广州开发区创客空间认定申请表Word文件下载.docx
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广州开发区科技创新和知识产权局
二○一六年四月制
申请单位
创客空间名称
创客空间地址
单位注册地址
申报类别
□广州开发区创客空间□广州开发区创客空间试点
法人代表
联系电话
联系人
联系手机
固定电话
传真
电子邮箱
邮政编码
创客空间面积
服务团队人数
可提供的
创客服务
正在培育的
创客项目数量
1年内培育的
1年内引入天使投资的创客项目数量
国家、省、市创客空间认定或登记情况
□认定为国家、省、市创客空间
□登记为广州市众创空间
众创空间简介(简述200字以内)
单位意见:
本单位承诺所提供的申报材料真实、合法,若申报材料中有虚假、伪造等违规情况,愿意退回已资助款项。
单位法定代表人(签字或法人章):
(单位公章)
年月日
以下内容由开发区管委会相关部门填写
广州火炬高新技术创业服务中心初审、初核和复审:
火炬中心孵化器管理部经办人(签名):
日期:
上环节□是□否符合规范要求□上述不符合规范要求的情况已改正
火炬中心孵化器管理部负责人(签名):
火炬中心主要负责人(签名):
办结情况
签名:
附件2
服务团队名册
序号
姓名
学历
专业
职务
负责管理的事项
手机
创始人简介(简述200字以内)
可自行增加表格,需提供聘用合同、学历证书等证明材料。
附件3
所提供的创客服务清单
设施设备
设施设备名称
服务时间段
设施设备地点
使用的创客
项目数
负责人
服务活动
服务名称
服务时间
服务地点
服务的创客项目数
服务简介
服务负责人
可自行增加表格。
设施设备:
需提供设施设备图片、创客项目使用证明等。
服务活动:
需提供活动通知或服务协议、签到表、服务或活动图片等。
附件4
1年内培育的创客项目名录
创客项目名称
成立时间
入驻
时间段
创客项目简介
创客团队
人数
项目
1
2
3
4
5
可自行增加表格,需提供每个创客项目的创客团队简介、商务计划书等。
附件5
正在培育的创客项目名录
入驻时间段
项目负责人
附件6
1年内引入天使投资的创客项目名录
引入天使投资时间
投资额度(万元)
天使投资个人
或机构名称
天使投资
联系方式
可自行增加表格,需提供每个引入天使投资的创客项目的投资协议、验资报告等。
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- 关 键 词:
- 广州 开发区 空间 认定 申请表