中国痴呆与认知障碍诊治指南--血管性认知障碍.pdf
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墓扛厦全国控经:
坠堡堂皇短左控丝壅堂商级进援窭星堂盔受过金一1一中国痴呆与认知障碍诊治指南血管性认知障碍首都医科大学宜武医院神经内科(北京100053)贾建平目录和梗概一、前言二、痴呆诊断1痴呆概述:
(1)痴呆定义;
(2)痴呆分型;(3)老年期痴呆临床诊断和鉴别诊断思路与步骤;(4)痴呆诊断现状及对策;(5)诊断标准;(6)诊断标准的应用与比较;(7)诊断标准推荐。
2病史3体格检查4认知评估:
(1)总体认知功能;
(2)记忆力;(3)执行功能;(4)工具性能力。
5精神和行为症状的评估6日常能力的评估7伴随疾病的评估8体液检测:
(1)血液和尿液检查;
(2)脑脊液检查。
9影像学检查:
(1)CT;
(2)MRJ;(3)PET和SPECT;(4)超声。
10电生理检查(诱发电位、脑电等):
(1)脑电图(EEG);
(2)诱发电位和事件相关电位(EP和ERP)。
11基因检测12其他检查三、治疗1阿尔茨海默病治疗:
其他药物和干预。
2血管性痴呆的治疗:
和其他药物。
(1)胆碱酯酶抑制剂:
(2)兴奋性氨基酸受体拮抗剂;(3)中药干预:
(4)
(1)胆碱酯酶抑制剂:
(2)兴奋性氨基酸受体拮抗剂;(3)抗血小板聚集3帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗:
(1)药物治疗:
(2)非药物治疗。
4胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂疗效监测5其他痴呆类型的治疗:
(1)额颞叶痴呆(Pick病);
(2)克雅病性痴呆:
(3)亨廷顿病性痴呆;(4)人类免疫缺陷病毒病性痴呆:
(5)正常颅压脑积水;(6)肝豆状核变性;(7)麻痹性痴呆;(8)其他特定疾病的痴呆。
6痴呆精神行为症状的治疗:
(1)抗精神病药:
(2)抗抑郁药;(3)抗焦虑药。
四、护理1痴呆患者的护理评估2痴呆患者的护理原则3早期痴呆患者的护理4中期痴呆患者的护理5晚期痴呆患者的护理五、照料者咨询和支持一21痴呆照护指导2照料者定期的健康检查3照料者支持六、痴呆中的伦理与法律问题1痴呆的伦理问题:
(1)诊断告知;
(2)患者意愿;(3)生活质量。
2痴呆的法律问题:
(1)患者的能力;
(2)监护人;(3)驾驶问题。
MCI与VCI血管性认知障碍(vascularcognitiveimpairment)VCI的定义VCI的概念是由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如脑梗死和脑出血等)或不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。
VCI涵盖了血管源性认知损害从轻到重的整个发病过程,提示人们把重点放在VCI早期诊治上来。
(中华神经科杂志,2005,38:
4-6)MCI和VCl在我国的患病率Table1Prevalence(95cI)ofMCIandthemainsubtypesinurbanandruralpopulationsSamplesCasesCmdcStandardizedMCIUrbanRumITbtalMCI-ADorigionUrbanRumlTbtalMCl-ccrcbmvascularUrbanRural60694180102766069418010276606941801089104821372613696302431491786(16901883)1619(15261711)2507(23762639)2243(21162369)2080(20012158)1874(17981949)428(377479)883(797969)613(567659)399(349448)356(3oo413)369(322417)748(668827)524(481567)368(320415)332(278387)Total10276392381(344419)353(318389)为什么要提出VCI?
VD诊断的局限性:
没有覆盖对不到VD的前期诊断不到VD程度的血管源性认知障碍(VCI-ND)的可治疗性:
早期治疗可以逆转疾病望扛届全国控丝!
垒型生与盘盘控堑西芏直掘进援塑丑空垄班址盒BowlerJVVascularCognitiveImpairment,NeuralNeuros“rgPsychzatry,200576SupplV:
v3544__j|__一一:
_IVCI是一个疾病还是一个综台征?
它应该怎么分类诊断?
lVCI的既往分类VCI-ND(vascularcognitiveimpairmentnodementia)未达痴呆的血管性认知障碍VD(vasculardemenltia)血管性痴呆MD(mixedADVaD)辊合性痴呆_其中早期阶段VC|-ND受到更多的关注2VCI的临床-病理稿因分类(VCIsubtypes)常见疾瘸危险因素相关性(riskfactorrelated)缺血性(isehcmic)大血管性(1arge:
vessel)小血管性(smallvessel)低灌注性(hypo-perfusion)其他脑血管痛性(others)脑血管崭音井AD(cvDandAD)高血压(hypcrtcnsion)、糖屎病(diabetesmellims)、高腊血症(hyperlipemia)等多发性脑梗死、关键部位梗死等Bingsw蚰gcr痛、腔隙性脑梗死、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉痛(CADASlL)等血容量不足(hypovolcmia),心脏射血障碍(cardiacejectionimpairment)或其他原因导致血压偏低(hypot明sion)辞脑Itirh(cerebralhemohageL蛛网膜下腔出血(subaradmoidhemorrhage)、脑淀粉样血管病(cembralamyloid蚰giop岫y)、慢性硬膜下血肿(chronicsubduralhematorna)等脑静脉窦血栓形成(cerebralsinusthromsis)、脑动睁脉畸形(cercbralarteriovenousrealformations)等脑血管痹伴AD、AD伴脑血管埔危险因素相关性VCI有长期血管危险因素(如高血压、糖尿病、血脂异常辞)无明确的卒中病史;一4一影像学无明显的血管病灶。
缺血性VCI大血管性_明确的脑卒中病史;_认知障碍急性发病,或阶梯样进展:
一认知障碍与卒中有明确的时间关系;-影像学显示大脑皮质或皮质下病灶(直径15cm)。
小血管性有或无明确脑卒中病史:
认知障碍发病相对缓慢;一影像学显示有多发腔隙性梗死或广泛白质病变,或两者并存。
低灌注性VCI有导致低灌注的病因:
如心脏骤停、急性心肌梗死、降压药物过量、失血性休克等认知障碍与低灌注事件之间有时间关系。
出血性VCI明确的脑出血病史(包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等);认知障碍与脑出血之间有明确的时间关系;急性期影像学可见相应的出血证据。
其他脑血管病性VCI除上述以外的血管病变,如脑静脉血栓形成等:
认知障碍与血管病变之间有明确的时间关系;影像学显示有相应的病灶。
脑血管病合并AD脑血管病伴AD_首先有脑血管发病病史,发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍,这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征;影像学有脑血管病的证据,同时存在海马和内测颢叶萎缩;_高龄发病,有AD家族史支持诊断;-脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高,A阢2降低支持诊断。
AD伴脑血管病临床符合AD特征:
隐袭起病,缓慢进展,以情景记忆为核心认知损害。
病程中发生脑血管病,可使己存在的认知损害加重;影像学有海马和内测颞叶萎缩,同时有本次脑血管病的证据;高龄发病,有AD家族史为支持诊断;一脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高,Ap42降低支持诊断。
VCIND诊断标准认知障碍_有认知障碍但不符合精神障碍诊断与统计手册第3版修订(DSMmR)的痴呆诊断标准(即不同时具备记忆障碍、其他认知障碍和日常功能损害3点)。
认知障碍由血管因素所致筮唇全国控丝:
垒堡堂皇复发控丝叠堂直级进攫逛丛堂丕婴过金-5-如急性起病,阶梯样进展,认知测查显示斑片状皮质功能损害,动脉粥样硬化的证据,局灶性神经系统体征,影像学证据(如果有)。
-单独血管危险因素不能作为诊断VCI的充分条件。
VD的国际诊断标准
(一)VD的DSM1V诊断标准1记忆损害2下列一项或多项认知障碍:
(1)失语;
(2)失用;(3)失认;(4)执行功能障碍。
31或2的任何一项认知缺陷引起了明显的社会或职业损害(较以前的功能水平有明显的衰退)4与上述病变有关的病因学因素:
(1)神经系统的局部症状与体征(腱反射活跃、病理征、假性延髓麻痹、步态异常、肢体无力):
(2)实验室检查提示脑血管的证据(如:
皮质或皮质下白质的多发性梗死)5认知障碍不只发生在谵妄时期
(二)VD的ICD10诊断标准1痴呆:
(1)记忆障碍:
(2)其他认知功能障碍;(3)以上功能缺损影响了患者的社会功能:
(4)出现上述功能障碍时,没有意识障碍,且不发生于谵妄时;(5)可伴有情感、社会行为和主动性障碍;(6)上述功能缺损持续6个月及以上。
2血管性:
(1)高级认知功能缺陷非均衡分布,部分功能受损,其他功能相对保留;
(2)神经系统局灶体征(至少下列之一):
单侧肢体的痉挛性瘫痪;单侧腱反射增高;病理反射;假性延髓麻痹。
(3)病史、体检或检查提示有脑血管病的证据(如卒中史,脑梗死证据),而且被认为是痴呆的病因。
(三)VD的ADDTC诊断标准很可能的缺血性血管性痴呆(ProbableVD):
(1)很可能缺血性血管性痴呆的临床诊断标准包括以下3项:
痴呆(无明确要求);2次或多次的缺血性卒中依据病史、神经系统体征和(或)神经系统影像检查证据;或1次卒中伴有与痴呆发生时间明显相关的资料;l处或多处的小脑以外梗死的证据(CT或Mlu)。
(2)支持很可能缺血性血管性痴呆诊断的证据:
有己知能够影响认知功能的脑区的多发性梗死;多次发作的TIA病史;脑血管病危险因素的病史(如高血压、心脏病、糖尿病);Hachinski缺血程度评分t7。
(3)与缺血性血管性痴呆有关,但需进一步研究的临床表现包括:
早期出现步态障碍和尿失禁;与年龄不符的脑室周围及深部白质的病变(MRI):
脑电图显示的局灶性改变。
(4)其他既不支持很可能缺血性血管性痴呆诊断也不与此诊断相矛盾的临床表现:
症状进展缓慢;错觉、精神病、幻觉、妄想:
癫痫发作。
(5)不支持很可能缺血性血管性痴呆的临床表现,包括:
经皮质性感觉性失语不伴神经系统影像学检查的相应局灶性损害:
认知障碍但无明确的神经系统症状与体征。
(四)VD的NINDSAIREN的诊断标准
(一)很可能的血管性痴呆标准1痴呆:
记忆和另外至少2种认知域损害(定向,注意,语言,视空间,计算,执行,运动控制,运用,抽象,判断);记忆和智能损害妨碍日常生活能力:
排除意识障碍、谵妄、精神病、严重失语、运动障碍影响智能测查等因素,排除全身性疾病或其他脑部病变(如AD)等所引起的记忆和智能障碍:
最好由临床或神经心理检查证实。
2有脑血管病的证据:
临床有脑血管病所引起的局灶体征,如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、病理征、偏身失认、构音障碍等(有或无卒中病史):
脑部影像学检查(CT或MRI)有脑血管病的证据,包括多发性脑梗死,重要部位单一的脑梗死,腔隙性脑梗死,以及广泛性脑室周围缺血性白质损-6-簋扛厦全国控经:
坠堡堂皇堑超盟经痘堂壶缍进堡窭丛堂查堑过金害,或上述病变共存。
3上述2种损害有明显的因果关系。
至少有下列l项:
痴呆发生在明确的卒中后3个月内;突发的认知功能衰退;波动样、阶梯样进展的认知功能缺损。
(二)临床支持很可能的血管性痴呆标准1早期的步态异常(小碎步、共济失调步态或帕金森综合征步态等);2不能用其他原因解释的多次摔倒病史;3早期出现尿频、尿急和其他尿路症状,且不能用泌尿系统疾病解释的;4假性延髓麻痹;5人格及精神状态改变:
意志缺乏、抑郁、情感失禁及其他皮质下功能损害,如精神运动迟缓和执行功能异常。
(三)不支持血管性痴呆诊断标准1早期出现记忆缺损,进行性加重的记忆和其他认知功能损害如语言(经皮质感觉性失语)、运动技巧(失用)、感知觉(失认),但脑影像学检查没有相应的局灶性损害:
2除认知功能损害外,没有局灶性神经体征;3脑CT或MRI上无血管病损害的表现。
神经经济学安徽医科大学第一附属医院神经内科(合肥230022)汪凯自然界中,对利益的追逐无处不在。
传统经济学以理性、个人兴趣和利益最大化为特征,忽视了信息处理和决策形成的过程。
随着人类对大脑功能的深入研究,神经经济学的概念于1996年由美国学者Kevin提出,现已成为最热门的研究领域之一。
决策(decisionmaking)是指在全面衡量供选方案的基础上做出最优选择的过程。
而神经经济学(neuroeconomics)是应用神经科学的研究方法(功能磁共振成像、事件相关电位、神经心理学等)来分析和解释人类相关的经济决策行为,并进一步阐明决策的神经机制。
现阶段用于神经经济学研究领域的技术,主要分为两种:
一种是对电位变化的技术研究,包括脑电图、脑磁图、事件相关脑电位;另一种是对大脑血流和分子变化的技术研究,包括脑功能磁共振和正电子发射型计算机断层显像。
研究决策行为的实验范式根据参与实验的人数多少可以分成两类:
即社会合作相关测试和个人博弈相关测试。
前者更接近于现实生活,较早的应用于实验研究中,经典的范式有最后通牒游戏(ultimatumgame)、囚徒困境游戏(prisonersdilemmagame)和信任者游戏(trustgame)等:
后者在实验研究中应用的更为广泛,包括爱荷华博弈测试(Iowagamblingtask,IGT),骰子博弈测试(gameofdicetaskGDT)和剑桥博弈测试(Cambridgegambletask,CGT)等。
也有学者将个人博弈测试根据实验的风险概率是否已知分成概率已知和概率未知两种,两者牵涉的脑区和神经机制也并不完全相同。
将神经影像学与行为学上的研究结合起来不仅可以深入了解决策的脑机制,还可以明确各脑区对应的功能性意义,受到了国内外学者的广泛关注,成为现阶段研究的主流。
现在比较一致地认为决策过程可以分为5个阶段:
决策背景、选项评估、行动阶段、后果评估与反馈学习。
决策的响因素包括:
个人背景、个人偏好、奖赏、风险和不确定性、时间折扣、公平、利他、信任等。
躯体标记物假说是从神经科学的角度,对决策行为进行解释而提出的理论。
在之后的研究中多次被学者引用和阐述,成为研究情绪对决策影响不可缺少的理论之一。
假说认为大脑将外部情绪刺激转化为躯体内部信号,即情绪相关信号,协助决策认知过程的完成。
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