高同型半胱氨酸血症诊疗指南(2019年版)Word格式文档下载.docx
- 文档编号:3644802
- 上传时间:2023-05-02
- 格式:DOCX
- 页数:7
- 大小:17.67KB
高同型半胱氨酸血症诊疗指南(2019年版)Word格式文档下载.docx
《高同型半胱氨酸血症诊疗指南(2019年版)Word格式文档下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《高同型半胱氨酸血症诊疗指南(2019年版)Word格式文档下载.docx(7页珍藏版)》请在冰点文库上搜索。
1.视力受损异位晶状体所致的近视和虹膜震颤等症状可在3岁后出现,晚期可合并散光、青光眼、葡萄肿、白内障、视网膜剥离及视神经萎缩。
2.智力障碍较常见,主要表现为进展性智力障碍。
维生素B6治疗敏感型患者智力障碍较轻。
3.
精神或行为障碍大约50患儿可出现,20患儿合并惊厥。
4.骨骼受累类似马方综合征表现,或合并脊柱侧凸,漏斗胸,鸡胸,膝外翻及弓形足,X线可见全身性骨质疏松。
5.
血栓性疾病发生于各个年龄段,可累及各类血管,尤其是脑血管。
高水平同型半胱氨酸血症可改变血管壁及增加血小板黏附性,出现视神经萎缩、瘫痪、肺心病及肾性高血压。
6.自发性气胸和急性胰腺炎较少见。
辅助检查
1.血液、尿液检查可采用氨基酸分析、液相串联质谱仪、放射免疫、免疫荧光偏振、循环酶法等多种检测技术检测血液及尿液。
典型表现为血中蛋氨酸、同型半胱氨酸升高,胱氨酸降低甚至测不出。
此类化合物在尿液中不稳定,容易分解,故取样时应选择新鲜尿液进行检测。
新生儿出生时可通过血、尿氨基酸检测筛查该病,但对于维生素B6治疗反应型的患儿通常不够敏感。
2.酶活性测定产前可通过羊水穿刺获取羊膜腔细胞或绒毛检测是否存在酶的缺陷,出生后可通过肝组织活检进行。
不同的突变类型酶活性可有不同。
3.基因分析检测致病基因,有助于病因诊断、指导家系成员的遗传咨询及产前诊断。
诊断
生长发育迟缓及精神神经异常的患者,结合血蛋氨酸、同型半胱氨酸升高,血胱氨酸降低,尿同型半胱氨酸升高,CBS酶活性降低及编码CBS的基因缺陷可以确诊经典型同型半胱氨酸血症。
不能确诊病例应长期随诊。
鉴别诊断
经典型同型半胱氨酸血症需与血同型半胱氨酸升高的其他疾病相鉴别,包括钴胺素代谢障碍所致同型半胱氨酸血症、叶酸代谢障碍导致的疾病(如亚甲基脱氢酶缺陷及亚甲基四氢叶酸还原酶缺陷),还有获得性的如维生素B12及叶酸缺乏等
1.
年龄、性别经典型同型半胱氨酸血症婴儿期表现多无特异性,发病主要在3岁以后。
钴胺素代谢障碍所致同型半胱氨酸血症及叶酸代谢障碍引起的疾病起病较早,多于婴儿期发病。
获得性维生素B12及叶酸缺乏发病年龄普遍较晚。
上述疾病发病均无明显男女差异。
2.家族史经典型同型半胱氨酸血症通常有家族史,家族史也见于遗传性的甲基丙二酸血症及叶酸代谢障碍性疾病,获得性的维生素B12及叶酸缺乏可因饮食习惯相同而出现发病人群聚集的现象。
3.临床表现经典型同型半胱氨酸血症典型的临床表现包括智力低下、晶状体异位及骨骼改变。
钴胺素代谢障碍所致同型半胱氨酸血症常见智力低下,可见肾动脉栓塞、溶血尿毒综合征、肺动脉高压以及视神经萎缩,无晶体异位及骨骼畸形。
亚甲基脱氢酶缺陷及亚甲基四氢叶酸还原酶缺陷主要以神经系统表现为主,无骨骼及眼部病变。
其中亚甲基四氢叶酸还原酶缺陷根据发病年龄可分为早发型和晚发型,两者临床表现差异性很大。
早发型多于婴幼儿期起病,病情严重,可表现为发育迟缓、小头畸形、共济失调、运动异常、精神异常、癫痫发作、昏迷、呼吸暂停甚至死亡。
晚发型可于儿童期甚至成人期发病,表现为精神障碍、癫痫、共济失调等,易出现脑血管意外。
4.实验室检查上述疾病均有血同型半胱氨酸的升高。
经典型同型半胱氨酸血症可有胱氨酸降低甚至测不出、蛋氨酸水平增高,钴胺素代谢障碍和亚甲基四氢叶酸还原酶缺陷所致同型半胱氨酸血症蛋氨酸水平降低钴胺素代谢障碍所致同型半胱氨酸血症通常存在巨幼细胞性贫血。
5.基因检测经典型同型半胱氨酸血症为编码CBS的基因缺陷所致,该基因定位于染色体21q22.3,可有140余种突变类型。
钴胺素合成障碍目前已知存在7种缺陷,分别为cblC、cblD(包括cblD变异1型)、cblE、cblG、cblF、cblJ和cblX。
缺陷类型为cblC、cblD(不包括变异1型和2型)、cblF、cblJ和cblX的患者存在高同型半胱氨酸血症的同时可伴随甲基丙二酸血症(methylmalonic
acidemia)。
cblC型为位于染色体1p34.1编码的MMACHC基因缺陷,cblD型为位于染色体2q23.2编码MMADHC基因缺陷,cblF为位于染色体6q13编码LMBRD1基因缺陷,cblJ为位于染色体14q24.3编码ABCD4基因缺陷,cblX为位于X染色体上Xq28的HCFC1基因缺陷。
cblE、cblG和cblD变异1型
缺陷不伴甲基丙二酸血症,cblE型为位于染色体5p15.2p15.3编码的MTRR基因缺陷,cblG型为位于染色体1q43的MTR基因缺陷,cblD变异1型为位于染色体2q23.2的MMADHC基因缺陷。
亚甲基四氢叶酸还原酶缺乏则是位于染色体1p36.3的MTHFR基因缺陷导致。
6.酶学检测经典型同型半胱氨酸血症为胱硫醚β-合成酶缺陷,酶学检测可有不同程度酶活性的减低。
治疗
治疗目的在于降低血清中同型半胱氨酸水平,促进患儿的神经系统发育、延缓并发症的进展。
维生素B6治疗根据患者对治疗的反应不同,可分为有反应型和无反应型。
新生儿、婴幼儿维生素B6剂量为50250mg/d,儿童及成人维生素B6剂量为50500mg/d。
对维生素B6治疗有反应型的患者,大剂量维生素B6(2001000mg/24h)可明显著改善病情,但应避免长期服用。
治疗有效者可将维生素B6减至最小剂量长期维持。
部分患儿可因叶酸缺乏而对治疗无反应,可加用叶酸口服(15m
g/d),并根据血维生素B12浓度给予维生素B12口服治疗,剂量为1mg/d至1mg/周。
对治疗无反应者,可予维生素B650100mg/d维持。
2.饮食疗法对大剂量维生素B6无反应患者,应严格限制蛋氨酸摄入并补充胱氨酸,同时咨询营养师保证患儿营养摄入。
3.甜菜碱甜菜碱[三甲基甘氨酸,成人69g/24h,儿童150250mg/(kg·
d)]通过将同型半胱氨酸再次甲基化成蛋氨酸,从而降低血清中同型半胱氨酸水平。
这种治疗可以改善对维生素B6治疗无反应型患儿的临床表现(预防血管事件),也可以用于对维生素B6治疗有反应型的患儿。
但值得注意的是,由于甜菜碱在降低血同型半胱氨酸的同时会使血甲硫氨酸增高,曾有使用甜菜碱后血甲硫氨酸增高而引起脑水肿的个案报道。
诊疗流程(图45-1、图45-2)
怀疑同型半胱氨酸血症
血尿同型半胱氨酸升高
血蛋氨酸升高
血胱氨酸降低
胱硫醚β-合成酶活性检测
确定诊断
经典型同型半胱氨酸血症
基因检测(编码CBS的基因
图45-1同型半胱氨酸血症诊断流程是
降低考
虑其他诊断
考虑其他诊断否
正常遗
传咨询、产前诊断
一经诊断立即加用维
生素B6治疗
剂量(
新生儿、婴幼儿
50-250mg/d,儿童及成
人50-500mg/d
叶酸口服1-5mg/d及
维生素B12口服
1mg/d至1mg/周)
限制蛋氨酸
摄入)甜菜
碱)成人6-9g/d儿童
150-250mg/(kg
•
d)
维生素B6剂量减
至50-100mg/d
数周后无反应
无反应
有反应
维生素B6减至最
小量维持维生素B6减至最
小量维持
数周后有反应图45-2同型半胱氨酸血症治疗流程
参考文献
[1]Kliegman
RB,
Stanton
BF,
St
GemeIII
JW,
et
al.
Nelson
textbook
of
pediatrics.
Philadelphia:
Elsevier,2016:
644-646.
[2]
Schiff
M,
Blom
HJ.
Treatment
inherited
homocystinurias.Neuropediatrics,
2012,43:
295-304.
[3]
Kumar
T,
Sharma
GS,
Singh
LR.
Homocystinuria:
therapeutic
approach.
Clinica
Chimica
Acta
2016,458:
55-62.
[4]
Suri
F,
Narooienejad
Safari
I,
Diagnosis
cystathionine
beta-synthase
deficiency
by
genetic
analysis.Journal
the
Neurological
Sciences,2014,
347:
305-309.
[5]Yap
S,Naughten
ER,
Wilcken
B,
Vascular
complications
severehyperhomocysteinemia
in
patients
with
homocystinuria
due
to
deficiency:
effects
homocysteine-lowering
therapy.
Seminars
Thrombosis
&
Hemostasis,2000,26(03):
335-340.
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 半胱氨酸 诊疗 指南 2019 年版