河南省人民医院住院病历创伤.docx
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河南省人民医院住院病历创伤
河南省人民医院住院病历
骨科
疾病:
创伤
住院号:
姓名:
性别:
工作单位:
出生日期:
年月日年龄:
岁单位邮编:
民族:
职业:
单位电话:
籍贯:
婚否:
永久住址:
身份证号:
住址邮编:
入院时间:
年月日
住址电话:
病史采集时间:
年月日
联系人姓名:
病史陈述者:
联系人地址:
可靠程度:
联系人电话:
E-mail:
主诉:
现病史:
受伤部位:
□颈椎节段:
□胸椎节段:
□腰椎节段:
□上肢左
右
□下肢左
右
受伤原因:
□车祸;□摔倒
□高处坠地伤;□旋转暴力
□重物砸伤;□直接打击伤
□其它;
具体描述
受伤时间:
损伤开放;闭合
疼痛
性质:
□持续性□间断性□胀痛□其它
程度:
评分(分),无疼痛为O分,极度疼痛为10分
肢体肿胀□有,□无
畸形□有□无
肢体功能□正常□障碍
大小便功能□正常□障碍
入院前诊疗X片
MRI
CT
肌电图
其它
所采取的措施:
□牵引
□石膏
□卧床
□脱水
□止痛
□其他
既往史:
外院诊断:
外院手术史:
手术日期:
年月日
名称:
手术效果:
骨折愈合□有,□无
神经恢复□有,□无
内固定松动折断□有,□无
其他
手术日期:
年月日
名称:
手术效果:
骨折愈合□有,□无
神经恢复□有,□无
内固定松动折断□有,□无
其他
本院手术史:
手术日期:
年月日
名称:
姓名
河南省人民医院住院病历
住院号:
手术效果:
骨折愈合□有,□无
神经恢复□有,□无
内固定松动折断□有,□无
其他
手术日期:
年月日
名称:
手术效果:
骨折愈合□有,□无
神经恢复□有,□无
内固定松动折断□有,□无
其他
肾功能不全病史:
□有,□无,程度
目前治疗措施
糖尿病史:
□有,□无,程度
目前治疗措施
骨质疏松病史:
□有,□无,程度
目前治疗措施
高血压病史:
□有,□无,发病时间年月日
目前治疗措施
冠心病史:
□有,□无,发病时间年月日
目前治疗措施
药物过敏史:
□有,□无_
婚育史
其他
体格检查
T:
CP:
次/分R:
次/分BP:
/mmHg
一般情况:
发育:
□正常,□肥胖,□消瘦神志:
□清楚,□嗜睡,□昏迷体位:
□自动,□被动
步态:
□正常,□异常:
查体合作:
□是,□否皮肤粘膜黄染:
□是,□否
皮疹:
□无,□有浅表淋巴结:
□未触及,□肿大:
部位:
数量:
—个,大小:
质地:
活动:
粘连:
□有,□无
头部:
外形:
□正常,□异常,结膜:
□正常,□苍白,□充血。
巩膜:
□正常,□黄染。
瞳孔:
□双侧等大正圆,□异常:
;对光反射:
□正常,□异常。
耳外形:
□正常,□异常,外耳道:
□通畅,□异常。
鼻外形:
□正常,□异常
口唇:
□正常,□苍白,□紫绀,□其它异常:
舌:
□居中,□偏斜:
向侧
咽充血:
□无,□有
颈部
颈抵抗:
□无,□有。
气管:
□居中,□右偏,□左偏。
甲状腺肿大:
□无,□有
甲状腺结节:
□无,□有颈静脉怒张:
□无,□有
胸
外形:
□正常,□扁平,□桶状,□佝偻病胸,□其它异常:
双侧呼吸动度:
□一致,□侧减弱叩诊音:
□清音,□异常叩诊音:
音,部位:
听诊:
呼吸音□正常,□增强,□减弱
湿罗音:
□无,□有:
部位:
干罗音:
□无,□有:
部位:
心脏
心界:
□正常,□扩大:
向
侧,□叩不出。
心律:
□齐,□不齐
病理性杂音:
□无,□有:
部位:
腹部:
外形:
□平坦,□膨隆,□凹陷
触诊:
平软,□抵抗
压痛:
□无,□有:
部位:
反跳痛:
□无,□有:
肌紧张:
无,□有腹部包块:
□无,□有
:
部位:
肝脏:
□肋下未及,□肿大
脾脏:
□助下未及,□肿大
其它
肛门外生殖器官:
□未查,□无异常,□异常:
下肢水肿:
□无,
□有:
侧
下肢静脉曲张:
□无,□有:
侧
专科检杳
1、
「般情况:
体位:
□自主休位
□被动体位
□强迫体位
步态
:
□正常匀称步态□剪刀步态
□蹒跚步态□跛行步态
脊椎曲度:
□生理弯曲正常□胸椎后凸加重□腰椎前凸加重□有椎前凸消失
□胸椎侧凸(□左,□右)□腰椎侧凸(□左,□右)
四肢关节畸形:
□无□有,描述
压痛:
□无□有□棘突节段:
□棘间节段:
□脊旁肌节段:
□放射痛:
无/有,部位:
2、脊髓操作神经分类标准(ASlA)
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JSA'J
左二一
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o-⅛M力
1-町见肌肉收堀
2√ιl动沼讷,不能抗堕力
3-主动活动,∏Ift≡力
卜主动活动,叫杭用力
5-≡ff
\1-无法河试
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伸晾
忡聘踝跖斯
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肌力总分
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护约⅛l⅛⅛⅛i 神经损伤¥ilIi 旷无 I-Mrt I-I* N7'⅜ttΛ⅛ 卅刺觉輕觉 肯丿.ASIA>>⅛⅛ 运动(关键肌5级)J--■■用全二皿段感啦运动朮全浦矢 感觉(减弱平而)不丸全=任何膊啦动运彳f东于閘-55 .■■.〜*1⅛∙&M.4、4blh⅛Λ∙iVJ..—・JT—■-―■1-≡->=≡■■■■■■■*■—=-■■-- 部分保因平而 (毎低IE常平面以卜所保留的 溺分神经支配的加低神经平而)血圧 运动r1厂 感觉Lli m≡⅜>丹≡≡m≡≡汪 iφ- 3、生理反射: 浅反射 左(单选) 右(单选) 腹壁反射 上(□消失、□减弱、□正常)中(□消失、□减弱、□正常)下(□消失、□减弱、□正常) 上(□消失、□减弱、□正常)中(□消失、□减弱、□正常)下(□消失、□减弱、□正常) 提睾反射 (□消失、□减弱、□正常) (□消失、□减弱、□正常) 肛门反射 (□消失、□减弱、□正常) (□消失、□减弱、□正常) 深反射 肱二头肌腱反射 (□消失□减弱□正常□活跃□亢进) (□消失□减弱□正常□活跃□亢进) 肱三头肌腱反射 (□消失□减弱□正常□活跃□亢进) (□消失□减弱□正常□活跃□亢进) 桡骨膜反射 (□消失□减弱□正常□活跃□亢进) (□消失□减弱□正常□活跃□亢进) 股四头肌腱反射 (□消失□减弱□正常□活跃□亢进) (□消失□减弱□正常□活跃□亢进) 跟腱反射 (□消失□减弱□正常□活跃□亢进) (□消失□减弱□正常□活跃□亢进) 其它: 4、病理征: (阴/阳) 左(单选) 右(单选) Hoffmann征 阴性、阳性 阴性、阳性 RoSSolimo征 阴性、阳性 阴性、阳性 BabinSkii征 阴性、阳性 阴性、阳性 ChaddoCk征 阴性、阳性 阴性、阳性 OPPenhein征 阴性、阳性 阴性、阳性 GordOn征 阴性、阳性 阴性、阳性 髌阵挛 阴性、阳性 阴性、阳性 踝震挛 阴性、阳性 阴性、阳性 其它: 5、受伤肢体部位: (1) (2) (3) 开放损伤□是□否 部位 程度 压痛: □有,□无, 肿胀: □有,□无, 骨筋膜室综合征: □有,□无, 畸形: □有,□无, 功能障碍: □有,□无, 神经损伤: □有,□无, 姓名 河南省人民医院住院病历 住院号: 血管损伤: □有,□无, 软组织损伤: □有,□无, 其他合并损伤: □有,□无, 术前影像学检查 X片号: 描述: CT 号: 描述: MRI 号: 描述: 入院诊断 □脊柱创伤: 部位: □上颈椎(C-C2)□下颈椎(Ci-C7)□胸椎(Ti-T10)□胸腰段(「1丄2) □腰椎(L3-L5) 性质: □骨折□脱位 脊柱AO分型ABC 神经损伤分级ASIA□级 脊柱合并疾患□骨质疏松症□强直性脊柱炎□椎体肿瘤□椎体结核□其它 □四肢创伤: 性质: □骨折□脱位□骨折+脱位 分型: AO分型ABC 其它分型 合并损伤: □神经□血管□软组织□肌腱□脏器□骨筋膜室综合症 开放程度: RBGustiIo分类□I□∏ 骨折开放程度分类RB.Gustilo I型 ∏型 川型 伤口长度小于1cm 伤口长度超过1cm 包括肌肉、皮肤,神经血管 在内的大范围软组织损伤 干净的骨折块刺破皮肤 软组织损伤,小的裂伤 沾染程度重 软组织损伤轻,无挤压伤 局部有轻度的挤压伤 骨折由高能量损伤引起 骨折为简单骨折如横行 短斜型,或有小碎块 有中度的粉碎骨折 骨折为多个粉碎块且不稳定 中度的沾染 □多发创伤□无□有 部位: 1 2 创伤评分(ISS评分)见附表 □软组织损伤: □无□有 软组织损伤分类: □级 姓名 河南省人民医院住院病历 住院号: Behrens,F,闭合骨折软发类: 0级极小的软组织损伤,间接暴力,骨折线简单 1级表层组织由于内部压力导致磨损或挫伤,轻度或中度的挫折图案。 2级深层软组织挫伤同时合并皮肤或肌肉挫伤;有发生骨筋膜室综合征的可以有。 骨折类型严重 3级严重的皮肤挫伤或挤压伤;皮下的肌几乎损伤严重;皮下组织撕裂;骨筋膜室综合征出现代化伴随主工血管的损伤,严惩的或粉碎的骨折图案。 □内科合并症: 初步诊断: 签字:
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- 关 键 词:
- 河南省 人民医院 住院 病历 创伤