院感考评标准.doc
- 文档编号:2894002
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院感考评标准.doc
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都昌县人民医院临床科室院感管理考核标准
分值:
150分被考核科室:
时间:
总分:
序号
考核内容
考核标准
分值
考核结果
亮点
存在缺陷
得分
扣分
1
医院感染组织与管理
1.科室医院感染管理小组组织健全并履职
4
2.落实本科室医院感染质控方案和培训计划
4
3.科室每月组织院感质控自查,记录完善
4
4.每季度有小组会议或活动,记录完善
4
5.上季度检出问题已整改落实,记录完善
4
2
院感培训
1.科室质控小组每月组织科内培训,记录和考核完善
4
2.参加医院院感培训,考核合格(≥80分)
4
3
医院感染监测与报告
1.散发医院感染病例及时上报(24h内上报),做好科内登记,及时进行分析评价,漏报1例扣1分,迟报1例扣0.5分
3
2.掌握医院感染暴发报告流程,并按要求上报医院感染暴发事件
3
3.针对重点环节、重点人群及高危因素进行管理或开展评估与监测,各种留置导管置管操作和维护规范,落实下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施
4
4
多重耐药菌管理
1.发现多重耐药菌及时报告,开具隔离医嘱,做好科内登记
4
2.落实多重耐药菌病例隔离措施,病人床头挂隔离标识,常规配置速手消
4
3.严格执行手卫生措施、隔离措施、无菌操作、环境卫生清洁消毒措施
4
5
抗菌药物合理使用情况
1.落实“围手术期”预防用药制度,I类切口手术预防性抗菌药物使用率达标(控制指标见2015质控方案,全院≤30%)
5
2.遵指征合理用药情况,住院患者抗菌药物使用率≤60%;抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%
5
6
环境卫生学及消毒灭菌效果监测
1.提倡日常开窗通风,必要时进行空气、物表、医务人员手的监测,使用中的消毒剂、灭菌剂微生物监测符合要求
2
2.日常使用中消毒剂(含灭菌剂)有效浓度监测(消毒剂浓度试纸)1次/日,记录符合要求
2
3.紫外线消毒登记管理规范
3
4.其他消毒设施管理规范
3
7
无菌、消毒物品及一次性医疗用品使用管理
1.包装完好无破损,分类标识清楚,在有效期内使用
3
2.存放符合要求(存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上,距离地面≥20cm,距离墙壁≥5cm)
2
3.注射器、输液器使用后直接投入黄色包装袋内
3
4.输液器头皮针、注射器针头使用后直接投入利器盒
2
8
职业防护与安全管
理
1.防护用品配备齐全,方便取用,执行标准预防(概念掌握),防护用品使用规范
3
2.有职业暴露应急预案,可操作性强
3
3.掌握职业暴露处理与报告流程,科内及时报告并登记
4
9
手卫生管理
1.手卫生设施配备齐全,知识知晓
5
2.手卫生依从性良好,每月有督查记录
5
10
消毒隔离制度执行与感染控制
1.科室环境整洁舒适,治疗室、换药室、处置室分区明确,物品、器具、设备摆放有序;遵守无菌操作原则和消毒隔离制度(换药、注射、皮试、配药、穿刺等必须衣帽整洁,戴口罩,必要时戴手套)
3
2.注射及其它操作用皮肤消毒剂标明开启日期,小瓶开启后在1周内使用,大瓶开启后在1月内使用(仍在使用广口碘伏、酒精瓶的,应注意密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次)
3
3.无菌持物筒(干燥保存)每4h更换
3
4.连续使用的氧气湿化瓶,24h更换消毒,用毕进行终末消毒,干燥保存
3
5.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用,开启后使用时间不得超过24h
3
6.抽出的药液、静脉输入用无菌液必须注明开启时间,超出2h后不得使用,启封抽吸的各种溶媒超过24h不得使用,尽量使用小包装
3
7.治疗车上物品应严格分层摆放,上层为清洁区,下层为污染区
3
8.进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂
3
9.病床应湿式清扫,一床一套(巾),床头柜应一桌一抹布,使用后消毒干燥备用
3
10.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次,枕芯、棉被褥、床垫定期消毒,遇血液体液污染时应及时更换
2
11.病人出院、转科或死亡后,床单位必须进行终末消毒
2
12.拖把分区使用,标记明确,用后清洗消毒,悬挂晾干
3
13.感染病人与非感染病人分开收治
3
14.特殊伤口(炭疽、气性坏疽、破伤风)就地处置,优先使用一次性器械,可复用器械先消毒后清洗,并双层黄色塑料袋包装送消毒供应中心
3
11
医疗废物管理
1.医疗废物和生活垃圾严格区分,分类收集
3
2.损伤性医疗废物置利器盒内
2
3.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散,容器保持清洁
2
4.医疗废物登记及时完善,资料保留3年
3
麻醉科、手术室院感管理考核标准
分值:
150分时间:
总分:
序号
考核内容
考核标准
分值
考核结果
亮点
存在缺陷
得分
扣分
1
医院感染组织与管理
1.科室医院感染管理小组组织健全并履职
4
2.落实本科室医院感染质控方案和培训计划
4
3.科室每月组织质控自查,记录完善
4
4.每季度有小组会议或活动,记录完善
4
5.上季度检出问题已整改落实,记录完善
4
2
制度建设
1.有麻醉科、手术室医院感染管理规章制度,并组织实施
5
2.建立有麻醉科、手术室医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)并组织执行
5
3
功能流程管理
1.布局合理,严格分区,人员、患者、物流出入遵守功能流程和相关制度,各区域管理符合要求
5
2.洁净手术部根据室内洁净程度安排手术台次符合感染控制要求
5
4
院感培训
1.科室质控小组每月组织科内培训,记录和考核完善
5
2.参加医院院感培训,考核合格(≥80分)
5
5
医院感染监测与报告
1.掌握医院感染暴发报告流程,并按要求上报医院感染暴发事件
2
2.有院感应急处理预案,可操作性强
2
3.针对重点环节、重点人群及高危因素进行管理或开展风险评估与监测,各种置管操作和维护规范,落实手术部位感染的预防控制措施
6
6
环境卫生学与消毒灭菌效果监测
1.每季对不同级别的净化手术间及普通手术间进行空气、物体表面消毒效果抽样监测,应符合环境卫生标准。
3
2.每季对手术室人员手进行监测,应符合外科手卫生标准。
3
3.无菌手术器械及消毒物品器具等存放、使用与管理符合要求
2
4.使用中消毒剂每日进行浓度监测,符合标准
2
5.低温灭菌器每天做生物学监测并合格,高压灭菌锅每周监测并合格
2
7
消毒隔离制度执行与感染控制
1.遵守医院及手术室无菌操作规程及感染控制制度
4
2.感染性手术管理规范(标注、在隔离手术间进行、手术前、中、后均应采取有效的消毒、隔离和防护措施)
5
3.每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁消毒处理
5
4.定期对净化空调系统清洁和维护并记录
4
5.外来器械、植入物等的管理规范,有可追溯性记录
5
6.接触病人的麻醉物品一人一用一消毒,各种消毒液按要求配置、定期更换、在有效期内使用
5
7.麻药应注明开启日期和时间,开启后使用时间不得超过2小时
5
8.严格控制进入手术室人员数量,术中门保持关闭
5
9.保持室内温度22-24℃,术中对患者应采取保温措施
5
10.接送病人的交换车定期清洁、消毒,管理规范
5
8
职业防护与安全管理
1.防护用品配备齐全,方便取用
3
2.执行标准预防(概念掌握),防护用品使用规范
4
3.掌握职业暴露处理与报告流程,及时上报并登记
3
9
手卫生管理
1.手卫生设施配备齐全,外科手消毒管理符合要求
5
2.手卫生知识知晓,手卫生依从性良好,每月有督查记录
5
10
医疗废物及洁具管理
1.医疗废物和生活垃圾严格区分,分类处置
2
2.损伤性医疗废物置利器盒内
2
3.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散,容器保持清洁
2
4.医疗废物转运、交接登记及时完善,资料保留3年
2
5.拖把、抹布分室分区使用,标记明确,用后清洗消毒,悬挂晾干
2
重症医学科(ICU)院感管理考核标准
分值:
150分时间:
总分:
序号
考核内容
考核标准
分值
考核结果
亮点
存在缺陷
得分
扣分
1
医院感染组织与管理
1.科室医院感染管理小组组织健全并履职
4
2.落实本科室医院感染质控方案和培训计划
4
3.科室每月组织质控自查,记录完善
4
4.每季度有小组会议或活动,记录完善
4
5.上季度检出问题已整改落实,记录完善
4
2
制度建设
1.有重症医学科(ICU)医院感染管理规章制度,并组织实施
4
2.建立有重症医学科(ICU)医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)并组织执行
4
3.有院感应急预案,可操作性强
4
3
功能流程管理
1.布局合理,严格分区,人员、患者、探视、物流出入遵守功能流程和相关制度,各区域管理符合要求
4
2.设有隔离监护室,标识醒目
4
4
院感培训
1.科室质控小组每月组织科内培训,记录和考核合格
5
2.参加医院院感培训,考核合格(≥80分)
5
5
感染监测与报告
1.医院感染病例24h内上报,科内登记齐全便于评估分析
5
2.掌握医院感染暴发报告流程,并按要求上报医院感染暴发事件
5
3.针对重点环节、重点人群及高危因素进行管理或开展评估与监测,开展呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的监测,落实下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制措施
5
4.开展多重耐药菌的监测,报告及时,多重耐药菌感染预防控制措施落实,科内登记齐全便于统计分析
5
6
环境卫生学与消毒灭菌效果监测
1.每季完成空气、物体表面消毒效果监测并符合环境卫生标准
3
2.每季对ICU人员的手进行生物监测并符合卫生手消毒标准
3
3.消毒物品、器具等的存放、使用与管理符合要求
2
4.使用中消毒剂每日进行浓度监测,符合标准
2
5.墙面和门窗保持无尘和清洁,不得出现霉菌斑,日常用清水擦洗,有血液体液污染时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒
2
6.地面每日清洁,遇有多重耐药菌或有医院感染暴发时采用500mg/L含氯消毒剂擦拭,遇有呕吐物、血液、体液、分泌物、粪便污染,采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭
2
7
消毒隔离度
执行与感染
控制
1.遵守无菌操作规程,严格执行医院及ICU消毒隔离与感染预防控制制度
3
2.落实多重耐药菌预防与控制各项措施,配有速手消
3
3.无禁忌症,应将床头抬高30°,落实口腔护理
3
4.“三管”置管操作及维护规范,评估及时
3
5.严格执行每日清洁(或消毒)制度,仪器设备及物品管理符合要求,记录完备
3
6.严格探视管理,指导探视人员遵守手卫生和相关消毒隔离制度,患有感染性疾病者不得进入
3
7.静脉用药现配现用且无过期、失效,各种配制好的用药有明确标识,无菌溶液需注明开启日期时间且在有效期内使用
3
8.各种消毒液按要求开启与使用,消毒液保存符合要求:
注射及其它操作用皮肤消毒剂标明开启日期,小瓶开启后在1周内使用,大瓶开启后在1月内使用(仍在使用广口碘伏、酒精瓶的,应注意密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次)
3
9.无菌镊子罐(干罐)4h更换1次,无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用,开启后使用时间不得超过24h,连续使用的氧气湿化瓶,24h更换消毒,用毕进行终末消毒,干燥保存
3
10.按时更换床单及被服,有血液、体液及排泄物污染应及时更换,做好床单位的终末消毒处理
3
11.对感染或携带MRSA或鲍曼不动杆菌的病人接触的医疗器械或设备应专用或一用一消毒
3
12.便盆及尿壶应专人专用,每天消毒;特殊病人应用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒
3
8
职业防护与
安全管理
1.防护用品配备齐全,方便取用
3
2.执行标准预防,防护用品使用规范
4
3.掌握职业暴露处理与报告流程,科内记录详实
3
9
手卫生管理
1.手卫生设施配备齐全,知识知晓
5
2.手卫生依从性良好,每月有督查记录
5
10
医疗废物及洁具管理
1.医疗废物和生活垃圾严格区分,分类处置
2
2.损伤性医疗废物置利器盒内
2
3.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散,容器保持清洁
2
4.医疗废物转运、交接登记及时并双签字,资料保留3年
2
5.拖把、抹布分室分区使用,标记明确,用后清洗消毒,悬挂晾干
2
新生儿科院感管理考核标准
分值:
150分时间:
总分:
序号
考核内容
考核标准
分值
考核结果
亮点
存在缺陷
得分
扣分
1
医院感染组织与管理
1.科室医院感染管理小组组织健全并履职
4
2.落实本科室医院感染质控方案和培训计划,培训效果考核合格
4
3.科室每月组织质控自查,记录完善
4
4.每季度有小组会议或活动,记录完善
4
5.上季度检出问题已整改落实,记录完善
4
2
制度建设
1.有新生儿科医院感染管理规章制度,并组织实施
5
2.建立有新生儿科医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)并组织执行
5
3
功能流程管理
1.布局合理,严格分区,人员、患者(儿)、物流出入遵守功能流程和相关制度,各区域管理符合要求
5
2.设有隔离新生儿室,标识醒目
5
4
院感培训
1.科室质控小组每月组织科内培训,记录和考核完善
5
2.参加医院院感培训,考核合格(≥80分)
5
5
医院感染监测与报告
1.掌握医院感染暴发报告流程,并按要求上报医院感染暴发事件
5
2.开展新生儿医院感染监测,医院感染病例24h内上报,做好科内登记并及时评估分析
5
3.开展多重耐药菌的监测,报告及时,落实多重耐药菌感染预防控制措施,做好科内登记及时统计分析
10
6
环境卫生学与消毒灭菌效果监测
1.每月完成空气、物体表面消毒效果监测,新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴的监测并符合环境卫生学标准
3
2.每月对新生儿科工作人员的手进行生物监测并符合卫生手消毒标准
3
3.各区域消毒物品、器具等存放、使用与管理符合要求
2
4.使用中消毒剂每日进行浓度监测,符合标准
2
7
消毒隔离制度执行与感染控制
1.遵守无菌操作规程,严格执行医院及新生儿科消毒隔离与感染预防控制制度
4
2.严格执行每日清洁(或消毒)制度,仪器设备及物品管理符合要求,记录完备
4
3.严格执行一人一物,不得公用(听诊器、手消剂等)
4
4.严格执行配奶室管理制度,奶现配现用,奶瓶、奶嘴一人一用,清洗后高压或煮沸消毒
4
5.做好新生儿床单位的日常和终末消毒,早产儿暖箱等器材必须每日清洁,用毕终末消毒
4
6.落实多重耐药菌各项预防与控制措施
4
7.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时,治愈前不得接触患儿
4
8.严格探视管理,指导探视人员遵守手卫生和相关消毒隔离制度
4
9.静脉用药现配现用且无过期、失效,各种配制好的用药有明确标识,无菌溶液需注明开启日期且在有效期内使用
4
10.各种消毒液按要求开启与使用,消毒液保存符合要求注射及其它操作用皮肤消毒剂标明开启日期,小瓶开启后在1周内使用,大瓶开启后在1月内使用(仍在使用广口碘伏、酒精瓶的,应注意密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次)
4
8
职业防护与安全管理
1.防护用品配备齐全,方便取用
3
2.执行标准预防(概念掌握),防护用品使用规范
4
3.掌握职业暴露处理与报告流程,科内记录详实
3
9
手卫生管理
1.手卫生设施配备齐全,知识知晓
5
2.手卫生依从性良好,每月有督查记录
5
10
医疗废物及洁具管理
1.医疗废物和生活垃圾严格区分,分类收集
2
2.损伤性医疗废物置利器盒内
2
3.感染性医疗废物桶加盖防污染扩散,容器保持清洁
2
4.医疗废物转运、交接登记及时完善,资料保留3年
2
5.拖把、抹布分室分区使用,标记明确,用后清洗消毒,悬挂晾干
2
血液透析室院感管理考核标准
分值:
150分时间:
总分:
序号
考核内容
考核标准
分值
考核结果
亮点
存在缺陷
得分
扣分
1
医院感染组织与管理
1.科室医院感染管理小组组织健全并履职
3
2.落实本科室医院感染质控方案和培训计划
3
3.科室每月组织质控自查,记录完善
3
4.每季度有小组会议或活动,记录完善
3
5.上季度检出问题已整改落实,记录完善
3
2
制度建设
1.有血液透析室医院感染管理相关规章制度,并组织实施
4
2.建立有血液透析室医院感染预防与控制标准操作规程(SOP)并组织执行
4
3.有院感应急处理预案及流程,可操作性强
4
3
功能流程管理
1.布局合理,严格分区,人员、患者、物流出入遵守功能流程和相关制度,各区域管理符合要求
4
2.设隔离病人血液透析区,严格专机专透
4
3.急诊病人执行专机透析
5
4
院感培训
1.血透室工作人员,遵循培训上岗制度
5
2.科室质控小组每月组织科内培训,记录和考核完善
5
3.参加医院院感培训,考核合格(≥80分)
5
5
病人管理
1.传染病患者血液透析在隔离间内进行,配备专人专用操作用品,护理人员相对固定。
透析机专机使用
4
2.建立严格的接诊制度,核对身份(存档),对所有初次透析的患者进行传染病筛查,遵循0.3.6原则
3
3.对透析中出现发热反应的病人及时进行血培养,查找感染源,采取控制措施并及时进行感染病人监测登记。
3
6
透析工作中感染控制
1.每次透析结束后,应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒(500mg/L含氯消毒剂或消毒纸巾)
5
2.对透析机进行水路消毒(按厂家出厂说明)
5
3.对透析单元地面进行清洁、地面有血液、体液及分泌物污染使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭
5
4.透析室如发生破膜、传感器渗漏,在透析结束时立即消毒
5
5.患者使用床单、被套、枕套等物品一人一用一更换
5
6.各种注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌
7.对各种检测及消毒有记录,对科室存在的问题与缺陷有整改
7
环境卫生学与消毒灭菌效果监测
1.每季完成空气物体表面消毒效果监测并符合环境卫生标准。
2
2.每月对血液透析室工作人员的手进行生物监测并符合卫生手消毒标准。
2
3.每月按要求完成透析液、透析用水的相关检测,每季完成透析液内毒
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