最新个人健康及生活方式信息记录表资料Word下载.docx
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⑷高血压□
⑸脑出血□
⑹脑血栓□
⑺冠心病□
⑻高血压性心脏病□
⑼肺心病□
⑽先心病□
⑾其它心脏病□
⑿I型糖尿病□
⒀2型糖尿病□
⒁乳腺癌□
⒂前列腺癌□
⒃肺癌□
⒄乳腺增生□
⒅其它
如果您是高血压患者,您有服高血压药物史吗?
是□否□药物名称:
2、心电图诊断
是□否□
①房颤
②左心室肥大
医生签字:
日期:
3、如果您是女性,请回答以下问题
初潮年龄(岁):
绝经年龄(岁):
结婚年龄(岁):
生每个孩子时您的年龄:
1.2.3.-4.5.-
乳腺癌家族史:
(没有请填“0”)
1、
2、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌个
3、
4、您的祖母,外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌?
是□否□不知道□
5、
6、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌?
是□否□不知道□
您做过子宫切除术吗?
是□否□
您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了?
少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□
您是否在服用雌激素类的药物?
是□否□如是服用多长时间了(年)?
年
4、如果您是男性,请回答以下问题
距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了?
前列腺癌
家族史
1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌?
2、您的祖父,外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌?
3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌?
二、家庭史
请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病?
糖尿病
1、父母、兄弟姐妹、子女
是□否□不知道□
2、如是,是否有人在40岁以前?
3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)
4、表兄妹
冠心病
1、父母
2、如是,是否有人在50岁前?
中风
2、如是,是否有人在60岁前?
高血压
2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)
骨折
父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折
肺癌
C、膳食
食物名称
平均食用次数
每次
每天
每周
每月
食用量
谷类
大米类:
米饭,米粥,其它
□
两
面粉制品:
馒头,烙饼,面包,面条,包子,饺子,其它
其它粮谷:
小米,玉米,燕麦,荞麦,红薯,其它
肉类
猪肉及制品
牛羊肉及制品
禽肉及制品
鱼及水产品
蛋类及制品
个
奶及奶制品
杯
干豆类
干豆品:
黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等
豆制品:
豆腐、豆浆、各种豆制品
新鲜蔬菜
新鲜水果及果汁
咸菜
糖
酒类
白酒
啤酒
果洒
您自己认为您的口味是:
轻□适中□重□
油炸及多脂类食品食用习惯是:
多(≥5次/周)□中(2-4次/周)□少(0-1次/周)□
注:
请选用一种最接近您食用次数的表示方法如:
您不每天吃米饭,但每周吃5次,即填每周一栏。
D、生活方式
一、吸烟情况
1您现在吸烟吗?
是□请回答第2至5题
否□请回答9和10题
戒烟□请回答第4至10题
2您平均每天抽多少支香烟?
支
3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少(两/月)两
4您是多大年龄开始吸烟的?
岁
5您已经吸烟多少年了?
年
6如果戒烟,您是多大年龄戒的烟?
7戒烟前2年,您平均每天抽多少支香烟?
8戒烟前2年,您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多(两/月)?
两
9和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟?
10如果是,您平均每周和他们呆在一起的时间是:
1-2天□3-6天□7天□
二、体力活动及锻炼
1、工作时间
您平均每周工作多少天?
天
您平均每天工作多少小时?
小时
2、出行方式
一般情况下,您的出行方式是:
步行□自行车□公共汽车□摩托车□
其它车□基本呆在家中□一般情况下,您外出所用时间大概是多长?
分钟
3、体育锻炼
您参加体育锻炼吗?
是□否□如果是,您平均每周锻炼几次?
次
您最常用锻炼方式是什么?
走路□跑步□游泳□球类运动□气功□其他您平均每次的锻炼时间是多少分钟?
三、精神及社会因素
1、在上一年中,您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗?
(如,失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等)是□否□
2、和一年前比较,您认为自己现在的健康状况如何?
比一年前好多了□比一年前有所好转□和一年前一样□不如一年前□比一年前差多了□
3、在过去一年里,由于您的情绪问题(如紧张、急躁、焦虑),在工作或其它活动中是否出现了以下问题?
减少了您的工作或其他活动时间□
没有完成您预期要完成的工作或活动□
没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动□没有影响□
身高:
cm
体重:
kg
腰围:
臀围:
血压:
/mmHg
F实验室检查
实验室检测指标
检测结果
(单位)
空腹血糖(Bloodglucose,Glu)
甘油三脂(Triglycerides,TG)
糖化血红蛋白(Glycosylatedhemoglobin,GHb)
高密度脂蛋白胆固醇(HDLcholesterol)
胰岛素Insulin
低密度脂蛋白胆固醇(LDLcholesterol)
总蛋白(Totalprotein,TP)
极低密度脂蛋白胆固醇(VLDLcholesterol)
白蛋白(Albumin,A)
纤维蛋白原Fibrinogen
球蛋白(Globulin,G)
脂蛋白a(Lipoproteina)
血红蛋白(Hemoglobin)
前列腺特异性抗原(Prostatespecificantigen)
总胆固醇(Totalcholesterol)
G分子生物学特定蛋白实验室检查
AFP
NSE
TG
Fer
CEA
PRL
CA125
Β--HCG
CA199
CA50
CA153
CD3
CA724
CD4
CYFRA21-1
CD8
H基因检测项目
基因检测项目:
序号
基因名称
检测项目
1
APOE
预测/诊断血脂异常及老年性痴呆的发病趋势
2
ACE
预测/诊断高血压、左心室肥大及发生心脏猝死的潜在倾向
3
ATG
预测/诊断动脉粥样硬化、高血压、冠心病的致病倾向
4
CFV
易形成静脉血栓的致病基因
5
HERG
预测/诊断K离子通道障碍而导致心动过速、早搏、心率失常等
6
SCN5A
预测/诊断Na离子通道障碍而导致心动过缓、早搏、心率失常等
7
TA
广谱性早期肿瘤、癌症预测指标
8
K-RAS
预测/诊断消化系统肿瘤、癌症、息肉
9
RET
多发性内分泌腺瘤
10
TCR-γT
细胞肿瘤、白血病、淋巴病
11
EBV
咽喉炎、鼻咽癌、传染性单核细胞增多症等
12
P53
预测/诊断肿瘤、癌症、息肉的发生、肿瘤的发展、转移及预后
13
HLA-DR3
预测/诊断糖尿病及肾脏功能
14
HLA-DR4
15
HLA-B27
各种关节炎及强直性脊柱炎的致病基因
16
HLA-DW3
肾上腺皮质功能不全,内分泌紊乱、色素沉着、精神不振
17
AFPmRNA
预测酒精、脂肪、病毒、环境对肝脏的损害及癌变趋向
18
HLA-B8
小肠吸收不良、疱疹样皮炎
19
MPK
性腺机能、肌强直性营养不良等
20
Leptin
预测人体肥胖或消瘦的趋势
说明:
高血压预测:
ACE/ATG高血脂预测:
APOE肿瘤预测:
TA/K-RASDR3/DR4;
HERG/SCN5A;
ACE/ATG须
同时做;
P53测试含有5种基因变异,视同选择了3项。
■基因检测特点:
A
技术领先、分析精度高、特异性强
B
测试基因多,可全方位预测疾病
C
针对致病基因,提供针对性中医药、个性化保健方案,有效推迟、甚至消除疾病的发生
D
无需空腹,随时采样;
一次采样,长期有效。
- 配套讲稿:
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