十三)现地址:
指患者来院前近期的常住地址。
(十四)户口地址:
指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。
(十五)工作单位及地址:
指患者在就诊前的工作单位及地址。
(十六)联系人“关系”:
指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写:
1.配偶,2.子,3.女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父亲母亲,6.祖父亲母亲或外祖父亲母亲,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其余。
依据联系人与患者实质关系状况填写,如:
孙子。
对于非家庭关系人员,一致
使用“其余”,并可附带说明,如:
同事。
(十七)住院门路:
指患者收治住院治疗的根源,经由本院急诊、门诊诊
疗后住院,或经由其余医疗机构诊治后转诊住院,或其余门路住院。
(十八)转科科别:
假如超出一次以上的转科,用“→”转接表示。
(十九)实质住院天数:
住院日与出院日只计算一天,比如:
2011年6
月12日住院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。
(二十)门(急)诊诊断:
指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住
院证上填写的门(急)诊诊断。
(二十一)出院诊断:
指患者出院时,临床医师依据患者所做的各项检查、
治疗、转归以及门急诊诊断、手术状况、病理诊断等综合剖析得出的最后诊断。
1.主要诊断:
指患者出院过程中对身体健康危害最大,花销医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病;
产科的主要诊断指产科的主要并发症或陪伴疾病。
2.其余诊断:
除主要诊断外的其余诊断,包含并发症和归并症。
(二十二)住院病情:
指对患者住院时病情评估状况。
将“出院诊断”与
住院病情进行比较,依据“出院诊断”在患者住院时能否已拥有,分为:
1.
有;
2.临床未确立;
3.状况不明;
4.无。
依据患者详细状况,在每一出院诊断
后填写相应的阿拉伯数字。
1.有:
对应本出院诊断在住院时就已明确。
比如,患者因“乳腺癌”住院治疗,住院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确立:
对应本出院诊断在住院时临床未确立,或住院时该诊断为
可疑诊断。
比如:
患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?
”或“乳腺肿
物”住院治疗,因缺乏病理结果,肿物性质未确立,出院时有病理诊断明确为
乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.状况不明:
对应本出院诊断在住院时状况不明。
乙型病毒性肝炎
的窗口期、社区获取性肺炎的潜藏期,因患者住院时处于窗口期或潜藏期,故住院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无:
在住院时期新发生的,住院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。
患者出现围手术期心肌梗死。
(二十三)出院状况:
分为五类1.治愈;
2.好转;
3.未愈;
4.死亡;
5.其
他。
依据患者详细状况,在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。
1.治愈:
指疾病经治疗后,疾病症状消逝,功能完整恢复。
2.好转:
指疾病经治疗后,疾病症状减少,功能有所恢复。
3.未愈:
指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。
4.死亡:
包含未办理住院手续而实质上已收留住院的死亡者。
5.其余:
包含住院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其余原由(产妇、健康体检等)而离院的病人及健康人。
(二十四)损害、中毒的外面原由:
指造成损害的外面原由及惹起中毒的物质,如:
不测触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服农药。
不能够抽象填写车祸、外伤等。
应该填写损害、中毒的标准编码。
(二十五)病理诊断:
指各样活检、细胞学检查及尸检的诊断,包含术中冰冻的病理结果。
病理号:
填写病理标本编号。
(二十六)药物过敏:
指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中,明确
的药物过敏史,并填写引起过敏反响的详细药物,如:
青霉素。
(二十七)死亡患者尸检:
指对死亡患者的机体进行剖验,以明确死亡原
因。
非死亡患者应该在“□”内填写“-”。
(二十八)血型:
指在本次住院时期进行血型检查明确,或既往病历资料
能够明确的患者血型。
依据患者实质状况填写相应的阿拉伯数字:
1.A;
2.B;
3.O;
4.AB;
5.不详;
6.未查。
假如患者无既往血型资料,本次住院也未进行
血型检查,则依据“6.未查”填写。
“Rh”依据患者血型检查结果填写。
(二十九)署名。
1.医师署名要能表现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在三级医院中,病案首页中“科主任”栏署名能够由科主任受权委称病区负责医师并由病区负责医师自己署名,其余级其余医院一定由科主任亲身署名,若有特别状况,能够指定主管病区的负责医师代签。
2.主诊医师:
指病区医疗小组负责医师
3.责任护士:
指在已展开责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任
护士。
4.编码员:
指负责病案编目的分类人员。
5.质控医师:
指对病案终末质量进行检查的医师。
6.质控护士:
指对病案终末质量进行检查的护士。
7.质控日期:
由质控医师填写。
(三十)手术及操作编码:
当前依据全国一致的ICD-9-CM-3编码履行。
表格中第一行应该填写本次住院的主要手术和操作编码。
(三十一)手术级别:
指依据《医疗技术临床应用管理方法》(卫医政发
〔2009〕18号)要求,成立手术分级管理制度。
依据风险性和难易程度不一样,手术分为四级,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字:
1.一级手术(代码为1):
指风险较低、过程简单、技术难度低的一般手
术;
2.二级手术(代码为2):
指有必定风险、过程复杂程度一般、有必定技术难度的手术;
3.三级手术(代码为3):
指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;
4.四级手术(代码为4):
指风险高、过程复杂、难度大的重要手术。
(三十二)手术及操作名称:
指手术及非手术操作(包含诊断及治疗性操
作,如介入操作)名称。
表格中第一行应该填写本次住院的主要手术和操作名
称。
(三十三)切口愈合等级,按以下要求填写:
切口分组
切口等级/愈合类型
内涵
0类切口
有手术,但体表无切口或腔镜手术切口
Ⅰ/甲
无菌切口/切口愈合优秀
Ⅰ类切口
Ⅰ/乙
无菌切口/切口愈合欠佳
Ⅰ/丙
无菌切口/切口化脓
Ⅰ/其余
无菌切口/出院时切口愈合状况不确立
Ⅱ/甲
沾染切口/切口愈合优秀
Ⅱ/乙
沾染切口/切口愈合欠佳
Ⅱ类切口
沾染切口/切口化脓
Ⅱ/丙
Ⅱ/其余
沾染切口/出院时切口愈合状况不确立
Ⅲ/甲
感染切口/切口愈合优秀
Ⅲ/乙
感染切口/切口欠佳
Ⅲ类切口
感染切口/切口化脓
Ⅲ/丙
Ⅲ/其余
感染切口/出院时切口愈合状况不确立
1.0类切口:
指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术,如经胃腹
腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。
2.愈合等级“其余”:
指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合状况还没有明确的状态。
(三十四)麻醉方式:
指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,如全麻、局麻、硬膜外麻等。
(三十五)离院方式:
指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。
主要包含:
1.医嘱离院(代码为1):
指患者本次治疗结束后,依据医嘱要求出院,回到住地进一步痊愈等状况。
2.医嘱转院(代码为2):
指医疗机构依据诊断需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”展开状况。
假如接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):
指医疗机构依据患者诊断状况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊断、痊愈,用于统计“双向转诊”展开状况。
假如接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院(代码为4):
指患者未依据医嘱要求而自动离院,如:
患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原由要求出院,此种出院并不是由医务人员依据患者病情决定,属于非医嘱离院。
5.死亡(代码为5)。
指患者在住院时期死亡。
6.其余(代码为9):
指除上述5种出院去处以外的其余状况。
(三十六)能否有出院31天内再住院计划:
指患者本次住院出院后31
天内能否有诊断需要的再住院安排。
假若有再住院计划,则需要填写目的,如:
进行二次手术。
(三十七)颅脑损害患者昏倒时间:
指颅脑损害的患者昏倒的时间共计,
依据住院前、住院后分别统计,中断昏倒的填写各段昏倒时间的总和。
只有颅
脑损害的患者需要填写昏倒时间。
(三十)住院花费:
总花费指患者住院时期发生的与诊断有关的全部花费
之和,凡可由医院信息系统供给住院花费清单的,住院病案首页中可不填写。
已实现城镇员工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地域,应该填写
“自付金额”。
住院花费共包含以下10个花费种类:
1.综合医疗服务类:
各科室共同使用的医疗服务项目发生的花费。
(1)一般医疗服务费:
包含诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等花费。
(2)一般治疗操作费:
包含注射、清创、换药、导尿、吸氧、急救、重症监护等花费。
(3)护理费:
患者住院时期等级护理花费及专项护理花费。
(4)其余花费:
病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费
等。
2.诊断类:
用于诊断的医疗服务项目发生的花费
(1)病理诊断费:
患者住院时期进行病理学有关检查项目花费。
(2)实验室诊断费:
患者住院时期进行各项实验室查验花费。
(3)影像学诊断费:
患者住院时期进行透视、造影、CT、磁共振检查、
B超检查、核素扫描、PET等影像学检查花费。
(4)临床诊断项目费:
临床科室展开的其余用于诊断的各样检查项目花费。
包含有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目花费。
3.治疗类:
(1)非手术治疗项目费:
临床利用无创手段进行治疗的项目产生的花费。
包含高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物理治疗等。
临床物理治疗指临床
利用光、电、热等外界物理要素进行治疗的项目产生的花费,如放射治疗、放
射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的花费。
(2)手术治疗费:
临床利用有创手段进行治疗的项目产生的花费。
包含麻醉费及各样介入、孕产、手术治疗等花费。
对患者进行痊愈治疗产生的花费。
包含痊愈评定和治疗。
利用中医手段进行治疗产生的花费。
6.西药类:
包含有机化学药品、无机化学药品和生物制品花费。
(1)西药费:
患者住院时期使用西药所产生的花费。
(2)抗菌药物花费:
患者住院时期使用抗菌药物所产生的花费,包含于
“西药费”中。
7.中药类:
包含中成药和中草药花费。
(1)中成药费:
患者住院时期使用中成药所产生的花费。
中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各样不一样剂型的中药制品。
(2)中草药费:
患者住院时期使用中草药所产生的花费。
中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药构成。
8.血液和血液制品类:
(1)血费:
患者住院时期使用临床用血所产生的花费,包含输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的花费。
医疗机构对患者临床用血的收费包含血站供给价钱、配血费和储血费。
(
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 标准 住院 病案 首页
![提示](https://static.bingdoc.com/images/bang_tan.gif)