鼻咽癌筛查及早诊早治指南Word文档下载推荐.docx
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饮食改变与鼻咽癌发病稍有下降是否相关,尚需进一步观察与研究。
二、 筛查及早诊早治依据
在高发区经严格设计、实施多年的大样本、病例—对照和前瞻性研究,证明系统筛查可以提高鼻咽癌早诊率、五年生存率,降低死亡率。
筛查实施的先决条件是疾病的自然史有足够长的临床前期,并且在临床前期存在有助疾病诊断的标志物。
EB病毒与鼻咽癌密切相关。
应用马尔科夫(Markov)随机模型可估计从正常到EB病毒抗体阳性,再到鼻咽癌的概率。
结果显示,鼻咽癌临床前期最长为4.36年。
应用EB病毒抗体检测的敏感度达99.98%,为鼻咽癌筛查提供了依据。
由于确立了EB病毒与鼻咽癌的密切关系,在正常、癌前状态、癌前病变和癌变的不同阶段中,可利用EB病毒多种抗原抗体反应,以及病毒基因DNA等检测新技术,从自然人群中筛查出鼻咽癌高危人群,以及癌前病变和亚临床期病人,使早期发现可行。
这些技术方法显著提高了筛查的灵敏度和特异度,降低了假阳性率。
多个指标联合运用,鼻咽癌早期检出率可达80%。
三、 筛查方法
筛查方法以简单、安全,费用低廉和群众接受为原则。
以下为常用方法。
(—)疾病史询问
鼻咽癌筛查时首先要询问筛查对象的病史和家族史,此方法最为简便,也极为有效。
筛查对象主诉的一些症状能为临床医生提供重要的信息,使临床医生加强警惕性。
(二) 间接鼻咽镜检查
间接鼻咽镜检查的工具和操作均较简单,可以直接窥视鼻咽腔,对诊断鼻咽癌和发现早期粘膜病变具有重要意义。
对每个筛查对象都应做此检查。
检查中应特别注意鼻咽粘膜有无增厚、粗糙、充血、出血、溃疡、浸润、新生物等。
凡孤立性结节或不对称粘膜下隆起,特别是在侧壁或在腺样体基础上发生者,更应注意。
若咽反射敏感者,可用1%~2%的卡因做粘膜表面麻醉。
(三) 颈部淋巴结触诊
鼻咽癌颈淋巴结转移率高(60.3%~86.1%),且出现较早,可发生在耳鼻症状出现前,有11.05%的患者以颈部肿块为首发症状。
颈部淋巴结触诊,方法简单,病人无不适。
因此,对每个筛查对象都应进行此项检查。
检查时应注意顺序,以免遗漏。
一般可按如下顺序进行:
①颈深上组淋巴结,即颈内静脉链前方(二腹肌后腹深面)或后方(乳突尖前下方和胸锁乳突肌的深面)的淋巴结,以及颈深中、下组淋巴结;
②颈后三角区的副神经淋巴结链;
③锁骨上区的颈横动脉淋巴结链;
④颌下、颏下、耳前、枕后等浅组淋巴结。
鼻咽癌颈淋巴结转移,最常出现在颈深上组淋巴结的前组(二腹肌后腹深面)或后组(在乳突尖下方和胸锁乳突肌的深面),一部分首先出现在颈后三角区的副神经淋巴结。
检查到这些部位淋巴结肿大,特别是颈深上组淋巴结时,应高度怀疑鼻咽癌。
(四)血清EB病毒多种抗体检测
在与EB病毒相关的不同疾病中,出现不同的反应抗体,这些不同抗体反映了EB病毒急性、慢性、持续感染、恢复期或既往感染等状态。
检测这些相应抗体,有助于疾病的诊断和治疗。
研究证实鼻咽癌患者以体液中EB病毒IgA抗体增高为其特征。
且抗体随着病情发展、治愈而升高、下降。
这些多种抗原抗体反应检测的意义已在自然人群、鼻咽癌高危人群、癌前病变、早期癌变的检出中得到验证。
1.血清EB病毒VCA/IgA检测(免疫酶法)
检测结果的判断标准如下。
阴性细胞:
细胞不着色,或呈浅棕色的背景颜色;
阳性细胞:
为棕色的细胞,在胞膜周围着色深。
常规免疫酶法检测EB病毒VCA/IgA的敏感度较高,而特异度较低,可作为一个初筛指标。
研究结果显示,VCA/IgA≥1:
80时,鼻咽癌检出率达1793.98/10万(敏感度95.2%,特异度50.9%),可作为高危人群判断指标之一。
2.血清EB病毒EA/IgA检测
检测结果判断标推如下。
阴性血清:
细胞不着色;
阳性血清:
细胞呈褐色,
计阳性细胞数。
鼻咽癌患者对早期抗原(EA)的IgA抗体反应远比VCA抗体为低,罕见于正常人。
在高发区自然人群中,随着EA/IgA阳性滴度的升高,其鼻咽癌检出率亦升高,有较好的特异性。
EA/IgA滴度为≥1:
5时,鼻咽癌检出率为3692.14/10万人年,但由于其敏感度低,故不适宜作为初筛指标。
3.血清EB病毒EA/IgG检测
近年我们应用ELISA法测定血清EA/IgG抗体,用于鼻咽癌的诊断,其敏感度为89.2%,特异度为97.7%。
除特异度不及EA/IgA免疫酶法外,其余指标均较优。
建议以ELISA法检测EA/IgG代替EA/IgA在筛查中的应用。
4.血清EB病毒DNA酶活性成分的检测
DNA酶特异性酶抗体(EDAb)的出现,是EB病毒处于增殖期的表现,其含量高低反映病毒复制的活跃程度,有助于鼻咽癌诊断。
EDAb≥30%时,鼻咽癌检出率为1787.9/10万人年;
≥60%时,鼻咽癌检出率为3448.27/10万人年,其敏感度61.9%,特异度96.4%,阳性者应被视为鼻咽癌高危人群。
通过鼻咽癌高发现场人群前瞻性研究,具下列条件之一者处于癌前状态:
①EB病毒VCA/IgA≥1:
80;
②EB病毒EDAb≥60%;
③EB病毒VCA/IgA(≥1:
5)、EA/IgA(≥1:
5)、EA/IgG(≥0.3)、EDAb(≥30%)4项中任何双项阳性者;
④EB病毒VCA/IgA、EA/IgA、EA/IgG、EDAb4项中任何单项持续高滴度或滴度持续升高,均应被视为鼻咽癌高危人群。
(五) 唾液中EB病毒IgA抗体检测
由于IgA抗体不仅存在于血清中,同时在唾液和鼻咽分泌物中存在。
为了进一步提高筛查人群的依从性和复查率,降低筛查成本,作者等开展了检查唾液EB病毒IgA抗体。
与金标准病理诊断相比较,其阳性符合率平均为72~77%;
与常规EDAb结果相似,比常规EA/IgA阳性率提高11~14倍。
ELISA法检测唾液中ED/IgA和EA-D/IgA诊断鼻咽癌的O.D值为0.45,此时其敏感度为41.0%,特异度为90.8%。
(六) 血浆或血清中EB病毒DNA检测
Mutirangura应用普通PCR方法,Y.M.DennisLo等应用荧光定量PCR技术在鼻咽癌患者血浆/血清中均检测到游离EB病毒DNA。
随后多个研究结果均显示,鼻咽癌患者血浆/血清游离EB病毒DNA拷贝数明显增高,而在正常人和其他肿瘤患者均未检测到游离EB病毒DNA。
鼻咽癌放疗后其拷贝数逐渐下降至阴性;
持续处于高拷贝数者复发转移率高;
临床晚期患者显著高于早期。
表明血浆/血清EB病毒
DNA是一个很有希望的肿瘤标记物。
(七)鼻咽纤维镜检查
由于鼻咽纤维镜镜身柔软,操作方便,有放大视野的作用,并可在直视下直接咬取可疑组织进行活检。
因此,这一检查方法已应用于鼻咽癌的筛查。
但此项检查费用较鼻咽间接镜检查为高,因此应掌握好在筛查中应用的适应证。
筛查中鼻咽纤维镜检查适用于:
①EBV血清学或唾液检测符合高危人群,而间接镜检查阴性者;
②间接镜检查发现鼻咽部异常或有新生物,病灶细小或部位隐蔽,常规活检困难者;
③颈淋巴结肿大而原发灶未明者。
(八)鼻咽活体组织检查
鼻咽间接镜或鼻咽纤维镜检查发现鼻咽部有可疑病灶或肿瘤,或EB病毒抗体检测符合高危人群的筛查对象,均需要作鼻咽活体组织检查,以明确病理诊断。
鼻咽活检可在间接镜或纤维镜明视下进行。
四、 筛查建议
(—)筛查地区
鼻咽癌死亡率≥3/10万(中国标化)的地区。
(二) 筛查对象
高发区发病曲线显示,鼻咽癌发病从30岁开始急剧上升,44~54岁年龄组为发病高峰,60岁开始下降,儿童(14岁以下)罕见。
因此,重点筛查对象应为高发区30~59岁人群。
(三) 筛查间隔
1. EB病毒VCA/IgA阴性人群(<1:
5),每5年复查一次。
2. EB病毒VCA/IgA≥1:
5人群,每2年复查一次。
3. EB病毒VCA/IgA≥1:
80,或EDAb≥60%,或VCA/IgA(≥1:
5)、EA/IgA(≥1:
5)、EA/IgG(≥0.3)、EDAb(≥30%)4项中任何双项阳性,或VCA/IgA、EA/IgA、EA/IgG、EDAB4项中任何单项持续高滴度或滴度持续升高。
符合上述任何一项为高危人群,需进行鼻咽纤维镜检查、必要时活检。
如病理检查无异常则每1年复查1次。
4. 鼻咽活检病理检查为中或重度异型增生/化生者为癌前病变,每半年复查一次。
检测项目费用较低,适用于经济欠发达地区。
鼻咽粘膜异常包括成人腺样体增殖、残留,增生性结节,囊肿,滤泡增生,泡状隆起,膨隆增厚等
9
四)筛查方案
1.筛查方案一*
2.筛查方案二
*检测项目费用较高,适用于经济较发达地区。
**鼻咽粘膜异常包括成人腺样体增殖、残留,增生性结节,囊肿,滤泡增生,泡状隆起,膨隆增厚等。
五)随访对象
1. 鼻咽癌高危人群
2. 鼻咽癌癌前病变者
3有鼻咽癌家族史同时EB病毒抗体阳性者
五、早诊早治原则
对在筛查中出现EB病毒DNA拷贝数增高或抗体等检测结果“阳10
性”者,特别是附合“高危人群”者,应仔细检查鼻咽部和颈部,如鼻咽部和颈部检查正常,可定期复查;
如发现可疑鼻咽肿物及/或颈部肿大淋巴结,应进行鼻咽活检。
对于临床可疑病例,如出现涕血、鼻塞、耳鸣和/或听力减退、颈部肿块者,应进行包括鼻咽部在内的头颈部物理检查;
影像学检查,CT或MRI等检查不但可显示鼻咽部肿物,还可显示咽旁肿物和颅底侵犯,以及颈部肿大淋巴结,帮助发现一些早期病变,指引鼻咽活检部位,以便及时病理确诊。
(—)间接鼻咽镜检查
间接鼻咽镜检查是一种简便、快捷、有效的常规检查方法。
有经验的医生可在鼻咽间接镜下窥视到鼻咽腔的正常结构或异常改变,在检查时应特别注意鼻咽粘膜有无充血、粗糙、出血、溃疡、浸润、新生物及鼻咽腔双侧是否对称,鼻咽腔是否狭窄等。
(二)鼻咽纤维镜检查
鼻咽纤维镜检查要求有相应的设备和人员,在一些较大的医院已成为鼻咽部疾患的常用检查方法之一。
对于鼻咽癌的早诊,鼻咽纤维镜检查可用于:
①凡无法用间接镜检查鼻咽者,如张口困难,咽反射极度敏感,悬雍垂过长,软腭和悬雍垂紧贴咽后壁,体弱者,颈椎强直及卧床不起者。
②临床怀疑鼻咽癌而间接镜检查不满意者或鼻咽部活检阴性者。
③间接镜检查发现鼻咽部新生物,但病灶微小或部位隐蔽,一般活检困难者。
④临床上鼻咽癌与鼻咽纤维血管瘤难于鉴别者,如一旦疑为血管瘤时,切忌轻易活检而造成大出血。
三)影像学检查
在鼻咽癌的早诊过程中,影像学检查发挥着重要的作用,但不能作为筛查的手段。
一般是在鼻咽部窥视不满意而又怀疑鼻咽部有异常病变等情况下,选择影像学检查协助诊断。
1. 早期鼻咽肿瘤的CT表现:
肿瘤浸润鼻咽顶后或侧壁,使鼻咽腔变形、狭窄,咽隐窝变浅、消失,鼻咽壁增厚或肿块向腔内突出。
如肿瘤向鼻咽腔外生长,咽旁间隙变窄、消失。
2. 早期鼻咽肿瘤的MRI表现:
在T1加权像呈中等、较低信号;
T2加权像信号增高;
注射造影剂后可见病灶实质部分强化。
MRI对肿瘤信号改变较为敏感(尤其是T2加权像),可发现较小病灶;
能更准确地显示鼻咽癌的部位、大小、范围、浸润深度及淋巴结肿大;
临床分期更准确。
(四)治疗
放射治疗是鼻咽癌首选的根治方法,按照分层综合治疗原则,多数早期病例采用单纯放射治疗即可,少数放射敏感性差的肿瘤和晚期病例可加辅助化疗或增敏剂等,以提高疗效。
对于部分早期患者,如肿瘤局限于腔内或咽旁、后鼻孔轻度受侵的患者,也可外照射+后装治疗,以减少外照射的损伤。
1.常规鼻咽外照射:
采用60COγ线或直线加速器6~8MV高能X线;
颈淋巴结照射采用60COγ线或直线加速器6~8MV高能X线,以及6~12Mev的电子线或180~210KV深部X线。
照射的常规分割法为每周5天,1次/天,DT1.8~2Gy/次,连续照射。
2.腔内近距离放射治疗:
腔内近距离治疗采用高剂量率192铱(192Ir),其有效剂量分布仅限于1cm内的肿瘤,治疗范围具有一定的局限性,因而只能治疗比较小而且表浅的肿瘤,作为外照射的补充治疗手段。
临床上常与外照射配合用于早期病例、放疗后鼻咽部残留以及鼻咽复发病例的治疗。
剂量与分割方法:
鼻咽病灶外照射60Gy后,加后装治疗10~25Gy。
每次3~5Gy,每周2~3次。
六、结语
尽管目前大量流行病学、实验研究与临床观察均显示EB病毒与鼻咽癌密切相关,但还不能确定其在鼻咽癌发病学上的病因关系。
因此尚不能以疫苗来进行病因预防。
EB病毒抗体检测用于鼻咽癌早期发现、早期诊断的作用已不容置疑,作为筛查监测手段,已成熟地应用到高发区人群筛查。
以PCR检测EB病毒在血浆/血清中的游离DNA,在鼻咽癌病人与正常人群显示明显差异,且可判断预后。
该项指标作为肿瘤标记物应用到高发区人群筛查中,将会成为鼻咽癌早期发现中一个特异性更好的指标。
需要再次强调的是,在鼻咽癌筛查中,家族肿瘤史,尤其是鼻咽癌家族史的询问,头颈部物理检查都是不可缺少的步骤。
筛查方案可按照不同的社会经济条件和人群接受程度,采用不同的筛查技术及其组合。
目的在于最大限度地降低鼻咽癌对人群健康和生命的危害。
(黄腾波、洪明晃、柳青、黄启洪、邓洪、钟建明、黄惠明)
附录一、鼻咽癌筛查参考用表
鼻咽癌筛查登记表
编号:
血清号:
姓名 性别:
男女出生年月:
年月
实足年龄
职业:
1农民2工人3干部4个体户5学生6服务行业7专业技术人员8教师
住址:
工作单位:
籍贯:
方言:
1广州话2客家话3潮州话4其它
文化程度:
1小学或以下2初中3高中/中专4大专以上
联系电话:
检查项目
年月
鼻咽间接镜检查:
颈淋巴结检查
唾液EA-D/IgA
血清VCA/IgA
血清EA/IgA
血清EDAb
血清EA/IgG
鼻咽纤维镜检
病理检查
诊断日期:
年月日
诊断:
TNM期
病理学类型:
死亡日期:
死亡原因:
注:
各地可以根据具体情况增加与鼻咽癌发病有关的危险因素调查项目,如吸烟史,咸鱼摄
入史等。
检查项目也可以根据具体情况更改。
附录二、鼻咽癌筛查知情同意书
鼻咽癌筛查知情同意书(供参考)*
⑴前言
鼻咽癌为常见恶性肿瘤之一,在中国的南方省份发病率较高,特别是广东省讲广州方言地区,发病率是中国其它省份和地区的几十倍。
目前鼻咽癌的病因仍未清楚,无有效的病因预防措施。
但是早期发现的鼻咽癌病人经早期治疗可以获得较好的预后,部分病人可以完全治愈。
为预防鼻咽癌对人群健康以及生命的危害,特开展以下筛查项目,期望做到疾病的早发现、早诊断、早治疗,降低鼻咽癌的死亡率。
⑵筛查目的
通过唾液或血清EB病毒抗体检测技术以及高危人群的鼻咽纤维镜检查,早期发现鼻咽癌患者,及时进行规范的治疗,延长患者的生存时间,降低鼻咽癌死亡率。
⑶筛查步骤与检查项目
每5年进行1次间接鼻咽镜检查和头颈部物理检查,并采取唾液或血清检测EB病毒抗体水平。
如果EB病毒抗体检测阳性,每年进行复查。
如果间接鼻咽镜检查和头颈物理检查发现异常,或EB病毒抗体检测确定为高危人群,则进行鼻咽纤维镜检查和鼻咽活检。
⑷参加鼻咽癌筛查的益处
研究证明早期诊断的鼻咽癌患者5年生存率超过80%(Ⅰ期),而晚期鼻咽癌患者5年生存率则低于20%(Ⅳ期)。
而且早期鼻咽癌患者的治疗费用远低于晚期患者,因此参加筛查可以通过投入较少的费用,换取生命的保障和避免过大的经济损失。
⑸参加鼻咽癌筛查可能出现的风险
筛查的常规检测对身体没有损害,可能带来的感染风险极低。
鼻咽癌高危人群需要做鼻咽纤维镜检查和活检,活检取样可能会引起出血,但出现严重后果的概率极低。
在筛查间歇期间,少部分病例会出现鼻咽癌症状,应立即找专科医生检查。
⑹筛查资料的保密性
所有的个人资料将是保密的,由医院和项目负责人保存。
您的姓名不会出现在任何公开发表的媒介中,也不会泄密给其它机构。
⑺联系方法
在参加筛查的过程中,如果您有关于筛查情况或您权利的问题,或者您认为出现了与本筛查有关的任何情况,请与您的医生联系。
电话 。
⑻筛查参与者同意
我是在充分了解以上内容后自愿参加这项筛查项目的,我愿意与筛查医生和其他工作人员合作,认真完成本项目。
我可以在任何时候因任何原因退出此项目。
医生已给我这份知情同意书,并已详细解释了此项筛查目的,医生已给我时间询问有关筛查的问题,并已说明我可以随时退出。
我 (全名)自愿同意参加此筛查项目并承担有关费用。
参加筛查者签名 ,日期:
年月日
医生姓名(全名):
。
医生签名:
,日期:
*各地区开展筛查时,可按本地区实际情况决定采用与否。
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