儿童先天性心脏病4个病种临床路径Word文档下载推荐.docx
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抗菌药物使用:
按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
可使用二代头孢类抗菌素,如头孢呋辛钠,术前0.5-1小时静脉注射。
(八)手术日一般在入院7天内。
1.麻醉方式:
全身麻醉。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物:
缺损补片材料、胸骨固定钢丝等。
4.术中用药:
麻醉和体外循环常规用药。
5.输血及血液制品:
视术中情况而定。
(九)术后住院恢复3-8天。
1.术后转监护病房,持续监测治疗。
2.病情平稳后转回普通病房。
3.必须复查的检查项目:
血常规、血电解质,心电图、胸部X线平片。
必要时查超声心动图、肝肾功能等。
4.抗菌药物使用:
可使用二代头孢类抗菌素,如头孢呋辛钠,儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg,分3-4次给予。
肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:
肌酐清除率>
20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;
肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;
肌酐清除率<
10ml/min患者,每次0.75g,一日1次。
如出现术后感染,可结合药敏结果选择抗菌药物。
(十)出院标准。
1.病人一般情况良好,体温正常,完成复查项目。
2.引流管拔除,切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.围手术期并发症等可造成住院日延长或费用超出参考费用标准。
2.手术耗材的选择:
由于病情不同,使用不同的内植物和耗材,导致住院费用存在差异。
3.医师认可的变异原因分析。
4.其他患者方面的原因等。
(十二)参考费用标准2.5万元。
二、房间隔缺损临床路径表单
适用对象:
第一诊断为房间隔缺损继发孔型(ICD-10:
Q21.102)
行房间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3:
35.51/35.61/35.71)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤15天
时间
住院第1-2天
住院第2-3天
住院第3-4天(手术日)
主
要
诊
疗
工
作
□病史询问,体格检查
□完成入院病历书写
□安排相关检查
□上级医师查房
□汇总检查结果
□完成术前准备与术前评估
□术前讨论,确定手术方案
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□气管插管,建立深静脉通路
□手术
□术后转入监护病房
□术者完成手术记录
□完成术后病程记录
□向患者家属交代手术情况及术后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□先心病护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱:
□血常规、尿常规
□血型、凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查
□胸片、心电图、超声心动图
□强心、利尿、补钾治疗
□拟于明日在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术
□备皮
□备血
□血型
□术前晚灌肠
□术前禁食水
□术前镇静药(酌情)
□其他特殊医嘱
□心脏体外循环直视术后护理
□禁食
□持续血压、心电及血氧饱和度监测
□呼吸机辅助呼吸
□预防用抗菌药物
□床旁胸片
主要
护理
工作
□入院宣教(环境、设施、人员等)
□入院护理评估(营养状况、性格变化等)
□术前准备(备皮等)
□术前宣教(提醒患者按时禁水等)
□观察患者病情变化
□定期记录重要监测指标
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
住院第4-5日
(术后第1天)
住院第5-10日
(术后第2-6天)
住院第11-15日
(术后第7-11天)
□医师查房
□观察切口有无血肿,渗血
□拔除胸管(根据引流量)
□拔除尿管
□安排相关复查并分析检查结果
□观察切口情况
□检查切口愈合情况并拆线
□确定患者可以出院
□向患者交代出院注意事项复查日期
□通知出院处
□开出院诊断书
□完成出院记录
□一级护理
□半流饮食
□氧气吸入
□心电、无创血压及血氧饱和度监测
□心电图
□大换药
□复查血常规及相关指标
□二级护理(酌情)
□停监测(酌情)
□停抗菌药物(酌情)
□拔除深静脉置管并行留置针穿刺(酌情)
□复查胸片、心电图、超声心动图以及血常规,血生化全套
□通知出院
□出院带药
□拆线换药
□观察患者情况
□记录生命体征
□记录24小时出入量
□术后康复指导
□病人一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动,利于恢复
□帮助办理出院手续
□康复宣教
三、儿童房间隔缺损手术基本操作规范
(一)适应证。
房间隔缺损诊断明确,辅助检查提示右心容量负荷增加,肺血增多,或心导管检查Qp/Qs>
1.5的患者需要手术治疗。
血流动力学没有明显改变者,是否手术尚有争议。
(二)禁忌证。
临床表现为发绀的艾森曼格综合征者。
(三)术前准备。
1.完成术前常规化验检查。
血、尿常规,生化全套,凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。
2.所有患者应测量四肢血压,除外可能合并的主动脉畸形,如主动脉弓中断和主动脉缩窄。
3.重度肺动脉高压患者,术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药,有利于降低全肺阻力,为手术治疗创造条件。
4.有充血性心力衰竭者,首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能。
5.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗。
(四)麻醉、体外循环方法。
静脉吸入复合麻醉。
升主动脉,上、下腔静脉插管建立体外循环。
激活全血凝固时间(ACT)保持在400秒以上,使用抑肽酶者保持在750秒以上。
(五)手术方法。
1.体位及皮肤切口:
多为仰卧位胸前正中切口下完成。
为了美容的效果,可以选择左侧卧位右侧胸部切口。
2.心内直视闭合术:
切开心包后,注意从心表面观察:
①如并存部分肺静脉畸形引流,多为右上肺静脉位置异常,一般位于房间沟前方;
②如合并肺动脉瓣狭窄,则肺动脉主干有狭窄后扩张及肺动脉主干上有喷射性收缩期震颤;
③如合并室间隔缺损,则右心室流出道有收缩期震颤,并注意是否合并左上腔静脉畸形以及左心发育不良等。
(1)中央型房间隔缺损闭合术:
用心房拉钩显露心房腔,直视下进一步验证病变是否与术前诊断符合,如确为边缘组织较厚的小缺损,可直接缝合。
4-0无创针线从缺损的足侧开始往返连续缝合两道。
缺损边缘第l道缝线要缝在结实的房间隔组织上。
邻近冠状静脉窦的边缘时,注意勿损伤房室结。
第2道缝线最好不要超出第l道缝线的范围,以免房间隔组织缝得太多,张力过大,易出现组织撕裂,发生缺损再通。
缝完最后一针时,请麻醉师用气囊加压持续膨肺,将左心内的血和气体驱出后,缝线打结,将缺损完全闭合。
如为巨大的中央型房间隔缺损,直接缝合缺损容易发生撕裂,应当用涤纶片或自体心包片修补缺损。
补片不宜过大,先用4-0无创双头针线带小垫片,将补片固定在缺损足侧缘,打结后先用左侧的针线,连续缝合法将补片与边缘缝合。
邻近冠状静脉窦部分,缝针要尽量靠前缘或稍偏左侧,以免误伤传导组织。
然后用另一根针线连续缝合补片与缺损右缘。
两侧缝线在缺损的头侧会合。
打结时,请麻醉师持续加压气囊并膨肺,使左心内残余气体随积血从最后的缝隙处溢出,再将缺损完全闭合。
缺损闭合后,开始复温并松开主动脉钳,心脏复跳后,在并行循环辅助下按常规闭合右心房切口。
(2)上腔型房间隔缺损闭合术:
上腔型房缺位于房间隔高处靠近上腔静脉入口处,常有异常连接的右上肺静脉引流入右心房,少数还合并左上腔静脉异位引流。
因此,右心房切口常需延伸到心房与上腔静脉交界处,才能充分显露房内的畸形。
为避免损伤窦房结,所以向上腔静脉延长的切口应当尽量朝后方。
暴露异位的肺静脉是修复上腔型房间隔缺损的关键。
用拉钩显露右心房切口,确认房间隔缺损与畸形肺静脉的位置关系以及缺损的大小。
用涤纶片或自体心包补片修复缺损。
如缺损太小,必须将其扩大,以便为右肺静脉入左心房建立一个足够大的通道。
根据异常肺静脉距缺损的远近,用适当大小的补片,将房间隔缺损及异常肺静脉开口与右心房隔开。
用4-0无创伤双头针线先从异常肺静脉开口最高点向静脉口上缘连续缝合,再用另一头针线向静脉开口的下缘缝合,将两根缝线拉紧,补片被送入术野,再缝补片其余部分。
如手术野比较宽敞,继续连续缝合,即可完成心房内的修复手术。
按常规排出左心内的残存气体后松开升主动脉阻断钳,即可复温,在并行循环辅助下缝合右心房切口。
但必须注意,如上腔静脉入口变窄,则应用4-0或5-0无创伤缝针线将一块等腰三角形补片的底边缝在房腔静脉交界处,以加宽上腔静脉的入口,补片的两边与对应的心房切口相缝合,然后继续缝合右心房切口的剩余部分。
(3)下腔型房间隔缺损闭合术:
房间隔深入下腔静脉口内,必须将下腔静脉插管尽力向足侧牵拉才能显露缺损的全貌。
一般下腔型房间隔缺损都较大,且靠下腔静脉口为左心房后壁而无确切的边缘。
在显露好下腔型房间隔缺损的同时,要分辨是否存在特殊发育的下腔静脉瓣,如误将此瓣当作缺损的前缘予以缝合,将导致下腔静脉血流入左心房,导致术后大量的右向左分流,使患者出现明显的发绀。
如做连续缝合法闭合下腔型房缺,则用4-0无创伤双头针线,在缺损下缘缝一半荷包线,包括缺损邻近的右心房壁以及左心房后壁,抽紧缝线打结后,构成房缺的真正的下缘,再用保留的一根针线,按连续缝合方法,直接缝合缺损。
下腔型房间隔缺损常用补片修复。
补片不宜过大。
准备2根带小垫片的4-0的无创双头针线,在缺损下缘做两个褥式缝线,并将针线穿过缺损足端边缘的右心房壁以及附近的左心房后壁,于两对缝线打结后,再从两侧将补片连续补在缺损上。
按常规请麻醉师加压膨肺,将左心房内气体排出后,缝线打结,将缺损完全闭合。
按常规闭合房间隔缺损后,开放升主动脉钳,在并行循环辅助下缝合右心房切口。
心房切口的缝针从足侧开始向头侧缝第l道连续褥式缝合,同时将下腔静脉插管移向头侧,第1道褥式缝线缝至下腔静脉插管旁,然后用另一缝针,由切口足侧向头侧单纯连续缝合第2道缝线。
(六)手术结果。
房间隔缺损修补术的手术效果非常满意,在技术成熟的心脏中心,手术死亡率接近零。
(七)并发症。
1.残余分流。
2.室上性心律失常。
3.迟发性心包积液。
(八)术后处理及注意事项。
1.术后早期应用强心、利尿治疗,并适当补钾。
2.术后早期需要控制液体的入量,以减轻左心室的前负荷,并且可以预防迟发性心包积液的发生。
3.术前心脏明显增大、有心力衰竭表现的患者,术后需强心、利尿治疗3个月以上。
4.建议术后3-6个月门诊复查心电图、X线胸片和超声心动图,并决定是否需要药物治疗及治疗方案。
5.建议术后1年复查心电图、X线胸片和超声心动图。
儿童室间隔缺损临床路径
一、室间隔缺损直视修补术临床路径标准住院流程
第一诊断为室间隔缺损(ICD-10:
Q21.0),行室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3:
35.53/35.62/35.72),年龄在18岁以下的患者。
可有反复呼吸道感染,生长发育迟缓,发现心脏杂音等。
可有胸骨左缘3-4肋间全收缩期粗糙杂音等。
室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3:
35.53/35.62/35.72)。
(四)标准住院日为11-15天。
Q21.0室间隔缺损疾病编码。
3.不合并重度肺动脉高压的患者。
(六)术前准备(术前评估)2-3天。
如大便常规、心肌酶、24小时动态心电图、肺功能检查、心脏增强CT等。
(八)手术日为入院第3-4天。
(九)术后住院恢复8-11天。
血常规、血电解质、肝肾功能、胸部X线平片、心电图、超声心动图。
2.切口愈合好:
引流管拔除,伤口无感染。
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
(十二)参考费用标准。
3岁以上患者2.5万元;
1-3岁患者4万元;
1岁以下患者5万元。
二、室间隔缺损临床路径表单
第一诊断为室间隔缺损(ICD10:
Q21.0)
行室间隔缺损直视修补术(ICD-9-CM-3:
35.53/35.62/35.72)
11-15天
住院第1天
住院第2天
□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
□术后转入重症监护病房
□肺功能(必要时)
□冠状动脉造影(必要时)
□拟于明日在全麻体外循环下行室间隔缺损修补术
□床旁心电图、胸片
□随时观察患者病情变化
日期
住院第11-15日
(术后第7-11天)
□清醒后拔除气管插管
□转回普通病房
□复查胸部X线平片、心电图、超声心动图以及血常规,血生化
□帮助病人办理出院手续
三、儿童室间隔缺损手术基本操作规范
1.诊断明确,辅助检查提示左心容量负荷增加,肺血增多,或心导管检查Qp/Qs≥1.5者,需要手术治疗。
2.对于存在严重肺部感染,经严格抗菌药物治疗仍不能改善的患者,以及严重心力衰竭经强心、利尿治疗不能改善的患者,应当考虑急诊手术。
3.限制性室间隔缺损的患儿,l岁以内室间隔缺损自发闭合的可能性较大,5岁以后几乎不可能自发闭合,对于这类患者是否手术仍有争议。
(二)术前准备。
2.所有患者应当测量四肢血压以排除可能合并的主动脉畸形,如主动脉弓中断和主动脉缩窄。
(三)麻醉、体外循环方法。
激活全血凝固时间(简称ACT)保持在400秒以上,使用抑肽酶者保持在750秒以上。
(四)手术方法。
1.体位及切口
多为仰卧位胸前正中切口。
2.心脏切口
右心房切口显露膜周室缺最佳,操作方便,易于避免误伤传导系统,容易显露及避免误伤主动脉瓣,保全了右心室的完整,极少发生术后切口出血问题。
经右心室切口闭合室间隔缺损已非常少用。
多用于经右心房切口显露欠佳的室缺,如巨大的膜周漏斗部室缺、干下或小梁部靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺动脉瓣狭窄(如法洛四联症)。
这些手术常要做右心室直切口。
如做跨环补片或建立心外通道,右心室切口要远离左前降支5-10mm。
干下型室缺经肺动脉切口修补。
3.显露室间隔缺损
切开右心房前壁,用牵引线将切口的后缘缝在右纵隔胸膜上,切口前缘上、下两端各缝一牵引线并用心房拉钩显露出三尖瓣口。
一般用镊子适当提拉隔叶即可显露出缺损。
有时为充分显露隔叶下缺损,将内乳头肌自附着点切断后拉向右前方,缺损闭合后,再将乳头肌断端缝合复位。
有的内乳头肌分几个小肌束,切断后不易复原,也可沿隔叶瓣环切开隔叶根部显露出缺损,用牵引线拉开瓣叶进行瓣下缺损修补,并于缺损闭合后,用5-0无创针线缝合瓣叶上的切口。
4.闭合室间隔缺损
(1)间断缝合固定室间隔缺损补片:
膜周室
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- 儿童 先天性 心脏病 个病种 临床 路径