医院药学研究的选题方法与切入点Ⅱ临床药学方面的选题.pdf
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中国医院药学杂志2011年第31卷第22期ChinHospPharmJ,2011Nov,Vol31,No22专题报告1833医院药学研究的选题方法与切入点()临床药学方面的选题屈建(安徽省立医院药剂科,安徽合肥230001)4临床药学方面临床药学研究主要包括参与临床药物治疗、实验室工作、收集药学信息三部分内容。
41国内外药学研究状况朱珠、李大魁教授在国际互联网上对常用的医药信息库MEDL1NE自1985年1月一1999年12月间收载的论文,以5年为一个单元,按不同的主题词进行了检索。
结果发现,有药剂科参加的论文数量在近2个5年里基本持平,但与1985-1989年的5年相比则翻了一番;生物利用度和药动学方面的文章数目稳步增长,药效学和药物经济学方面的文章数量逐年增长。
说明在医院数目和规模呈下降趋势的发达国家,药剂科在临床科研的舞台上依然占有重要的位置(见表3E)。
表3在MEDLINE上检索19851999年间药学科研情况(论文篇数)Tab3Thenumbersofpharmacologyliteratureinl9851999viaMEDLINEsearching注:
表不呈待续增长趋势;表不呈持续F降趋势我们运用文献计量学方法,定量研究我国8种期刊18年(1981-1998年)i904篇体内药物分析论著,得知我国体内药物分析研究内容排序为:
方法学研究、药动学研究、生物利用度研究、TDM、新药药理、活性代谢物监测、临床用药监护、手性对映体研究(见表4,图2j)。
我国体内药物分析薄弱环节依次为:
手性对映体研究、群体药动学研究、临床用药监护和药动学结合药效学研究等,这些都有待于临床药学与临床药理学工作者着力解决,亦可作为有关单位开展体内药物分析的突破口。
图2HPLC、GC、CE方法在生物技术药物分析中的应用A20032008年CNKI中国学术期刊全文数据库医药卫生核心期刊;B20032008年ISIWebofKnowledge数据库中国际学术期刊AnalyticalChemistry,JournalofChromatographyA,ChromatographyA,JournalofChromatographyB和JournalofPharmaceuticaScienccsFig2TheapplicationofHPLC,GCandCEinbiotechnologyanddruganalyseAThecoremedicineandhealthjournalscoveredCNKIin2()032008;珏TheSCIjournalscoveredIs1WebofKnowledgein20032008:
ArialytiealChemistry,Journal0fChromatographyA,ChromatographyA,JournalofChromatographyandJournalofPharmaceuticaSciences42体内药物分析421治疗药物监测开展TDM,测定治疗血药浓度范围,特别是中毒浓度资料不全的药物监测;研究人体对药物耐受性的差异及血药浓度测定方法的改进等rl;研究药物浓度、疗效及毒性的关系。
研究重点表现为:
(1)游离药物监测方法的研究。
(2)活性代谢物的研究:
代谢物药理活性与原型药物的关系;代谢物与原型药物处置动力学有无异同;肾、肝功能障碍时,代谢物是否有积累及积累程度如何。
(3)对映体的监测研究。
(4)生物药物和基因工程药物的体内分析方法及代谢研究1。
422药物代谢研究药物代谢研究重点表现为:
药物代谢酶和药物转运体的基因变异及变异体的结构与功能;药物对药物代谢酶和药物转运体等生物分子的诱导和抑制机制;建立非损伤性方法测定人体内各种组分与药物反应的生理意义;与药物代谢有关的个体药物不良反应发生的机制;应用药物代谢与药效学和毒理学关系,解释疗效和药物安全性的个体差异;应用药物代谢机制指导创新药物的设计与结构修饰口7(见图3c埘)。
作者简介屈建,男,主任药师,教授,电话:
05512283378809,E-mail:
qujian1226126COrn1834中国医院药学杂志2011年第31卷第22期ChinHospPharmJ,2011Nov,Vol31,No22表4体内药物分析理论研究中代表药物的种类数与主要测方法的频次Tab4Thenumberofrepresentationaldrugandthefrequencyofmainmethodinthetheoryreseaehaboutinvivodruganalysis方法学研究(493种811次)药动学研究(460种1190次)心血管系统药(6O)、中药(58)、激素及其有关药(51)、抗生素(4O)、抗精神失常药(38)、抗肿瘤及免疫调节药(28)、解热镇痛抗炎及抗痛风药(23)、麻醉药及其辅助药(20)、镇静催眠抗惊厥及抗癫痫药(19)中药(79)、抗生素(68)、心血管系统药(57)、抗肿瘤及免疫调节药(35)、解热镇痛抗炎及抗痛风药(31)、激素及其有关药(27)、合成抗菌药物(23)生物利用度研究抗生素(41)、心血管系统药(27)、解热镇痛抗炎及抗痛风药(26)、中(212种443次)药(17)、合成抗菌药物(16)、消化系统药(11)新药药理研究抗生素(18)、中药(17)、合成抗菌药物(14)、心血管系统药(14)、抗(135种205次)肿瘤及免疫调节药(12)、解热镇痛抗炎及抗痛风药(12)高效液相色谱法(HPLC,448)、气相色谱法(GC,68)、紫外分光光度法(UV,64)、定量薄层分析法(TLC,41)、气相色谱一质谱联用法(GC-MS,35)、微生物法(Micro,34)HPLC法(585)、Micro法(149)、UV法(108)、荧光偏振免疫法(FPIA,60)、TLC法(41)GC法(39)HPLC法(214)、UV法(72)、Micro法(65)、荧光分光光度法(Fluor,17)、GC法(14)、原子吸收光谱法(AA,13)HPLC法(83)、UV法(37)、Micro法(18)、FIuor法(9)、TLC法(8)、AA法(8)l震器蛏糯130=8)1l(n=l1)33(rr8)术后3个月图3肾移植患者不同基因型术后3个与剂量的比值(CD)的比较Fig3Thecomparisonabouttheratiooftacrolimusbloodconcentrationanddose(CD)inkidneytransplantationpatients,whichwere3monthsand1yearafterundergoingvariousgenotypeoperation423群体药动学的研究群体药动学参数在个体化给药中有着重要的临床价值,可减少检测点,有利于临床的应用。
它是基于非线性混合效应模型的理论编制的NONMEM程序,现已发展为一步法估算群体药动学参数l】(见图4D92),并已成功地应用于苯妥英、甲氨蝶呤、丙戊酸、环孢素、紫杉醇、PEG化人体促红细胞生成素、左乙拉西坦、庆大霉素、利哌酮、地高辛等药物,已逐渐成为临床药动学研究的重要手段,并将发挥越来越重要的作用【=2IJ(见图5)。
群体数据摩零散数据、各患者l4个血样点群体药动学参数个体药动学参数体给药万莱设计JBayes计图4Bayes法与群体药动学的关系Fig4TherelationofBayesmethodandpopulationpharmacokinetics424药动学一药效学的研究结合临床开展临床药动学一药效学研究,揭示药物在患者体内的动态变化规律,为患者设计个体化给药方案提供科学依据。
研究热点表现为:
规范化线性药动学参数计算;有临床实用价值的动力学模型(如腹膜透析动力学模型、某组织中药物的穿透动力学和药效学研究);某些滥用药物与有依赖性药物的动力学特征;药动学参数PREDpmolL图5群体药动学结果散点图A预测值vs实测值;B个体预测值VS实测值;e权重残差VS预测值。
A和B中的直线斜率为1,截距为0Fig5TheseattergramofpopulationpharmaeokineticsresultsAforecastVSmeasuredvalue;BforecastVSmeasuredindividualvalue;eweightedresidualVSorecastvalueThelinearslopeis1andtheinterceptionis0inAandB425个体化给药方案设计根据监测结果及时调整给药方案,指导合理用药,达到个体化给药I5;探讨种族差异和性别差异对疗效的影响一不同种族间酶的种类差别和性激素对药物的分布和代谢的影响;建立适用于中国人群的用药方案和剂量调整的简便算法u。
利用药物基因组学、代谢组学等新方法,探索个体化用药的分子生物学基础和临床合理用药方法E(见图6E)。
图6代谢组学分析流程图Fig6Theflowdiagramofmetabonomicsanalyse:
臻二I肿蛊事中国医院药学杂志2011年第31卷第22期ChinHospPharmJ,2011N!
0l,:
1835426药物相互作用的研究随着细胞色素P450研究的深入,药物相互作用的研究应更多地注意代谢环节的相互作用;酶诱导、酶抑制、相同底物的竞争抑制等已成为药物代谢环节相互作用的主要原因;研究膳食结构与药物吸收、药品不良反应及药效的相互关系;药物配伍研究,尤其是体内的相互作用,以获取临床联合用药的依据l_1。
43药学服务药学服务采用的技术主要是指以下3个方面的内容:
产品服务、管理服务、信息服务。
三者与药学服务的关系为:
产品服务是药学服务的主体,管理服务是药学服务的基础,信息服务则是药学服务的精髓(见图72。
)。
在实施药学服务过程中,药师需根据患者存在的问题采取相应的干预措施:
建议进行药物治疗或非药物治疗(视需要而定);建议患者向其他医学专家咨询;就药物治疗对患者进行有关知识的辅导;鼓励患者依从药物治疗;建议借助提高依从性的方法;调整剂量;为患者提供合适的剂型;评价患者用药方案;给临床提供专业的服务、提供疾病治疗服务等_1。
服药指导的内容有:
(1)用法:
服用时间及次数;服用方法或使用方法(指特殊用法,如嚼碎、吞服、舌下等)。
(2)使用中注意事项:
不良反应的预防及一旦发生时的对策;忘服一次时的对策;服用过量或中毒时的对策;药物对生理因素的影响(如妊娠、哺乳);与其他药物相互作用情况;药物对本身其他疾病的影响;饮食、汤酒、吸烟对药物的影响;特殊患者,特殊药物的注意事项。
(3)禁止工作中使用的药物如驾驶员、车工服用安眠药、扑尔敏等。
(4)药物贮藏及保管:
药物最佳保存温度;药物的使用期限;存放位置(如防止儿童接触、避光等);药物变质的外观情况及处理意见l_2。
依据患者对药物治疗的不同需要,可从理论上分为一级与二级药学服务。
431一级药学服务工作及实例
(1)协助医生选择正确的药物与剂量,实例:
建议对青霉素过敏的患者使用红霉素;建议将注射剂改为口服剂型及剂量选择;协助医生将肠外营养转化为鼻饲或VI服;对患有骨髓炎的患者,建议正确的万古霉素剂量及治疗期限。
(2)使用适当的辅助标签来调配门诊处方,实例:
为幼儿调配干粉混悬液时,一定要先加水到适量,并告诉患儿父母及贴上“使用前摇匀”的标签;使用NSAID类药物时,用标签提醒患者最好和食物一起服下,以免伤胃。
(3)监测患者服药的依从性及正确性,实例:
告诉患者使用四环素后最好避免晒太阳,以防光敏反应;告诉患者每天4次与每6小时一次服药方法的不同之处。
(4)辅导患者如何使用自我诊断及检验的药械,实例:
辅导患者如何识别低血糖及高血糖的症状,并且示范如何使用测量血糖的器械;辅导患者使用自我诊断怀孕的检验试剂;辅导哮喘患者如何使用含药气雾剂。
(5)辅导患者正确储存药物的方法,实例:
告诉患者硝酸甘油片剂要放在原包装容器内,以防药效损失;告诉患者药物要储存在干燥凉爽的地方,而不要放在浴室的橱柜内2。
432二级药学服务工作及实例
(1)根据已核准的治疗计划来进行药物治疗工作,实例:
书写并执行氨茶碱的起始及维持剂量处方,并要求实验室检查来监测治疗进程或可能的不良反应;书写并执行肝素的起始及维持处方,并要求实验室检查来监测治疗进程和可能的不良反应。
(2)提供药动学监测服务,实例:
对肾功能不良的患者建议调整药物剂量;主动建议何种患者需要接受药动学监测服务。
(3)参与心肺复苏小组的活动。
(4)进行药物使用评价,实例:
探讨预防性抗生素的使用,并建议外科医师如何选择或更换药物;探讨组织源性纤溶酶原激活剂(tPA)使用的合理性。
(5)回答护士各种与药物有关的问题。
(6)协助医师选择正确的药物、剂量及辅助治疗,实例:
地塞米松停药的处理;肝肾功能不良患者的药物剂量调整;镇痛药的剂量调整;进行新药的临床研究L2。
433临床药动学监测(clinicalpharmacokineticmonitoring,CPM)作为一种重要的干预措施在临床药物治疗过程中发挥着极其重要的作用,通过临床药动学监测,可以缩短治疗时间,缩短住院天数,降1836主国医院药学杂志20l1年第31卷第22期ChinHospPharmJ,20l1Nov,Vol31,No22低死亡率,减少药物治疗过程中产生的不良反应。
CPM咨询和服务工作的具体内容包括:
建议或安排药物浓度测定以帮助对目前给药剂量和方案进行评估;根据患者使用药物的药动学和药理特性、药物治疗目标、疾病的并发症和合用的药物、以及能够影响药物治疗安全性和有效性,促进患者出现肯定治疗结果的其他相关因素(实验室资料),为患者设计个体化给药方案;根据药物的药理学反应以及所测得的药物浓度。
结合患者的临床体征、症状或其他生化指标调整给药方案;根据药物浓度测定结果,从药动学和药理学角度评价患者用药后出现的异常反应;与医生、护士和其他临床专业人员以及患者本人就药物治疗中的某些问题通过口头或书面的方式进行交流,将对这些问题的讨论在病历中进行记录;对医生、护士和其他临床专业人员进行有关药动学原理、CPM指征以及药物浓度测定的有效性问题进行教育;建立质量保证程序,记录临床CPM对患者治疗结果的改善情况和监测所带来的经济利益(通过监测改善治疗缩短住院天数等);在有些单位,药物浓度测定在临床生化室或临床实验室进行,药师应与参与药物治疗监测的这些部门人员密切合作l_2。
434根据诊断、分析、判断投药的种类、方法、时间、总量是否合理,所选品种是否有理,或是最佳选择。
抗菌药物使用广泛,需要研究的问题亦多。
如细菌耐药性的监测,掌握致病菌对抗菌药物敏感性的准确资料;剂量和疗程的掌握,防止量大造成浪费和毒性反应,又要避免剂量不足,造成病情迁延、转为慢性、复发和耐药性的产生;广谱抗菌药物的使用尺度;联合用药、预防应用和局部应用的控制1。
435联合用药,是否有配伍禁忌,配伍后的药理作用对主要疾病是否有针对性,所产生药效是否与需要扶正的生理功能相适应,是否有不必投人的药物,为达到治疗目的是否为最少品种的联合_1。
436由于人体的整体性,常有多种生理功能减退而显现一种明显的疾病,或是由一种疾病而带来多种生理功能的衰竭,并诱发多种疾病,哪个是原发的,哪个是继发的?
在投药中是否注意解决主要矛盾,在协调各生理功能的恢复、在治疗主要疾病或控制症状中,选用及投药是否恰到好处,而不带来药源性疾病?
在选用及投药中又怎样来处理好治疗中所出现的矛盾_1。
437结合患者的状况,怎样发挥药物的作用而控制药物的毒副作用,投药后所出现的不良反应能否识别,能否及时处理l_1。
438治疗疾病所需药物一时缺少,是否推荐替代品种,保证最好的治疗效果?
能否主动妥善地处理好医师的习惯用药与所能提供的药物品种之间的矛盾?
对用药后出现的超正常值的药物作用,应怎样用药物进行调节?
投药质量状况应完全掌握,对出现的质量异常疑点,能及时作出判断并决定取舍。
44临床药师实践441临床药师的知识储备如何在临床实践中从普通药师成长为一名合格的临床药师?
临床药师的工作重点在哪里?
在实践中应该具备哪些知识?
药学与临床医学的衔接点在哪里?
在基础阶段应该从药品说明书人手,全面熟悉药物;从药动学人手,掌握药物的体内特征;提高阶段应该关注药物配伍禁忌和药物相互作用,关注引起ADR的药物成分,关注治疗药物浓度监测等知识。
临床药师的培养中应处理好的几个环节:
教学内容是基础药学知识还是临床用药知识?
教学目的是积累知识还是培养能力?
教学地点是课堂还是病房,学习方法是看书还是看患者?
教学方法采用被动还是互动?
为临床药师教学的是医生还是药师?
记录内容是记心得还是记药历?
床位安排是统管还是分管?
考核是采用笔试还是口试,考理论知识还是考实际应用能力2817临床药师应具备的知识与技巧:
(1)一般知识与技能:
药品基础知识与技能;判断处方合理性的知识与技能;药学信息检索与评价的知识与技能;自我药疗(self-care)的知识与技能。
(2)关键知识与技能:
临床药学的知识与技能;药学服务的知识与技能。
(3)外延知识与技能:
病理学与治疗学知识;计算机及网络知识与技能;人际交流技巧与沟通能力;其他相关专业知识,包括中医药知识、药物经济学、药物流行病学、循证医学、分子生物学与基因组学知识等29-31。
442临床药师的药学诊断药学诊断是指专业药学人员利用自身所掌握的药学知识,结合临床知识,根据患者的具体情况而对其进行的与药物相关问题的归纳、判断与总结。
为便于临床药学实践,可将其归纳为7类24小项:
(1)用法用量:
剂型;剂量;给药计划;给药方法。
(2)治疗相关问题:
疗效不佳;无适应证给药;重复给药;效价;血药浓度监测。
(3)药物相互作用:
药物一药物;药物一食物;药物一检验;药物一疾病。
(4)药动学作用:
不可变因素:
如性别、年龄、种族等;可变因素:
病理因素。
(5)药源性疾病:
药物过敏;不良反应:
药物依赖。
(6)用药教育:
不足;不当。
(7)其他:
预防用药;长期用药;未得到治疗(见图832)。
里坚堕褒壹11年第31箩22ChinHospPharmJ,2011Nov,V,No1837病人姓名:
性别:
年龄:
体重:
住院号:
科别:
床号诊断:
过敏史:
开始药品名称及配伍溶液用量用法药学诊断结束诊断说明处理或建议时间其他l时间1用法用量:
11剂型;12剂量;13给药计划;14给药方程2治疗相关问题:
21疗效不佳;22无适应证给药;23重复给药:
24:
效价;2,5血药浓度监测。
3药物相互作用:
31药物一药物:
32药物食物;33药物检验;34药物疾病。
4药动学作用:
41不可变因素;4,2可变因素;43病理因素。
5药源性疾病:
51药物过敏;52不良反应;53药物依赖。
6用药教育61不足;62不当。
其他:
71预防用药;72长期用药i73未得到治疗第页共页图8药学诊断临床应用表Fig8Clinica1applicationtableofdrugdiagnosis图8中页眉主要用来记录患者的基本信息,包括患者姓名、性别、年龄、体质量、住院号、科别及床号、诊断、过敏史等;表的页脚主要用来描述药学诊断包含的各项内容,共7类24小项;表头
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