经典CARTO房颤消融.pdf
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CARTO指引下房颤导管消融术强生临床技术支持强生临床技术支持心房颤动心力衰竭Prof.Braunwald2121世纪心血管医生面临的两大医学难题世纪心血管医生面临的两大医学难题内内容容房颤概述房颤概述流行病房颤分类房颤的危害性房颤药物治疗与消融房颤的发病机制房颤导管消融治疗策略左房建壳与消融肺静脉电位的识别和GAP判断临床最常见的心律失常2004年流行病学调查:
中国房颤发生率0.77%(全国约900多万)发达国家房颤发生率1.1%发病率随年龄增加而增高25-35岁人群0.5%50-59岁人群:
0.5%80-89岁人群:
8.8%1.AccordingtotheFraminghanHeartStudy2.FeinbergWM,ArchInternMed.1995(155)4691.AccordingtotheFraminghanHeartStudy2.FeinbergWM,ArchInternMed.1995(155)469房颤的流行病学房颤的流行病学名称名称临床特点临床特点心律失常类型心律失常类型初发初发房颤房颤(首次发现)(首次发现)有症状的有症状的无症状的无症状的发生时间不明发生时间不明可复发可复发也可不复发也可不复发阵发性房颤阵发性房颤能自行终止,能自行终止,7d7d,最常见,最常见48h7d7d,或以前转复,或以前转复的(药物复律成功率低,常需电复律)的(药物复律成功率低,常需电复律)反复发作反复发作永久性房颤永久性房颤不能终止的(复律失败)不能终止的(复律失败)终止后又复发的(终止后又复发的(24h24h内)内)没有转复愿望的没有转复愿望的确定且持续确定且持续房颤分类房颤分类2006AHA2006AHA指南指南房房颤分类颤分类(20082008专家共识)专家共识)11持续时间持续时间7d7d,绝大多数,绝大多数2477dd,或或77dd但但需要复律需要复律新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤11(能自行(能自行终终止)止)持续性房颤持续性房颤22(不能自行终止)(不能自行终止)永久性房颤永久性房颤33长程持续性房颤长程持续性房颤4433在行导管消融的患者中不适用在行导管消融的患者中不适用4.4.持续时间持续时间1y1y房颤的危害房颤的危害房颤与血栓栓塞血栓栓塞非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍房颤与心力衰竭心力衰竭房颤能使心功能恶化房颤与心肌缺血心肌缺血房颤使冠心病患者缺血程度加重房颤与心动过速性心肌病心动过速性心肌病药物治疗药物治疗射频消融治疗射频消融治疗针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝,预防栓塞并发症治疗以根治房颤为目的房颤的治疗策略房颤的治疗策略AAD长期治疗AF,维持窦律者仅2360%15年内,因副作用停药高达30以上11、CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.2004;109(12):
1509-15132、NaccarelliGV,WolbretteDL,KhanM.AmJCardiol2003;91(Suppl):
15D-26D应应用抗心律失常用抗心律失常药药物(除胺碘物(除胺碘酮酮外)外)11年有效率年有效率约约50%50%2;最最为为有效有效的的药药物物-胺碘胺碘酮酮期有效率期有效率为为65%;165%;1年的复年的复发发率达率达35%35%2药物治疗药物治疗导管消融治疗导管消融治疗消融成功率:
消融成功率:
PAF:
1st70%80%;10%recur;2nd90%;CAF:
1st60-80%(Image62%-87%),30%recur;2nd80-85%.临临床文献支持床文献支持2CatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugsforAtrialCatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugsforAtrialFibrillationFibrillation(TheA4StudyTheA4Study)Circulation.2008;118:
2498-2505临临床文献支持床文献支持3AFablationhasmaturedfromapurelyinvestigationaltechniquetoapreferred,safe,andeffectiveapproachforcuringAF1.-PapponeCcatheterablationshouldbeofferedtopatientsasfirst-linetreatmentforAF2.-NataleA1.JournalofAmericanCollegeofCardiologyVol.48,No.11,2006:
2340-472.Whyatrialfibrillationablationshouldbeconsideredfirst-linetherapyforsomepatients.Circulation.2005;112(8):
1214-1222多位专家认为射频消融应当为首选阵发性房颤阵发性房颤:
症状症状明显,尤为年轻年轻导管消融作为一线治疗一线治疗以改善症状、提高生活质量和社会活动能力持续性房颤:
持续性房颤:
时间时间33年年(尤为1年);对I类或III类抗心律失常药物治疗无效药物治疗无效或无法耐受;发作频繁的症状性房颤症状性房颤;无器质无器质性心脏病性心脏病导管消融作为首选治疗首选治疗病史长病史长,合并器质性心脏病器质性心脏病(包括经过严格选择的症状性心衰患者)及高龄高龄房颤患者导管消融可以作为维持窦律,预防复发的措施之一左房内径左房内径50mm50mm左房/左心耳血栓血栓是绝对禁忌症,术前TEE不可或缺房颤导管消融治疗适应症房颤导管消融治疗适应症20082008中国专家共识中国专家共识心电图P波消失,代之以紊乱的f波R-R间期绝对不等房颤机制?
房颤机制?
2020世世纪纪提出的几种提出的几种AFAF机制假机制假说说示意示意图图多多发发子波折返假子波折返假说说局灶快速激局灶快速激动动伴伴颤动样传导颤动样传导假假说说主主导导折返折返环环(母(母环环)伴伴颤动样传导颤动样传导假假说说房颤电生理机制:
“折返”与“驱动”房颤电生理机制:
“折返”与“驱动”内容房颤概述房颤概述房颤导管消融治疗策略房颤导管消融治疗策略左房建壳与消融肺静脉电位的识别和GAP判断导管消融治疗阵发性房颤房颤的机制房颤的机制ThekeyreportonthePVstoryHaissaguerreMetal.NEnglJMed1998;339:
659-666起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生SaitoetalJCE2001IIV1Map肺静脉腔肺静脉腔肌纤维肌纤维LA内膜内膜PV外膜外膜LAPV解剖学基解剖学基础础以以PVPV隔离为核心的消融策略隔离为核心的消融策略Haissaguerre提出的提出的房颤维持房颤维持新假说新假说常规常规PVI技术难以消融技术难以消融PV开口周围的局灶,且对开口周围的局灶,且对PV开口周围的折返无作用开口周围的折返无作用房颤消融策略房颤消融策略消除触发灶基质改良Segmental/ostialPVablationCircumferentialPVablationCircumferential/antralPVisolationCFAELinearlesionsAutonomicganglionatedplexiablationSequentialablationstrategy房颤导管消融的术式房颤导管消融的术式肺静脉节段性隔离环肺静脉线性消融碎裂电位消融、神经节消融等房颤消融肺静脉节段性电隔离LASSO导管肺静脉电学隔离的消融终点PVI前前PVI后后消融部位以远消融部位以远所有的肺静脉电位所有的肺静脉电位(PVP)PVP)均消失均消失肺静脉口节段性消融电隔离治疗房颤肺静脉口节段性消融电隔离治疗房颤1、肺静脉隔离成功率几乎100(有经验电生理中心)2、临床成功率50903、复发病例再次手术时PV心房传导恢复达954、PV严重狭窄或闭塞发生率15。
节段性消融的严重并发症Pre-ABLPost-ABL肺肺静静脉脉狭狭窄窄房颤导管消融的术式肺静脉节段性隔离环肺静脉线性消融环肺静脉线性消融碎裂电位消融、神经节消融等Carto+Lasso指导下环PV左房线性消融改良左房线性消融(LACA)隔离肺静脉OralH,etal.Circulation,2003,108:
2355-2360房颤导管消融的术式肺静脉节段性隔离环肺静脉线性消融碎裂电位消融、神经节消融等碎裂电位消融、神经节消融等靶点呈现复杂碎裂心房电图的部位NademaneesApproach1.间隔2.左后间隔和CS3.肺静脉4.左房顶5.二尖瓣环6.右房峡部7.界嵴8.心耳9.SVC和RA连接处靶点呈现复杂碎裂心房电图的部位消融终点消融终点消除消除CFAECFAE电电图图诱发阴性诱发阴性1818例接受了例接受了22次手次手术术平均随访平均随访11年年110110例(例(9191)成)成功功NademaneeK,etal.HeartRhythm,doi:
10.1016/j.hrthm.2006.03.018局灶性消融的靶点迷走神经的心房插入点慢性房颤消融术式(仍存在争议)单纯CPVA电复律(阜外、Kuck中心)203L术式(安贞)CPVA+神经节消融(Jackman中心)CPVA线性消融CFAE内容房颤概述房颤概述房颤导管消融治疗策略左房建壳与消融左房建壳与消融左房解剖手术流程肺静脉电位的识别和GAP判断左房的位置左房的位置RARVAALVLARVPALALVRARVPAA左房的毗邻关系左房的毗邻关系右侧(前)壁:
前壁:
后壁:
后下壁:
顶壁:
底部:
RARVAALVLARVPALALVRARVPAA左房的毗邻关系左房的毗邻关系右侧(前)壁:
右房前壁:
主、肺动脉后壁:
食道,降主动脉后下壁:
冠状静脉窦顶壁:
肺动脉底部:
左室左房的大小左房的大小UCG四腔图:
4.16.1cm(5.1cm)光滑部分:
房顶、后壁(PV)厚度:
房顶:
3.56.5mm前壁:
1.5-4.8mm;后壁略薄左房的组成左房的组成左房腔体心耳肺静脉二尖瓣环左房的组成左房的组成前壁前壁间隔面-MA后壁后壁-肺静脉顶部顶部-肺静脉游离壁游离壁-心耳、嵴部左房左房-“两线三环”“两线三环”二尖瓣环二尖瓣环左肺静脉环左肺静脉环右肺静脉环右肺静脉环后外底部线后外底部线间隔线间隔线手术流程手术流程房间隔穿刺肺静脉造影左房内消融左房内建壳房间隔穿刺的正确位点手术流程手术流程房间隔穿刺肺静脉造影左房内消融左房内建壳肺静脉分布肺静脉分布20-60%75-80%左高右低左高右低rspvripvlspvlipvLAa3.81.1mm5.82.0mm上肺上肺前上;下肺前上;下肺后下后下rspvripvlspvlipvLAaPV开口开口12.53mm7.32.7mm7.52.8mm肺静脉口的确定肺静脉口的确定进行左右肺静脉选择性造影(LAO/RAO)根据造影确定肺静脉开口导管到开口处采点做标记消融线沿着标记点外进行右前斜(RAO)肺静脉造影可见右侧上下肺静脉走行,导管在黄点处采点,确定右侧肺静脉开口,红线为右侧肺静脉前庭左前斜(LAO)肺静脉造影可见右侧肺静脉走行,导管在黄点处采点,确定右侧肺静脉开口,红线为右侧肺静脉前庭左前斜(LAO)肺静脉造影可见左侧肺静脉走行,导管在黄点处采点,确定左侧肺静脉开口,红线为左侧肺静脉前庭右前斜(RAO)肺静脉造影可见左侧肺静脉走行,导管在黄点处采点,确定左侧肺静脉开口,红线为左侧肺静脉前庭手术流程手术流程房间隔穿刺肺静脉造影左房内消融左房内建壳房颤术中房颤术中CARTOCARTO的设置的设置选用解剖图重点标记出:
肺静脉口部肺静脉口部二尖瓣环心耳基底部左房后壁CARTOCARTO体位变换原则体位变换原则主副图正交体位标测MVA:
LAO;RAO标测RPV:
AP/PA;RL(RAO;LAO)标测LPV:
PA;RL/LL/SUP标测房顶:
PA/AP;RL/SUP导管操控基本要领导管操控基本要领“左顺后,右顺前”;导管出鞘的长度-支撑力和导管高低;导管同鞘的轴向-多同向;反弯房顶及SPV;大弯RIPV;位置的微调变化-导管的弯度变化及旋转;鞘的旋转;左房左房-“两线三环”“两线三环”二尖瓣环二尖瓣环左肺静脉环左肺静脉环右肺静脉环右肺静脉环后外底部线后外底部线间隔线间隔线标测1-构建MV标测2-构建后外底部标测3-构建间隔判断肺静脉开口判断肺静脉开口肺静脉造影观察大头电位和阻抗从肺静脉内往外拖曳导管,记录导管跳跃的部位CARTO-MERGE软件腔内超声Lasso标测判断肺静脉开口0-2-1-3-4Beatbuffer有助于判定肺静脉开口标测4-构建RPV标测标测44-构建构建RPVRPV标测4-构建RPV标测4-构建RPV标测5-构建LPV手术流程手术流程房间隔穿刺肺静脉造影左房内消融左房内建壳消融消融LPV:
LPV后壁广阔、平坦。
消融时线可以稍微靠LPV内部一些,缩小LPV消融环的直径。
导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系LPVLPVLPV共干时,LPV前缘距离间隔一般较远,消融位置可以在PV稍内侧一些。
LPVLPV消融功率推荐功率范围:
15-40W因地制宜:
前壁;后壁;峡部;冠状窦内推荐冷盐水流量:
17-30ml/min推荐放电时间:
30-60s小心顶部、后壁、上腔静脉食道食道内容房颤概述房颤导管消融治疗策略左房建壳与消融肺静脉电位的识别和肺静脉电位的识别和GAPGAP判断判断Lasso的摆放通过造影保证Lasso放置在肺静脉的口部建议将lasso的杆部放在肺静脉的顶部尽量使lasso的平面和肺静脉垂直放置要始终以顺时针方向转动lasso导管Lasso的摆放RSPVLSPV左手法则右侧肺静脉Lasso15后壁Lasso6-10前壁左侧肺静脉Lasso15前壁Lasso610后壁肺静脉电位的识别RARVAALVLARVPALALVRARVPAA肺静脉电位的鉴别肺静脉电位的鉴别RPVRPV:
LA/SVC/RALA/SVC/RA间隔间隔LPVLPV:
LAA/LV/LAA/LV/MashallMashallRPV的标测RPV隔离后隔离后RSPV:
远场来源?
远场来源?
RA和和LA远场电位远场电位Case1Case1:
RIPVRIPV标测:
消融位点标测:
消融位点Lasso7/8-8/9记录到的pvp最早,大头再此处消融图图1图图2RIPV初次消融后Lasso6/7-7/8延迟,最早点在RIPV的后壁窦律下完成RIPV的隔离图图3RIPV完全电隔离图图4LPV的标测Case1Case1窦律下标测窦律下标测LSPVLSPV图图1CS起搏后,起搏后,pvp与房波分离,与房波分离,pv5/6和和pv6/7最早,应该首先最早,应该首先在在LSPV底部底部消融消融图图2消融导管消融导管置于置于LSPV的的底部,记录到的底部,记录到的pvp早于早于lasso上记录的上记录的pvp图图3LSPV底部底部的突破点消融后,的突破点消融后,lasso记录的激动顺序发生了改变记录的激动顺序发生了改变极性反转是提示突破点的另一个重要依据极性反转是提示突破点的另一个重要依据图图4通过通过LASSO寻找寻找Gap极性反转转Lspv完全隔离后完全隔离后图图5Lspv消融术后消融术后:
肺静脉隔离了吗?
肺静脉隔离了吗?
大大头头置于置于LAA图图6大大头头于于LAA起搏起搏图图7Case2Case2:
消融:
消融导管在导管在LIPVLIPV的的顶部消融顶部消融图图1CSCS起搏下消融,消融中起搏下消融,消融中pvppvp与房波逐渐分离,最终消失与房波逐渐分离,最终消失图图2远场电位?
远场电位?
大大头头置于置于LIPV后壁心房后壁心房侧侧图图3LIPV后壁心房后壁心房侧侧起搏起搏图图4Lasso记录到的电生理现象LIPV:
心室远场?
心室远场?
PVP未下传(靶静脉?
)未下传(靶静脉?
)异位异位PVP下传下传持续性房颤持续性房颤/阵发房颤术中发作阵发房颤术中发作房颤发作时:
突破口?
房颤发作时:
突破口?
PVP逐渐规整逐渐规整房颤发作房颤发作时时消融消融房颤和窦律时均未记录到pvp能否直接找到能否直接找到靶血管靶血管?
(精确打击)(精确打击)早搏时标测寻找起源点大头置于LSPVLasso置于RSPV早搏时标测寻找起源点早搏时A波与pvp的顺序反转,大头在RSPV记录到的电位晚大头置于RSPVLasso置于LIPV房颤开始:
寻找最早起源大头置于LSPVLasso置于RSPV标测房颤起始大头和Lasso均置于LSPVLasso标测SVC窦律时可记录到RA电位和SVC电位RA电位早于SVC电位早搏时RA电位和SVC电位的顺序倒转Lasso上记录的SVC电位早于位于低位RA的大头导管和CS记录的信号完整的房颤导管消融病例1例临床资料男,65岁。
因“反复心悸3年”入院,既往无高血压、冠心病等病史。
ECG示:
心房纤颤(阵发性)B超示:
左房内径40mm,未见血栓形成。
右上肺静脉隔离开始右上肺静脉电位传入左房并诱发出持续房速(肺静脉电位比心房电位提前并周期相等可视为肺静脉引起的房速)150mm右上肺静脉继续隔离随着右上肺静脉的继续隔离,房速不能持续,逐渐转为阵发性右上肺静脉隔离成功右上肺静脉电位隔离,可见到自律性电位,房速终止肺静脉自律性电位右肺静脉隔离Carto图右侧位前后位继续手术房颤发作右侧肺静脉隔离后出现自律性电位,未见参与心房传导,证明此时房颤发作与右侧肺静脉没有关系右侧肺静脉自律性电位左上肺静脉电位左上肺静脉记录到高频电位,频率比心房快,可见肺静脉带动心房颤动105ms148ms消融过程中房颤终止消融左上肺静脉过程中,房颤终止,窦性心律可见肺静脉明显延迟,但肺静脉未完全隔离肺静脉电位延迟左上肺静脉电位触发房颤由于肺静脉没有完成隔离,左肺早搏仍能引起房颤肺静脉早搏继续消融左上肺静脉电位隔离肺静脉电位隔离完毕左上肺静脉自律性电位肺静脉已完全隔离,左上肺静脉自律性电位已不能再引起房颤发作,房颤终止ThankYou
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- 经典 CARTO 房颤 消融