病人记录微笑列车.docx
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病人记录微笑列车.docx
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病人记录微笑列车
编号:
微笑列车唇腭裂修复慈善项目病历文件
医院名称:
患者姓名:
填表日期:
请在此附上《贫困声明》
———————————————————————————————————————
病人记录同意书
__________即将接受的手术是由美国微笑列车基金会资助的。
美国微笑列车基金会是一个国际慈善机构,她和很多的医生、医院合作,致力于向世界各地贫困家庭的唇腭裂的患者提供帮助,消除广泛流行的唇腭裂。
美国微笑列车基金会保存着病人手术的医疗报告,包括很多信息,例如:
姓名、住址、父母联系电话、医疗诊断以及其他相关的健康情况、手术过程以及效果。
这些记录中还包括所有病人术前术后的照片。
美国微笑列车基金会保存这些记录是为了对手术的质量进行复审和医学方面的教学、评估,或基于一些公共关系方面的原因。
如果需做其他的用途,将会通知您。
记录中的个人健康情况资料将会被保存在美国微笑列车基金会在世界范围内的唇腭裂网上数据库中。
只有被授权的人士,如医生和其他医务工作人员,才可以享有浏览这些资料的权力。
美国微笑列车基金会不会将您的健康讯息泄露给非被授权人,如销售商。
此外,美国微笑列车基金会通过实施安全标准保证只有被其授权的人员才可以进入网上数据库,使您的信息非常安全且保密。
美国微笑列车基金会允许您查看数据库中保存的您的资料,并可以按照您的要求删去您的姓名或所有信息。
我同意上述意见。
我同意将自己的/儿子的/女儿的/其他人的(请选择一个)一份完整的微笑列车医疗记录表交给美国微笑列车基金会。
我允许美国微笑列车基金会将此健康信息用作医疗质量检测、教学、评估以及公共关系目的。
患者/父母/监护人签名
日期
证人签名
日期
出院证明
医院盖章
贫困声明
医院:
因家庭经济困难无法支付唇腭裂修复手术的费用,愿意接受由美国微笑列车基金会资助的、贵院提供的唇腭裂修复手术治疗。
特此声明。
患者姓名:
声明人与患者关系:
家庭年收入:
家庭人口数:
详细联系地址:
邮政编码:
联系电话:
声明人本人签字:
声明日期:
年 月 日
注:
本人承诺以上所填所有信息均属实,如有不实,一经查实,美国微笑列车基金会和贵院有权追究。
病人记录
第一部分:
病人信息
PARTONE:
PATIENTINFORMATION
综合信息GeneralInformation
★病人记录编号
PatientRecordNumber
★病人父母或监护人是否已签署同意书?
□是□否
(只能在确认是后才能继续进行)
Didtheparent/guardiansigntheGuardianConsentform?
YesNo
PleaseproceedonlyifYES
★姓
Surname/LastName
中间名
MiddleName
名
Givenname/FirstName
出生日期//
(日/月/年)
DateofBirth(dd/mm/yyyy)
性别□男□女□不清楚
Gender□Male□Female□Unknown
种族□黄种人□白种人□黑人□土著印第安人□其它
Race■Asian□Caucasian(white)□African(black)□NativeAmerican□Other
地址
StreetAddress
镇/村/城市
Town/Village/City
省份
Province
国家中国
CountryChina
邮编
Zip/Postalcode
电话号码
Telephone
该病人是否有微笑里车资助?
□是□否□不知道
IsthepatientsponsoredbySmileTrain?
YesNo
Unknown
★合作伙伴/机构名称中华慈善总会
NameofthePartner/OrganizationCCF
★医院名称:
NameoftheHospital
国家中国
CountryChina
父母/监护人信息Parent/GuardianInformation
★姓
Surname/Lastname
中间名
Middleinitial
名
Givenname/Firstname
与病人的关系□母亲 □父亲 □祖父母 □兄弟 □姐妹
□叔舅 □姨婶 □表兄妹 □朋友 □其它
RelationshipwithpatientMotherFatherGrandparentBrotherSister
AuntUncleCousinFriendOther
病人通过何种渠道了解微笑列车的?
□慈善机构□医院/医生□新闻媒体
□因特网□亲朋好友□其它
HowdidthepatienthearaboutTheSmileTrain?
CharityOrganizationHospital/physicians
NewspaperandTVInternet
FriendandrelativesOther
家庭病史FamilyHistory
孕期:
月□不知道
Lengthofpregnancy:
monthsDon'tKnow
孕妇怀孕期间是否有并发症?
□是□否□不知道
Didthemotherhavecomplicationsduringpregnancy?
YesNoDon’tknow
生育过程中是否有并发症?
□是□否□不知道
Werethereanycomplicationsduringbirth?
YesNoDon’tknow
孕妇怀孕期间是否吸烟?
□是□否□不知道
Didthemothersmokeduringpregnancy?
YesNoDon’tknow
孕妇怀孕期间是否喝酒?
□是□否□不知道
Didthemotherconsumealcoholduringpregnancy?
YesNoDon'tKnow
病人的父母和/或兄弟姐妹是否有唇裂,腭裂和包括脸部的唇/腭裂?
□是□否□不知道
Doanyofthepatient'sparentsand/orsiblingsbrothers/sistershaveacleftlip,cleftpalate,orcleftinvolvingtheface?
YesNoDon'tKnow
病人的其它亲眷(表兄,叔婶和祖父母)是否有唇裂,腭裂和包括脸部的唇/腭裂?
□是□否□不知道
Doanyotherrelatives(cousins,aunts,uncles,grandparents)haveacleftlip,cleftpalate,orcleftinvolvingtheface?
YesNoDon'tKnow
手术前诊断Diagnosis
病人身高
PatientHeight
病人体重
PatientWeight
病人在此诊断前是否进行过任何唇/腭裂手术?
□是□否
DidthePatienthaveliporpalatesurgerybeforethisevaluation?
YesNo
如果是,请选择患者手术类型□唇裂手术□腭裂手术□唇腭裂手术
Ifyes,picktypeofsurgerythePatienthadCleftLipSurgeryCleftPalateSurgery
CleftLipandPalateSurgery
诊断(请描述唇部和上腭在出生或未手术前的状况)
Diagnosis(DescriptionofLipandPalateatbirthorbeforeandsurgeries)
唇左边右边齿槽骨左边右边
Lip Patient'sleftPatient'sRight AlveolusPatient'sleftPatient'sRight
★唇裂情况1-正常□□★唇裂情况1-正常□□
TypeofCleftLipNotCleftTypeorCleftLipNotCleft
2-完全裂□□2-完全裂□□
CompleteComplete
3-不完全裂□□3-不完全裂□□
IncompleteIncomplete
硬腭左边右边软腭
HardpalatePatient'sLeftPatient'sRightSoftpalate
★腭裂情况1-不裂□□★腭裂情况1-不裂□
TypeofCleftPalateNotCleftTypeofCleftPalateNotCleft
2-完全裂□□2-完全裂□
CompleteCompletecleft
3-不完全裂□□3-不完全裂□
IncompleteIncomplete
4-粘膜下裂□□4-粘膜下裂□
SubmucousSubmucous
病人有无其它的脸部畸形?
□是□否□不知道
Arethereadditionalcraniofacialdeformities?
YesNoDon'tKnow
病人在前一次腭裂矫正手术后是否有腭咽机能不全?
□是□否□不知道
Doesthispatienthavevelopharyngealinsufficiencyfollowingpriorcleftpalaterepair?
YesNoDon'tKnow
病人在以下方面是否有畸形?
(请选择所有适应的选项)
Doesthispatienthaveabnormalitiesinanyofthefollowingareas?
(checkallthatmayapply)
心脏□是□否
鼻子□是□否
手指和脚趾□是□否
头骨□是□否
发育迟缓□是□否
HeartYesNo
NoseYesNo
FingersortoesYesNo
SkullYesNo
RetardedGrowthYesNo
泌尿系统□是□否
耳朵□是□否
皮肤□是□否
腭骨□是□否
UrinarysystemYesNo
EarsYesNo
SkinYesNo
MandibleYesNo
眼睛□是□否
手指和脚趾□是□否
舌头□是□否
语言□是□否
呆滞□是□否
EyesYesNo
Limbs(arms/legs)YesNo
TongueYesNo
SpeechYesNo
MentalRetardationYesNo
过敏史□是□否□不知道
DoesthePatienthaveallergies?
YesNoDon'tKnow
何种药物过敏
Medicationallergies
其它过敏情况
Otherallergies
其它健康情况
OtherHealthProblems
★填表人姓名
NameofEvaluator
填表人职务□办公室工作人员□主刀医生
□护士□其它
TitleofEvaluator
ClerkSurgeon
NurseOther
填表时间//
(日/月/年)
DateorEvaluation
(dd/mm/yyyy)
第二部分:
手术信息Parttwo:
InterventionInformation
病人入院日期//
(日/月/年)
Dateofadmission(dd/mm/yyyy)
手术日期//
(日/月/年)
DateofSurgicaltreatment:
(dd/mm/yyyy)
出院日期//
(日/月/年)
DateofDischarge(dd/mm/yyyy)
★主刀医生姓名
NameoftheSurgeon
★麻醉师姓名
NameoftheAnesthesiologist
麻醉方法□全部□局部
AnesthesiaMethodGeneralLocal
★手术方法(请选择合适选项)
TypeofOperation(checkallsurgicalproceduresthatwereconductedatthetimeofthishospitalization)
□首次单侧唇裂/鼻裂矫正(完全或不完全)□首次双侧唇/鼻裂矫正(完全或不完全)
PrimaryLip/NoseUnilateralRepair(partialorcomplete)PrimaryLip/NoseBilateralRepair(partialorcomplete)
□首次腭裂矫正□第二次腭裂矫正(腭咽成形)
PrimaryCleftPalateRepairSecondaryCleftPalate(Velopharyngeal)Repair
□唇/鼻再次矫正□腭瘘修补
Lip/NoseRevisionFistulaRepair
□骨移植修复牙槽骨裂□其它:
AlveolarBoneGraftOther:
★手术方式单侧唇裂□旋转推进式□下三角瓣□其它
TypeofRepairsUnilateralLipRotation-AdvancementVariantTriangularVariantOthers
双侧唇裂□直线缝合修复□叉形瓣修复术□其它
BilateralLipStraightLineForkedFlapOthers
腭裂□兰氏手术□二瓣后推手术□其它
PalateLangenbeckVariantPushbackVariantOthers
手术过程中是否有并法症,受伤和病人死亡情况?
如果没有请直接填写其它手术信息□是□否
Werethereanycomplications,injury,orpatientmortality?
YesNo
Ifno,pleasegodirectlytoAdditionalCommentsonInterventionBelow
手术结果是否造成病人死亡、严重伤害或心理方面的影响?
如果有,请按要求填写事故报告表(第四部分) □是□否
Ifyes,didthesecomplicationsresultinpatientdeathorseriousphysicalorpsychologicalinjurytothe
patient?
YesNo
Ifyes,PleasecompletetheEventReportForm(PartFour)
如果没有,请选择并发症的种类□输血□呼吸问题□伤口裂开□延期进食
□瘘□重返手术室□不雅观疤痕
Ifno,pleaseindicatetypeofcomplication
BloodtransfusionBreathingproblemsDehiscenceDelayedoralfeeding
FistulaReturntoORUnsightlyScar
其它手术信息:
AdditionalCommentsOnIntervention(Optional):
第三部分:
结果
PARTTHREE:
RESULTS
病人照片PhotographicInformation
术前照片术后照片术前照片(头上仰,并有鼻孔)术后照片(头上仰,并有鼻孔)
Pre-FrontalPost-FrontalPre-Worm'sEye/Interior/NasalPost-operativephoto(Worm's
EyeView/Interior/NasalBas
术前照片(侧面)术后照片(侧面)术前照片(口内照片)术后照片(口内照片,仅对
腭裂病人适用)
Pre-Intra-OralPost-Intra-OralPre-CleftSideLateralPost-CleftSideLateral
术后照片(正面/微笑)
Post-Frontal/Smiling
- 配套讲稿:
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