医师多机构备案申请表.docx
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医师多机构备案申请表.docx
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受理编号:
医师多机构备案申请表
医师姓名:
医师资格证书编码:
医师执业证书编码:
河南省卫生和计划生育委员会
河南省中医管理局
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注:
1.个人工作经历栏如不够,请自行另附页。
2.主执业机构变更后,与其相关联的备案机构全部失效。
主要执业机构
情况
机构名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
单位电话
拟备案机构
情况
机构名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
单位电话
有效期开始时间
有效期结束时间
本人意见
意见:
医师本人签名:
年月日
拟备案机构
意见
意见:
负责人:
公章
年月日
办理情况
承办人:
年月日
需提供的材料清单:
1、《医师多机构备案申请表》2份;
2、拟备案机构执业许可证正本复印件1份;
3、申请人身份证原件及复印件1份;
4、《医师资格证书》原件及复印件1份;
5、《医师执业证书》原件及复印件1份。
3
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 医师 机构 备案 申请表
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